работа. Учебное пособие для слушателей подго товки врачей, врачейинтернов и системы послевузовской подготовки по специально сти Хирургия
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Клинический случай Пациент С., 74-х лет, поступил в кли- нику общей хирургии с диагнозом сахарный диабет II типа с абсолютной инсулиновой недостаточностью, стадия субкомпенсации, тяжелой степени тяжести; синдром диабе- тической стопы, нейроишемическая фор- ма; сухая гангрена I пальца левой стопы. Субокклюзия задней большеберцовой ар- терии слева (рис. 35–37). Ультразвуковую кавитацию необходи- мо проводить в качестве мероприятия, до- полняющего классическую некрэктомию, а также в случаях, когда последняя нежела- тельна. Такими случаями являются вялогра- нулирующие раны, покрытые фибринозны- ми наслоениями и островками поверхност- ного некроза, который образовался на уже сформировавшейся грануляционной ткани. Применение скальпеля в таких случаях не- Рис. 35. Пациент С., 74 года. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Сухая гангрена I пальца левой стопы Рис. 36. Пациент С. Флегмона подошвенной поверх- ности стопы. Интраоперационная ультразвуковая кавитация раны Рис. 37. Пациент С. Вид послеоперационной раны на 20-е сутки 39 VI. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ДОПОЛНЯющИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ желательно из-за неизбежности повреждения грануляций, в то время как ультразвуковая кавитация эффективно освобождает рану от фибрина и поверхностного некроза. Ультразвук применялся в случае ограниченных очагов костной деструкции, например, в области межфаланговых или плюснефаланговых суставов, так как хирургическая обра- ботка таких очагов ведет, как правило, к образованию значительных дефектов костной ткани и удалению пальца. Применение ультразвуковой кавитации способствовало локали- зации деструктивного процесса и, в итоге, сохранению пальца. Хирургическая обработка гнойно-некротических ран у больных с синдромом диабетической стопы, в том числе по- вторная, всегда должна заканчиваться ультразвуковой обработкой раневой поверхности. Электронно-микроскопическое исследование тканей после воздействия ультразвуковой кавитации В настоящее время показано, что важное значение в развитии взаимоотношений между микроорганизмами и клетками организма хозяина в процессе возникновения инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний имеют бактериальные биопленки, формирующиеся на поверхностях открытых полостей макроорганизма, в том числе, на участках ран [Рыбальчен- ко О. В., 2008; Бехало В. А. и соавт, 2010]. Особая роль биопленок ассоциирована с их защитной функцией при размножении и взаимодействии бактериальных клеток различных видов микро- организмов, что приводит к развитию про- лонгированного инфекционного процесса, часто переходящего в хроническое заболе- вание. До настоящего времени роль бактери- альных биопленок в развитии такого хрони- ческого заболевания, как гнойно-некротиче- ское осложнение синдрома диабетической стопы, обсуждалась недостаточно глубоко. При электронно-микроскопическом ис- следовании ультратонких срезов клеток кожи, подкожной клетчатки и сухожилий стопы, по- раженных гнойно-некротическим процессом у больных сахарным диабетом, выявлены значительные скопления вторичных лизосом, содержащих, вероятно, комплексы фермен- тов пероксидазы и металлопротеазы, что яв- ляется маркером автолиза в тканях и хрони- зации воспалительного процесса (рис. 38). При сканирующей электронной микро- скопии костей стопы выявлена обильная микрофлора в виде биопленок на поверх- ности надкостницы костей стопы, которая может являться источником «дремлющей инфекции», т. е. фактором, способствующим рецидиву гнойно-некротических изменений (рис. 39). Рис. 38. Электроннограмма надкостницы пациента с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Скопление лизосом в клетке обозначено стрелкой. Трансмиссионная электрон- ная микроскопия. Ув. ×28 000 Рис. 39. Электроннограмма поверхности надкостницы пациента с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Стрелками обозна- чены скопления бактерий в виде биопленки. Скани- рующая электронная микроскопия. Ув. ×4000 40 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ На сканограммах тканей после проведения ультразвуковой кавитации с мощностью 80–100 % и экспозицией 30 с на 1 см² поверхности раны показано исчезновение бактери- альных биопленок (рис. 40). При этом также отмечено уменьшение числа лизосом, что может свидетельствовать о снижении процессов автолиза (рис. 41). Следовательно, ультразвуковая кавитация, разрушая защитную оболочку биопленки, оказывает не только прямое бактерицидное действие, но и, вероятно, увеличивает биодо- ступность лекарственных препаратов, в том числе, антибиотиков. Метод ультразвуковой кавитации в комплексном лечении пациентов с осложненными формами синдрома диа- бетической стопы является эффективным дополнением к имеющимся способам местного лечения ран. Анализ электроннограмм, полученных при биопсии тканей у больных с гнойно-не- кротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, позволил впервые выявить бактериальные биопленки — микробные сообщества, содержащие скопления бактериаль- ных клеток в полисахаридном матриксе, прикрепленные к плотной поверхности надкост- ницы. Современные физические методы воздействия позволяют адекватно и эффективно бороться с гнойно-некротическим процессом у больных с СДС. По нашему мнению, ульт- развуковая обработка является «золотым стандартом» в местном лечении гнойно-некроти- ческих осложнений синдрома диабетической стопы. Применение озонирования раневой поверхности После использования ультразвуковой кавитации и появления грануляционной ткани на 12 ± 4,2 сутки пациентам основной группы (N = 87) выполнялось озонирование ране- вой поверхности стопы и голени с применением озонатора ОП1–М «Орион–СИ», Россия (рис. 42). Аэрацию пораженной конечности в пластиковом изоляторе проводили ежедневно озон-кислородной газовой смесью с концентрацией озона 40 ÷ 80 мкг/мл. В зависимости от Рис. 40. Электроннограмма фрагмента надкост- ницы пациентки П., 61 г., с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, по- сле 2-го сеанса ультразвуковой кавитации: на- блюдается отсутствие бактериальных биопленок. Стрелками обозначены эритроциты. Сканирующая электронная микроскопия. Ув. ×2000 Рис. 41. Электроннограмма фрагмента надкостницы пациента с гнойно-некротическими осложнения- ми синдрома диабетической стопы после 3 сеанса (12 сутки) ультразвуковой кавитации: единичные лизосомы в клетке. Трансмиссионная электронная микроскопия. Ув. ×35 000 41 VI. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ДОПОЛНЯющИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ развития раневого процесса применялись различные режимы озонирования с изме- нением концентрации и скорости подачи озона в воздушной смеси. Во второй фазе раневого процесса ис- пользовалась воздушно-озоновая смесь с концентрацией озона 80 мкг/мл, при появ- лении эпителизации в ране концентрацию озона в смеси снижали до 40 мкг/мл. Экс- позиция всегда составляла 15 минут. Обсемененность раны перед выполнением озонирования составила в основной группе 2,5 ± 0,03 × 10⁴ КОЕ/г. У пациентов контрольной группы грануляции отмечены на 18 ± 1,3 сут. от начала лечения, причем микробная обсемененность составила 1,6 ± 0,02 × 10⁵ КОЕ/г. После первого сеанса озонирования (13 сутки) в основной группе обсемененность ран снизилась до 2,3 ± 0,03 × 10³ КОЕ/г (p < 0,05). На 17-е сутки от начала лечения (4 се- анс озонотерапии) показатель микробной обсемененности ран сохранялся на уровне 2,0 ± 0,02 × 10³ КОЕ/г, а в контрольной группе, напротив, имел тенденцию к увеличению до 2,5 ± 0,03 × 10⁶ КОЕ/г (р < 0,05). Посев отделяемого с раневой поверхности перед проведением озонирования (12-е сутки) в основной группе выявил рост микроорганизмов у трети больных. В большинстве случаев высевался золотистый стафилококк. У пациентов контрольной группы высевалась смешанная флора с преобладанием в 67 % случаев грамотрицательной флоры. При цитологическом исследовании выявлено, что до начала озонирования в ране у боль- ных основной группы преобладал воспалительно-регенераторный тип цитограммы. К 15–17-м суткам от начала лечения у 78 из 87 (89,7 %) пациентов отмечен переход к регенераторному типу цитограммы. В контрольной группе регенерация наступала к 23–25 суткам. При изучении оксигенирующего действия озона с помощью транскутанного оксиметра ТСМ-4 (Radiometer, Дания) было выявлено увеличение содержания кислорода вокруг раны при появлении грануляционной ткани (рис. 43, 44). У больных основной группы среднее значение транскутанного показателя напряжения кислорода (ТсрО₂) возросло с 25 до 39 мм рт. ст. к 12 суткам и до 50 мм рт. ст.— к 18 суткам после операции. Рис. 42. Озонатор ОП1-М «Орион-СИ», Россия Рис. 43. Пациентка С., 65 лет. Ишемическая форма СДС, влажная гангрена I пальца стопы. Транскутанная оценка напряжения кислорода с помощью ТСМ-4 до операции (7 мм рт. ст.) Рис. 44. Пациентка С, 65 лет. 10-е сутки после ампу- тации I пальца стопы. Показатель напряжения кис- лорода в тканях — 50 мм рт. ст. 42 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Таким образом, озонирование сопровождалось увеличением транскутанного показа- теля напряжения кислорода в околораневой зоне в 2 раза, что свидетельствует об улучше- нии локальной микроциркуляции в зоне поражения. Несмотря на положительное действие озонирования ран, применение его ограничено из-за невозможности быстрого очищения раны от нежизнеспособных тканей, как и при УЗК, а также низкой эффективности метода в труднодоступных местах, «карманах» и полостях. Тем не менее, применение контейнеров разных размеров позволило обрабатывать различные по площади и форме раны. Данный физический метод санации позволил сократить время заживления ран, а в некоторых случаях достичь заживления раны без пластической операции (рис. 45). Дополнительное озонирование раневых поверхностей в различных режимах способ- ствовало очищению ран и интенсивному росту грануляционной ткани. На наш взгляд, озонотерапия в лечении больных с гнойно-некротическими осложне- ниями СДС является способом поддержания деконтаминации ран после ультразвуковой кавитации, а также стимуляции роста грануляционной ткани и эпителия (рис. 46). Таким образом, раневой процесс у пациентов основной группы сокращался за счет фазы воспаления в среднем на 4–5 суток при сравнении с контрольной группой. К началу второй не- дели в контрольной группе частота встречаемости стафилококков в микробном пейзаже ран на фоне традиционной терапии уменьшалась, но возрастала доля грамотрицательных микроорга- низмов, что свидетельствовало о присоединении внутригоспитальной инфекции. В основной Рис. 45. Больной Ч., 72 лет. Сахарный диабет. Некрозы стопы и голени: а — до хирургической обработки — мно- жественные некрозы обеих стоп и голеней, б — после 3-х сеансов озонирования — достигнуто очищение ран, активная краевая эпителизация Рис. 46. Больной Ч., 72 лет. Трофические язвы у больного сахарным диабетом: а — сеанс озонирования, б — эпителизация раневой поверхности на 21 сутки лечения а а б б 43 VI. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ДОПОЛНЯющИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ группе к 12–13 суткам увеличение числа грамотрицательных микроорганизмов в посевах не наблюдалось, что объясняется более глубокой и пролонгированной деконтаминацией раны. Сочетанное использование ультразвуковой кавитации и озонотерапии приводит к умень- шению длительности раневого процесса на 18 ± 2 суток, стимулирует рост грануляционной ткани, пролонгирует эффект деконтаминации раневой поверхности, а также способствует разрушению биопленки, приводя не только к прямому бактерицидному действию, но и к снижению количества рецидивов гнойно-некротических осложнений. Применение отрицательного давления для лечения ран Одним из новых методов, используемых в лечении как острых, так и хронических ран, является местное пролонгированное использование отрицательного давления посредством специальных повязок. Метод улучшает течение всех стадий раневого процесса, приводя к ускорению заживления (Schintler M. V., 2012). VAC-терапия снижает интенсивность ранево- го отделяемого, способствуя поддержанию влажной среды в ране, необходимой для созда- ния оптимальных условий заживления. Показаниями к использованию метода являются не только гнойные раны, но и ведение ран после аутодермопластики. Противопоказания: неса- нированные очаги остеомиелита, неустойчивый гемостаз, некрозы, некупированная ишемия. Рис. 47. СДС. Нейроишемическая форма. Гнойно-некротическая рана пяточной области правой стопы. Этапы лечения с применением NPWT-терапии. Пластика перемещенным кожным лоскутом на сосудистой ножке 44 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ VII. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ЗАКРЫТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ СТОП Хирургические вмешательства по поводу гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы неизбежно приводят к появлению раневых дефектов мягких тканей стопы различной локализации, глубины и распространенности, что чревато развитием раз- личных осложнений и выполнением повторных травматичных операций. Длительное тече- ние, высокая степень инвалидизации и послеоперационной летальности ставят осложнения СДС в ряд важнейших медико-социальных проблем, требующих разработки инновационных методов лечения [Международное соглашение по диабетической стопе, 2000; Никитин Г. Д. и соавт., 2001; Reiber G. E. 1996.]. Улучшение результатов хирургического лечения послеопе- рационных дефектов стопы у больных сахарным диабетом в настоящее время связывают с предельно возможным сохранением опорной функции пораженной конечности. Наибольшие сложности возникают при лечении пациентов с хроническим остеомиели- том стопы, где особенно остро ощущается недостаток пластического материала для заполне- ния костных полостей, образующихся после радикальной хирургической обработки [Белоу- сов А. Е., Ткаченко В. С., 1988; Никитин Г. Д. с соавт., 2000; Козлов И. В., 2008]. Извес тен способ пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения, который обеспечивает одномомент- ное замещение дефектов, формирующихся в результате хирургической обработки очага остеомиелита, надежно кровоснабжаемыми комплексами тканей [Олекас ю. ю., 1987, Пше- ниснов К. П., 2003; Белоусов А. Е., 1998; Тихилов Р. М. с соавт., 2007; юркевич В. В., 2008; Musharafieh R., 1999]. Однако скомпрометированное кровообращение, инфекционный про- цесс в области предполагаемой пластики, а также нейротрофические расстройства делают маловероятным благоприятный прогноз подобных оперативных пособий у больных с СДС. В результате хирургических обработок ран у больных формируются обширные раневые дефекты, приводящие к изменению функции стопы и возможности повторного инфицирова- ния внутригоспитальной флорой, с вероятным возникновением системных осложнений. Литература о хирургическом лечении раневых или язвенных дефектов стопы немногочис- ленна и противоречива. Описаны некоторые способы кожно-пластических операций, однако не определены показания и противопоказания к ним. Не изучены особенности послеопе- рационного ведения таких больных, нет анализа результатов лечения, не изучена структу- ра и способы лечения развившихся ранних осложнений [Токмакова А. ю. и соавт., 2003]. В нашем исследовании из 180 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС у 79 (44 %) пациентов выполнялись различные виды кожно-пластических операций. Из числа больных, которым выполнена пластика, большинство наблюдений составили пациенты с нейроишемической формой СДС — 43 (54 %); ишемическая форма — 14 (18 %) и нейропатическая форма встречалась у 22 (28 %) пациентов. У 80 % больных раневые дефекты развились после хирургического вмешательства, остальные госпитализировались с дефектами тканей стопы, образовавшимися на предыдущих этапах лечения. Операцией, предшествовавшей образованию дефекта тканей, была ампутация одного или нескольких пальцев — 79 %, резекция костей стопы по поводу остеомиелита — 15 %. Плантарные язвы и язвы культи стопы имелись у 6 % больных. По глубине и распространенности поражения по F. W. Wagner (1981) с III степенью наблюдались 29 (37 %) пациентов, с IV степенью — 45 (57 %), с V степенью — 5 (6 %) больных. 45 VII. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ЗАКРЫТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ СТОП Площадь раневого дефекта варьировала от 2 до 180 см 2 . У 17 (22 %) больных раневые де- фекты располагались на подошвенной поверхности, на тыльной поверхности стопы — у 11 (14 %) больных, в пяточной области — у 5 (6 %) больных, у 46 (58 %) пациентов дефект локализовался в области 1-го пальца. Для решения вопроса о возможной кожной пластике больным, наряду с оценкой об- щего состояния и тяжести СД, проводились следующие методы обследования: 1) визуальная оценка течения раневого процесса (цвет кожных лоскутов, краев раны, конфигурация и площадь раневого дефекта, глубина раны, характер отделяемого); 2) оценка макро- и микроциркуляции: дуплексное ангиосканирование, транскутан- ное измерение напряжения кислорода (ТсрО₂); 3) бактериологическое, цитологическое, морфологическое исследование раневого де- фекта. Необходимость выполнения кожно-пластических операций на стопе у больных с СДС обычно бывает связана с длительным, иногда невозможным спонтанным заживлением язвен- ных и раневых дефектов. Одной из причин изменения тактики лечения больных в пользу применения кожной пластики является развитие большого количества осложнений при само- стоятельном заживлении ран, невозможность полноценного пользования стопой при наличии раневого дефекта. При длительном существовании дефекта стопы многократно увеличивается вероятность высокой ампутации конечности. Кожная пластика при СДС показана всегда, когда нет общих и местных противопоказаний и возможно ожидание более быстрого за- живления раневого дефекта и меньшего количества осложнений по сравнению со спон- танным заживлением раны [Токмакова А. ю. и соавт., 2003; Горюнов С. В. и соавт., 2004]. Возможности выполнения кожно-пластических операций при СДС ограничены, так как не всегда удается купировать явления ишемии, недостаточно пластического материала, а так- же сохраняется риск рецидива воспаления в области дефекта. В нашей практике мы в ос- новном применяли следующие виды закрытия кожных дефектов в области стопы (табл. 10). Таблица 10 |