работа. Учебное пособие для слушателей подго товки врачей, врачейинтернов и системы послевузовской подготовки по специально сти Хирургия
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Б. В. Рисман Б. В. Рисман ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ УДК 616.379-008.64 ББК 54.5 Р54 Рисман, Б. В. Р54 Лечение синдрома диабетической стопы: Учебное пособие для слушателей подго- товки врачей, врачей-интернов и системы послевузовской подготовки по специально- сти «Хирургия» / Б. В. Рисман — СПб.: «Онли-Пресс», 2016. — 76 с., ил. ISBN 978-5-906042-08-8 В монографии подробно изложены вопросы клиники, диагностики и лечения гнойно-некротиче- ских осложнений синдрома диабетической стопы. Особое внимание уделено современным методам местного лечения данной патологии. Монография адресована врачам-хирургам, подиаторам, врачам общей практики, а также сту- дентам и слушателям медицинских вузов. УДК 616.379-008.64 ББК 54.5 ISBN 978-5-906042-08-8 © Б. В. Рисман, 2016 Учебное издание РИСМАН Борис Вениаминович ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Ответственная за выпуск Л. В. Костецкая Корректор В. Ю. Домогацкая Дизайн макета и обложки П. О. Савченков Подписано в печать 27.07.16. Формат A5. Бумага мелованная. Тираж 500 экз. Отпечатано в типографии «Онли-Пресс», 197110, г. Санкт-Петербург, ул. Малая Разночинная д. 9 лит. А Заказ № 4231 Автор Рисман Борис Вениаминович, д. м. н., доцент кафедры общей хирургии Российской Военно-медицинской академии, полковник медицинской службы Рецензенты Петр Николаевич Зубарев, д. м. н., профессор кафедры общей хирургии Российской Военно-медицинской академии Спесивцев Юрий Александрович, профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургского Государственного педиатрического медицинского Университета В офомлении обложки использован фрагмент произведения: Брауэр, Адриен (Brouwer, Adriaen) «Операция». 1631. Дерево, масло. Старая Пинакотека, Мюнхен 3 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 I. АКТУАЛЬНОСТЬ 5 II. СТРУКТУРА БОЛЬНЫХ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ 6 Микробиологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Гистологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Электронная микроскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Рентгенологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Транскутанное определение напряжения кислорода (ТсрО₂) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Исследования биомеханических свойств стопы (компьютерная педография) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Спиральная компьютерная томографическая ангиография нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Магнитно — резонансная ангиография нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Магнитно-резонансная томография стоп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Изучение качества жизни пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 III. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ СТОП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 IV. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 22 Компенсация сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Антибактериальная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Коррекция нейропатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Коррекция ишемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 V. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Тактика лечения при нейропатической инфицированной форме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Хирургическое лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 VI. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ДОПОЛНЯЮЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ 32 Применение ультразвуковой кавитации ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Электронно-микроскопическое исследование тканей после воздействия ультразвуковой кавитации . . . . . . 39 Применение озонирования раневой поверхности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Применение отрицательного давления для лечения ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 VII. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ЗАКРЫТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ СТОП 44 VIII. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ АНАТОМО- ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТОП У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 52 Особенности распределения пиковых нагрузок у пациентов с гнойно- некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Особенности распределения пиковых нагрузок оперированной и контрлатеральной конечности у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы . . . . . . . . . . . . . . . 55 IX. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО- НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 58 Качество жизни пациентов в отдаленном периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 X. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 63 XI. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 64 Местная обработка язвенного дефекта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 XII. ВЫБОР ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА 65 ХIII. МЕТОДЫ РАЗГРУЗКИ СТОПЫ 68 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 70 ПРИЛОЖЕНИЯ 74 Профилактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Практические рекомендации для врача . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Памятка пациенту с синдромом диабетической стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Список используемой литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4 Предисловие Данный труд является очередным поводом обратить внимание на проблемы врачей, чьи пациенты страдают сахарным диабетом. Трудности огромной армии больных малоиз- вестны и поэтому практически не находят отражения в различных медико-социальных программах. В монографии уделено внимание практическим вопросам клиники, алгорит- му диагностики и тактике лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабети- ческой стопы, профилактическим мероприятиям. Впервые комплексная оценка течения раневого процесса у больных с гнойно-некро- тическими осложнениями синдрома диабетической стопы, с использованием современ- ных методов, представлена как фундаментальная основа изучения патогенеза синдрома диабетической стопы. Доказана эффективность ультразвуковой кавитации и озонотерапии в местном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Усовершенствованы диагностические критерии выбора уровня ампутации при невозмож- ности сохранения пораженной стопы, а также изучены факторы риска летального исхода у данной категории больных. Выявлены послеоперационные анатомо-функциональные биомеханические преобразования стоп у пациентов после различных видов ампутаций в пределах стопы. Проанализировано качество жизни прооперированных пациентов в зави- симости от формы диабетической стопы. В данной работе автор постарался аргументированно доказать актуальность пробле- мы, ее специфичность и трудоемкость и, в то же время, предложил методы лечения, которые позволяют уменьшить количество ампутаций и летальность путем усовершенствования диагностики и применения дополнительных физических методов лечения больных с син- дромом диабетической стопы, а также повысить качество жизни этих пациентов. Ниже представлена точка зрения на многие нерешенные проблемы. Собственный обобщенный материал и выводы могут отличаться от мнения других авторов, вполне воз- можны некоторые неточности, которые естественны при рассмотрении и обсуждении такой сложной проблемы. Автор с благодарностью примет аргументированные замечания по содержанию и оформ- лению данного труда. Доцент кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии, д. м. н. Рисман Борис Вениаминович 5 I. АКТУАЛьНОСТь Введение В Российской Федерации к 2025 году число больных сахарным диабетом составит 4 % населения и приблизится к 4,5 миллионов человек. Однако, эпидемиологические ис- следования, проведенные в различных регионах России за последние 5 лет, показали, что истинная численность больных диабетом в нашей стране в 2–3 раза превышает официаль- но зарегистрированную и составляет около 9 миллионов человек. На лечение осложнений, связанных с нижними конечностями, в развитых странах уходит 15 % всех финансовых ресурсов здравоохранения; в развивающихся странах эта цифра может достигать 40 % [Lee J. M., 2009]. До 70 % всех ампутаций на земном шаре связано с диабетом. Каждые 8 из 10 ампутаций ног у больных сахарным диабетом прово- дятся по причине язв. Около 85 % таких операций можно было бы предотвратить при адекватном лечении и информированности пациентов. В 1991 году ВОЗ приняла декларацию о снижении количества ампутаций в два раза за 15 лет. Однако, несмотря на достигнутые в этом направлении успехи медицины, появ- ление новых высокотехнологичных диагностических возможностей, высокоэффектив- ных ле карственных препаратов, постоянное совершенствование оперативной техники, с каждым годом наблюдается увеличение количества таких больных, а также количества ампутаций. Риск гангрены пальцев и стопы у больных сахарным диабетом в 17 раз выше, чем у людей, не страдающих диабетом. В структуре ампутаций нижних конечностей нетрав- матического характера больные сахарным диабетом составляют от 45 до 75 %. Ежегодно в Российской Федерации производится более 12 тысяч «высоких» ампутаций нижних конечностей. Улучшение результатов хирургического лечения этого контингента больных основы- вается на предельно возможном сохранении опорной функции пораженной конечности на основе дифференцированного подхода к используемым методам лечения. Статистические данные последних лет убедительно доказывают необходимость вы- работки мер по снижению количества ампутаций и летальности путем усовершенствова- ния диаг ностики и применения дополнительных методов лечения у больных сахарным диабетом. I. АКТУАЛЬНОСТЬ По оценкам Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается свыше 194 млн. больных сахарным диабетом, а к 2035 году эта цифра составит 334 миллиона человек [Mokdad A. H., Ford E. S., 2003]. Сахарный диабет (СД) — основная причина сердеч- но-сосудистых заболеваний, потери зрения, ампутации нижних конечностей, почечной недостаточности. Каждый год сахарный диабет уносит около 3 млн. жизней; ежегодно происходит около 1 млн. ампутаций. Около 90 % пациентов страдают диабетом II типа [Bristow S. et al., 2009]. 6 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Международная Федерация диабета (IDF) была вынуждена признать, что темпы ро- ста заболевания диабетом в недалеком будущем начнут опережать способность нацио- нальных систем здравоохранения справляться с этим социально-значимым, опасным заболеванием [Дедов И. И., 2000; Международное соглашение по диабетической стопе, 2000]. Уже сегодня каждые 20 секунд в мире пациенту с сахарным диабетом произво- дится ампутация нижней конечности. В России СД болеют примерно 2,5 миллиона человек, из них — свыше 24 тысяч детей и подростков с диабетом I типа [Дедов И. И., 2000]. Распространенность СДС среди боль- ных СД составляет в среднем 4–10 %. Синдром диабетической стопы — инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. При синдроме диабетической стопы (СДС) имеются благоприятные условия для развития и прогресси- рования хирургической инфекции [Светухин А. М., Земляной А. Б., 1998]. Развитие гной- но-некротического процесса у больных СДС составляет 40–70 % показаний всех нетрав- матических ампутаций нижних конечностей. Летальность после ампутации нижней конечности составляет: на уровне бедра — 50– 85 %, на уровне голени — 24–35 %, на уровне стопы — 6 %. В течение 3-х лет после ампута- ции погибают 35 % пациентов, в течение 5 лет — 75 % [Ефимов А. С., 1989; Lichtenauer U. D. et al., 2003; Stein H. et al., 2003]. II. СТРУКТУРА БОЛЬНЫХ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ Данная работа выполнена на базе клиники общей хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова с 2003 по 2010 год. Основную группу (180 клинических на- блюдений) составили больные с гнойно–некротическими осложнениями синдрома диа- бетической стопы, при лечении которых использовался разработанный автором алго- ритм диагностики. В качестве местного лечения применялись физические методы воз- действия на раневой процесс — ультразвуковая кавитация и местное озонирование в пластиковом контейнере. В контрольную группу были включены 40 пациентов с гнойно-некротическими ос- ложнениями синдрома диабетической стопы, лечение которых заключалось в примене- нии препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию тканей (реополиглюкин, трентал, актовегин) по общепринятым схемам. Местное лечение прово- дилось путем выполнения санации и обработки раневых и язвенных поверхностей анти- септическими растворами (растворы перекиси водорода, фурацилина, диоксидина и др.) и мазями в зависимости от фазы раневого процесса. Анализ данных в этой группе проводился на основании ретроспективного изучения историй болезни и оценки отдаленных результатов лечения путем контрольных осмотров и телефонных опросов. Среди пациентов контрольной группы было 25 (63 %) мужчин и 15 (37 %) женщин; средний возраст составил 67,3 ± 10,3 лет. 7 II. СТРУКТУРА БОЛьНЫХ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛьЗУЕМЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В основной группе было 85 (47 %) мужчин и 95 (53 %) женщин. По возрасту пациен- ты распределялись следующим образом: от 30 до 40 лет — 5 %, от 40 до 60 лет —19 %, от 60 до 70 лет — 57 %, старше 70 лет — 19 %. Преобладали больные СД II типа — 82,3 %. Па- циенты со сроком заболевания менее 5 лет составили 15 %, от 5 до 10 лет — 19 %, от 10 до 15 лет и от 15 до 20 лет — по 21,0 %, от 20 до 25 лет — 14 %, свыше 25 лет — 10 %. Медикаментозную коррекцию уровня глюкозы в крови проводили 75 % пациентов (40 % находились на инсулинотерапии, 35 % принимали пероральные антидиабетиче- ские препараты), 25 % ограничивались соблюдением диеты. В 82,5 % случаев больные были госпитализированы с декомпенсированным течением диабета. В 60 % наблюдений пациенты поступали по неотложным показаниям с тяжелой степенью интоксикации, тре- бовавшей срочного выбора уровня ампутации нижней конечности. У 9 % пациентов са- харный диабет был выявлен впервые. По форме синдрома диабетической стопы пациенты распределялись следующим образом: ишемическая форма синдрома диабетической стопы — 74 человека (41 %), ней- роишемическая форма СДС — 72 человека (40 %), нейропатическая форма СДС — 34 че- ловека (19 %). По возрасту, полу и степени тяжести сахарного диабета пациенты обеих групп были сопоставимы (табл. 1). Таблица 1 Характеристика пациентов Показатели Основная группа (УЗК) Контрольная группа (без УЗК) p Число пациентов n = 180 n = 40 Возраст, лет 63,2 ± 11,8 67,3 ± 10,3 р > 0,05 Длительность СД, лет 12,3 ± 3,8 13,4 ± 4,2 р > 0,05 Гликемия при поступлении, ммоль/л 8,63 ± 1,03 8,92 ± 1,71 р > 0,05 Язвенные дефекты в анамнезе 63,6 % 100 % р < 0,05 Ампутации в анамнезе 59,0 % 90 % р < 0,05 Нейропатическая форма СДС 18,4 % 5 % р < 0,05 Ишемическая форма СДС 41,2 % 86 % р < 0,05 Нейроишемическая форма СДС 40,4 % 10 % р < 0,05 Наличие операции до госпитализации 59,0 % 90 % р < 0,05 В связи с общепринятым междисциплинарным подходом к лечению диабетической стопы все пациенты были осмотрены специалистами: — эндокринологом — для подтверждения формы диабета, его тяжести и степени ком- пенсации, необходимости назначения инъекционных форм инсулина и корректи- ровки дозы инсулина; — офтальмологом — для исключения пролиферативной ретинопатии и кровоизлия- ний в сетчатку (возможность назначения антикоагулянтов); — неврологом — для выявления формы и локализации нейропатии; — терапевтом-кардиологом — для подбора (коррекции) терапии сопутствующих забо- леваний; 8 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ — сосудистым хирургом — для определения возможности и вида сосудистой операции; — нефрологом — для выявления показаний для заместительной терапии. Сопутствующие соматические заболевания присутствовали у всех больных и пред- ставлены в табл. 2. Таблица 2 |