работа. Учебное пособие для слушателей подго товки врачей, врачейинтернов и системы послевузовской подготовки по специально сти Хирургия
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Хирургическое лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы Пациентам с влажной гангреной всей стопы, при наличии тяжелой степени интоксика- ции (в т. ч. сепсиса) и/или терминальной стадии хронической почечной недостаточности, выполнялась ампутация на уровне бедра или голени по срочным показаниям. У пациентов с влажной гангреной, ограниченной пальцами, выполнялась ампутация пальцев с интра- операционной ультразвуковой кавитацией. После стабилизации состояния выполняли со- судистую реконструкцию или назначали терапию вазапростаном в дозе 60 мкг в сутки. Далее пациентам выполнялись повторные хирургические обработки с ультразвуковой ка- витацией и озонированием до появления грануляций. Впоследствии может быть выполне- на трансметатарсальная ампутация стопы. Пациентам, у которых диагностирована ишемическая форма СДС с сухой гангреной паль- цев или дистальной части стопы, сначала выполнялись реваскуляризируюшие операции на артериях нижних конечностей или терапия вазапростаном в дозе 60 мкг в сутки. Вторым эта- пом, на фоне компенсированной ишемии, осуществлялась ампутация пальцев с одномомент- ным или этапным закрытием кожного дефекта, а также трансметатарсальная ампутация стопы. Наличие дистального ограниченного некротического поражения в виде сухих некро- зов не является противопоказанием к выполнению сосудистых операций. 31 V. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показаниями к оперативному лечению сосудистой патологии у больных сахарным диабетом является: — ишемия IIБ степени при наличии возможности выполнения стандартной рекон- структивной операции по сосудистому статусу; — неэффективность консервативной терапии у больных с критической ишемией. При наличии у пациента стенотического поражения в подвздошных артериях ряд ис- следователей отдает предпочтение транслюминальной ангиопластике. К преимуществам эндоваскулярных вмешательств относят низкую частоту осложнений и низкую смертность, отсутствие разрезов, отсутствие необходимости выделения и сохранения аутогенных шунтов, небольшое время пребывания больного в стационаре. Кроме того, суще- ствует возможность выполнения повторной ангиопластики и стентирования указанных артерий, а также открытых реконструктивных вмешательств в случае их рестенозов и сохранности путей оттока в области голеней. Методика выбора лечения поражений артерий нижних конечностей оформлена в виде рекомендации (TASC II, 2012). Пролонгированные стенозы или окклюзии при сохраненных «путях оттока» являются показанием к выполнению стандартных шунтирующих операций: аорто-бедренное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное шунтирование. При дистальной форме поражения артериального русла конечности больным может быть выполнена операция — артериализация венозного кровотока стопы по методике, раз- работанной в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. A. В. Вишневского. Поясничная симпатэктомия сама по себе не является адекватным методом лечения ишемии нижних конечностей. Однако в некоторых случаях — при непроходимости путей оттока, отсутствии пригодной вены, невозможности выполнения эндоваскулярных опера- ций — она позволяет уменьшить выраженность ишемических болей покоя. Следует подчеркнуть, что при дистальных ограниченных некротических поражениях хирургическое лечение стопы проводится в течение 3 дней после сосудистой реконструк- ции на фоне установившегося артериального кровотока и высоких показателей насыщения тканей кислородом. Очевидно, что применение хирургической обработки всегда долж- но сочетаться с адекватным комплексным консервативным лечением. Это позволяет добиться отграничения некрозов, восста- новления части пораженных тканей, что в последующем увеличивает пластический резерв стопы и дает возможность исполь- зовать сохраненные ткани при выполнении восстановительных операций. При локализа- ции патологического процесса в пределах двух основных элементов сухожильно-сино- виальных оболочек, когда отмечается соче- танное поражение 1–3, 1–4 пальцев стопы, необходимо удалять все эти пораженные ткани с резекцией стопы для максимального сохранения опорной функции. В настоящее время при данной патологии наиболее попу- лярна трансметатарсальная ампутация сто- пы или ампутация стопы по Шарпу (рис. 12). Рис. 12. Трансметатарсальная ампутация стопы или ампутация стопы по Шарпу: а — схема операции; б — вид послеоперационной культи а б 32 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Это обусловлено тем, что такое вмешательство имеет бòльшую вероятность успешного за- живления раны, чем удаление отдельного гангренозно измененного пальца. Ампутация стопы на уровне, предложенном Шопаром (рис. 13) и Лисфранком, может привести к различным деформациям культи стопы, для устранения которых затем требу- ются дополнительные вмешательства. Показаниями к ампутации на уровне голени при сохранении магистрального кровото- ка являются: 1) влажная гангрена переднего отдела стопы с отсутствием эффекта от комплексной терапии; 2) гнойно-некротический процесс стопы с острой прогрессирующей инфекцией, ин- токсикацией; 3) обширный и глубокий некроз мягких тканей переднего и среднего отделов стопы; 4) некроз кожи пяточной области, свода стопы или локальный некроз мягких тканей голени; 5) генерализованный остеомиелит плюсневых, предплюсневых костей с гнойно-не- кротическим процессом в мягких тканях. VI. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ДОПОЛНЯЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ Применение ультразвуковой кавитации ран В проведенном исследовании для обработки ран в основной группе пациентов применял- ся аппарат «Sonoca-180» фирмы Sö ring (Германия), использующий эффект ультразвуковой кавитации (УЗК) и позволяющий совместить процесс механической очистки раны и анти- бактериальное действие ультразвука (рис. 14). Метод позволяет добиться очищения раны от некротических тканей и провести ее дезинфекцию. Использовалась мощность ультразвука 60 мВт/см², не оказывающая разрушающего действия на здоровые ткани, селективно удаляя только патологически измененные ткани, что актуально для лечения синдрома диабетической стопы в связи с крайне малым резервом собственных мягких тканей. При воздействии на раневую поверхность ультразвуковых волн наблюдалось расслоение и отторжение некрозов без повреждения неизмененных окружаю- Рис. 13. Ампутация стопы по Шопару: а — схема операции; б — вид послеоперационной культи а б 33 VI. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ДОПОЛНЯющИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ щих тканей. Ультразвуковая кавитация гной- но-некротических ран была применена в ле- чении всех 180 пациентов основной группы. УЗК использовалась как в качестве самосто- ятельного метода лечения у пациентов с I– II степенью (25 % пациентов) выраженности патологического процесса, так и в соче- тании с оперативным пособием (некрэкто- мией, «малыми ампутациями») у пациентов с III– V степенью по классификации Wagner. Микробиоценоз раны у пациентов в подавляющем числе случаев характеризовался по- лимикробным характером с ассоциацией аэробов и анаэробов. Бактериологические исследо- вания показали, что в материале, взятом из глубоких гнойных очагов стопы, смешанная аэробно-анаэробная флора присутствовала в 21 % случаев. Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге носили поливалентный характер и включали от 2 до 5 видов аэробных, фа- культативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий (табл. 7, 8). Динамика обсеменности в процессе лечения с применением УЗК представлена в табл. 9. Таблица 7 Микробиоценоз раны у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (наиболее часто встречающиеся) Факультативные анаэробы Аэробы Облигатные анаэробы Staph. epidermidis, Staph. Aureus, E. coli, Klebsiella pneumoniae Ps. аeruginosa Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroides fragilis Таблица 8 Качественная характеристика микробного биоценоза Показатели Основная группа больных (n = 30) Контрольная группа больных (n = 30) Частота микробных ассоциаций, % 53 46 Частота высева анаэробных микроорганизмов, % 21 15 Среднее число видов в ассоциации 2,5 ± 1,4 3,1 ± 1,5 Частота MRSA, % 5,5 4,7 Таблица 9 Динамика микробной обсеменности ран, КОЕ/г Сроки посевов Основная группа больных Контрольная группа больных До операции 3,4 ± 0,03 × 10⁷ 3,7 ± 0,03 × 10⁷ После операции 1,2 ± 0,01 × 10⁵ 2,8 ± 0,03 × 10⁶ * На 7-е сутки 2,2 ± 0,05 × 10⁴ 2,1 ± 0,04 × 10⁶ * На 12-сутки 2,5 ± 0,03 × 10⁴ 1,6 ± 0,02 × 10⁵ * * Р < 0,05 В контрольной группе у всех пациентов до оперативного лечения из биоптатов выде- лены микроорганизмы, при этом их количество составляло более 10⁷ КОЕ/г ткани. Резуль- таты посевов у пациентов основной группы до операции, по сравнению с контрольной группой, достоверно не отличались. После оперативного лечения с ультразвуковой кавитацией Рис. 14. Ультразвуковая обработка раны культи сто- пы с использованием наконечника «копытце» аппа- рата «Sonoca–180» 34 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ раны выявлено значительное снижение данного показателя по сравнению с контролем, 1,2 ± 0,01 × 10⁵ КОЕ/г и 2,8 ± 0,03 × 10 6 КОЕ/г соответственно. Изучение результатов бактериоло- гических посевов на 7-е сутки лечения показало, что повторное применение ультразвуковой кавитации способствовало уменьшению обсемененности раны до 2,2 ± 0,05 × 10 4 КОЕ/г, при этом в контрольной группе отмечалась стагнация процесса воспаления. На 12-е сутки, при переходе во 2-ю фазу раневого процесса, микрофлора из ран выделена у 32 % больных основной группы, причем у большинства из них обсемененность ткани составила ниже критического уровня контаминации, что свидетельствовало о снижении микробной обсе- мененности и возможности выполнения одного из видов закрытия раны. В контрольной группе положительный результат посевов был у 66 % пациентов с преимущественным со- держанием грамотрицательной флоры. Таким образом, использование низкочастотного ультразвука позволяет в короткие сроки уменьшить микробную контаминацию ран. При цитологическом исследовании ран до лечения в препаратах содержались большие количества нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции, микроорганизмы, фибрин, что свидетельствовало о преобладании некротического и дегенеративно-воспалительного про- цессов и слабой выраженности воспалительной реакции. На фоне проводимого лечения в фазе воспаления в обеих группах больных отмечалась положительная динамика цитоло- гической картины, но в разные временные интервалы. Это проявлялось в смене дегенера- тивно-воспалительного типа цитограммы на воспалительно-регенераторный, характеризую- щийся уменьшением количества нейтрофилов, увеличением количества макрофагов, появле- нием отдельных фибробластов. У больных основной группы смена типа цитограммы заканчивалась на 8–10-е сутки, тогда как в контрольной — на 15–16-е сутки. Измене- ния цитограммы в фазе регенерации и эпи- телизации под воздействием УЗК в основной группе больных свидетельствовали о пере- ходе воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип к 15–18- м суткам от начала лечения. В контрольной группе фаза регенерации наступала лишь к 21–23 суткам лечения. При гистологическом исследовании до начала лечения выявлялись некробиотиче- ские изменения в мягких тканях с явления- ми акантоза, диффузно-очагового фибро- за дермы (рис. 15). Непосредственно после выполнения первого сеанса ультразвуковой кавитации ран отмечены разрушение и де- зинтеграция некротически измененных тка- ней за счет скоп ления полостей на границе здоровой и измененной ткани (рис. 16). При оценке морфологических измене- ний мягких тканей стопы после второго сеан- са ультразвуковой кавитации раны (7 сутки) отмечено, что отсутствует прогрессирование Рис. 15. Больная Ш. Участок некроза кожи стопы. Лимфоцитарно-плазмацитарная периваскулярная инфильтрация. До оперативного лечения. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув. ×20 Рис. 16. Больная Ш. Ультразвуковая кавитация раны стопы. Сразу после операции. Выраженное наруше- ние структуры ткани, видны зоны некроза с образо- ванием полостей. Видны сосуды с явлением ми- кротромбоза. Присутствуют элементы грануляцион- ной ткани. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув. ×20 35 VI. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ДОПОЛНЯющИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ зоны некроза, а также появляются элемен- ты грануляционной ткани (рис. 17, 18). На 12-е сутки лечения у пациентов уменьшается количество раневого отделя- емого, отмечается усиление роста грануля- ционной ткани, увеличивается кровоточи- вость раневой поверхности (рис. 19). Таким образом, в результате хирурги- ческого лечения, заключавшегося в сана- ции гнойных очагов (экзартикуляция паль- цев, некрэктомия, вскрытие и дрениро- вание гнойных очагов) и ультразвуковой кавитации, удавалось достигнуть уменьше- ния мик робной контаминации (в 20 % слу- чаев — до отсутствия роста микрофлоры), что дало возможность выполнения одно- моментной кожной пластики (либо в за- вершение операции вторичной хирургиче- ской обработки) (рис. 20–22). Применение метода ультразвуковой кавитации у паци- ентов основной группы привело к более быстрому переходу воспалительной фазы раневого процесса в репаративную, что ха- рактеризовалось появлением в ранах соч- ных грануляций на 6–7 сутки, уменьше- нием площади раны, появлением краевой и островковой эпителизации к 10–12 дню после операции (рис. 23–27). У 12 пациентов, поступивших в клинику после выполненных на предыдущих стацио- нарных этапах различных видов «экономных» ампутаций в пределах стопы, наблюдались осложнения, в т. ч. и нагноения культи. В этой группе выполнено 29 повторных операций (вторичная хирургическая обработка с ультразвуковой кавитацией) c сохранением опор- ной функции у всех пациентов. Проведение этапных некрэктомий с ультразвуковой кавита- цией в комплексе с нейротропной и сосуди- стой терапией позволили уменьшить число повторных ампутаций и сохранить опорную функцию стопы (рис. 28–30). Удлиненная форма ультразвукового наконечника (зо- нотрода) позволила выполнить хирургиче- скую обработку гнойно-некротических ран, имеющих сложное строение, с подкожным характером распространения патологиче- ского процесса, уменьшив количество трав- мирующих разрезов. В большинстве случа- ев удалось превратить их в относительно плоские раны, создавая благоприятные ус- ловия для их закрытия (рис. 31–34). Рис. 17. Больной П. 7-е сутки после операции вто- ричной хирургической обработки и двух УЗК раны стопы. Уменьшение количества нейтрофилов, боль- шое количество макрофагов, активация фагоцито- за, увеличение количества полибластов, лимфоцитов (стрелками указано появление единичных фиб- робластов). Окраска: метиленовый синий. Ув. ×40 Рис. 18. Больная Ш. Ультразвуковая кавитация. 7-е сутки. Участок грануляционной ткани стопы. Наличие макрофагов и фибробластов (указаны стрелками). Окраска: гематоксилин и эозин. Ув. ×20 Рис. 19. Больной Л. 12-е сутки после 3-го сеан- са УЗК. Значительное количество мелких сосудов с набухшими эндотелиоцитами (указаны стрелка- ми). На отдельных участках идет формирование грануляционной ткани стопы. Окраска: гематок- силин и эозин. Ув. ×20 36 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Рис. 20. Больной С., 71 год. Нейро- патическая инфицированная фор- ма СДС. Флегмона тыльной по- верхности левой стопы. Инфициро- ванная язва IV пальца левой стопы Рис. 21. Больной С. Ампутация IV пальца стопы с последующей уль- тразвуковой кавитацией. Подготов- лен лоскут для пластики местны- ми тканями Рис. 22. Больной С. Результат ле- чения на 14 сутки после опера- ции Рис. 23. Больной Е., 45 лет. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма. Сухая гангрена III паль- ца левой стопы. Сухой некроз пяточной области ле- вой стопы Рис. 24. Больной Е. Ампутация II–III пальцев с ультра- звуковой кавитацией гнойно-некротической полости. Рана в 1-е сутки после ультразвуковой кавитации Рис. 26. Больной Е. Рана пяточ- ной области на 7 сутки после повторной ультразвуковой обра- ботки Рис. 25. Больной Е. После 3-х се- ансов ультразвуковой кавитации (на 13-е сутки лечения) Рис. 27. Больной Е. Рана пяточной области заполнена грануляци- онной тканью (21-е сутки после операции). Площадь раневой по- верхности уменьшилась на 30 % 37 VI. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ДОПОЛНЯющИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ Рис. 28. Пациент К., 72 года. Ише- мическая форма СДС. Состояние после трансметатарсальной ам- путации левой стопы. Гнойная рана культи стопы Рис. 29. Пациент К. Гранулирую- щая рана культи левой стопы после 2-х сеансов ультразвуко- вой кавитации (7-е сутки лече- ния) Рис. 30. Пациент К. Полное за- живление раны культи стопы (3 мес. после свободной аутодер- мопластики) Рис. 31. Пациент М., 69 лет. Нейропатическая ин- фицированная форма СДС. Гнойная рана культи правой стопы после ампутации стопы по Шопару Рис. 32. Пациент М. Рана культи стопы после 3-х се- ансов ультразвуковой кавитации (12 сутки лечения) Рис. 33. Пациент М. Свободная аутодермопластика перфорированным трансплантатом раны культи стопы (25 сутки лечения) Рис. 34. Пациент М. Нейропатические язвы подо- швенной поверхности культи стопы на 33 сутки лечения (от ортопедической коррекции отказалась) 38 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ При применении методики ультразву- ковой кавитации осложнений не отмечено. Возникающее капиллярное кровотечение на границе некрозов и неизмененной ткани останавливалось самопроизвольно. Малая инвазивность методики и наличие нейро- патии позволяют выполнять ее без анес- тезии или под терминальной анестезией (орошение раны 10 % аэрозолем лидокаи- на). Такой способ позволяет в амбулаторных условиях или в режиме стационара одного дня осуществлять хирургическую обработ- ку больным с гнойно-некротическими ос- ложнениями, относящимися к I–II степени по классификации Wagner. При поступле- нии пациентов с множественными очагами гнойно-некротического поражения стопы от- дается предпочтение ультразвуковой кави- тации, т. к. одномоментно, без дополнитель- ного обезболивания, возможно выполнить некрэктомию. Перечисленные преимущества исполь- зования ультразвука в лечении больных СДС иллюстрируют следующие клинические на- блюдения. |