Практикум_ОХ_2016_12_2016. Учебнометодическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
1 ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. Кирова ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Учебно-методическое пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей Под редакцией и с рисунками профессора Н.Ф. Фомина Санкт-Петербург 2016 2 УДК 61-089.8:611.9 (075.8) Авторский коллектив: Р.А. Некрасов, к.м.н. А.Ю. Ништ, к.м.н. Д.В. Соколов, доц. Е.О. Тихановская, проф. Н.Ф. Фомин Практические занятия по оперативной хирургии и топографической анатомии: учеб. – метод. пособие для курсантов, слушателей и студентов факультетов подготовки врачей / под ред. Н.Ф. Фомина. – СПб.: ВМедА, 2016. – 180 с. Предлагаемое учебно-методическое пособие к практическим занятиям по оперативной хирургии с топографической анатомией рассчитано на курсантов, слушателей и студентов Военно-медицинской академии и имеет целью обеспечить их качественную самостоятельную подготовку к занятиям. Оно может быть с успехом использовано также молодыми преподавателями, поскольку ориентирует на общую организацию, порядок проведения и обеспечения занятий. При составлении учебного пособия использован богатейший передовой опыт преподавания оперативной хирургии с топографической анатомией в Военно-медицинской академии, накопленный предшественниками (В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименков, Н.П. Бисенков), а также более чем 40-летний опыт преподавания предмета редактором практикума. Пособие целиком соответствует последней новой учебной программе и новому тематическому плану, составленному с учетом современных возможностей преподавания двуединой дисциплины. Оно четко раскрывает содержание каждого занятия и воспроизводит ход его, ориентирует на главные моменты, имеющие значение в хирургической практике. В него включены новые разделы, отсутствовавшие в предыдущем издании. В пособии дается ряд общих методических указаний о правилах и приемах самостоятельной работы, приводится ориентировочная основа действий предстоящих занятий, формулируются важные для клинического мышления контрольные вопросы, предусматривающие синтез анатомических знаний с хирургической практикой. Ценность издания повышают прилагаемые схемы разрезов для препарирования, списки основной и дополнительной учебной литературы, а также перечень книг о жизни и творчестве выдающихся отечественных хирургов. Рецензенты: Академик РАН профессор Н.А. Майстренко, Заслуженный деятель науки РФ профессор П.Н. Зубарев Издается согласно редакционно-издательскому плану академии © Коллектив авторов, текст, 2016 © Н.Ф. Фомин, рисунки, 2016 © ВМедА им. С.М.Кирова, 2016 доц. М.И. Попович 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие (Академик РАН профессор Б.В. Гайдар) ............................................ 6 Прошлое и настоящееоперативной хирургии и топографической анатомии как учебной дисциплины (профессор Н.Ф. Фомин) ....................................................... 9 ОБЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ НА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЯХ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ (Н.Ф. Фомин) ................... 17 РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЯМ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ (Н.Ф. Фомин) ...................................................................................... 21 ОБЩАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА ................................................................... 27 Разъединение и соединение тканей (Н.Ф. Фомин) .............................................. 27 ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ..................................................................................................... 33 Топографическая анатомия верхней конечности (М.И. Попович, Н.Ф. Фомин) ... 33 Топографическая анатомия бедра и ягодичной области (Н.Ф. Фомин, М.И Попович) ............................................. 38 Топографическая анатомия подколенной ямки, голени и области голеностопного сустава (М.И. Попович) ............................................ 45 Оперативные доступы к сосудам и нервам верхней и нижней конечностей (Н.Ф. Фомин) .................................................... 51 Основы первичной хирургической обработки ран. Техника операций на сосудах конечностей (Н.Ф. Фомин, С.А. Симбирцев) ..... 58 Операциии при гнойных заболеваних конечностей (М.И. Попович) ................. 63 Хирургическая анатомия и операции на суставах верхней конечности (Н.Ф. Фомин, М.И Попович) .............................................. 70 Хирургическая анатомия и операции на суставах нижней конечности (Н.Ф. Фомин, М.И Попович) ............................................... 74 Ампутации и экзартикуляции на конечностях (Н.Ф. Фомин) ............................ 79 ОПЕРАЦИИ НА МОЗГОВОМ И ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛАХ ГОЛОВЫ И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ........................................ 86 Топографическая анатомия мозгового отдела головы и операции на нем (М.И. Попович, А.Ю. Ништ) ................................................. 86 4 Топографо-анатомические обоснования операций в области лица (М.И. Попович, А.Ю. Ништ) ....................................................... 95 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ................................................................................................... 102 Топографо-анатомические основы и техника операций на сосудах и нервах шеи (Н.Ф. Фомин) ............................................................. 102 Хирургическая анатомия органов шеи и операции на них (Н.Ф. Фомин) ....... 109 Итоговое занятие по разделам конечности, голова, шея (М.И. Попович, Е.О. Тихановская) ................................................. 114 ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДИ И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ...................................... 119 Топографическая анатомия грудной стенки и операции на ней (Н.Ф. Фомин, Д.В. Соколов) ................................................ 119 Хирургическая анатомия органов средостения и лёгких, операции на них (Н.Ф. Фомин, Д.В. Соколов) ................................................... 127 Операции на грудной стенке и легком. Трахеостомия (на животном) (Н.Ф. Фомин, С.А. Симбирцев) ......................... 134 ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ЖИВОТА И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ...................................... 138 Топографическая анатомия передней брюшной стенки и операции при наружных грыжах живота (Н.Ф. Фомин) ................................................... 138 Топографическая анатомия брюшной полости и ревизия органов при ранениях. Хирургическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости и операции на них (Н.Ф. Фомин, М.И Попович) ................................. 145 Хирургическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости и операции на них (Н.Ф. Фомин) ....................................................................... 152 Техника хирургической обработки ран полых и паренхиматозных органов брюшной полости. Аппендэктомия (на животном) (Н.Ф. Фомин, Е.О. Тихановская) .................... 157 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА И ИХ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ............................... 162 5 Топографо-анатомические обоснования оперативных доступов к органам забрюшинного пространства и техники операции на почке (Н.Ф. Фомин, Е.О. Тихановская) ....................... 162 Хирургическая анатомия органов таза и операции на них (Н.Ф. Фомин) ...... 168 Итоговое занятиепо разделам грудь, живот, забрюшинное пространство, таз (Е.О. Тихановская) ........................................ 173 Учебная литература ................................................................................................ 176 Литература о жизни и творчестве выдающихся отечественных хирургов ........... 179 6 ПРЕДИСЛОВИЕ Со времени выхода в свет последнего учебно-методического пособия, регламентировавшего организацию, содержание и оснащение практических занятий по оперативной хирургии с курсом топографической анатомии под редакцией профессора Н.Ф. Фомина (2005), прошло свыше 10 лет. Это пособие было построено на ценнейшем опыте преподавания двуединой дисциплины, накопленном на протяжении века такими выдающимися хирургами-анатомами Военно-медицинской академии, как Н.И. Пирогов, Е.И. Богдановский, П.Ю. Неммерт, К.Ф. Гепнер, И.И. Насилов, С.Н. Делицин, В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименков, Н.П. Бисенков и их последователей. Оригинальное по своему строению, оно значительно упрощало подготовку к занятиям как тех, кому предстояло осваивать одну из наиболее трудных учебных дисциплин, так и тех, кто эти занятия проводил или обеспечивал. Тем самым обеспечивалось единство подходов к изложению основных разделов оперативной хирургии, которое на этой кафедре традиционно ведется с анатомо-физиологических позиций, гарантировалась полнота содержания занятий, их качество и эффективность. Благодаря деятельности профессора А.Н. Максименкова методическая разработка практического занятия по оперативной хирургии, в некотором смысле напоминала сценарий спектакля, каким являлось каждое занятие. В течение многих лет практикум копировался многими мединститутами. Его алгоритм стал использоваться при подготовке учебно-методической литературы и по другим дисциплинам. Несмотря на исключительное методическое разнообразие способов обучения, использовавшееся кафедрой в шевкуненковские годы, новые поколения преподавателей сумели обогатить технологию обучения новыми техническими средствами и приемами. Классические методы обучения в аудитории, в операционной на трупе и в эксперименте на животном с широким использованием таблиц, диапозитивов, препаратов, рентгенограмм, хирургического инструментария, редких книг и кино в последующем были дополнены телевидением, программированным и компьютерным контролем уровня знаний, тренажерной подготовкой по хирургии, включая микрохирургическую и эндовидеоскопическую технику. Коллективом кафедры создана уникальная учебная коллекция натуральных пластинированных анатомических препаратов по прикладной анатомии и оперативной хирургии, которая с успехом используется на лекциях, 7 практических занятиях, во время проведения контрольных мероприятий и самоподготовки. В условиях постоянного противоречия между возрастающим объемом знаний по каждой специальности и весьма ограниченным временем, отводимым на их изучение, выход настоящего учебно-методического издания принесет несомненную пользу курсантам и слушателям. Оно четко раскрывает содержание каждого занятия, воспроизводит его сценарий, а также ориентирует на главные моменты темы, имеющие значение в медицинской практике. В пособии дается ряд общих методических указаний для обсуждения на практическом занятии, при проведении самостоятельной работы, в т.ч. формулируются контрольные вопросы, предусматривающие синтез анатомии с другими медицинскими дисциплинами и хирургической практикой, что, безусловно, будет способствовать формированию у обучающихся навыков клинического мышления. Прорыв, сделанный клинической хирургией за последнюю четверть века благодаря широкому внедрению сберегательных технологий в производство т.н. кровавых хирургических вмешательств (микро- и эндовидеохирургия, малотравматичные доступы и приемы, прецизионные реконструктивные пластические операции, эндоваскулярные вмешательства на органах и системах и др.), поистине безграничные возможности прижизненной визуализации строения органов и тканей, которые открываются благодаря применению современных лучевых методов диагностики не могли не отразиться на содержании и основных видах деятельности кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии. Все изложенное потребовало изменить редакцию целого ряда тем, трактовку и обоснование показаний к оперативным вмешательствам, хирургическую тактику и принципы выполнения некоторых оперативных доступов и приемов. Равным образом изменение экономических условий и положения медицины в современном обществе, а, следовательно, и возрастание требований к уровню подготовки медицинских специалистов и качеству их повседневной деятельности (государственная стандартизация учебных планов и программ, лицензирование, сертификация, аккредитация различных видов обучения и лечебно-профилактической работы), повышение ответственности за результаты врачебного труда в связи с усилением контрольных и экспертных функций медицинских страховых компаний, расширение платных медицинских услуг – все это также оказало существенное влияние на жизнь кафедр двуединой дисциплины в начале XXI века. Прежде всего, увеличились требования к текущему контролю успеваемости (внедрены 8 различные виды тестирования), проводится многокомпонентный экзамен со сдачей практических хирургических навыков на трупе и тренажерных устройствах. В новом учебном плане академии пироговская дисциплина размещается на 6-м и 7-м семестрах, что обеспечивает ей наиболее полную междисциплинарную интеграцию с общей и факультетской хирургией – основными смежными дисциплинами, что также учтено при составлении программы практических занятий. Сегодня следует указать и на появление некоторых негативных тенденций, ограничивающих прежние возможности преподавания вопросов неотложной оперативной хирургии, среди которых наиболее остро встала проблема дефицита трупного материала и крупных животных для отработки важнейших хирургических навыков (сосудистый и кишечный швы, трахеостомия, ушивание ран жизненно важных органов и полостей и др.). Это потребовало пересмотра системы преподавания некоторых вопросов. Все изложенное явилось побудительными мотивами для создания нового практикума по оперативной хирургии, в котором, с одной стороны, сохранены лучшие стороны учебных технологий прошлого, а с другой – учтены изменения учебной программы и использованы новые возможности и способы обучения хирургическому искусству. В свое время (в 1865 г.) кафедра оперативной хирургии в Медико- хирургической академии создавалась для радикального улучшения качества практической подготовки военных врачей по хирургии, «… способных лечить больного солдата». Для этого в соответствии с идеями Пирогова была разработана оригинальная отечественная технология доклинической подготовки по хирургии в тесном единстве с изучением вопросов прикладной анатомии. Эта же задача стоит перед кафедрой и по сей день. Надеюсь, что выход настоящего учебного издания окажет помощь курсантам и слушателям в освоении одной из наиболее трудных дисциплин учебного плана академии. Академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии, профессор Б.В. Гайдар 9 ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КАК УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ 150 лет назад в Императорской медико-хирургической академии (ИМХА) впервые в России была образована кафедра двуединой учебной дисциплины – оперативной хирургии и топографической анатомии, в которой органично слились фундаментальная и хирургическая подготовка врачей, о чем всегда мечтал великий Пирогов. Оперативная хирургия с топографической анатомией – двуединая учебная дисциплина, предметом которой является изучение анатомо- физиологических обоснований и техники хирургических доступов и приемов, обеспечивающих наиболее рациональное и безопасное выполнение операций. Изучение ее дает специалистам военно-медицинского профиля конкретные знания и навыки хирургической техники при выполнении типовых операций в разных областях с глубоким осмыслением ее на основе прикладной анатомии и физиологии. Пироговская кафедра позволяет будущим военным врачам получить первый опыт владения хирургическим инструментом и составить правильные представления об анатомических аспектах хирургических болезней, выборе рациональных методов лечения, в т.ч. с учетом индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем человека. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, как учебная дисциплина, представляет собой сложный комплекс знаний, основанный на богатом клиническом и экспериментальном материале и обширных данных прикладной анатомии в широком ее понимании. В последние десятилетия в развитии клинической хирургии произошел бурный скачок, обусловленный, прежде всего, научно-технической революцией. Накоплен огромный клинический и экспериментальный материал о физиологии органов и систем, их пластичности и компенсаторных возможностях, особенностях регенерации органов и тканей в связи с оперативными вмешательствами. Это создало новые возможности для обучения курсантов и слушателей комплексному анатомо- физиологическому обоснованию техники оперативных вмешательств. Что наилучшим образом соответствует уровню и потребностям практической хирургии. В этом и состоит назначение современной оперативной хирургии как учебной дисциплины. Если оперативная хирургия – это общее учение о технике хирургической операции, излагаемое в систематическом виде с анатомо-физиологических 10 позиций, то в содержании понятий «топографическая» и «хирургическая» анатомия имеются определенные различия. Контекст, который сегодня принято вкладывать в обоснование любой хирургической операции, в последнее время выходит за рамки содержания классического понятия «топографическая анатомия» – морфологической науки, изучающей послойное взаимное расположение органов и тканей в пределах условно выделенных анатомических областей. Более полно и точно содержание направление изучаемых смежных (для оперативной хирургии) вопросов охватывает понятие «хирургическая анатомия» в пироговском его понимании. Под хирургической анатомией Пирогов |