работа. Учебное пособие для слушателей подго товки врачей, врачейинтернов и системы послевузовской подготовки по специально сти Хирургия
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
большого пальца стопы с резекцией 1-й плюсневой головки, кПа Область стопы Пораженная стопа Контрлатер. стопа Р Пятка 203,3 ± 46,5 232,5 ± 69,3 — Средний отдел 178,3 ± 45,4 163,7 ± 47,3 — ПГ1 — 133,3 ± 11,5 — ПГ2 323,3 ± 18,9 427,5 ± 132,4 — ПГ3 393,3 ± 70,8 552,5 ± 101,2 — ПГ4 346,7 ± 77,5 331,2 ± 76,1 — ПГ5 288,3 ± 131,6 200,0 ± 53,5 — Большой палец — 305,0 ± 62,6 — Второй палец 223,3 ± 16,1 411,2 ± 69,1 <0,01 Латеральные пальцы 51,7 ± 27,5 153,7 ± 42,1 – Рис. 61. Распределение плантар- ного давления после ампутации большого пальца стопы Рис. 62. Распределение плантар- ного давления после ампутации большого пальца стопы с резек- цией I плюсневой головки 300 220 150 100 60 30 10 кПа 300 220 150 100 60 30 10 кПа 54 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ После ампутации II пальца стопы (табл. 16) значимо увеличена нагрузка под ПГ1 и большим пальцем оперированной стопы, а также под вторым пальцем и II плюсневой головкой контрлатеральной стопы (рис. 63). Этот результат вполне ожидаем, т. к. при отсут- ствии второго пальца еще больше усиливается роль I плюснефалангового сустава при пе- реносе веса тела во время ходьбы. Таблица 16 Распределение пиковых нагрузок у пациентов после ампутации II пальца, кПа Область стопы Пораженная стопа Контрлатер. стопа Р Пятка 223,3 ± 58,4 221,7 ± 10,4 Средний отдел 105,0 ± 15,0 146,7 ± 59,2 ПГ1 686,7 ± 207,1 151,7 ± 53,5 <0,01 ПГ2 168,3 ± 38,2 438,3 ± 53,5 <0,01 ПГ3 468,3 ± 94,5 415,0 ± 0,0 ПГ4 278,3 ± 40,7 370,0 ± 102,1 ПГ5 270,0 ± 92,6 515,0 ± 122,8 Большой палец 1078,3 ± 65,3 238,3 ± 98,3 <0,01 Второй палец — 121,7 ± 10,4 <0,01 Латеральные пальцы 56,7 ± 14,4 113,3 ± 18,9 После ампутации V пальца стопы выявлены существенные изменения распределения нагрузок (табл. 17). Наибольшее давление приходилось на ПГ1, II палец и средний отдел оперированной стопы. На контрлатеральной стопе существенных функциональных изме- нений не выявлено (рис. 64). Таблица 17 Распределение пиковых нагрузок у пациентов после ампутации V пальца, кПа Область стопы Пораженная стопа Контрлатер. стопа Р Пятка 213,7 ± 35,9 266,0 ± 59,1 — Средний отдел 156,3 ± 21,0 91,0 ± 14,7 <0,001 ПГ1 933,7 ± 54,1 563,0 ± 176,9 <0,01 ПГ2 168,7 ± 14,4 305,0 ± 40,6 <0,001 ПГ3 431,2 ± 54,4 295,0 ± 46,9 <0,005 ПГ4 321,2 ± 51,9 187,0 ± 25,1 <0,005 ПГ5 392,5 ± 52,5 183,0 ± 26,4 <0,001 Большой палец 240,0 ± 28,6 390,0 ± 107,2 <0,01 Второй палец 47,5 ± 17,6 274,0 ± 77,8 <0,001 Латеральные пальцы 45,0 ± 12,9 58,0 ± 13,5 >0,01 У пациентов, которым была выполнена трансметатарсальная ампутация, выявлены специфические изменения биомеханики стопы (табл. 18), которые выражались в значи- тельном повышении пиковых нагрузок в среднем отделе стопы с увеличением площади контакта при ходьбе (рис. 65). Рис. 63. Распределение плантар- ного давления у пациента П. по- сле ампутации II пальца левой стопы Рис. 64. Распределение плантар- ного давления у пациентки Н. после ампутации V пальца пра- вой стопы 300 220 150 100 60 30 10 кПа 300 220 150 100 60 30 10 кПа 55 VIII. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ АНАТОМО- ФУНКЦИОНАЛьНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТОП У БОЛьНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Таблица 18 Распределение пиковых нагрузок после трансметатарсальной ампутации стопы, кПа Область стопы Пораженная стопа Контрлатер. стопа Р Пятка 182,5 ± 23,0 259,2 ± 63,2 – Средний отдел 638,3 ± 271,0 146,7 ± 13,7 <0,001 ПГ1 – 255,8 ± 84,0 – ПГ2 – 458,3 ± 65,2 – ПГ3 – 478,3 ± 103,7 – ПГ4 – 305,8 ± 59,0 – ПГ5 – 355,8 ± 85,6 – Большой палец – 320,8 ± 195,7 – Второй палец – 196,7 ± 74,1 Латеральные пальцы – 75,8 ± 15,9 Особенности распределения пиковых нагрузок оперированной и контрлатеральной конечности у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы После ампутации части стопы у ряда больных развивались гнойно-некротические ослож- нения в соседних отделах стопы, которые, вероятно, принимали на себя нагрузку, приходив- шуюся на ранее удаленный сегмент, и выполняли несвойственную для них функцию. Напри- мер, при перекате существенная нагрузка приходится на первый плюснефаланговый сустав. У пациентов, перенесших ампутацию большого пальца с резекцией головки первой плюсневой кости, происходило перераспределение давления в сторону второй плюсневой головки и II пальца в пределах стопы, для сохранения биомеханической функции стопы, позволяющей компенсировать опору и сохранить походку (рис. 66). Пиковое давление под II пальцем правой стопы составило 411,3 ± 69,1 кПа и занимало по распространенности контактную площадь 4,00 ± 1,22 см², пиковое давление под II плюс- невой головкой — 427,5 ± 132,4 кПа, площадь контакта — 12,13 ± 1,44 см². Рис. 65. Перераспределение план- тарного давления у пациентки В. после трансметатарсальной ам- путации левой стопы с увеличе- нием его в области средней ча- сти стопы Рис. 66. Пациент Л., 70 лет. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма: а — вид стопы после ампутации большого пальца правой стопы; б — рентгенограмма стопы после ампутации; в — распределение плантарного давления после ампутации большого пальца с резекцией головки I плюсневой кости правой стопы; г — распределение плантарного давления под противоположной стопой 300 220 150 100 60 30 10 кПа а б в г 300 220 150 100 60 30 10 кПа 56 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ У пациентов, перенесших ампутацию большого пальца с оставлением головки I плюс- невой кости, увеличивалась нагрузка на I плюсневую головку и II плюснефаланговый су- став (рис. 67). Выявлены значимые различия (р < 0,01) площади контакта под V плюсневой головкой пораженной и контрлатеральной стопы: оперированная стопа — 5,50 ± 0,50 см², контрлатеральная стопа — 9,50 ± 0,71 см². Так, пиковое давление под II пальцем составило 489,0 ± 293,6 кПа, под I плюсневой головкой — 1170,0 ± 133,9 кПа, под II плюсневой головкой — 916,0 ± 217,0 кПа. После экзартикуляции II пальца стопы (рис. 68) изменялось распределение плантар- ного давления с формированием hallux valgus, повышались пиковые нагрузки под боль- шим пальцем оперированной стопы (до 1078,3 ± 65,3 кПа) и под I плюсневой головкой (до 686,7 ± 207,1 кПа). На контрлатеральной стопе увеличивалась пиковая нагрузка под головкой II плюсневой кости (438,3 ± 53,5 кПа). У пациента после трансметатарсальной ампутации отсутствовал «классический» перекат и были выявлены существенные изменения распределения пиковых нагрузок. Максималь- ные пиковые нагрузки приходились на средний отдел оперированных стоп (551,7 ± 82,8 кПа), Рис. 67. Пациентка С., 71 года. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма: а — ампутация I пальца левой стопы; б — увеличение нагрузки на I плюсневую головку и II плюснефаланговый сустав оперирован- ной стопы; в — увеличение нагрузки под V плюсневой головкой контрлатеральной стопы Рис. 68. Пациент П., 40 лет. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма: а — ампутация II паль- ца левой стопы; б — нейропатические язвы в области I плюсневой головки левой стопы; в — перераспреде- ление пиковой нагрузки на головку I плюсневой кости оперированной стопы; г — увеличение пиковой на- грузки на головку I плюсневой кости контрлатеральной стопы 300 220 150 100 60 30 10 кПа 300 220 150 100 60 30 10 кПа а б в а б в г 57 VIII. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ АНАТОМО- ФУНКЦИОНАЛьНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТОП У БОЛьНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ значительно превышая пиковое давление в области пятки (195,0 ± 26,0 кПа). Такое пере- распределение давления неизбежно приведет к образованию язвы в среднем отделе, если не будут приняты меры к ортопедической разгрузке среднего отдела (рис. 69). Все больные после трансметатарсальной ампутации, в связи с невозможностью пере- ката, переносили основную нагрузку на «относительно здоровую» вторую ногу, где выявле- но существенное повышение подошвенного давления на передний отдел стопы с образо- ванием натоптышей и язв (рис. 70). Таким образом, риск развития гнойно-некротических осложнений стоп у больных, перенесших ампутацию в пределах стопы, достаточно велик. Это связано с тем, что дефор- мированная в результате операции стопа имеет существенные изменения биомеханики, и, как следствие, перераспределение пиковых нагрузок. Анализ распределения плантарного давления позволяет определить другие области повышенного давления, оценить биомеханические последствия ампутаций в пределах сто- пы, выявить на контрлатеральной конечности вторичные изменения, которые могут вести к гнойно-некротическим осложнениям. Дан- ные перераспределения пикового давления должны использоваться для подбора орто- педических стелек, а также для раннего вы- явления предвестников образования язв. Именно поэтому после малой ампута- ции повышается риск гнойно-некротических осложнений для обеих конечностей. При анализе распределения плантарного дав- ления у больных, подвергшихся различ- ным ампутациям в пределах стопы, следует обратить внимание на то, что существенное влияние на образование язв и гнойно-не- кротических осложнений имеет объем и ло- кализация удаленного сегмента стопы. Рис. 69. Пациентка В., 70 лет. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма: а — вид обеих стоп после трансметатарсальной ампутации; б — рентгенограмма послеоперационной культи; в — увеличение пиковых нагрузок на средний отдел стопы; г — повышение пикового давления в области плюснефаланговых суставов Рис. 70. Пациентка В., 70 лет. Синдром диабетиче- ской стопы, нейроишемическая форма. Нейропа- тическая инфицированная язва 3-го пальца контр- латеральной стопы 300 220 150 100 60 30 10 кПа а б в г 58 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ После ампутации в пределах стопы основной конечности необходима ортопедическая коррекция противоположной стопы после оценки биомеханики обеих стоп с целью про- филактики рецидива трофических расстройств. Изучая данные, полученные при опросе пациентов после ампутаций, выявлено, что обращаемость к ортопеду была низкая и составила 10 % от всех оперированных пациен- тов. При этом только 9 % пациентов, оперированных в пределах стопы, применяли для коррекции деформаций стоп ортопедические стельки (рис. 71). Среди пациентов, которым выполнялись «высокие» ампутации, только 1 пациент использовал протез. IX. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО- НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Качество жизни, связанное с состоянием здоровья, рассматривается в настоящее вре- мя как интегративный показатель эффективности лечения. В классических работах Pecora- ro R. E. et al. (1991), и J. Apelqvist et al. (1998) показан неблагоприятный прогноз для жизни и конечности у больных с синдромом диабетической стопы. Синдром диабетической сто- пы является одной из основных причин ухудшения качества жизни людей, больных сахар- ным диабетом. Сахарный диабет сокращает продолжительность жизни на 2–12 %. Кроме того, эти пациенты утрачивают способность к активной жизни, передвигаются только в пределах квартиры [Брискин Б. С. и соавт., 1999]. Среди больных СД широко распространены трево- жно-депрессивные и астено-невротические нарушения психики (у 71,8 % больных), что главным образом связано с беспокойством по поводу возможности «высокой» ампутации нижней конечности [Степанов Н. Г., 2004]. Следует отметить, что единого набора тестов для оценки качества жизни больных СД не существует. Применение опросников, уже зарекомендовавших себя при исследовании качества жизни больных с другими заболеваниями, или же разработка своих собственных является сугубой прерогативой автора исследования [Новик А. А. и др., 1999; Anderson R. M. et al., 1997]. В связи с высокой численностью больных с СДС возникла необходимость в новых принципах оказания долгосрочной медико-социальной помощи данной категории паци- ентов. Должна быть разработана концепция помощи больным СДС. В такой концепции рассматриваемыми вопросами могут быть трудности социальной адаптации, одиночество и др. Создание адекватной среды для пациентов требует внедрения специальной системы медико-социальной стандартизации [Hirsch A. et al., 2000]. Изменение качества жизни людей, страдающих синдромом диабетической стопы, во мно- гом зависит от деятельности среднего медицинского персонала, возможности влияния не только на пациента, но и на членов его семьи. Исследование качества жизни дает пред- ставление о физическом, психологическом и социальном функционировании больного и позволяет оценить влияние заболевания на состояние больных [Новик А. А., 1999]. Сравнивая показатели качества жизни больных и здоровых людей, можно оценить состо- 59 IX. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО- НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ яние здоровья пациентов и характер влияния заболевания на физическое и психологиче- ское здоровье. В качестве методов исследования использовались беседа и анкетирование. Анкетиро- вание пациентов позволяет оценить сферы их физической, психической и социальной активности. Качество жизни отражает не только физическое и психологическое состояние пациента, но и уровень его жизнедеятельности. Этот показатель оценивается на основании шкал, заполняемых самим больным. В исследовании приняли участие 115 больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС. Во время общения с пациентами становилось ясно, что они испытывают сильное психо- логическое напряжение и чувство одиночества. Одиночество может возникнуть у больного с СДС, проживающего в семье, в результате безразличия к нему со стороны других членов се- мьи. Больной в известной мере теряет свободу, у него возникает ощущение зависимости от болезни, поэтому он должен постоянно чувствовать поддержку со стороны медперсонала и родственников. Оценивая по опроснику свое состояние, больные непременно завышают свои возможности. Необходимо добиться того, чтобы они реально могли оценить свои способно- сти к самостоятельному уходу, и в то же время их не должна тяготить посторонняя помощь. В проведенном исследовании выяснилось, что большинство больных тревожит перспекти- ва остаться без посторонней помощи, ухудшение памяти и мыслительной деятельности в связи с сахарным диабетом. Больные высоко оценивают свою дисциплинированность в выполне- нии медицинских рекомендаций (табл. 19). В то же время есть неудовлетворенность оказа- нием помощи на дому, а также невозможностью самостоятельно ухаживать за стопами. Таблица 19 Характеристика состояния здоровья пациентов (опросник EQ–5D) Состояние здоровья Число опрошенных Ишемическая форма Нейропатическая форма Передвижение в пространстве Нет проблем — — Есть некоторые проблемы 52 40 Самообслуживание Прикован к кровати 23 — Нет проблем — — Есть некоторые проблемы 75 40 Не может сам мыться и одеваться — — Повседневная активность Нет проблем — — Есть некоторые проблемы 26 40 Не может выполнять повседневные дела 49 — Боль и дискомфорт Нет боли и дискомфорта — — Есть небольшая боль и дискомфорт 49 20 Есть сильная боль и дискомфорт 26 20 Тревога и депрессия Нет тревоги и депрессии 26 — Есть небольшая тревога и депрессия 23 20 Есть выраженная тревога и депрессия 26 20 Изменение состояния здоровья за год Улучшилось 44 23 Не изменилось 18 10 Ухудшилось 13 7 60 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ При оценке качества жизни с помощью опросника EQ–5D выявлено, что у 60 % паци- ентов с синдромом диабетической стопы без гнойно-некротических осложнений по кате- гориям «самообслуживание» и «тревога/депрессия» отмечены выраженные проблемы: они оценили свое состояние как «тяжелое», что объясняется наличием у них не только ослож- нений в виде синдрома диабетической стопы, но и других осложнений сахарного диабета (ретинопатия, нефропатия) с возможными их последствиями. Только у 20 % пациентов по категории «повседневная деятельность» и «передвижение» имелись выраженные проблемы. Бо- левого синдрома практически не было ни в одном случае, что обусловлено хорошей компен- сацией сахарного диабета, а также отсутствием инфекционных осложнений (рис. 72). Проводя анализ качества жизни па циентов с наличием гнойно-некротических ослож- нений синдрома диабетической стопы, нами установлено (рис. 73), что 80 % пациентов имеют проблемы в самообслуживании. Около 70 % пациентов имеют некоторые трудности в передвижении, и вследствие этого и в повседневной деятельности. У 90 % пациентов при- сутствовал болевой синдром различной степени тя жести, что связано с наличием гной- но-некротических процессов из-за критической ишемии или нейроостеоартропатии. Учитывая разный патогенез и симп томатику ишемической и нейропатической форм СДС, мы провели сравнительный анализ изменений параметров качества жизни у данных групп больных. Так, у 40 (100 %) пациентов с нейро патической формой СДС имеются проблемы с пе- редвижением, самообслуживанием и повседневной активностью (рис. 74), что обусловле- но наличием послеампутационной дефор- мации в пределах стопы. Вы раженная боль и депрессия наблюдалась у половины больных. На наш взгляд, это было связано с тем, что боль, депрессия и тревога взаи- мосвязаны и являются неотъемлемой со- ставляющей клинической картины нейро- патии. Анализируя параметры качества жиз- ни пациентов с ишемической формой син- дрома диабетической стопы (n = 75), отме- тим, что каждый третий больной не может передвигаться и делает это с посторонней Рис. 72. Профиль качества жизни больных с син- дромом диабетической стопы без гнойно-некроти- ческих осложнений Рис. 73. Профиль качества жизни больных с гной- но-некротическими осложнениями синдрома диа- бетической стопы Рис. 74. Параметры качества жизни пациентов с ней- ропатической формой синдрома диабетической сто- пы до лечения 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0 % Передвиж ение Самообслуживание Повседневная ак тивнос ть Выраженные проблемы Некоторые проблемы Нет проблем Тревога и депрессия Бо ль 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0 % Передвиж ение Самообслуживание Повседневная ак тивнос ть Выраженные проблемы Некоторые проблемы Нет проблем Тревога и депрессия Бо ль 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0 % Передвиж ение Самообслуживание Повседневная ак тивнос ть Выраженные проблемы Некоторые проблемы Нет проблем Тревога и депрессия Бо ль 61 IX. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО- НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ помощью. Это приводит к снижению по- вседневной активности большинства паци- ентов, хотя все пациенты испытывают толь- ко некоторые трудности в категории само- обслуживания (рис. 75). Уровень болевого синдрома варьиру- ет от выраженного до незначительного, что связано с выраженностью критиче- ской ишемии и наличием гнойно-некро- тического процесса. |