Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
7. Изучение видов гнойных заболеваний на плече и предплечье, бедре и голени (10 мин). Уточняют общие понятия о гнойных процессах: абсцесс, флегмона, гнойный затек. Принципиальные места скопления и пути распространения гноя: клетчаточные пространства, межмышечные и межфасциальные щели, фасциальные футляры, каналы и др. Показания к операциям Виды обезболивания. 8. Разрезы при флегмонах предплечья (15 мин). На препаратах и таблицах изучают топографо-анатомические особенности распространения гнойных процессов на предплечье. Намечают и анатомически обосновывают, используя таблицы и другие наглядные пособия, разрезы при глубоких флегмонах в верхней половине предплечья. Подробно изучают топографическую анатомию пространства Пирогова, пути распространения гнойных затеков, проекцию сосудисто-нервных пучков. Выделенная хирургическая бригада уточняет положение конечности и производит вскрытие пространства Пирогова локтевым и лучевым разрезами. Особое внимание обращают на детали оперативной техники с целью сохранения подкожных ветвей локтевого и лучевого нервов, сосудисто-нервных пучков предплечья. 9. Разрезы при флегмонах плеча (10 мин). Изучают анатомические условия распространения гнойных процессов на плече: костно-фасциальные и клетчаточные пространства, межмышечные щели и фасциальные перегородки, проекции основных сосудисто-нервных пучков, различия на разных уровнях. Уточняют общие требования к разрезам: их достаточность, вскрытие всех гнойных полостей и карманов, минимальная травматичность и др. Практически выполняют разрезы при глубоких флегмонах плеча: латеральный и медиальный, обосновывая их анатомически. Рану дренируют. Обсуждают возможности вторичных кровотечений после дренирования. 10. Разрезы при флегмонах бедра (10 мин). На поперечных распилах бедра изучают костно-фасциальные пространства и анатомические пути распространения гнойных процессов на разных уровнях. Обосновывают рациональные разрезы с учетом положения сосудисто-нервных пучков. Подчеркивается важность наложения контрапертур при ранениях бедра. 67 11. Разрезы при гнойных заболеваниях голени (15 мин). На трупе и поперечных распилах изучают костно-фасциальные образования, межмышечные щели, каналы, их содержимое. Обсуждают возможные места скопления гноя и многообразие путей гнойных затеков при ранениях и флегмонах. Выделенная хирургическая бригада обосновывает и осуществляет разрез по латеральному краю икроножной мышцы и контрапертуру по медиальному ее краю. Уточняют возможности дренирования, опасности «пролежней» крупных сосудов. 12. Разрезы при гнойных заболеваниях стопы (20 мин). На препаратах и таблицах изучают топографическую анатомию подошвенной области стопы. Отмечают особенности кожи, подкожной клетчатки, подошвенного апоневроза, его связь с коротким сгибателем пальцев. Рассматривают костно-фасциальные пространства подошвы, их содержимое, положение сосудисто-нервных пучков. Подчеркивают наибольшее (доминирующее) значение при гнойных процессах срединного костно-фасциального вместилища, в котором находятся поверхностные и глубокие клетчаточные пространства подошвы (подошвенный и пяточный каналы). Оценивают возможные пути распространения гноя при флегмонах, в частности через лодыжковый канал на голень. Обосновывают рациональные разрезы. Назначенная хирургическая бригада практически осуществляет разрезы по поводу флегмоны срединного пространства подошвы. Уточняют приемы вскрытия и дренирования поверхностного и глубокого клетчаточных пространств, сохранения сосудисто-нервных пучков. Оценивают недостатки срединного разреза (плотность апоневроза, смыкание краев раны, сложность выполнения надежного дренирования и др.). 68 Заключение Оценивается качество отработки практических навыков. Подчеркивается важность изучаемых вопросов для работы войскового врача. Выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения разделов и вопросов темы, качества отработки практических навыков, ответов на некоторые вопросы из предлагаемого перечня. Контрольные вопросы 1. Каковы общие принципы и цель разрезов при флегмонах и гнойных затеках? 2. Какие анатомические особенности определяют распространение гноя вглубь при подкожном панариции? 3. В чем заключается основная идея операции при подкожном панариции? 4. Как обосновать необходимость прерывистых двухсторонних разрезов на протяжении средней и основной фаланг при тендовагинитах II–IV пальцев? Нужен ли разрез на ногтевой фаланге и на ладони? 5. В чем недостатки срединного и дугообразного разрезов при подкожном панариции ногтевой фаланги? 6. Каковы анатомические пути распространения гноя из срединного костно-фасциального пространства ладони? 7. Какой концентрации необходим раствор новокаина для проведения проводниковой анестезии на пальце? 8. Какова разница в уровне проводниковой анестезии при операции по поводу подкожного панариция ногтевой фаланги и при гнойном тендовагините 1 пальца. 9. Какие анатомические образования могут быть повреждены при дренировании пространства Пирогова? 10. Каковы анатомические обоснования разрезов при флегмонах плеча и предплечья? 11. Какими приемами можно улучшить отток гноя из раны, ускорив ее заживление? 12. Как обосновать рациональные разрезы при флегмонах стопы, голени и бедра? 13. По каким путям преимущественно распространяются гнойные затеки? Особые замечания 69 В процессе выполнения операций обращают внимание слушателей на следующее: 1. Возможности консервативных методов лечения в ранних стадиях заболевания. 2. Основную идею каждой операции. 3. Анатомические факты, определяющие особенности течения гнойных процессов на пальцах и кисти. 4. Важность ранних активных движений после операций по поводу тендовагинитов и флегмон кисти. 5. Значение антибиотиков в профилактике и лечении гнойных заболеваний. 6. Возможность активной аспирации гноя и использования протеолитических ферментов при лечении гнойных заболеваний. Приложение Оснащение инструментального столика операционной сестры Общехирургический инструментарий. Глазные инструменты: скальпель, ножницы, пинцеты анатомический и хирургический. Крючки двухзубые, резиновые полоски-дренажи, резиновые трубки разных диаметров, образцы дренажей, ниппельные резиновые трубки, шприцы 2, 5 и 10 мл, перевязочный материал, 1% и 2% растворы новокаина, спиртовые растворы бриллиантовой зелени, метиленового синего. 70 ТЕМА ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия курсанты должны: знать хирургическую анатомию плечевого, локтевого, лучезапястного суставов, пути распространения гематом и гнойных затеков при ранениях и гнойных заболеваниях суставов: уметь выполнять на трупе пункцию плечевого, локтевого, лучезапястного суставов, артротомию плечевого сустава; быть ознакомленными с частотой повреждений и гнойных осложнений при ранениях суставов по данным опыта Великой Отечественной войны 1941–1945 гг., войны в Республике Афганистан и других локальных войн с применением современных видов оружия, со значением возрастных особенностей патологии суставов, с ролью параартикулярных образований (синовиальных влагалищ и слизистых сумок), в норме и при патологи; иметь опыт владения специальным хирургическим инструментарием, техники пункций крупных суставов. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить хирургическую анатомию плечевого, локтевого и лучезапястного суставов, параартикулярные образования, пути распространения гематом и флегмон при ранениях и гнойных заболеваниях суставов, анатомические образования и технику пункция суставов верхней конечности. 2. Изучить специальный хирургический инструментарий, а также оснащение для пункции суставов. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Письменный опрос методом заполнения контрольных карт (10 мин). 2. Изучение хирургической анатомии плечевого сустава (30 мин). Изучают костно-связочный препарат плечевого сустава: его форму, костные ориентиры, места прикрепления капсулы и укрепляющий аппарат (связки, мышцы), особенности положения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. На трупе ощупывают костные ориентиры. Отграничивают бельем намеченное поле препаровки. Производят послойное препарирование дельтовидной области из П-образного лоскута, обращенного основанием книзу. Отделив дельтовидную мышцу книзу, выделяют свободные и закрытые 71 мышцами участки капсулы, оценивая возможные доступы к ней. Исследуют межбугорковый синовиальный заворот. Рассматривают положение и особенности прикрепления мышц к большому и малому бугоркам. Рассекая мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку, оценивают степень фиксации мышц к капсуле. Исследуют особенности фиксации к капсуле подлопаточной мышцы, положение ее слизистой сумки. Дают анатомо-физиологическую характеристику «манжете ротаторов плеча» и ее роли в развитии нестабильности плеча. Изучают слабо укрепленные места капсулы, возможности прорыва гноя при омартритах, пути распространения гематом и гнойных затеков. Осмысливают места разрыва капсулы при вывихах. Изучают кровоснабжение, лимфоотток, иннервацию плечевого сустава. Особое внимание обращают на положение подмышечного нерва и проекцию огибающих плечо артерий. Преподаватель объясняет анатомо-биомеханические особенности вывихов плеча и основные принципы хирургического лечения привычного вывиха плеча. Подчеркивается функциональная взаимосзязь трех анатомических суставов плечевого пояса (плечевого, ключично-акромиального и грудино-ключичного) и двух физиологических (надплечевого и лопаточно-грудного). 3. Пункция плечевого сустава (10 мин). Разбирают общие показания к пункции суставов. Рассматривают виды пункций (диагностические и лечебные), оснащение и общие требования к выполнению пункций. Анатомически обосновывают места, наиболее удобные для пункции, положение конечности. Производят переднюю, наружную изаднюю пункции плечевого сустава, вводя в него подкрашенный раствор и извлекая обратно новой пункцией. Обсуждают причины опасности передней и боковой пункций плечевого сустава при наличии гноя в полости сустава. 4. Артротомия плечевого сустава (10 мин). Уясняют показания к артротомии плечевого сустава, виды артротомии. Отграничивают операционное поле. Уточняют положение конечности оперируемого, место хирурга, ассистентов, сестры, способы обезболивания, инструментарий. Оценивают смысл артротомии, ее целевое назначение и требования к ней. Хирург дает анатомическое обоснование передне-боковому доступу к плечевому суставу, намечает план операции и осуществляет артротомию плечевого сустава по Лангенбеку. Подчеркивается необходимость вскрытия капсулы сзади (наложение противоотверстия) при гнойных заболеваниях сустава. Отмечается необходимость иммобилизации после вмешательства. Возможные исходы. Обращается внимание на проблемы денервации передней порции дельтовидной мышцы. 72 5. Изучение хирургической анатомии локтевого сустава (15 мин). Рассматривают костно-связочный препарат локтевого сустава. Обращают внимание на сложную форму суставной щели, места прикрепления капсулы, связок, их отношение к капсуле, завороты, положение надмыщелков плеча, как ориентиров при вмешательствах на суставе. Из отпрепарированного ранее четырехугольного лоскута в локтевой ямке изучают положение параартикулярных образований кпереди в передне-наружной и передне- внутренней бороздах локтевой ямки. Выявляют свободные участки и возможные доступы к капсуле сустава, непосредственно прилежащие к ней образования. Рассекая капсулу, демонстрируют внутрисуставные поверхности сочленяющихся костей плече-локтевого и плече-лучевого суставов. На влажном препарате изучают особенности топографии задних отделов локтевого сустава, прилежащие образования (локтевой нерв) и «свободные участки» капсулы сзади. Уточняют источники кровоснабжения н иннервации сустава, пути лимфооттока. Оценивают пути распространения гематом и гнойных затеков. 6. Пункция локтевого сустава (5 мин). Анатомически обосновывают места, удобные для пункции. Пунктируют сустав сзади между локтевым отростком, латеральным надмыщелком плечевой кости и головкой луча. Обращают внимание на положение конечности во время пункции. Рассматривают возможности других вариантов пункции локтевого сустава. 7. Изучение хирургической анатомии и пункции лучезапястного сустава (10 мин). На влажных препаратах изучают положение сухожилий и синовиальных влагалищ разгибателей кисти и суставной сумки лучезапястного сустава. Рассматривают строение и положение каналов сухожилий мышц и их синовиальных сумок по отношению к капсуле сустава с ладонной поверхности (канал запястья, лучевой и локтевой каналы запястья). Обсуждают причины и механизмы формирования т.н. «сухожильных ганглиев области лучезапястного сустава». Уясняют кровоснабжение, иннервацию и лимфоотток в области сустава. На препарате и рисунках оценивают возможные доступы к капсуле сустава, а также пути распространения гематом и флегмон при ранениях и гнойных заболеваниях лучезапястного сустава. Обосновывают пункцию сустава между сухожилиями разгибателей большого и указательного пальцев и практически ее выполняют на трупе, пользуясь изученными ориентирами и вспомогательными линиями. Заключение При подведении итогов необходимо подчеркнуть высокую чувствительность синовиальной оболочки к инфекции, сложность строения 73 суставных сумок, образующих во многих суставах ряд глубоких заворотов, часто встречающуюся связь полостей суставов с полостями близлежащих слизистых сумок и синовиальных влагалищ, непосредственную близость к суставам крупных сосудов и нервов, что необходимо учитывать при операциях. Выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения разделов и тем. Оценивается качество отработки практических навыков, а также ответов на контрольные вопросы из предлагаемого перечня. Контрольные вопросы 1. Чем анатомически объяснить наиболее частые передние и нижние вывихи в плечевом суставе? 2. В каких местах наиболее вероятен прорыв гноя из плечевого, локтевого, лучезапястного суставов? 3. Дайте анатомическое обоснование местам пункции плечевого, локтевого, лучезапястного суставов. 4. Какие общие принципы пункции суставов? 5. Каковы общие принципы артротомии при гнойных процессах и требования к ним? 6. Какие важные анатомические образования необходимо предохранять от случайного повреждения при задней артротомии плечевого сустава? Каковы ориентиры? Приложение Оснащение инструментального столика операционной сестры Инструментарий общехирургический и специальный: резекционный нож Бергмана, прямые и изогнутые распаторы Фарабефа, стамески, остеотомы, долота плоские и желобоватые разных форм и размеров, молоток, костные ложки Фолькмана и Брункса, пилы дуговые, листовые и проволочные, кусачки Люэра, щипцы Листона, фиксационные костные щипцы Олье, Фарабефа, Лагненбека, иглы Дюфо, шприц 20 мл, марлевые салфетки, шарики, различные виды дренажей. Раствор метиленового синего. Специальные инструменты желательно разместить на отдельном столике. 74 ТЕМА ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия курсанты должны: знать– хирургическую анатомию тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, пути распространения гематом и гнойных затеков при ранениях и гнойных заболеваниях суставов: уметь– выполнять на трупе пункцию тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, артротомию коленного сустава; быть ознакомленными– с частотой повреждений и гнойных осложнений при ранениях суставов нижней конечности по данным опыта Великой Отечественной войны 1941–1945 гг., войны в Республике Афганистан и других локальных войн с применением современных видов оружия, с ролью капсульно-связочного аппарата и параартикулярных образований, современными возможностями эндовидеохирургических технологий и эндопротезирования суставов; иметь опыт – владения специальным хирургическим инструментарием, техники пункций крупных суставов. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить хирургическую анатомию тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, капсульно-связочный аппарат суставов, параартикулярные образования, пути распространения гематом и флегмон при ранениях и заболеваниях суставов, анатомические образования и технику пункции суставов нижней конечности, артротомии коленного сустава. 2. Изучить специальный хирургический инструментарий. Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Письменный опрос методом заполнения контрольных карт (10 мин). 2. Изучение хирургической анатомии тазобедренного сустава (35 мин). Рассматривают костно-связочный препарат сустава, отмечают его форму, места фиксации капсулы, укрепляющие связки, слабые места. Изучают внутрисуставные образования и их значение в функции. Подчеркивают разницу в границах прикрепления капсулы сзади и спереди, дают этому практическую оценку (вне- и внутрисуставные переломы шейки бедра). На трупе изучают 75 внешние ориентиры области сустава, отмечают их использование для диагностики вывихов и переломов шейки бедра. Используя лоскут для препаровки ягодичной области, уточняют образования, покрывающие сустав сзади и снаружи, отмечая их особенности, положение слизистых сумок, значение мышц в укреплении сустава, межмышечных щелей, ведущих к капсуле сустава. Отделяют от бедренной кости грушевидную, внутреннюю запирательную, близнецовые и квадратную мышцы, выясняя места их фиксации и степень прилежания к капсуле. Вскрывают капсулу сустава разрезом над шейкой бедренной кости и по заднему краю вертлужной впадины. На пластинированном препарате таза рассматривают топографию бедренного треугольника, изучают образования, прилежащие к суставу спереди. Отмечают проекцию головки бедра и основного сосудисто-нервного пучка, анатомически обосновывают симптом Гирголава (при вывихе бедра, при медиальных переломах шейки бедра с образованием варусного положения бедра видна усиленная пульсация бедренной артерии). Определяют положение подвздошно-гребешковой сумки и ее значение в гнойной патологии. Уясняют источники кровоснабжения, иннервации тазобедренного сустава, лимфоотток от него, подчеркивая значение и особенности для течения травм и заболеваний сустава, оценивают возможные пути подхода к суставу сзади, спереди и снаружи, преимущества закрытых методов остеосинтеза шейки бедра; возможные пути распространения гематом и гнойных затеков при ранениях и заболеваниях тазобедренного сустава. |