работа. Учебное пособие для слушателей подго товки врачей, врачейинтернов и системы послевузовской подготовки по специально сти Хирургия
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Виды закрытия кожных дефектов у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабе- тической стопы Вид операции Число больных % Свободная кожная аутодермопластика расщепленным лоскутом 22 28 Пластика местными тканями 34 43 Наложение непрерывного шва на рану с использованием оригинального специального устройства* 18 23 Комбинированная кожная пластика 5 6 Всего 79 100 * Патент на изобретение № 2302830 от 20.07.07. Раневой процесс у больных с гнойно-некротическими осложнениями характеризует- ся затяжным течением с преобладанием воспалительно-экссудативных изменений, при- соединением вторичной инфекции, замедлением процессов регенерации. Применение ультразвуковой обработки во время хирургической обработки раны способствует сокраще- нию сроков подготовки к аутодермопластике, лучшему приживлению кожных трансплантатов, сокращению сроков лечения в среднем на 10–14 дней по сравнению с пациентами, которым проводили оперативное лечение c послеоперационной местной терапией препаратами 46 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ с учетом фазы раневого процесса (р < 0,05). Сроки выполнения оперативного закрытия кожных дефектов представлены в таблице 11. Таблица 11 Сроки выполнения оперативного закрытия кожных дефектов после некрэктомий и вскрытий флегмон, M ± m Группы больных Сроки закрытия кожных дефектов после операции, сут Подошвенная поверхность ( n = 17) Тыльная поверхность ( n = 11) Пяточная область ( n = 5) Зона I-го пальца ( n = 46) Wagner III 22 ± 3 15 ± 3 17 ± 3 15 ± 2 Wagner VI 31 ± 4 29 ± 2 25 ± 4 17 ± 4 Wagner V 39 ± 5 28 ± 4 29 ± 4 16 ± 5 Как следует из данных таблицы, сроки выполнения оперативного закрытия кожных дефек- тов у больных зависели от тяжести и локализации гнойно-некротических осложнений СДС. Оперативное восстановление кожного покрова методом свободной аутодермопласти- ки проводили, используя расщепленные перфорированные трансплантаты. Данный вид закрытия кожного дефекта применялся у 22 пациентов (рис. 48, 49). Коэффициент перфо- рации составлял от 1:2 до 1:4, в зависимости от площади гранулирующей поверхности. Результат операции считали удовлетворительным, когда достигалось полное приживление трансплантата (рис. 50), неудовлетворительным — в случае расплавления трансплантата, требу- Рис. 48. Пациентка К., 70 лет. Синдром диабетиче- ской стопы, ишемическая форма. Нагноение раны Рис. 49. Пациентка К., 70 лет. Рана подготовлена для закрытия кожного дефекта (10 сутки) Рис. 50. Пациентка К., 70 лет: а — свободная аутодермопластика культи (11 сутки); б — результат свободной ауто- дермопластики культи стопы (31 сутки) а б 47 VII. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ЗАКРЫТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ СТОП ющего повторного закрытия дефекта. При площади приживления 91–100 % результат оценивали как полное приживление, при 51– 90 % — как частичное приживление и ме- нее 50 % — неприживление трансплантата. Анализ результатов аутодермопласти- ки расщепленным лоскутом показал, что полное приживление трансплантатов про- изошло в 18 (79,4 %) случаев, у 1 (6 %) па- циента приживление было частичным и у 3 (13,6 %) пациентов трансплантаты лизи- ровались. Наилучшие результаты достигнуты у больных с кожными дефектами на тыль- ной поверхности стопы (n = 11) в 10 (90 %) случаев наступила полное приживление, в области голеностопного сустава и ахиллового сухожилия (n = 5) данный показатель был ниже, приживление произошло у 4 (78 %) паци- ентов, что связано, вероятно, с неадекватной иммобилизацией сустава. У пациентов с де- фектами кожи на подошвенной поверхности (n = 17) полного приживления аутодеротранс- пл антанта удалось достичь у 15 (90 %) пациентов. Восстановление кожных дефектов методом свободной кожной аутодермопластики расщепленным кожным трансплантатом является оптимальным из-за отсутствия натяжения краев ран, отсутствия вторичных «карманов» и образования подкожных гематом, хорошего функционального результата, а также быстрого заживления донорской зоны. Невозмож- ность соединения краев ран больших размеров, особенно при мягкотканых дефектах, при- вело к разработке и применению устройства (рис. 51). Способ может применяться для наложения первичных, первично-отсроченных, ран- них и поздних вторичных швов при выполнении оперативных вмешательств (рис. 52–53). Данный способ был применен у 18 (11,5 %) пациентов при лечении ран культи стопы. Нить Prolen 3/0 с помощью хирургической иглы проводится через мягкие ткани с обеих сторон раны. По углам раны, в местах выхода концов нити, подводится каркасное устрой- ство, к которому крепятся концы ни ти. При натяжении нити за счет удлинения каркаса с по- мощью винта происходит дозированное сближение краев раны. Предложенный способ позволяет успешно лечить обширные раны путем раннего и постепенного сближения их краев в период до появления рубцовых изменений мягких тканей. Постепенное на- тяжение мягких тканей в зоне раны, особен- но кожи, предотвращает часто возникающие краевые некрозы в местах наложения уз- ловых швов. Дозированное, управляемое закрытие раны создает благоприятные ус- ловия до ее полного закрытия, а также дает возможность проводить местные лечебные мероприятия, направленные на очищение раны от некротических тканей, профилак- тику и подавление инфекции. Рис. 51. Схема устройства для наложения непрерыв- ного шва на рану культи стопы: 1 — каркас; 2 — под- вижные бранши; 3 — фиксаторы концов шовной нити; 4 — стержень с резьбой; 5 — опорная площадка Рис. 52. Пациентка В., 51 г. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Влажная гангре- на II–V пальцев стопы 1 5 4 2 3 3 2 48 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ У 2 (11 %) больных развилось нагноение раны, что потребовало уменьшения натяже- ния нити устройства и выполнения ульт развуковой кавитации из ограниченного доступа в ране, с проведением этапной хирургической обработки. Пластика местными тканями была выполнена 34 (43 %) больным (рис. 54). Рис. 53. Пациентка В., 51 г. Трансметатарсальная ампутация стопы: а — устройство для наложения непрерывного шва на рану культи стопы (патент на изобретение № 2302830); б — транскутанная оценка напряжения кислоро- да в тканях культи стопы (38 мм рт. ст.); в — результат лечения с использованием устройства для наложения непрерывного шва на рану (89 сутки) Рис. 54. Пациент А., 63 года. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма: а, б — флегмона подошвен- ной поверхности I пальца правой стопы; в — выполнена ампутация I пальца с резекцией головки I плюсневой кости и одномоментной пластикой местными тканями; г — результат лечения (44 сут. после операции) а а б б в в г 49 VII. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ЗАКРЫТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ СТОП При оценке ближайших результатов проведения пластики ран местными тканями за- живление первичным натяжением отмечено у 30 из 34 больных (88 %). В раннем послео- перационном периоде осложнения встречались у 4 (12 %) больных. Они протекали в виде нагноения раны и с расхождением ее краев у 3-х (8,8 %) пациентов. Краевой некроз кожи отмечен у 1 (2,9 %) больного. В случае формирования некроза для более быстрого его отторжения проводили некрэктомию с применением ультразвуковой кавитации, назначали препараты, улучшающие микроциркуляцию. В результате осложнений образовывались раны площадью от 1 до 35 см². У 2-х больных понадобилось наложение ранних вторичных швов, у 2-х других пациентов повторных операций не потребовалось. При нагноении раны производилось снятие кожных швов, разведение краев раны, ультразвуковая кавитация с наложением раневых повязок с альгинатным покрытием. У 5 (6 %) больных раневые дефекты зажили самостоятельно за 12,0 ± 2,2 суток. Одному больному (1,3 %) потребова- лась повторная кожная пластика местными тканями (табл. 12). Таблица 12 Структура осложнений после закрытия кожных дефектов у больных с гнойно-некротическими ослож- нениями синдрома диабетической стопы Вид операции (n=79) Осложнения Нагноение Краевой некроз Лизис Пластика местными тканями (N = 34) 3 (8,8 %) 1 (2,9 %) — Свободная аутодермопластика (N = 22) 1 (4,5 %) — 3 (13,6 %) Комбинированная кожная пластика (N = 5) — — — Наложение непрерывного шва на рану с использованием оригинального специального устройства (N = 18) 2 (11 %) — — Всего: 12,8 % 6 (7,6 %) 1 (1,3 %) 3 (3,8 %) Как следует из данных таблицы, осложнения развились у 10 из 79 больных (12,8 %). Зависимости частоты осложнений от вида первичной операции не выявлено. Летальных исходов после кожно-пластических вмешательств не наблюдалось. При оценке отдаленных результатов у 42 (53,2 %) больных в сроки от 3 месяцев до 3 лет отмечено полное или частичное восстановление опорной функции стопы. Однако у 4 (5,1 %) пациентов, которым выполнена операция по закрытию кожного дефекта на стопе, возникла язва в области послеоперационного рубца. Рецидив язвы на подошвенной Рис. 55. Пациент К., 54 года. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Флегмона подошвенной поверхности с некрозом кожи: а — хирургическая обработка (ультразвуковая кавитация) раны подошвенной по- верхности после вскрытия флегмоны; б — 25 сутки после свободной аутодермопластики кожным трансплантатом а б 50 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ поверхности выявлен у 10 (12,6 %) боль- ных. У 12 (15,2 %) больных выявлен ос- теомиелит плюсневых костей. У всех боль- ных удалось избежать «высокой» ампута- ции конечности. После закрытия дефекта кожи на подо- швенной поверхности функциональные ре- зультаты зависят от коррекции ортопеди- ческих деформаций стопы и компенсации нагрузки на скомпрометированную зону. Гнойно-некротические изменения тка- ней с локализацией на подошвенной и ла- теральной поверхности стопы являются показанием к некрэктомии, последствием которой будет увеличение дефекта тканей на «рабочей» поверхности стопы и высокая вероятность рецидива (рис. 56). В связи с этим для хирургической обработки применялась ультразвуковая кавитация, которая позволила из ограниченных разрезов выполнить некрэктомию и сохранить соб- ственные ткани для закрытия кожного дефекта (рис. 57, 58). Рис. 56. Пациент К., 54 года. Рецидив язвы на подош- венной поверхности стопы через 9 месяцев Рис. 57. Пациентка Ш., 36 лет. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма: а — глубокая флегмона подошвенной поверхности стопы, некроз подкожной клетчатки и апоневроза; б — стрелкой указан некроз сухо- жилий сгибателей пальцев стопы Рис. 58. Пациентка Ш., 36 лет. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма: а — свободная аутодер- мопластика дефекта подошвенной поверхности стопы; б — полное заживление (36 сутки) а а б б 51 VII. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ЗАКРЫТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ СТОП Комбинированную технику закрытия кожного дефекта использовали в 5 (6 %) случаев при поражении нескольких анатомических областей, в том числе стопы и голени (рис. 59). При компенсации ишемии, а также при наличии анатомо-функциональных возможно- стей выполнялась пластика местными тканями с дополнением ее пересадкой свободного перфорированного кожного трансплантата (рис. 60). Использование комбинированного ме- тода закрытия обширных дефектов кожи у больных с гнойно-некротическими осложнени- ями СДС не привело к осложнениям в послеоперационном периоде. Однако малочислен- ность выборки не позволяет судить о достоверности результатов. Таким образом, лечение кожных дефектов стоп, развившихся в результате тяжелых гной- но-некротических поражений на фоне синдрома диабетической стопы, при транскутанном на- пряжении кислорода в околораневой зоне 35 мм рт. ст. и выше, микробной обсеменности ране- вой поверхности КОЕ < 10⁴/г, необходимо завершить закрытием дефекта методом свободной аутодермопластики расщепленным трансплантатом. Наилучшие результаты пластики достиг- нуты у пациентов на подошвенной и тыльной поверхности. При формировании культи стопы после трансметатарсальной ампутации необходимо использовать устройство для наложения непрерывного шва. При обширных площадях дефекта кожи с вовлечением в процесс несколь- ких анатомических зон стопы и голени и достаточном пластическом материале местных тканей можно использовать комбинированный способ замещения кожного дефекта пластикой мест- ными тканями, дополненной свободной аутодермопластикой расщепленным трансплантатом. Рис. 59. Больная Б., 57 лет. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма: а — некроз в области ахиллового сухожилия, подкожная флегмона задней поверхности голени; б — вскрытие флегмоны, хирургиче- ская обработка с иссечением ахиллового сухожилия Рис. 60. Больная Б., 57 лет: а — комбинированная пластика дефекта кожи пяточной области и задней поверх- ности голени; б — результат лечения (49-е сутки) а а б б 52 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ VIII. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ АНАТОМО- ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТОП У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Результаты исследований, посвященных изучению распределения давления под сто- пами у больных с сахарным диабетом, свидетельствуют о корреляции нарастания риска образования язв и биомеханических аномалий [Бреговский В. Б. и соавт., 1999; Цветко- ва Т. Л. и соавт., 2000;Amstrong D. G., et al., 1998]. Изменения биомеханики стопы при полинейропатии обусловлены поражением, в первую очередь, моторных нервных волокон. Моторная нейропатия приводит к ослаблению сгибателей пальцев и преобладанию разгибателей. Это сопровождается отклонением пальцев в тыльную сторону, вследствие чего уменьшается их контакт с поверхностью, что приводит к ослаблению толчка. В то же время поражение межкостных мышц приводит к опусканию плюснефаланговых суставов в плантарную сторону, повышению пиковых давлений в переднем отделе. Увеличению нагрузки на передний отдел способствует и специфическое перераспределение тонуса мышц голени, вследствие которого уменьшается объем движений в голеностопном суставе. Наруше- ния проприорецепции сопровождаются рассогласованием работы отдельных групп мышц и неустойчивостью походки [Amstrong D. G. et al., 1998; Rosenbaum D. еt al., 1999]. Данные па- раметров распределения давления у пациентов с высоким и низким риском образования язв изучены многими авторами [Amstrong D. G. et al., 1996; Lavery L. A. et al., 1996; Boulton A. J. M., 1996; Cavanagh P. R., et al., 2001; Salaffi F. et al., 2005]. Однако исследования плантарного дав- ления у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями различной локализации в отда- ленном периоде и в сопоставлении с другими инструментальными методиками отсутствуют. Особенности распределения пиковых нагрузок у пациентов с гнойно- некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы Педографическое обследование было проведено у 10 пациентов (62 измерения) с различными формами синдрома диабетической стопы при наличии гнойно-некротиче- ских осложнений в пределах стопы. Обследованные пациенты были распределены по группам с учетом объема выполненной операции в пределах стопы (табл. 13). Таблица 13 Характеристика пациентов после ампутаций в пределах стопы Пациенты с ампутацией Всего измерений Возраст, лет Длительность диабета, лет Тип диабета большого пальца 28 63 ± 6 12 ± 4 2 большого пальца с резекцией ПГ1 7 69 ± 4 8 ± 3 2 второго пальца 6 40 ± 3 17 ± 4 1 пятого пальца 9 62 ± 4 4 ± 2 2 Трансметатарсальная ампутация 12 71 ± 0 5 ± 2 2 53 VIII. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ АНАТОМО- ФУНКЦИОНАЛьНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТОП У БОЛьНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Преобладали пациенты с сахарным диабетом II типа. Только у одного пациента моло- дого возраста был сахарный диабет I типа. Результаты распределения плантарного давле- ния на стопы пациентов с различными ампутациями представлены в табл. 14. У пациентов, которым была выполнена ампутация большого пальца без резекции I плюсневой головки (ПГ1), отмечается достоверное увеличение пиковых нагрузок на II плюсневую головку (ПГ2), а также большой палец контрлатеральной конечности (рис. 67), при этом у половины пациентов наблюдалось значительное повышение давления и под ПГ1. Однако изменчивость локализации нагрузки приводит к значительному разбросу данного показателя. Таблица 14 Распределение пиковых нагрузок у пациентов после ампутации большого пальца стопы, кПа Область стопы Пораженная стопа Контрлатер. стопа Р Пятка 429,3 ± 179,9 423,2 ± 115,6 — Средний отдел 156,8 ± 49,2 153,6 ± 60,5 — ПГ1 685,4 ± 473,2 270,0 ± 171,6 — ПГ2 747,5 ± 390,8 263,2 ± 156,2 <0,001 ПГ3 483,9 ± 260,2 225,5 ± 95,3 — ПГ4 315,0 ± 154,2 191,4 ± 60,2 — ПГ5 312,1 ± 305,0 141,1 ± 35,6 — Большой палец — 609,5 ± 155,5 — Второй палец 410,4 ± 276,4 166,4 ± 145,4 — Латеральные пальцы 152,5 ± 121,4 132,3 ± 93,1 — При ампутации большого пальца с резекцией I плюсневой головки (табл. 15) не выяв- лено значимого изменения нагрузки в переднем отделе стопы. Повышение пикового дав- ления наблюдается под II пальцем противоположной конечности (рис. 62). Таблица 15 Распределение пиковых нагрузок у пациентов после ампутации |