работа. Учебное пособие для слушателей подго товки врачей, врачейинтернов и системы послевузовской подготовки по специально сти Хирургия
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Структура сопутствующих заболеваний у больных при поступлении в стационар Сопутствующие заболевания Основная группа Контрольная группа Заболевания сердечно-сосудистой системы 81 % 86 % Нефропатия 13 % 19 % Ретинопатия 43 % 29 % Нейропатия 58 % 15 % У пациентов основной группы более 90 % случаев гнойно-деструктивных изменений развивались в пределах стопы. Операции «малого» объема с сохранением опорной функ- ции стопы составили 91 % (вскрытие и дренирование флегмон, абсцессов пальцев стопы, хирургическая обработка с некрэктомией, ампутация пальцев — 93,5 %, ампутация дис- тальной части стопы — 12,3 %). Одному больному потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства в объеме ампутации на уровне бедра. 12 (9 %) пациентам при поступлении были выполнены «высокие» ампутации, на уровне голени (2 пациента) и бедра (10 пациентов). После первичных «высоких» ампутаций повторное оперативное вмешательство выполнено в 1 случае (реампутация на уровне бедра). Скончался 1 пациент (0,8 %), поступивший с сухой гангреной стопы и декомпенсированным сахарным диабетом в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Сводные сравнительные данные представлены в табл. 3. Таблица 3 Перечень «первичных» операций у больных с синдромом диабетической стопы Наименование оперативного вмешательства Исследуемые группы Основная (n = 180) Контрольная (n = 40) Вскрытие и дренирование флегмоны, хирургическая обработка гнойной раны 70 (48 %) 12 (30 %) Ампутация пальцев 46 (31,5 %) 9 (24 %) Трансметатарсальные ампутации стопы 18 (12 %) 1 (3 %) Ампутация на уровне голени 2 (1,5 %) — Ампутация на уровне бедра 10 (7 %) 17 (43 %) Количество первичных операций 146 39 Количество повторных «высоких» ампутаций 1 (0,6 %) 3 (8 %) Количество этапных хирургических обработок 81 (48,5 %) 12 (22 %) Всего операций 228 54 Средняя продолжительность стационарного этапа лечения, сутки, M ± m 26 ± 12,3 44 ± 15,5 Послеоперационная летальность, % 0,8 % 14,3 % Период ремиссии (до следующей операции, мес., M ± m) 9 ± 2,1 4 ± 1,2 9 II. СТРУКТУРА БОЛьНЫХ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛьЗУЕМЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ По степени выраженности патологиче- ского процесса в области стопы пациенты распределились следующим образом: I– II степень — у 10 и 11 % больных, III–V сте- пень — у 90 и 89 % больных в основной и контрольной группах соответственно. Автор пользовался классификацией, предложенной F. W. Wagner в 1979 году — од- ной из наиболее распространенных клас- сификаций синдрома диабетической стопы. Данная классификация в силу своей про- стоты используется наиболее широко: 0 ст.— интактная кожа, возможны ги- перемия, предъязвенные изме- нения кожи, костные деформа- ции; 1 ст.— поверхностный язвенный дефект; 2 ст.— глубокая язва (в дне язвы вид- ны подкожно-жировая клетчат- ка, сухожилия, капсула сустава); 3 ст.— глубокая язва, проникающая до костных структур, полости суста- вов, с признаками инфициро- вания; 4 ст.— ограниченная гангрена (паль цы, пятка или гангрена до трансме- татарсального уровня); 5 ст.— распространенная гангрена. Многие клиницисты пользуются клас- сификацией Техасского университета [Van Acker, К, 2002], принимающей во внимание не только такие клинические особенности, как глубина и тип инфекции (горизонталь- ная ось), но также и патофизиологические изменения (вертикальная ось), где играет роль ишемический компонент (табл. 4). Однако классификация Van Acker/Peter слишком детализирована и в прогности- ческом плане не отличается от классифи- кации по F. W. Wagner [Липин А. Н., 2009]. Некоторые авторы используют классифика- цию «PEDIS», в которой акцент смещен на местные проявления деструктивного про- Рис. 1. Распределение больных по степени выра- женности патологического процесса в области стопы (по Wagner F. W., 1981) 1 2 3 4 5 10 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ цесса, где Р — perfusion — состояние кровотока (3 ст.), Е — extent — размер, площадь (в см²), D — depth (глубина поражения 3 ст.), I — infection — инфекция (4 ст.), S — sensitive — чувствитель- ность (2 ст.). Таблица 4 «Техасская» классификация синдрома диабетической стопы (Van Acker/Peter, 2002) Стадия Степень 0 Высокий риск язвы/ампутации 1 Поверхностные поражения 2 Поражение связок, суставов 3 Поражение кости А инфекция − ишемия − _ 1А 2А 3А В инфекция + ишемия − _ 1В 2В 3В С инфекция − ишемия + _ 1С 2С 3С D инфекция + ишемия + _ 1D 2D 3D Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической клинических форм синдрома диабетической стопы может быть представлена в виде табл. 5. Всем поступившим больным выполняли общеклинические исследования, а также ис- пользовали методы диагностики раневого процесса, оценки нейро- и ангиопатии, глубины поражения костных структур, которые позволяли выработать адекватный алгоритм лечения пациентов. Микробиологические исследования Бактериологическое исследование отделяемого раны с определением чувствительно- сти к антибиотикам проводилось всем поступившим больным в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения от 22 апреля 1985 года № 535 «Об унификации микро- биологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико- диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». В процессе лечения исследовался количественный и качественный состав микрофло- ры ран. Забор биоптата для бактериологического анализа осуществляли до и сразу после оперативного лечения (1 сеанс ультразвуковой обработки), а также на 7-е (2-й сеанс ульт- развуковой обработки) и 12-е (3-й сеанс ультразвуковой обработки) сутки от начала лече- ния. Для бактериологического исследования содержимое раны отбирали стерильным ватным тампоном, после чего засевали на чашки Петри с питательной средой (мясопептонный агар). Параллельно материал отбирали из глубины раны путем пункции с последующим немедленным высевом в пробирку с анаэробной питательной средой Шедлера. После 3-суточной инкубации подсчитывали количество колоний, выросших в аэробной питатель- ной среде, и проводили качественную оценку микроорганизмов. Для количественной оценки микробной обсемененности раны оценивался показатель колониеобразующих единиц (КОЕ/г). 11 II. СТРУКТУРА БОЛьНЫХ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛьЗУЕМЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ Таблица 5 Этапы диагностики Нейропатическая форма Ишемическая форма Жалобы, данные анамнеза Ночные боли в стопах ноющего харак- тера, парестезии, зябкость стоп, судоро- ги в мышцах голеней, безболезненные язвенные дефекты на подошвенной поверхности. Характерна большая дли- тельность заболевания диабетом и на- личие других его поздних осложнений Боли в стопах и голенях при ходьбе, ночные боли, купирующиеся при опуска- нии ног, резко болезненные акральные некрозы. Длительность сахарного диабе- та может быть небольшой, но характерно наличие в анамнезе заболеваний сер- дечно-сосудистой системы (гипертония, инфаркт, инсульт) и дислипидемии Осмотр Кожа сухая, розовая, теплая. Характер- ные деформации пальцев, стопы, голе- ностопных суставов, возможны двусто- ронние отеки. Гиперкератозы в точках максимального нагрузочного давления. Утолщение и деформация ногтей. Язвен- ные дефекты на подошвенной поверхно- сти в зонах избыточного давления Кожа атрофичная, холодная, возможен цианоз и петехиальные кровоизлияния, часто трещины межпальцевых проме- жутков. Деформации не специфиче- ские. Ногти атрофичны. Акральные некрозы на пятках и кончиках пальцев Состояние периферической иннервации Снижение температурной, болевой, тактильной, вибрационной чувствитель- ности, проприоцепции Сохраненная периферическая чувстви- тельность Состояние периферического кровотока Пульсация периферических артерий сохранена, лодыжечно-плечевой ин- декс >1,0, оксигенация мягких тканей >30 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий резко снижена или не определяется, лодыжечно-плечевой индекс<0,8, окси- генация мягких тканей <30 мм рт. ст. Состояние костных структур стоп и голеностопных суставов Рентгенологическая картина диабетиче- ской остеоартропатии (остеопороз, осте- олиз, параоссальные обызвествления, спонтанные переломы, вывихи и под- вывихи суставов). Возможны нехарактерные изменения рентгенологической картины (артрозы и артриты, в тяжелых случаях — признаки остеомиелита) Бактериологическое исследование ра не- вого отделяемого Чаще аэробная флора Чаще сочетание аэробных и анаэроб- ных микроорганизмов Цитологическому исследованию подвергались мазки-отпечатки раневых (язвенных) поверхностей у 54 больных по методу М. П. Покровской и М. С. Макарова (1942). Качественный анализ мазков-отпечатков заключался в определении фазы раневого (язвенного) процесса по наличию клеточных элементов, микрофлоры, волокнистых структур и по их взаимоотношению. Количественные результаты являются средними арифметическими значениями дан- ных, полученных в трех-четырехкратных опытах с трех-пятикратными повторениями каж- дого варианта. Гистологические исследования Материал, отобранный для гистологических исследований (у 40 пациентов), фиксиро- вался в 10 % растворе нейтрального формалина и заливался в парафин. Срезы толщиной 6 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и метиленовым синим. Фотосъемка производи- лась на цветную и черно-белую пленку аппаратом «Opton» (Япония). 12 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Морфометрический анализ осуществлялся на анализаторе изображения IBAS-I (Гер- мания), при этом число клеток, подвергшихся статистической обработке, составляло не менее трехсот в каждом отдельном случае. Электронная микроскопия Для электронно-микроскопического исследования забранные кусочки материала по- мещались в 2,5 % растворе глутаральдегида на 0,1 М кокадилатном буфере (рН = 7,4) и фиксировались в нем на протяжении 5–6 часов. Затем осуществлялась трехкратная про- мывка материала в 0,1 М кокадилатном буфере по 5–10 минут, после чего материал осми- ровали в 1 % растворе ОsO₄ в течение 1 часа и промывали повторно. Далее материал проводился в возрастающих концентрациях спиртов. Материал два раза по 10 минут зали- вали пропиленоксидом, затем помещали в смесь смолы (эпон) и пропиленоксида, в кото- рой доля смолы увеличивалась (1:1, 3:1, 7:1). В завершение кусочки материала заливались чистой смолой и помещались в термостат на 4 суток при температуре 37 °С. Полутонкие и ультратонкие срезы изготавливались на ультратоме LKB–5. Полутонкие срезы окрашива- лись раствором метиленового синего и гематоксилин эозином. Необходимое место заточ- ки блока определялось под световым микроскопом. Ультратонкие срезы контрастировали по методике двойного контраста. Сначала сеточки со срезами на 30 минут помещались в раствор уранилацетата, после чего промывались дистиллированной водой и помещались в раствор цитрата свинца. Через 30 минут сеточки опять промывались дистиллированной водой и высушивались на фильтровальной бумаге. Ультратонкие срезы изучали на элек- тронных микроскопах JEM–100C и Hitachi в трансмиссионном и сканирующем режиме. Рентгенологические исследования Рентгенография стоп в 2-х проекциях проводилась на аппарате Siemens «Axiom Iconos R 200» (Германия) 100 % пациентам независимо от формы СДС с целью исключения хро- нического остеомиелита, патологического перелома и уточнения стадии при артропатии Шарко. Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) с цветным картированием выпол- нено у всех пациентов при помощи аппарата Sonoline Elegra фирмы Siemens (Германия). Для визуализации бедренной и подколенной артерий использовались УЗ-датчики с ча- стотой 4 МГц и 8 МГц — для задней большеберцовой артерии, передней большеберцовой артерии и артерий тыла стопы. Датчик устанавливался в проекции артерии в точке мак- симальной пульсации под углом 45° к поверхности кожи и в процессе исследования перемещался по ходу артерии. При этом регистрировались УЗ-допплеровские показате- ли сигнала скорости кровотока, анализа звуковых сигналов и измерения сегментарного артериального давления. Толщина стенки и видимый просвет сосудов, состояние окру- 13 II. СТРУКТУРА БОЛьНЫХ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛьЗУЕМЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ жающих тканей исследовались на УЗ-изображениях в В-режиме. При УЗДС в B–режиме оценивались следующие параметры: — проходимость сосуда, о которой судили по степени равномерности эхонегативного образования, лоцирующегося между эхопозитивными плас тинками — стенками сосу- да, которая соответствует свободному просвету; — величина пульсации сосудистой стенки — измерение диаметра артерии в фазе систолы и диастолы с последующим вычислением отношения диаметров — индекса пульсации; — состояние сосудистой стенки — толщина комплекса интима-медиа, эхогенность и вид внутренней поверхности. При использовании спектрального режима оценивалась форма допплеровской кри- вой, по которой определялся тип кровотока в исследуемом сосуде (магистральный, маги- стральный измененный, коллатеральный). Обследование артерий нижних конечностей проводилось путем локации кровотока в стандартных точках с получением информации о его характере (рис. 2): — первая точка — в проекции скарповского треугольника, на 2 см медиальнее середи- ны пупартовой связки (точка наружной подвздошной артерии); — вторая точка — в области подколен- ной ямки в проекции подколенной артерии; — третья точка локализована в ямке, образованной спереди медиальной лодыжкой, а сзади — ахилловым сухожилием (заднебольшеберцовая артерия); — четвертая точка — в области тыла сто- пы вдоль линии между первой и вто- рой плюсневыми костями (терми- нальная ветвь переднебольшебер- цовой артерии). Транскутанное определение напряжения кислорода (ТсрО₂) Определение парциального давления кислорода в тканях проводилось при по- ступлении в стационар для объективиза- ции степени ишемии нижней конечности. Электрод размещался в первом межпаль- цевом промежутке и в области предпола- гаемой ампутации (рис. 3). Повторное ис- следование проводилось через 4–5 суток и через 13 суток после операции для оценки эффективности озонотерапии. Определение Рис. 2. Стандартные точки локации и допплерограм- мы артерий нижних конечностей 1 2 3 4 Рис. 3. Транскутанное измерение напряжения кисло- рода на тыльной поверхности стопы 14 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ напряжения кислорода в тканях повторно проводили перед закрытием раны, объективизи- руя показания для пластики дефекта кожи, для чего использовался аппарат ТСМ-4 (фирма Ra diometer, Дания). Исследования биомеханических свойств стопы (компьютерная педография) Измерение распределения плантарного давления осуществлялось с помощью плат- формы emed AT-2 system (рис. 4) (Novel, Германия), частота — 25 Гц, плотность датчи- ков — 2 датчика/см². Использовался протокол «первого шага», по 3 измерения для левой и правой ног. Данные о пациенте вместе с данными измерений заносились в базу данных (Novel database essential). Определялось пиковое (максимальное) давление, максималь- ная сила, площадь контакта стопы с поверхностью в анатомических областях стопы (пятка, средний отдел, пять плюсневых головок (ПГ), большой, второй и латеральные пальцы). Для анализа межгрупповых отличий использовался однофакторный анализ ANOVA. Спиральная компьютерная томографическая ангиография нижних конечностей Метод основан на постоянном вращении рентгеновской трубки при непрерывном поступательном движении стола, благодаря чему вместо отдельных срезов собираются данные обо всей исследуемой области. Объемное исследование с использованием тонких и перекрывающих друг друга срезов в сочетании с компьютерной обработкой изображе- ний позволяет создавать высококачественные трехмерные реконструкции сосудов (3D). КТ-ангиография выполнялась на компьютерном томографе «AQUILION 64» в стандартной программе Femoral Run-Off. Пациент укладывался на столе-транспортере в позиции лежа на спине, ногами вперед. Исследование начиналось с выполнения цифровой топограммы от крыльев подвздошных костей до кончиков пальцев ног. На следующем этапе обследо- вания в кубитальную вену устанавливался пластиковый катетер. Внутривенно вводилось неионное контрастное вещество, содержа- щее 300–370 мг йода в 1 мл, с помощью двуколбового автоматического инъектора в дозе 1,5–2,0 мл на 1 кг массы тела. Кон- трастирование сосудов осуществлялось в 2 фазы: первоначально вводилось 90 мл со скоростью 4,5–5,0 мл/с; затем 40–60 мл со скоростью 2,5 мл/с с последующим введением физиологического раствора с той же скоростью объемом 30 мл. Время сканирования составляло 10–12 с. Начало сканирования в артериальную фа зу опре- делялось с помощью отслеживания болю- са контрастного вещества, зону интереса устанавливали на просвет брюшной аорты. Рис. 4. Измерительный комплекс emed-at для оцен- ки биомеханики стопы 15 II. СТРУКТУРА БОЛьНЫХ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛьЗУЕМЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ Сканирование начинали при достижении денситометрических показателей крови 140 HU. Толщина среза составляла 3,0 мм с последующей реконструкцией срезов по 0,5 мм. Исследование проводилось в 3 этапа. 1. Этап подготовки. Исследование осуществляется натощак или после легкого за- втрака. Производится катетеризация периферической вены и подготавливается автоматический инъектор. |