Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
6. Подготовка операционного поля на передней поверхности бедра (5 мин). Преподаватель обращает внимание на необходимость и порядок обработки рук хирурги и помощников. В намеченном для операции месте (плечо, бедро и др.) обрабатывают последовательно кожу бензином, 70% спиртом и 5% настойкой йода, обсуждая значение и суть этих этапов. Намечают линию разреза и отграничивают операционное поле бельем. 7. Изучение техники местной анестезии (10 мин). Уясняют виды местной анестезии (инфильтрационная, футлярная, проводниковая, внутрикостная, внутривенная и др.) и механизмы действия разных концентраций анестетика и путей его введения. Отрабатывают технику инфильтрационной анестезии, обращая внимание на правильное владение шприцем, способы контроля глубины введения иглы при внутрикожной, подкожной и подфасциальной инфильтрации. Кожно-подкожную анестезию производит каждый слушатель. Обсуждаются различия в болевой чувствительности разных тканей. 8. Изучение техники рассечения мягких тканей (до кости) на передней поверхности бедра (20 мин). Подчеркивается общий принцип разъединения тканей – строгая послойность. Оценивают различные позиции держания ножа при разных видах разрезов. Обсуждая правильность выполнения приемов, рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз. Мышцу разъединяют тупым путем по ходу волокон. Отрабатывают технику временной (сдавление шариком, наложение эластичных зажимов, турникетов) и окончательной (перевязка, торзия, прошивание, коагуляция) остановки кровотечения. Обсуждают возможности использования диатермии, электроножей, лазерных и плазменных скальпелей при разъединении тканей, их преимущества и недостатки. Демонстрируются гемостатические материалы (губка, вата, гемостатический порошок, марля и др.), в т.ч. современные. 30 Рис. 1. Рекомендуемый порядок размещения общехирургического инструментария и оснащения передвижного столика операционной сестры. 9. Закрытие операционной раны (20 мин). Усваивают основные принципы – послойность и однородность соединяемых тканей. Изучают инструментарий для соединения тканей, правила использования различных шовных материалов, в том числе принципы его маркировки по толщине, технику фиксации и заряжания иглы в иглодержателе, виды швов. Изучают виды и технику завязывания узлов, используя двухцветный шнур. Преподаватель демонстрирует технику правильного прошивания тканей и вязания узлов. Слушатели накладывают узловые кетгутовые (викриловые) швы на мышцу, отдельные узловые шелковые швы на апоневроз и на кожу с подкожной клетчаткой. Обсуждают сроки фрагментации и резорбции (биологической деградации) рассасывающего шовного материала. Окружность раны инфильтрируют «антибиотиками в растворе анестетика», объясняя значение этого приема для профилактики раневой инфекции. Обсуждают возможные ошибки: тугое завязывание швов, редкие или слишком частые швы, 31 неравномерные по глубине, шагу, без захватывания подлежащего слоя и др., а также условия, способствующие образованию гематом, сером, деформаций, келлоидных рубцов, нагноению раны. Рассматривают условия, необходимые для постановки дренажей, правила и современные возможности дренирования ран. Особое внимание обращается на широкое внедрение атравматических способов разъединения и соединения тканей, возможности аподактильных приемов в хирургии. Преподаватель демонстрирует технику завязывания узлов на инструменте (иглодержателе, зажиме, пинцете). 10. Демонстрация техники снятия кожных швов (5 мин). Обсуждается судьбы рассасывающегося и не рассасывающегося шовного материала. Особенности регенерации разных тканей. Отрабатывают технику снятия узловых швов. Преподаватель демонстрирует особенности техники снятия вертикальных матрацных швов (Донати). При выполнении отдельных этапов операции роли и обязанности хирурга, ассистентов и операционной сестры меняются по указанию преподавателя. 11. Отработка практических навыков разъединения и соединения тканей (40 мин). Выделяется несколько хирургических бригад для отработки основных хирургических навыков по разъединению и соединению тканей в порядке самостоятельной работы под контролем преподавателя. В этих целях рекомендуется использовать несколько сегментов верхних и нижних конечностей, а также тренажерные устройства. Часть обязательных приемов, таких как обработка и отграничение операционного поля, местная анестезия, на данном этапе могут быть опущены. Основное внимание обучающихся должно быть обращено на правильное пользование инструментами, точность наложения швов, надежность техники завязывания узлов. После успешного усвоения основных хирургических навыков преподаватель демонстрирует технику наложения других видов швов (П-образных, вертикальных матрацных, скрытых косметических и др.), а также различные методы завязывания узлов. 12. Демонстрация видеофильма (15 мин). Заключение Оценивается качество отработки мануальных навыков. Дается персональное задание курсантам для их самостоятельной подготовки в тренажерном классе во внеаудиторное время. Рассматриваются некоторые правила совершенствования хирургических навыков и поддержания их на высоком уровне. Выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения разделов и вопросов темы, 32 качества отработки практических навыков, а также ответов на некоторые контрольные вопросы из предлагаемого перечня. Контрольные вопросы 1. Дайте анатомо-физиологическое обоснование различным видам местной анестезии. 2. Какие ткани отличаются наибольшей чувствительностью? 3. Что относится к общехирургическому инструментарию? 4. Как объяснить необходимость послойного разъединения и соединения тканей? 5. Как обосновать применение различных видов швов на разных тканях? 6. Сформулируйте критерий «достаточности» при выборе длины любого разреза. 7. Каков смысл значительно более широкой обработки операционного поля, чем вероятная длина разреза кожи? Особые замечания В процессе занятия обращается внимание слушателей на: 1. Приоритет и заслуги отечественных хирургов в разработке методов обезболивания (Н.И. Пирогов, В. Анреп, А.В. Вишневский, В.Ф. Войно- Ясенецкий и др.); 2. Значение местного обезболивания в практике мирного времени, в годы Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. и последующих военных конфликтах. Приложение Перечень оснащения столика операционной сестры Общехирургический инструментарий, шприц 2,10 и 20 мл с иглами, растворы для обработки операционного поля и местной анестезии, шовный материал (шелк, кетгут, викрил, капрон и др.), марлевые салфетки, шарики, различные виды дренажей, поролоновые тренажеры для отработки хирургических навыков, цветная тесьма для тренировки в завязывании узлов. 33 ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ТЕМА ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия курсанты должны: знать топографию сосудов и нервов верхней конечности, костно- фасциальные футляры и клетчаточные пространства, а также пути распространения гематом и гнойных затеков при ранениях; уметь ориентироваться в анатомииран плеча и предплечья, выполнять на трупе футлярную новокаиновую блокаду плеча ипредплечья; быть ознакомленными с индивидуальными различиями в строении итопографии сосудов инервов верхней конечности, иметь опыт послойного препарирования тканей и ориентировки в изучаемых областях, правильного использования общехирургических инструментов. Учебные вопросы и задания для подготовки к практическому занятию 1. Изучить топографическую анатомию подмышечной области, области плеча, локтевой области и области предплечья (границы, ориентиры, территории кожной иннервации, особенности слоев, хирургическую анатомию сосудисто- нервных пучков, фасциальные пространства и межмышечные щели, пути распространения гнойников и гематом, лимфатические образования). 2. Ознакомиться с анатомическими основами, порядком и техникой футлярных новокаиновых блокад плеча и предплечья. 3. Повторить название, предназначение и правила работы общехирургическими инструментами, усовершенствовать навыки завязывания узлов. 34 Методические указания и задания для работы на практическом занятии 1. Контроль исходного уровня знаний осуществляется путем заполнения контрольных карт (10 мин). 2. Общие организационные установки (5 мин). Преподаватель распределяет обязанности препарирующего, ассистента и сестры. На трупе определяют границы подмышечной области, дают характеристику слоям, имеющим значение в хирургии, уточняют зоны иннервации кожных нервов в пределах области. Операционная сестра оснащает рабочий столик инструментами в соответствии с перечнем приложения (тема №1), уточняя название и предназначение каждого инструмента. 3. Препаровка подмышечной области (40 мин). Лоскут прямоугольной формы выкраивают по передней и боковым границам подмышечной ямки, основание лоскута ориентировано кзади (рис. 2). Рис.2. Форма и направление кожных разрезов при изучении топографической анатомии областей верхней конечности. Изучают особенности слоев, имеющие значение в хирургии. Войдя в подмышечную ямку, рассматривают топографию ее стенок и путем препаровки изучают состав сосудисто-нервного пучка, взаимоотношения сосудов, нервов, пучков плечевого сплетения на разных уровнях подмышечной впадины (под ключицей, на уровне малой грудной мышцы, ниже малой грудной мышцы). Обращают внимание на формирование нервов и пучков плечевого сплетения, детали их топографии на разных уровнях. Препарируют ветви подмышечной артерии (артерии, окружающие плечевую кость, подлопаточная артерия и ее ветви и сопровождающие их вены). Оценивают связи их с другими сосудами. Уясняют проекции артерии на 35 наружную и переднюю стенки подмышечной впадины. При этом даются топографо-анатомические обоснования прямым и окольным оперативным доступам к сосудисто-нервному пучку и оперативным приемам, используемым при выделении его элементов. Изучают изменения топографии сосудисто- нервного пучка при изменении положения конечности (приведение и отведение плеча, ротация плеча) и разбирают значение этих смещений при операциях на сосудах и нервах подмышечной впадины. Изучают анатомию и топографию различных групп лимфатических узлов в подмышечной впадине с учетом путей притока и оттока лимфы, рассматривают взаимоотношение медиальной группы лимфатических узлов подмышечной впадины и длинного грудного нерва. На трупе изучают взаимоотношения клетчатки подмышечной впадины с клетчаточным пространством под большой и малой грудными мышцами, с задней предлопаточной щелью, с поддельтовидным пространством, с фасциальными футлярамив области лопатки, плеча. Изучают топографию трех- и четырехстороннего отверстий, оценивают возможные (наиболее вероятные) пути распространения гематом и гнойных затеков из подмышечной впадины при ранениях в этой области. После окончания разбора лоскут кожи подшивают на место узловыми швами. 4. Изучение хирургической анатомии сосудисто-нервных пучков и фасциальных футляров в области плеча (25 мин). На трупе определяют границы передней и задней областей плеча, ориентиры, проекцию плечевой артерии, локтевого нерва, лучевого нерва, территории иннервации кожныхнервов. Преподаватель распределяет обязанности препарирующего и ассистентов. Производят послойную препаровку в средней трети плеча на передне- медиальной стороне, выкраивают четырехугольный лоскут6×8 см основанием кзади (см. рис.2). В процессе препарирования выделяют медиальную подкожнуювену руки и медиальный кожный нерв предплечья. Изучают особенности собственной фасции, ее отроги, фасциальные футляры. Препарируют основной сосудисто- нервный пучок плеча, рассматривают взаимоотношения срединного нерва, плечевой артерии и плечевых вен на разных уровнях, обращая внимание на неоднородность состава пучка, тесную взаимосвязь его элементов, наличие фасциального футляра, который может быть использован в практике(анестезия при операциях). 36 Уточняют коллатерали плечевой артерии, выделяют мышечно-кожный нерв и рассматривают его топографию. Препарируют локтевой нерв, изучают особенности его положения в нижней половине плеча, сопровождающие сосуды. На препарате рассматривают топографию лучевого нерва на плече, обращая внимание на взаимоотношения его с плечевой костью (значение при переломах, наложении жгутов, производстве ампутаций и др.). 5. Изучение топографо-анатомических обоснований и техники футлярной новокаиновой блокады плеча по А.В. Вишневскому (5 мин). На препаратах поперечных распилов плеча разбирают топографо- анатомические обоснования футлярной новокаиновой блокады плеча по Вишневскому и производят ее на трупе. При этом уясняют, на какие нервы воздействует раствор новокаина, введенный в передний и задний костно- фасциальные футляры плеча, и в каких областях конечности наступает анестезия. 6. Препаровка передней локтевой области (35 мин). Изучают границы локтевой области, костно-мышечные ориентиры, используемые в практике, уточняют понятие «Борозды передней и задней локтевых областей. Преподаватель распределяет обязанности препарирующего, ассистентов и сестры. Выкраивают четырехугольный лоскут по границам области с основанием, обращенным медиально (см. рис. 2). Препарируют слои, изучают их особенности и содержащиеся образования. Оценивают практическое значение подкожных вен (пункция, зондирование, переливание крови и др.). Изучают особенности и отроги собственной фасции, рассекая ее продольно над плечелучевой мышцей и сгибателями кисти. Обращают внимание на положение фиброзного растяжения двуглавой мышцы по отношению к сосудисто-нервному пучку. Препарируют и изучают хирургическую анатомию сосудисто-нервных пучков в медиальной и латеральной межмышечных бороздах (состав пучка, боковые ветви и коллатерали, взаиморасположение, окружающие образования). По таблицам изучают топографию задних борозд локтевой области. 7. Препаровка передней области предплечья (35 мин). На трупе изучают границы области предплечья, внешние ориентиры, борозды, четко определяемые сухожилия, территорию иннервации кожных нервов. Преподаватель распределяет обязанности препарирующего, ассистентов и сестры. 37 Лоскут 8×8 см выкраивают основанием кнутри на границе средней и нижней третей предплечья (см. рис. 2). В процессе препаровки изучают мышечные ориентиры и борозды, особенности поверхностных образований, послойность расположения мышц и фасциальных отрогов. Изучают топографическую анатомию пространства Пирогова, пути распространения затеков. Выделяют фасциальные футляры сосудисто-нервных пучков (лучевого, локтевого, межкостного) и изучают их хирургическую анатомию. Пользуясь наглядными пособиями, оценивают различия в их составе и топографии на разных уровнях. Находят и оценивают положение срединного нерва, его проекцию, глубину залегания на разных уровнях. 8. Изучение топографической анатомии задней области предплечья (10 мин). На препаратах и таблицах изучают: - мышечные слои задней области предплечья; - хирургическую анатомию заднего межкостного сосудисто-нервного пучка; - костно-фасциальные футляры и их содержимое на трех уровнях предплечья. Преподаватель дает обоснование и демонстрирует технику футлярной новокаиновой анестезии предплечья. Обсуждают зоны выпадения кожной чувствительности. Заключение Преподаватель подводит итоги занятия, оценивая знания и практические навыки слушателей. Выставляются итоговые оценки за практическое занятие с учетом исходного уровня знаний, ответов по ходу освоения разделов и вопросов темы, качества отработки практических навыков, а также ответов на контрольные вопросы из предлагаемого перечня. Контрольные вопросы 1. В каких направлениях и какими путями могут распространяться гнойные затеки из подмышечной впадины? 2. Какие движения будут нарушены и в каких областях появятся нарушения чувствительности при повреждении заднего, латерального, медиального пучков плечевого сплетения? 3. Какие нервы могут быть повреждены при переломе плечевой кости в области хирургической шейки? В средней трети диафиза? При переломе медиального надмыщелка плечевой кости? 38 4. Каковы различия в составе сосудисто-нервного пучка на разных уровнях плеча? 5. На какие нервы будет действовать раствор новокаина при введении его в передний костно-фасциальный футляр плеча? В задний костно-фасциальный футляр плеча? Где будет расположена зона анестезии? 6. Достаточно ли обезболивание предплечья при полной футлярной блокаде плеча? 7. Каковы различия в составе и топографии лучевого и локтевого сосудисто-нервных пучков на разных уровнях предплечья? 8. Какова территория выпадения чувствительности при введении новокаина в передние костно-фасциальные пространства предплечья? 9. Каковы различия в положении срединного нерва на разных уровнях предплечья? 10. Какие инъекции новокаина достигнут цели при полной футлярной анестезии на предплечье? Выпадет ли кожная чувствительность? Особые замечания В ходе занятия обращают внимание слушателей на: 1. Значение в хирургии индивидуальных анатомических различий сосудисто-нервных образований в свете учения В.Н. Шевкуненко об изменчивости органов и систем человека; 2. Тесную взаимосвязь элементов сосудисто-нервных пучков; 3. Различия в строении и топографии сосудисто-нервных пучков на разных уровнях; 4. Трудности футлярной анестезии при открытых повреждениях; 5. Приоритет Н.И. Пироговав разработке учения о фасциях и сосудисто- нервных пучках; 6. Приоритет отечественных ученых в развитии методов местной анестезии (А.В. Вишневский). ТЕМА ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БЕДРА И ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ Цель и учебные задачи. В результате проведенного занятия курсанты должны: |