Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
2. Ознакомиться – со специальным хирургическим инструментарием: троакаром, окончатыми зажимами для легочной ткани, ранорасширителями Госсе, эластическими кишечными жомами, атравматическим шовным материалом. 3. Усовершенствовать мануальные навыки в наложении узловых, непрерывных и рантовидных швов. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем устного опроса с выяснением глубины понимания программных вопросов занятия и этапов 135 экспериментальной операции. Распределение обязанностей операционной сестры, хирургических бригад и анестезиологов с учетом качества подготовки к занятию. 2. Общая подготовка к операции (10 мин). Слушатели моют руки, надевают стерильные халаты. Анестезиолог вводит животному препараты для внутривенного наркоза, интубирует трахею и подключает животное к наркозному аппарату. Заполняет наркозную карту. 3. Торакотомия (40 мин). Уясняют показания и виды торакотомий. Определяют четвертое межреберье, намечают линию разреза, отграничивают операционное поле. Уточняют расстановку оперирующих, инструментарий. Осуществляют передне-боковую торакотомию, отрабатывают детали техники вскрытия плевральной полости. Обращают внимание на состояние легкого при эндотрахеальном наркозе, осмысливают преимущества эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием. 4. Краевая резекция легкого. Шов легкого (30 мин). Изучают показания к краевой резекции легкого, осмысливают с анатомо-физиологических позиций требования к шву легкого, определяют его технику. Осуществляют блокаду рефлексогенных зон легкого. Наносят рану легкого. Производят ревизию плевральной полости и органов груди в целях выявления источников кровотечения. Отделяют зажимом один из пораженных краев доли легкого, двумя атравматическпмн иглами накладывают под ним рантовидный шов. После отсечения пораженной части доли и снятия жома оценивают состояние шва, герметичность ушивания раны легкого, надежность гемостаза. Оценивают необходимость наложения дополнительных краевых швов для плевризации и практически накладывают второй ряд швов. 5. Торакоцентез. Дренирование плевральной полости (30 мин). Выполняют разрез-прокол грудной стенки в седьмом межреберье в промежутке между задней подмышечной и лопаточной линиями, через который вводят в плевральную полость специально подготовленную дренажную трубку. Последнюю фиксируют. Обсуждают значение активной аспирации из плевральной полости в лечении раненных в грудь и ведении больных после торакотомий в послеоперационном периоде. 6. Закрытие открытого пневмоторакса (ушивание раны после торакотомии) (40 мин). После контрольного осмотра плевральной полости, во время которого разбирают возможные осложнения после резекции, накладывают два-три перикостальных шва и послойно ушивают рану грудной стенки наглухо. Перед закрытием плевральной полости активно раздувают легкое. После 136 закрытия раны через дренажные трубки удаляют остатки воздуха из плевральной полости. Устно разбирают виды пневмоторакса, изменения при них, опасность напряженного пневмоторакса, основные элементы техники вентильного дренажа при клапанном пневмотораксе. Практически выполняют установку клапанного дренажа по Бюллау – Петрову во втором межреберье по средне-ключичной линии с демонстрацией его работы. 7. Трахеостомия (по согласованию с сотрудниками экспериментального отделения при наличии резерва времени и крупного животного). Новая хирургическая бригада производит трахеостомию с последующим швом трахеи, техника которых была отработана на трупе. 8. Проверка заполнения наркозной карты и операционного журнала (5 мин). Заключение Контрольный опрос по предлагаемому перечню. Подведение итогов занятия (15 мин). Контрольные вопросы 1. Какие изменения наступают в грудной полости при открытом пневмотораксе и как они влияют на деятельность сердечно-сосудистой системы и дыхания? 2. Как обосновать преимущества эндотрахеального наркоза перед местной анестезией при операциях на легких? 3. В чем суть клапанного пневмоторакса и почему наружный закрытый дренаж улучшает состояние раненого? 4. Показана ли вагосимпатическая блокада по Вишневскому при ранениях легкого и как это обосновать? 5. Каковы анатомические обоснования техники шва легкого? Особые замечания В процессе занятия обращают внимание на следующие вопросы. 1. Опыт лечения раненых с открытым пневмотораксом в годы Великой Отечественной войны и во время войны в Афганистане. 2. Принципы дренирования плевральной полости при нагноительных процессах. 3. Особенности гемоторакса, смещение органов при нем, возможности пункции. 4. Возможности видеотораскопических операций. 137 138 ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ЖИВОТА И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ТЕМА ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТА Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия, обучающиеся должны: знать хирургическую анатомию передней брюшной стенки, анатомо-физиологические основы и последствия разрезов на брюшной стенке, хирургическую анатомию врожденных и приобретенных, неосложненных и осложненных грыж, основы операций по устранению грыж и пластики передней брюшной стенки при наружных грыжах живота, хирургический инструментарий, используемый для выполнения этих операций; уметь обнажить (на трупе) паховый канал, дифференцировать его стенки и содержимое; быть ознакомленным с индивидуальными и возрастными различиями в строении передней брюшной стенки, с опытом отечественных и западно-европейских хирургов по совершенствованию техники радикальных оперативных вмешательств, с особенностями операций при ущемленных и рецидивных грыжах, возможностями и ограничениями эндовидео- хирургических вмешательств при грыжах в стационарных и амбулаторных условиях; иметь опыт отыскания грыжевого мешка, отличия косой, паховой и бедренных грыж, подбора специального инструментария для операций на органах брюшной полости. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 139 1. Изучить хирургическую анатомию пупочной, паховой и боковых областей живота, фасциально-апоневротических образований, клетчаточные пространства, возможности распространения гнойников, разрезы на передней брюшной стенке. Хирургическую анатомию паховых грыж, пластику передней и задней стенок пахового канала. Хирургическую анатомию бедренных и пупочных грыж, операции при них. 2. Знать комплект общехирургического инструментария. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты. 2. Изучение границ и областей передней брюшной стенки, пупочной области (30 мин). Преподаватель назначает хирургическую бригаду для препаровки. Отграничивают операционное поле и выкраивают кожно-жировой лоскут размерами 8×8 см на уровне пупка и ниже его в пределах футляра правой прямой мышцы живота с основанием вдоль белой линии живота (рис. 14). В процессе послойной препаровки изучают особенности поверхностных слоев. Обращают внимание на связи вен пупочной области с воротной и полыми венами (порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы), их практическое значение (портография, изменения при тромбозах и портальной гипертензии). Выпрепаровывают пупочное кольцо, уясняют детали его топографии. Уточняют стенки и содержимое пупочного канала, его практическое значение (реканализация пупочной вены с диагностическими и лечебными целями). Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают в центре продольно с горизонтальными разрезами по краям. По таблицам, препаратам и на трупе изучают особенности формирования передней и задней стенок фиброзного влагалища этой мышцы выше и ниже пупка. Отводя мышцу, демонстрируют дугообразную (дугласову) линию и тонкую фасциально- брюшинную стенку ниже ее. Обсуждают практическое значение этой анатомической особенности (симптомы раздражения брюшины при гематомах и разрывах прямой мышцы живота). Изучают фиксацию прямой мышцы живота к стенкам ее фиброзного 140 Рис. 14. Форма и направление разрезов при изучении топографической анатомии передне-боковой стенки живота. футляра, убеждаются в разобщенности правого и левого футляров, обсуждают различия в распространении гематом и гноя спереди и сзади от прямой мышцы. Преподаватель подчеркивает относительную разобщенность футляров в нижних отделах вследствие рыхлого соединения поперечной фасции с белой линией живота. Препарируют межреберные нервы, входящие в футляр прямой мышцы живота снаружи. Уточняют их сегментарную принадлежность и зоны распространения, оценивают возможность и опасность их повреждения при трансректальных и параректальных разрезах. Оттягивают прямую мышцу живота кнаружи, находят на ее задней поверхности нижнюю надчревную артерию и вену, уточняют их проекцию, связи с верхними надчревными сосудами. Обсуждают возможности использования прямых мышц живота в пластической хирургии, необходимость тщательного гемостаза в случае их пересечения при поперечной лапаротомии. По таблицам и на трупе рассматривают белую линию живота, характеризуют ее строение выше и ниже пупка. Обсуждают возможности образования грыж белой линии живота. Оценивают особенности разрезов по белой линии, их недостатки и преимущества. Лоскут кожи подшивают на место. 141 3. Изучение боковой области живота (15 мин). Выкраивают четырехугольный лоскут кожи размерами 7×5 см на уровне пупка слева основанием кнаружи (см. рис. 14). В ходе послойной препаровки изучают особенности тканей, обращают внимание на изолированность мышечно- фасциальных слоев, наличие межмышечных щелей. Препарируют сосуды и нервы между поперечной и внутренней косой мышцами живота, уточняют их проекцию. Обосновывают рациональное направление разрезов на переднебоковой стенке живота. 4. Изучение паховой области (25 мин). После отграничения поля проводят горизонтальный разрез из точки между наружной и средней третью паховой связки, а вертикальный разрез – по наружному краю прямой мышцы живота. Основанием формируемого лоскута является паховая связка (см. рис. 14). По ходу препаровки изучают выраженность подкожной клетчатки, наличие в ней фасциальных перемычек, особенности поверхностной фасции. Изучают топографию поверхностных надчревных сосудов, их значение при формировании сложных кожных лоскутов на передней брюшной стенке. Изучают строение наружного пахового кольца. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота по краям кожного разреза, рассматривают на трупе и по таблицам особенности строения стенок пахового канала. Уточняют различия в понятиях «паховый канал» и «паховый промежуток». Обращают внимание на практическое значение высоты пахового промежутка, слабую укрепленность задней стенки пахового канала (глубокого пахового кольца). При наличии мужского трупа препарируют оболочки, сосуды и семявыносящий проток семенного канатика. 5. Изучение общих особенностей грыж (20 мин). Уясняют понятие «наружная грыжа живота», ее составные элементы. Обсуждают виды наружных грыж живота, их частоту,возрастные и половые особенности. 6. Операция при прямой паховой грыже по Бассини (30 мин). Предварительно рассматривают виды паховых грыж. По таблицам и диапозитивамизучают локализацию грыжевых ворот со стороны брюшной полости при прямой и косой паховых грыжах, обсуждают особенности хирургической анатомии прямой паховой грыжи. Уясняют целесообразность пластики именно задней стенки пахового канала при прямой паховой грыже. В левой паховой области намечают линию кожного разреза и отграничивают операционное поле. Хирург уточняет план операции, обезболивание, расстановку участников операции. Разрезом длиной 10 см послойно вскрывают паховый канал. Уточняют положение «грыжевого мешка» по отношению к 142 семенному канатику, оболочки, покрывающие мешок, особенности пахового промежутка. Обнажая брюшину, обсуждают внешние признаки грыжевого мешка, изучают технику его выделения, вскрытия и отсечения. Приступают к пластике задней стенки пахового канала. Семенной канатик (круглую маточную связку) берут на марлевую держалку и отрабатывают технику подшивания внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Обращают внимание на возможности использования для пластики поперечной фасции и края влагалища прямой мышцы живота (по Н.И. Кукуджанову). Поверх уложенного на мышцы семенного канатика сшивают апоневроз наружной косой мышцы живота, сужая наружное паховое кольцо до диаметра V пальца хирурга. Обсуждают возможные ошибки и осложнения в ходе операции и после нее. 7. Операция при косой паховой грыже Жирару–Спасокукоцкому (20 мин). Рассматривают показания к операции, локализацию грыжевых ворот со стороны брюшной полости (по таблицам). Разбирают отличия косой паховой грыжи от прямой. Распускают швы, наложенные на стенки пахового канала при предыдущей операции. Семенной канатик (круглую связку матки) укладывают на место. Уточняют положение грыжевого мешка при косой паховой грыже и покрывающие его оболочки, особенности выделения мешка, в том числе при врожденной грыже. Производят пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара – Спасокукоцкого с образованием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Обсуждают преимущества данного способа по сравнению с классическим способом пластики по Жирару, возможные ошибки и осложнения в ходе операции и после нее. Преподаватель демонстрирует пластику передней стенки пахового канала в модификации Жирара – Кимбаровского, предварительно сняв, ранее наложенные швы. Оценивают особенности техники, преимущества и недостатки шва Кимбаровского. 8. Операция при бедренной грыже по способу Локвуда–Бассини (15 мин). По таблицам, диапозитивам и костно-связочному препарату таза изучают хирургическую анатомию бедренной грыжи. Разбирают особенности анестезии. Слева намечают вертикальный разрез длиной 8 см над наружным отверстием бедренного канала, поднимающийся на 2 см выше паховой связки. После отграничения операционного поля рассекают кожу и подкожную клетчатку, не нарушая целостности паховой связки. Изучают место выхода грыжи под кожу и особенности топографии грыжевого мешка. Обращают внимание на близость бедренной вены. Подшивают паховую связку к гребешковой фасции и утолщенной надкостнице горизонтальной ветви лобковой кости (фасции Купера), закрывая грыжевые ворота. Дополнительно сшивают серповидный край 143 широкой фасции с гребешковой фасцией кнутри от бедренной вены. Обсуждают рациональное направление рассечения ущемляющего кольца при ущемленной бедренной грыже, особенности хирургической техники. Обращают внимание на высокую вероятность повреждения крупной артерии («корона смерти»). Оценивают возможности и преимущества устранения грыжи из пахового доступа. Обсуждают особенности техники операций по способам Руджи, Парлавеччио, Райха, Праксина. Операционную рану послойно ушивают. 9. Изучение особенностей операций по поводу пупочных грыж (5 мин). Используя цветные диапозитивы и рисунки из книг, обсуждают основные этапы и технические приемы операций по способам Сапежко, Мейо, Лексера. Обсуждают новые анатомо-физиологические подходы к укреплению передней брюшной стенки, когда операция сопровождается уменьшением объема брюшной полости, а сближение краев дефекта достигается без натяжения благодаря использованию ауто-, аутодермо- или аллопластики. 10. Демонстрация видеофильма (10 мин). Заключение Подводятся итоги занятия, обращается внимание на техническую сложность данных оперативных вмешательств особенно при скользящих, ущемленных грыжах, что может повлечь расширение объема операции, а также при рецидивных грыжах, что также представляет серьезные технические трудности, для чего необходимо глубокое знание анатомии этой области. Уточняется глубина усвоения знаний путем постановки некоторых комплексных задач и вопросов. Контрольные вопросы 1. Возможно ли объяснить с анатомических позиций распространение гематом и флегмон из одного футляра прямой мышцы в другой? 2. Какие разрезы могут считаться более обоснованными с анатомо- физиологических позиций в пупочной, паховой и боковой областях живота? 3. В каком отделе белой линии живота наиболее вероятно образование грыж? 4. В чем различие понятий «паховый канал», «паховый промежуток», «паховый треугольник», «паховая область»? 5. Где и в каком направлении рассекают ущемляющее кольцо при ущемлении косой паховой грыжи, при ущемленной прямой паховой грыже, при ущемленной бедренной грыже? 6. В каких случаях при операциях по поводу грыж необходимо учитывать 144 различия в форме ветвления нижней надчревной и запирательной артерий («корону смерти»)? 7. Какое положение занимают чаще всего элементы семенного канатика при косой паховой грыже, при прямой паховой грыже? 8. На каком этапе операции вскрывают грыжевой мешок при простых и ущемленных грыжах? Чем объяснить различия? 9. Каким образом можно определить жизнеспособность кишки при ущемлении? Что должен сделать хирург при наличии нежизнеспособной кишки? 10. Какие анатомические особенности помогают хирургу отличить прямую паховую грыжу от косой? 11. По каким анатомическим признакам можно найти и выделить грыжевой мешок в операционной ране? 12. Чем различаются с анатомических позиций операции по поводу простой и рецидивной грыжи? Особые замечания В процессе занятия обращается внимание на следующее: 1. Индивидуальный подход в выборе способа операций при грыжах. 2. Исключительную роль анатомического фактора в происхождении грыж, включая индивидуальные особенности в строении и топографии пахового и бедренного каналов, пупочного отверстия. 3. Важное значение прикладной анатомической подготовке хирурга и строгой анатомичности при выполнении каждого этапа операции по поводу грыжи – как главного условия предупреждения рецидивов. 4. Ясное понимание механизмов естественного замыкания слабых мест брюшной стенки за счет мышц брюшного пресса и клапанных эффектов функционирования пахового канала, а также важности усиления этих эффектов за счет новых анатомо-физиологических подходов. 5. Возможность широкого внедрения новых хирургических технологий при наружных грыжах живота, в первую очередь за счет эндовидео- хирургической поддержки и сопровождения классических и модифицированных способов операций, а также быструю эволюцию технологий. 6. На важную роль войскового врача в выявлении грыженосителей, в соблюдении режима труда и отдыха в процессе их реабилитации после операций. |