работа. Учебное пособие для слушателей подго товки врачей, врачейинтернов и системы послевузовской подготовки по специально сти Хирургия
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
IV. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Лечение нейропатической инфицированной формы синдрома диабетической сто- пы должно включать: — компенсацию сахарного диабета; — иммобилизацию или разгрузку пораженной конечности с возможным применени- ем ортопедических средств коррекции; Рис. 10. Карцинома кожи пяточной области 23 IV. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ — системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры; — антикоагулянтную, дезагрегантную терапию; — антиоксидантную терапию; — местное лечение язвы (раны) с использованием современных средств и методик (ультразвуковая кавитация, озонирование, вакуумирование); — хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы с возможным по- следующим пластическим закрытием ран. Лечение диабетической нейроостеоартропатии (сустав Шарко) должно включать: — компенсацию сахарного диабета; — длительную иммобилизацию конечности в острой стадии с обязательным приме- нением ортопедических средств коррекции (гипс циркулярный или лонгета, тутор, ортез) и вспомогательных технических средств; — в хронической стадии — назначение сложной ортопедической обуви с вкладными элементами; — при наличии язвенного дефекта — лечение по соответствующему алгоритму с уче- том необходимости строгого режима разгрузки стопы. Лечение ишемической формы должно включать: — компенсацию сахарного диабета; — иммобилизацию или разгрузку пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств коррекции; — антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры; — антикоагулянтную, дезагрегантную терапию; — антиоксидантную терапию; — применение консервативных и ангиохирургических методов коррекции ишемии стопы; — местное лечение язвы (раны) с использованием современных средств и методик (ультразвуковая кавитация, озонирование, вакуумирование); — хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы с возможным по- следующим пластическим закрытием ран. Компенсация сахарного диабета Поскольку сроки заживления ран у больных с некомпенсированным сахарным диабе- том резко возрастают, коррекция углеводного обмена приобретает первостепенное значе- ние. Рекомендуется переводить больных на дробное введение инсулина короткого дей- ствия, а в наиболее тяжелых случаях проводить комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно) под контролем уровня гликемии. Умеренное повышение сахара крови не является опасным для пациента, в то время как достигнутая нормогликемия, после хирургической обработки гнойного очага, может перейти в гипогликемию с тяжелы- ми последствиями. Для инсулинозависимого диабета следует избегать гипогликемии, ке- тоза и гиперосмолярного состояния. Традиционно это означает уровень глюкозы крови между 6,9 и 13,9 ммоль/л. Уровень глюкозы крови между 6,7 и 9,99 ммоль/л считается 24 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ идеальным, а уровень между 5,55 и 12,2 ммоль/л принимается как адекватный контроль в день операции. «Хирургическая зона», отражающая устойчивое состояние метаболизма глюкозы с поддержанием его в крови, находится между 5,55 и 13,9 ммоль/л». Предложена следующая оценка компенсации диабета перед плановым хирургическим вмешатель- ством: — хорошая — гликемия натощак до 7,77 ммоль/л, глюкозурии нет, если пациент со- блюдает диету и принимает сахароснижающие препараты; — достаточная — гликемия до 9,99 ммоль/л, сахар в суточной моче до 5 г, если паци- ент соблюдает диету и принимает сахароснижающие препараты; гликемия до 11,1 ммоль/л и гликозурия за сутки до 20 г, если пациент получает лечение инсу- лином; — плохая — более высокие показатели. Считается возможным начинать операцию через 30 мин после достижения уровня гликемии 11,1 ммоль/л. Смертность среди оперированных в условиях некомпенсирован- ного диабета значительно выше. По нашим данным, в 60 % случаев пациенты поступают с декомпенсированным сахарным диабетом. У 43 % больных диагностирована ретинопа- тия, что приводит к ограниченным возможностям самостоятельного контроля глюкозы и введения инсулина. Немаловажным, на наш взгляд, является усовершенствование способа компенсации сахарного диабета. Как перспективная и актуальная рассматривается возможность ис- пользования инсулиновой помпы, позволяющей добиваться тонкой, корректной и «неза- висимой» инсулинотерапии. Инсулиновая помпа позволяет в короткие сроки, вне зависи- мости от возможностей стационара и комплаентности пациентов, компенсировать сахар- ный диабет, способствуя ускорению течения раневого процесса. Метод является новым и перспективным, улучшает результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и поэтому тре- бует дальнейшего изучения. Антибактериальная терапия Показаниями к назначению антибактериальной терапии являются: — прогрессирование системной воспалительной реакции (температура, лейкоцитоз и т. д.); — локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (пери- фокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, харак- терный запах и т. д.); — наличие целлюлита в глубине раневого дефекта; — наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до кости; — наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции; — проведение ранних восстановительных операций на стопе. При проведении антибиотикотерапии гнойно-некротических осложнений диабети- ческой стопы следует учитывать, что в условиях ишемии конечностей вследствие нару- шения крово обращения концентрации антибактериальных препаратов в очаге инфекции 25 IV. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ закономерно снижаются. Необходимым условием достижения эффективности терапии будет применение адекватных доз антибактериальных препаратов на фоне использова- ния лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию. Также следует учитывать тканевую пенетрацию антибиотиков: наиболее высокие тканевые концентрации (превышающие сывороточные) достигаются при назначении фтор- хинолонов, рифампицина, тигециклина, линезолида; в то же время тканевые концентра- ции бета-лактамов, аминогликозидов, ванкомицина обычно в 1,5–3 раза ниже сыворо- точных. При развитии остеомиелита следует учитывать способность антибиотика проникать в кость, при этом достижение терапевтических концентраций в кости в наибольшей степе- ни прогнозируется при применении клиндамицина, рифампицина, фторхинолонов, лине- золида. Следует отдавать предпочтение антибиотику с наилучшим профилем безопасно- сти, например, по возможности, избегать назначения аминогликозидов (узкий спектр действия, нефротоксичность). Предпочтение внутривенного введения не всегда оправдан- но. Так, у моксифлоксацина биодоступность при пероральном приеме около 100 % и со- ответствует парентеральному пути. Клиндамицин не подходит для длительного приема внутрь, т. к. высок риск развития антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембра- нозного колита. Рекомендации по антибактериальной терапии гнойно-некротических осложнений ди- абетической стопы различаются в зависимости от формы и стадии поражения (представ- лены в табл. 6). Целенаправленная антибактериальная терапия может быть назначена только после получения результатов посевов, взятых из глубоких участков гнойно-некротического очага. После получения данных микробиологических анализов, в случае необходимости, произ- водят коррекцию терапии с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к ан- тибактериальным препаратам. Точные рекомендации по оптимальной продолжительности антибактериальной тера- пии гнойно-некротических осложнений диабетической стопы сформулировать сложно. При легкой и умеренной инфекции (степень II–III) без вовлечения кости у большинства пациентов эффект достигается при применении адекватных режимов антибактериальной терапии в течение 7–14 дней; при более тяжелой инфекции (IV-я степень) с явлениями сепсиса, вероятно, требуются более продолжительные курсы антибактериальной терапии (2–4 недели); при наличии остеомиелита рекомендованные сроки антибактериальной те- рапии обычно составляют 4–6 недель. Однозначных критериев для прекращения антибактериальной терапии не существует. Принятие решения о достаточности системной антибиотикотерапии осуществляется на основании динамики местной и системной воспалительной реакции, состояния раны, эрадикации возбудителя, обсемененности раны, нормализации лейкоцитарной формулы. Выделение микроорганизмов из раны без учета других признаков системного воспаления не является обоснованным аргументом продолжения антибактериальной терапии. Широко распространенная практика проведения антибактериальной терапии очень длительными курсами с периодической сменой антибиотиков не имеет доказательной базы и не может быть признана рациональной. В сложных клинических ситуациях решение вопроса о длительности и тактике анти- бактериальной терапии следует принимать коллегиально с участием специалиста по анти- микробной химиотерапии. 26 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Таблица 6 Тактика эмпирической антибактериальной терапии у больных с гнойно-некротическими осложнения- ми синдрома диабетической стопы (А. А. Зайцев, 2004) Степень тяжести Дополнительные характеристики Режимы антибактериальной терапии Легкая степень — лечение Амбулаторные пациенты — Цефалексин (внутрь, 0,5 г 4 раза в сут) — Цефуроксим аксетил (внутрь, 0,5 г 2 раза в сут) — Амоксициллин/клавуланат (внутрь, 0,625 г 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сут) — Клиндамицин (внутрь, 0,3 г 4 раза в сут) При выделении MRSA: — Линезолид (внутрь, 0,6 г 2 раза в сут) или котримоксазол (внутрь, 0,96 г 2 раза в сут) Госпитализиро- ванные пациенты — Цефазолин (в/в, 2 г 3 раза в сут) — Цефуроксим (в/в, 1,5 г 3 раза в сут) — Амоксициллин/клавуланат (в/в, 1,2 г 3–4 раза в сут) — Ампициллин/сульбактам (в/в, 3 г 4 раза в сут) — Клиндамицин (в/в, 0,3–0,6 г 3–4 раза в сут) Умеренная степень — лечение в стацио- наре Пациенты, не получавшие антибиотики амбулаторно — Амоксициллин/клавуланат (в/в, 1,2 г 3–4 раза в сут) — Ампициллин/сульбактам (в/в, 3 г 4 раза в сут) — Клиндамицин (в/в, 0,3–0,6 г 3–4 раза в сут) + цефуроксим (в/в, 1,5 г 3 раза в сут), или цефтриаксон (в/в, 2 г 1–2 раза в сут), или цефотак- сим (в/в, 2 г 3–4 раза в сут) Пациенты, получавшие антибиотики — Левофлоксацин (в/в, 0,75-1 г 1 раз в сутки) ± метронидазол (в/в, 0,5 г 3 раза в сут) — Моксифлоксацин (в/в, 0,4 г 1 раз в сут) — Офлоксацин (в/в, 0,4 г 2 раза в сут) + клиндамицин (в/в, 0,6 г 3–4 раза в сут) — Пиперациллин/тазобактам (в/в, 4,5 г 3–4 раза в сут) — Эртапенем (в/в, 1 г 1 раз в сут) При риске MRSA: — линезолид (в/в или внутрь, 0,6 г 2 раза в сут) или котримоксазол (в/в или внутрь, 0,96 г 2 раза в сут) к любому режиму терапии или Тигециклин (в/в, однократно 100 мг, затем 50 мг 2 раза в сут) — монотерапия + остеомиелит — Фторхинолон (ципрофлоксацин, или офлоксацин, или левофлокса- цин) ± клиндамицин (в/в, 0,6 г 4 раза в сут) ± рифампицин (в/в или внутрь, 0,3 г 2 раза в сут) — Линезолид (в/в или внутрь, 0,6 г 2 раза в сут) ± фторхинолон Тяжелая степень — сепсис Без ПОН — Левофлоксацин (в/в, 0,75–1 г 1 раз в сут) или ципрофлоксацин (в/в, 0,4 г 2–3 раза в сут) + метронидазол (в/в, 0,5 г 3 раза в сут) — Пиперациллин/тазобактам (в/в, 4,5 г 3–4 раза в сут) — Цефоперазон/сульбактам (в/в, 4 г 2–3 раза в сут) — Эртапенем (в/в, 1 г 1 раз в сут) — Имипенем (в/в, 1 г 3–4 раза в сут) — Меропенем (в/в, 1 г 3–4 раза в сут) При риске MRSA: + линезолид или ванкомицин к любому режиму терапии С ПОН/септиче- ским шоком Имипенем (в/в, 1 г 3–4 раза в сут) или меропенем (в/в, 1 г 3–4 раза в сут) + линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сут) или ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в сут) Коррекция нейропатии Диабетическая полинейропатия — это поражение периферического отдела соматиче- ской и вегетативной нервной системы, связанное с сахарным диабетом. Первое место среди антиоксидантов и препаратов, использующихся для патогенетиче- ского лечения диабетической полинейропатии, сегодня занимает альфа-липоевая (тиокто- 27 IV. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ вая) кислота, естественный липофильный антиоксидант. Важным достоинством является его влияние не только на уменьшение проявлений оксидантного стресса, т. е. на сосуди- стый компонент, но и на увеличение содержания в нерве нейротрофических факторов, в частности, фактора роста нерва. В настоящее время оптимальным считается назначение в начале лечения внутривен- ного капельного введения берлитиона (600 мг на 200 мл изотонического раствора NaCl) в течение 3 недель с последующим приемом 600 мг препарата в виде капсул в течение 1–2 месяцев 2 раза в год. Для коррекции нейропатии также традиционно используют витами- ны группы В (мильгамма), хотя их эффективность ниже берлитиона, а также нейротропные витамины (нейромультивит, нейрамидин). Коррекция ишемии Результаты исследований последнего десятилетия все больше ставят под сомнение ведущую роль сужения сосудов за счет утолщения базальной мембраны в патогенезе ми- кроангиопатии (Сhantelau E., 1993). Вместе с этим все больше внимания уделяется функци- ональному состоянию эндотелия капилляров и их ауторегуляции в сочетании с нарушени- ем коагуляционных свойств крови. Арсенал средств, эффективно влияющих на реологию микроциркуляторного русла и обеспечивающих адекватную перфузию тканей и восста- новление метаболизма, крайне мал. Важными составляющими микроангиопатии при сахарном диабете являются наруше- ние вязкости крови и дисфункция тромбоцитов. Эритроциты у больных диабетом имеют сниженную способность к собственной деформации, что может быть обусловлено гликозо- лированным гемоглобином (HbA1c), увеличивающим интраэритроцитарную вязкость, что приводит к нарушению микроциркуляции при любой скорости кровотока, поэтому время заживления увеличивается. Лекарственная терапия по коррекции метаболических и гемодинамических наруше- ний проводится с учетом целевых значений уровня гликемии, холестерина и триглицери- дов, а также артериального давления, сопряженных с высоким риском сердечно-сосу- дистой патологии. Очень важным положительным фактором является отказ больного от курения, при этом могут быть использованы медикаментозные средства, помогающие ос- вободиться от никотиновой зависимости. В качестве антитромбоцитарного препарата на сегодняшний день наиболее широко используются малые дозы аспирина. Исследование CAPRIE показало несколько бóльшую, по сравнению с аспирином, эффективность антитром- боцитарной терапии клопидогрелем. Однако применение данного препарата ограничено ввиду значительно более высокой его стоимости. Компенсация сахарного диабета не при- водит к нормализации гемореологических нарушений, в связи с чем на ранних стадиях развития диабетической ангиопатии нижних конечностей необходимо использовать сред- ства, влияющие на свертывающую систему. Применение гликозаминогликанов становится одним из компонентов современного лечения больных с различными формами диабетической стопы. Сулодексид (Ангиофлюкс) относится к системным препаратам, принадлежащим к группе «гепариноидов». Это глико- заминогликан (ГАГ) высокой степени очистки, получаемый из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Препарат воздействует на эндотелий капилляров, систему гемостаза и ми- кроциркуляции. 28 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Уникальность препарата обусловлена его способностью восстанавливать содержание гликозаминогликанов в структуре микрососудов, повышать отрицательный заряд эндоте- лиальных клеток, стимулировать фибринолиз, препятствовать адгезии и агрегации тром- боцитов. Применение сулодексида уже на ранних этапах лечения обеспечивает воздей- ствие на различные звенья патологического процесса у больных сахарным диабетом с тяжелыми гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, обеспечивая вос- становление микроциркуляторного кровотока (Светухин А. М. и соавт., 2001). В случае невозможности проведения реконструктивных хирургических операций у боль- ных с критической ишемией оправдано лечение препаратами простагландина Е1 (Вазапро- стан) или более стабильным его аналогом простациклина (Илопрост). В ряде исследований было показано, что длительный курс (в течение нескольких недель) внутривенных инфузий препаратов приводит к уменьшению интенсивности болей покоя, увеличении дистанции безболевой ходьбы, а также способствуют заживлению язвенных дефектов. Перспективным является возможность генной терапии препаратом на основе сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Предварительные ангиографические исследования подтверждают формирование новых коллатеральных сосудов при использовании препаратов VEGF. Фарма- котерапия остается одним из важнейших компонентов лечения у пациентов после ангиопла- стических оперативных вмешательств, особенно у лиц с высоким риском развития тромбоза. V. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Своевременное адекватное оперативное лечение больных с гнойно-некротическими ослож- нениями синдрома диабетической стопы во многом определяет течение и исход заболевания. Улучшение результатов хирургического лечения гнойно-некротических осложнений стоп при сахарном диабете в настоящее время связывают с предельно возможным сохра- нением опорной функции пораженной конечности. Наиболее сложными являются пациенты, имеющие смешанную форму диабетической стопы, состояние которых отягощено как ишемией стопы, так и прогрессирующей инфек- цией на фоне различных сопутствующих заболеваний. Тактика лечения при нейропатической инфицированной форме В основе лечения нейропатической инфицированной формы диабетической стопы должны лежать следующие принципы: — хирургическая обработка гнойного очага; — полная разгрузка конечности; — рациональная антибиотикотерапия, — пластическое закрытие раны. При нейропатической форме с наличием гнойно-некротического процесса на уровне стопы больному необходимо выполнить радикальную хирургическую операцию с одномо- ментным закрытием послеоперационной раны. При невозможности выполнения одномо- 29 V. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ментной операции, а также при появлении повторных некрозов, больным выполнялись этапные хирургические обработки с использованием ультразвуковой кавитации, вакууми- рования и озонирования с целью подготовки раны к закрытию. Экономные операции и некрэктомии. При сухой гангрене лечение начинают с прове- дения комплексной консервативной терапии. Если течение относительно благоприятное, то после проведения 7–10-дневной консервативной терапии и появления четкой линии де- маркации выполняют экзартикуляцию пальца с резекцией проксимальной части соответ- ствующей плюсневой кости. При этом опил плюсневой кости должен быть выполнен пил- кой Джигли или осцилляторной пилой. Рана после экзартикуляции и резекции участка плюсневой кости с иссечением всех некротизированных тканей (подкожной клетчатки, фасций, сухожилий) промывается растворами антисептиков (Лавасепт, Пронтосан, диокси- дин). Заканчивают операцию обработкой раневой полости ультразвуком. Через контрапер- туру по дну раны проводится единый перфорированный дренаж или дренажно-промыв- ная система для последующего промывания. Далее на рану накладываются швы. Осущест- вляется наложение гипсовой или целлокастовой лонгеты. Флегмона пальцев стопы. При флегмоне пальцев стопы гнойно-некротический очаг подлежит раннему и широкому вскрытию. Если отмечается деструкция костной ткани фа- ланг пальца, надо произвести некрсеквестерэктомию или экзартикуляцию пальца с обяза- тельной резекцией головки плюсневой кости. Во время хирургической обработки гнойно- некротического очага необходимо бережное отношение к мягким тканям, чтобы макси- мально сохранить жизнеспособные ткани. С этой целью оптимальным является поэтапное проведение некрэктомии. Это позволяет в дальнейшем относительно легче произвести пластику раны местными тканями. Необоснованная по объему некрэктомия приводит к образованию обширных ран, а в дальнейшем — к трудностям в заживлении раны. Флегмона подошвенной поверхности стопы. Вскрытие глубокого плантарного про- странства, где обычно разыгрывается флегмонозный процесс, следует осуществлять из клюшкообразного разреза. Разрез начинается на медиальной поверхности стопы на 1 см дистальнее внутренней лодыжки и на 2 см кпереди от нее и продолжается кпереди строго в проекции нижней поверхности плюсневой кости. Не доходя 2-х см до линии плюснефаланговых сочленений, разрез поворачивается по подошвенной поверхности под прямым углом кнаружи и закан- чивается обычно в проекции 3–4 плюсневых костей (рис. 11). Такой доступ позволяет радикально иссечь все пораженные глубокие ткани, включая клетчатку, гнойно-расплавленные сухожилия и их влагалища. В случае распространения Рис. 11. Хирургический доступ при глубокой диабетической флегмоне стопы (Бенсман В. Н., 2015) 30 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ флегмонозного процесса проксимально разрез может быть продлен в проекции пяточного, лодыжкового и голеноподколенного каналов. В монолитном кожно-мышечном подошвен- ном лоскуте сохраняется достаточное кровоснабжение за счет сохранения мощной лате- ральной плантарной артерии. Однако при этом пересекаются вместе с кожей и плантарным апоневрозом длинный и короткий сгибатели большого пальца, а также оба общих сгибателя пальцев. При необходимости рассекают мышцу, отводящую большой палец, а также ква- дратную мышцу подошвы, если она окажется отслоенной гноем от длинной плантарной связки. При этом приходится лигировать глубокую ветвь медиальной плантарной артерии. В случае, когда причиной глубокой флегмоны стопы послужил сухой некроз пальцев, предлагаемый доступ позволяет одновременно ампутировать дистальный отдел стопы. Перспективным направлением улучшения результатов лечения глубоких плантарных флегмон является применение малоинвазивного метода (эндовидеоскопического), кото- рый характеризуется малой травматичностью, высокой визуализацией и позволяет сохра- нить опорную и рессорную функцию стопы, повысив при этом качество жизни пациентов. Однако в мире этот метод не изучен. Представляется актуальным дальнейший поиск и раз- работка способов оптимального и органосохраняющего хирургического лечения гной- но-некротических осложнений СДС на основе изучения топографо-анатомических осо- бенностей стопы у больных с сахарным диабетом. Флегмона тыльной поверхности стопы. При хирургической обработке флегмоны тыль- ной поверхности стопы разрез следует произвести в продольном направлении по ходу плюсневой кости, принимая во внимание топографию a. dorsalis pedis. При трофических язвах плантарной поверхности стопы производятся следую щие опе- рации: иссечение язвы, резек ция головки плюсневой кости, пласти ка местными тканями, резекция плюснефалангового сустава с иссе чением язвы и пластикой местными тканями при перфорации язвы в по лость сустава. |