Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
8. Блокада плечевого сплетения (5 мин). На левой стороне шеи производят расчеты точки вкола иглы для анестезии плечевого сплетения по Куленкамфу, вводят подкрашенный раствор, обсуждая клинические критерии правильного положения иглы. 9. Пункция подключичной вены (5 мин). Выделенный курсант готовит оснащение для кавакатетеризации, намечает проекцию подключичной вены и рассчитывает точку вкола по Абоньяку. Устанавливает иглу в вену. Демонстрируется на резиновой трубке порядок введения катетера в вену по методике Сельдингера. Обсуждаются другие способы катетеризации сосудов. Преподаватель обращает внимание на индивидуальные различия в строении и топографии вен угла Пирогова, на значительное число ошибок и осложнений кавакатетеризации (ранение подключичной артерии, пневмоторакс, разрыв вены 107 и др.), а также современные возможности использования средств лучевой диагностики для безопасной постановки катетера в верхнюю полую вену (ультразвуковая навигация). 10. Обнажение подключичной артерии над ключицей (15 мин). Уточняют показания, положение больного, обезболивание. Рассматривают виды доступов, показания к ним в связи с разной формой шеи. Подчеркивается частая необходимость рассечения или иссечения ключицы при огнестрельных ранениях. Проводят разрез параллельно и на один поперечный палец выше ключицы, уточняя последовательно характер и строение рассекаемых тканей. После рассечения по зонду третьей фасции ориентируются в положении передней лестничной мышцы плечевого сплетения и качества ранее выполненной его «блокады». Находят подключичную артерию, выделяют ее по общим правилам. При необходимости ключицу перепиливают или резецируют. Разбирают возможные ошибки во время операции и исходы, пути коллатерального кровообращения при перевязке подключичной артерии. Рану зашивают. Заключение Подводят итоги занятия, обращая внимание на сложность строения и насыщенность важнейшими анатомическими образованиями данного сегмента тела человека. Выставляются оценки за подготовку и качество работы на занятии. При необходимости уточняют значение следующих вопросов. Контрольные вопросы 1. Каковы анатомо-физиологические обоснования вагосимпатической блокады по Вишневскому и признаки ее правильного выполнения? 2. Каковы индивидуальные различия в форме ветвления сонных артерий и их значение в практике? 3. Как анатомически объяснить большую частоту осложнений при перевязке общей и внутренней сонной артерий? 4. Как остановить вторичное кровотечение при челюстно-лицевом ранении? 5. Возникнут ли значительные нарушения в кровоснабжении органов шеи и лица при перевязке наружной сонной артерии, в т.ч. на обеих сторонах шеи? Если нет, то почему? 6. Как различить в операционной ране наружную и внутреннюю сонные артерии? 7. Будут ли внешние проявления при повреждении подъязычного нерва и 108 какие именно? 8. Какая зона иннервации выпадает в случае блокады или повреждения блуждающего нерва в области сонного треугольника? 9. Какими фасциями ограничены клетчаточные пространства в лопаточно-трапециевидном и в лопаточно-ключичном треугольниках? 10. Какие образования располагаются в предлестничном промежутке и какова их топография? 11. Какие образования располагаются во втором клетчаточном пространстве и какова их топография? 12. Каковы индивидуальные различия в формировании шейного и плечевого сплетений? 13. Какие сосуды принимают участие в развитии коллатералей после перевязки подключичной артерии? 14. В чем заключается опасность повреждения вен шеи? 15. Перечислите наиболее частые ошибки и осложнения при пункции и катетеризации подключичной вены, объясните их происхождение с анатомо- топографической точки зрения. Особые замечания В процессе занятия обращается внимание слушателей на следующее. 1. Вклад В.Н. Шевкуненко в развитие учения о фасциях шеи. 2. Различия в проекции сосудов и органов шеи при изменении положения головы (С.Н. Делицын). 3. Взаимосвязь нервных образований шеи и груди. 4. Индивидуальные, возрастные и половые различия в строении сосудов и нервов шеи. 5. Частоту повреждений подключичной артерии и исходы при операциях на разных ее отделах. 6. Возможность воздушной эмболии во время операции на шее и меры борьбы с ней. 7. Многообразие фасциальных листков, межфасциальных пространств, объясняющих сложность распространения гематом и гнойных затеков при ранении шеи. Приложение Оснащение столика операционной сестры Общехирургический и специальный инструментарий: глазные пинцеты (анатомический и хирургический),глазной скальпель, глазные ножницы, 109 лигатурные иглы, кровоостанавливвающие зажимы Холстеда, зажим Гепфнера, распатор Фарабефа, проволочная пила, острые однозубые крючки, диссектор. Эластические трубочки-обтяжки, шприц 10 мл с длинными иглами. Раствор «новокаина». Марлевые шарики, салфетки. Раствор красителя. ТЕМА ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ И ОПЕРАЦИИ НА НИХ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия обучающиеся должны: знать хирургическую анатомию органов шеи, анатомические основы и технику резекции щитовидной железы, трахеостомии и обнажения пищевода, локализацию и пути распространения нагноительных процессов на шее, а также принципы их дренирования; уметь правильно планировать доступы к органам шеи и ориентироваться а в анатомии операционных ран шеи, выполнять на трупе трахеостомию; быть ознакомленными с индивидуальными различиями в форме, строении и положении органов шеи, со смещаемостью органов при разных положениях и поворотах головы, связях клетчаточных пространств шеи с соседними областями (лица и груди), с техникой и анатомической основой коникостомии; иметь опыт препаровки и послойной ориентировки в анатомии изучаемых областей, подбора комплекта инструментов для трахеостомии и пользования ими при выполнении операции на трупе. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить топографическую анатомию лопаточно-трахеального треугольника срединной области лица, хирургическую анатомию щитовидной железы, гортани, трахеи и пищевода, анатомические основы и технику резекции щитовидной железы, трахеостомии, обнажения пищевода, анатомическую основу и технику разрезов при флегмонах шеи. 2. Повторить фасции и клетчаточные пространства шеи. 3. Ознакомиться с комплектом хирургического инструментария для трахеостомии и порядком его использования. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 110 1. Контроль исходного уровня знаний (10 мин) путем заполнения контрольной карты. 2. Препаровка тканей и органов лопаточно-трахеального треугольника шеи (20 мин). Выделенная хирургическая бригада выкраивает лоскут кожи на правой половине шеи, основанием, обращенным к средней линии шеи (рис. 10). В ходе препаровки обращают внимание на особенности положения поверхностных вен, взаимосвязь второго и третьего листков фасций шеи с мышцами и между собой, изучают содержимое и границы надгрудинного клетчаточного пространства. Пересекая поперечные мышцы и откидывая их, обнажают щитовидную железу. 3. Изучение хирургической анатомии щитовидной железы и основ ее резекции (30 мин). Обсуждают положение четвертой фасции шеи и отношение ее к железе (уточняют препаровкой). Рассматривают форму и отделы железы, уясняя индивидуальные различия, а также фасциальный и связочный аппарат железы. Выделяют верхнюю и нижнюю щитовидные артерии применительно к операциям на щитовидной железе, определяют возможности их перевязки, и приемы мобилизации сосудов. Уточняют особенности венозных образований железы, положение непарного сплетения и (нередко) непарной артерии, пути лимфооттока, иннервации. Определяют взаимоотношения железы с окружающими образованиями, в т.ч. путях прорастания опухолей железы. Обращают внимание на строение и топографию возвратных гортанных нервов и вероятность нарушения функции голосовых связок при их ятрогенном повреждении. Находят паращитовидные железы,уточняют их топографию относительно капсулы железы и оценивают значение при операциях (возникновение тетании после удаления). 111 Рис. 10. Форма и направление кожных разрезов при изучении хирургической анатомии органов шеи и доступов к ним. Преподаватель показывает оперативные приемы, позволяющие произвести субкапсулярную резекцию щитовидной железы по Николаеву. Объясняет пределы резекции этого органа, особенности ушивания операционной раны (формирование культей щитовидной железы). 4. Изучение хирургической анатомии гортани (10мин). На трупе рассматривают общее положение гортани, ее проекцию, прощупываемые ориентиры. На препарате уточняют ее элементы (хрящи, мышцы, связки), их взаимосвязь, отделы и этажи, подчеркивают значение черпаловидных хрящей, голосовых связок. Уточняют наиболее узкие места (локализация инородных тел), положение надгортанника (значение при интубации). Выделенная хирургическая бригада рассекает в саггитальной плоскости щитоподъязычную мембрану, щитовидный хрящ, lingamentumconicum и перстневидный хрящ. Из проделанного разреза в передней стенке гортани производят ревизию входа в гортань, преддверия гортани, надсвязочное, межсвязочное и подсвязочное пространства. Преподаватель комментирует с практической точки зрения особенности строения каждого из отделов гортани (интубация, воспалительные заболевания, положение инородных тел и т.д.). Обсуждают 112 возможности выполнения коникостомии, анатомические ориентиры для данного реанимационного пособия и эффективность вентиляции легких. На трупе находят верхний и нижний гортанный нервы, оценивают зоны их иннервации, расстройства при повреждении. Уточняют источники васкуляризации, пути лимфооттока. Рассматривают топографию задней стенки гортани, обращая внимание на тесную связь с передней стенкой глотки. 5. Изучение хирургической анатомии трахеи и техники трахеостомии (20 мин). На препарате рассматривают строение трахеи. На трупе изучают претрахеальное клетчаточное пространство и его содержимое; уточняют глубину залегания трахеи на разных уровнях, ее подвижность, положение возвратных нервов, отношение к щитовидной железе. Уясняют виды трахеостомии и показания к ним; положение больного и расстановку оперирующих; уточняют инструментарий, обезболивание (особенности при асфиксии и реанимации). Определяют линию разреза кожи при верхней и нижней трахеотомии. Пользуясь препаратом, уточняют рассекаемые слои. Преподаватель обращает внимание на фиксацию перешейка щитовидной железы к перстневидному хрящу перстне-щитовидной связкой и необходимость рассечения её при верхней трахеостомии. Обсуждают способы рассечения трахеи (вертикальный, по межкольцевому промежутку, лоскутный), их недостатки, возможные ошибки и меры предосторожности. Практически отрабатывают приемы фиксации трахеи острыми крючками, продольного сечения двух хрящей и введения канюли. Обсуждают способы фиксации канюли, возможные послеоперационные осложнения (гематомы, нагноения, стриктуры, пролежни тканей и др.), принципы микротрахеостомии. Основные приемы канюлирования трахеи повторяют несколько хирургических бригад. Извлекают трахеостомическую канюлю. Определяют показания для наложения швов на рану трахеи. Накладывают тонким шелком атравматическои иглой ряд узловатых швов на межхрящевой промежуток, не захватывая хрящевые кольца трахеи. Обосновывают эту технику анатомически. Обсуждают другие виды швов, положение нитей по отношению к субэпителиальному слою. Операционную рану послойно зашивают. 6. Изучение хирургической анатомии пищевода (10 мин). Обращают внимание на короткую шейную его часть, скелетотопию, строение стенки, связь с окружающими образованиями, положение возвратных нервов и левой нижней 113 щитовидной артерии. 7. Обнажение шейного отдела пищевода (10 мин). Разбирают показания. Намечают линию разреза кожи слева по медиальному краю грудино- ключично-сосковой мышцы, обосновывают это (см. рис.10). Уточняют положение больного и оперирующих. Производят послойный разрез. По ходу операции отмечают особенности рассекаемых тканей, необходимость смещения сосудисто-нервного пучка шеи кнаружи, ориентиры для нахождения пищевода, возможности повреждения левого возвратного гортанного нерва. Обосновывают необходимость дренажа позадипищеводного клетчаточного пространства. 8. Изучают разрезы при флегмонах шеи (15 мин). Путем опроса обобщают опыт препаровки областей шеи, уточняя фасциальные листки, межфасциалъные пространства, замкнутые фасциальные влагалища. Обсуждают локализацию и происхождение гнойников и пути их распространения в области шеи и в соседние области. Преподаватель демонстрирует на муляже виды разрезов при флегмонах шеи. Практически осуществляют разрез параллельно нижнему краю нижней челюсти по поводу наиболее частой подчелюстной аденофлегмоны. При этом уточняют детали топографии подчелюстной железы и окружающих образований. Рану дренируют. Заключение Подводятся итоги занятия, обращается внимание на интерес к данному разделу оперативной хирургии разных специалистов, исключительную сложность анатомии области, важное значение в хирургии органов шеи правильных укладок больного из-за высокой смещаемости органов. Уточняется глубина усвоения знаний путем постановки некоторых комплексных задач и вопросов. Контрольные вопросы 1. Каковы индивидуальные различия в форме шеи и особенности расположения органов при различных ее формах? 2. Как смещаются органы шеи при различных поворотах головы? 3. Как анатомически обосновать левосторонний доступ к шейному отделу пищевода? 4. Каковы возможные осложнения при операции трахеостомии и как их предупредить? 5. Каковы возможные места скопления крови (гноя) после операций на трахее и пищевода и каковы возможные пути распространения затеков? 6. Каковы возможные источники кровотечения при нижней трахеостомии? 114 7. Каковы возможные пути распространения гноя из раны после трахеостомии? 8. Можно ли предотвратить развитие подкожной эмфиземы при операциях на трахее? 9. В каком направлении чаще всего распространяются пре- и ретровисцеральные флегмоны шеи? Особые замечания В процессе занятия обращается внимание на следующее. 1. Различия в топографии органов шеи, связанные с ее формой. 2. Смещаемость органов шеи при различных положениях. 3. Связь клетчаточных пространств шеи и груди. 4. Способы закрытия трахеотомического отверстия в разные сроки после операции. 5. Частоту ранений пищевода и осложнений при них по опыту Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. 6. Приоритет отечественных хирургов в разработке операций на трахее (В.И. Воячек). 7. Осложнения и неблагоприятные исходы при трахеостомии. 8. Современные приборы, обеспечивающие очищение и увлажнение воздуха при наличии у больного трахеостомической канюли, а также предупреждение пролежней. 9. Возможность решения задач вентиляции легких не за счет трахеостомии, а за счет интубации трахеи или коникостомии. Приложение Перечень оснащения столика операционной сестры Общий хирургический и специальный инструментарий: глазные пинцеты (анатомический и хирургический), глазные ножницы, лигатурные иглы Дешана, Купера, сосудистый зажим Гепфнера, жгутики-обтяжки, кровоостанавливающие зажимы Холстеда; трахеостомический набор (тупой крючок для перешейка щитовидной железы, острые однозубые крючки – 2 шт., ранорасширитель Труссо, трахеостомическая канюля Люэра нескольких размеров). Шприц 10 мл с иглами, 0,25 % раствор новокаина, шовный материал, в т.ч. атравматический. ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ ПО РАЗДЕЛАМ КОНЕЧНОСТИ, ГОЛОВА, ШЕЯ 115 Цель и учебные задачи – повторить наиболее важные темы по основным разделам учебной программы I семестра, оценить качество подготовки курсантов и слушателей по узловым вопросам оперативной хирургии и топографической анатомии избранных областей, а также уровень освоения хирургических навыков путем проведения контрольных мероприятий по схеме, максимально приближенной к трехкомпонентному курсовому экзамену по дисциплине, подвести итоги индивидуальной подготовки за текущий семестр, а также дать возможность ликвидировать академическую задолженность в объеме одногопрактического занятия. Учебные вопросы и задания к семинарскому занятию 1. Изучить тестовые вопросы по пройденным темам первого семестра, используя сборник тестовых вопросов по оперативной хирургии и топографической анатомии. 2. Повторить содержание карт программированного контроля знаний по разделам программы, выносимых на семинар. 3. Углубить знания общего и специального хирургического инструментария, а также навыки его использования. 4. Совершенствовать практические навыки в разъединении и соединении тканей, наложении и снятии швов. 5. Ознакомиться с порядком демонстрации некоторых типовых практических навыков, перечень которых приводится ниже. 6. Подготовиться к собеседованию по узловым вопросам пройденных тем, обращая внимание на футлярное строение сегментов конечностей, топографию каналов, клетчаточных пространств, укрепляющего аппарата и слабых мест капсулы суставов, разрезы при гнойных заболеваниях кисти и пальцев, общую технику ампутаций, порядок и особенности хирургической обработки ран конечностей, головы, лица. 7. Составить краткий опорный конспект по пройденной теме занятия. Порядок проведения занятия 1. Тестовый контроль знаний и заполнение контрольных карт (45 мин). Каждый курсант получает один комплект тестовых вопросов (из 50 вопросов) и две контрольные карты, которые после заполнения сдаются лаборанту для проверки. 2. |