работа. Учебное пособие для слушателей подго товки врачей, врачейинтернов и системы послевузовской подготовки по специально сти Хирургия
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
ХIII. МЕТОДЫ РАЗГРУЗКИ СТОПЫ Анализ распределения плантарного давления позволяет оценить биомеханические последствия ампутаций в пределах стопы, а также выявить на контрлатеральной конечно- сти изменения, которые могут вести к вторичным гнойно-некротическим осложнениям. При анализе распределения плантарного давления у больных, подвергшихся различным ампутациям в пределах стопы, следует обратить внимание на то, что существенное влияние на образование язв и гнойно-некротических осложнений имеет объем и локализация удаленного сегмента стопы. Механическая нагрузка (вследствие деформации стопы, ношения тесной обу- ви и т. п.) часто является фактором, приводящим к образованию трофической язвы. Кроме того, если рана возникла по другой причине (например, в результате ожога), ходьба в большинстве случаев приводит к травматизации раны и делает заживление невозможным. Поэтому обя- зательное условие скорейшего заживления — полное устранение нагрузки на рану. Применя- емые методы разгрузки зависят от того, какая из приведенных ниже ситуаций имеет место: 1. Если рана располагается не на опорной поверхности (голень, тыл стопы), разгру- зочных приспособлений не требуется. 2. Если рана располагается на опорной поверхности (или на любой поверхности пальцев, которые всегда травмируются при ходьбе), хорошо себя зарекомендовало специальное разгрузочное приспособление универсальных размеров, изготовле- ние которого можно наладить в любой ортопедической мастерской. Попытки разработать ортопедическую обувь для ходьбы по улице для лечения ран по- дошвенной области не увенчались успехом: такая обувь не обеспечивает необходимой разгрузки и эффективна в профилактике язв, но не в их лечении. К сожалению, с помощью разгрузочного приспособления не удается исключить травматизацию средней части стопы и пяточной области. В этой ситуации возможно изготовление индивидуальной разгрузоч- ной повязки из полимерных фиксирующих («гипсоподобных») материалов. «Золотым стандартом» разгрузки конечности является изготовление несъемной раз- грузочной повязки из полимерных фиксирующих материалов (Тоtаl Соntасt Саst), позво- ляющей ходить, а также ежедневно обрабатывать раны через соответствующие отверстия. Разгрузка достигается за счет переноса значительной части веса пациента со стопы на 69 ХIII. МЕТОДЫ РАЗГРУЗКИ СТОПЫ мышцы голени. Несмотря на это, осложне- ния (повреждения кожи под повязкой) встречаются у 10 % пациентов. Аналогом этой технологии является изготовление ор- теза по типу съемного «сапож ка», выполня- ющего те же функции. По ложительной сто- роной этих двух методов является сохране- ние трудоспособности, что очень важно для активно работающих пациентов. Кроме того, Total Contact Cast рекомендуют ис- пользовать пациентам, не склонным соблю- дать рекомендации по разгрузке конечности (рис. 79). В ряде случаев (при нетяжелых пора- жениях) эффективными в лечении и последующей профилактике рецидивов оказываются ортопедические корректоры — при язве на верхушке пальца, связанной с клюво видной де- формацией), которые можно изготовить на месте из специального силикона (рис. 80). Рис. 79. Индивидуальное разгрузочное приспосо- бление Total Contact Cast Рис. 80. Варианты разгрузки конечности: а — использование полубашмаков; б — приспособление air cast а б 70 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ При язвах обеих стоп разгрузку пораженных конечностей выполнить значительно труд- нее. Два разгрузочных «башмака» пациенту носить не удается. Один из вариантов разгрузки в этом случае — строгий постельный режим. Но такие рекомендации обычно выполняются пациентами с большим трудом. Поэтому постельный режим можно сочетать с ношением разгрузочных повязок на обеих стопах или перемещением на кресле-каталке (в стационаре). Методы, которых следует избегать: — применение костылей, трости (разгрузка часто оказывается неполной, а также по- вышается нагрузка на другую стопу); — простое ограничение ходьбы («домашний режим»). При ранах на опорной поверх- ности (или между пальцами) этот метод не обеспечивает полноценную разгрузку, и рана либо не заживает, либо заживает слишком долго (2–3 месяца и более). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом ведет к повыше- нию частоты развития поздних осложнений этого заболевания, в том числе и синдрома диабетической стопы, который диагностируется у 4–10 % больных диабетом. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций ниж- них конечностей нетравматического характера больные СД составляют от 45 до 75 %. Несмотря на достигнутые успехи медицины в этом направлении, появление новых высокотехнологичных диагностических возможностей, высокоэффективных лекарствен- ных препаратов, постоянное совершенствование оперативной техники, с каждым годом наблюдается увеличение количества больных с гнойно-некротическими формами СДС. Многими авторами доказано, что летальность определяется уровнем ампутации. По данным ряда хирургических стационаров, послеампутационная летальность составляет после ампутации нижней конечности на уровне бедра от 50 % до 85 %, на уровне голе- ни — 24–35 %, на уровне стопы — 6 %. Число больных, умерших в течение 3-х лет после ампутации, составляет 35 %, в течение 5 лет — 75 %. В основе лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС лежит сбе- регательный принцип, то есть максимально возможное сохранение опорной функции нижней конечности. Эпидемиологические исследования последних лет доказывают необходимость выра- ботки дополнительных мер по снижению частоты ампутаций и летальности путем усовер- шенствования диагностики и применения дополнительных методов лечения у больных сахарным диабетом. Улучшение результатов лечения пациентов с различными формами СДС путем приме- нения алгоритма диагностики и дифференцированного похода к выбору метода лечения с использованием ультразвуковой кавитации и озонотерапии, а также предпочтения мето- да закрытия кожного дефекта явилось основанием для выполнения «экономных» ампута- ций и сохранения стопы. Приступая к разработке алгоритмов диагностики и лечения, мы изучили морфологиче- ские изменения в тканях, которые характерны для пациентов сахарным диабетом, имеющих 71 ЗАКЛюЧЕНИЕ гнойно-некротические изменения нижних конечностей. При многоуровневом исследова- нии на светооптическом, электронно-микроскопическом уровне, а также микробиологиче- скими методами, было доказано, что раневой процесс при синдроме диабетической стопы носит особый характер с наличием поливалентности микробного спектра возбудителей. Наличие у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетиче- ской стопы особых форм сосуществования микроорганизмов и человека в виде биопленок приводят к злокачественному течению заболевания, а также к рецидивам гнойно-некроти- ческих осложнений. Лечебные свойства низкочастотного ультразвука связаны с его антибактериальным и про- тивовоспалительным эффектами. При сравнительном анализе морфофункциональных изме- нений в тканях стопы основной и контрольной групп доказано, что ультразвуковая кавитация обладает бактерицидными свойствами, сокращая фазу воспаления на 12 ± 2 суток. Ультразву- ковая кавитация способствует снижению микробной обсеменен ности на 7-е сутки до 2,2 ± 0,05 × 10⁴ КОЕ/г по сравнению с контрольной группой — 2,1 ± 0,04 × 10⁶ КОЕ/г (р < 0,05). В 20 % случаев применение низкочастотного ультразвука приводит к деконтаминации раны. Применение озонирования во второй фазе раневого процесса стимулирует рост гра- нуляционной ткани, повышая уровень кислорода в коже с 25 до 39 мм рт. ст. к 12 суткам и до 50 мм рт. ст. — к 18 суткам после операции. Таким образом, выявлено, что озонирование сопровождалось увеличением показате- ля транскутанного напряжения кислорода в околораневой зоне в 2 раза, что свидетель- ствует об улучшении локальной микроциркуляции в зоне поражения. Микробиологиче- ский мониторинг доказал стойкое и пролонгированное снижение микробной обсеменен- ности. На 17-е сутки от начала лечения (4 сеанс озонотерапии) показатель микробной обсемененности ран сохранялся на уровне 2,0 ± 0,02 × 10³ КОЕ/г, а в контрольной группе, напротив, имел тенденцию к увеличению до 2,5 ± 0,03 × 10 6 КОЕ/г (р < 0,05). Современные физические методы воздействия позволяют адекватно и эффективно бороться с гнойно-некротическим процессом у больных с СДС. По нашему мнению, ульт- развуковая обработка является «золотым стандартом» в местном лечении гнойно-некроти- ческих осложнений синдрома диабетической стопы. Хирургические вмешательства по поводу гнойно-некротических осложнений синдро- ма диабетической стопы неизбежно приводят к появлению раневых дефектов тканей сто- пы различной локализации, глубины и распространенности. Вследствие этого возникают сложности при лечении пациентов, где особенно остро ощущается недостаток пластическо- го материала, образующегося после радикальной хирургической обработки. Лечение язвенных и раневых дефектов стопы, развившихся в результате тяжелых гнойно-некротических поражений на фоне СДС, при благоприятном течении раневого процесса и отсутствии противопоказаний нужно завершить закрытием дефекта, отдавая предпочтение тому или иному способу кожной пластики. Выбор метода кожной пластики зависит от общего состояния больного, локализации, глу- бины, формы раневого дефекта. Выполнение кожной пластики, по сравнению со спонтанным заживлением, позволяет сократить число отдаленных осложнений, уменьшить количество ам- путаций, длительность общего лечения, что создает предпосылки скорейшей физической и со- циальной реабилитации больного и, в конечном итоге, позволяет в более короткие сроки вос- становить опорную функцию конечности. Наилучшие результаты пластики свободным перфо- рированным трансплантатом достигались, когда он применялся для закрытия кожных дефектов на тыльной и подошвенной поверхности стоп. Для формирования культи стопы после транс- 72 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ метатарсальной ампутации необходимо использовать специальное оригинальное устройство, позволяющее дозированно сближать края раны, не нарушая их кровоснабжение. Риск развития язвенного дефекта стопы и ампутации у больного, перенесшего малую ампутацию, резко повышается. Это связано с тем, что деформированная в результате опе- рации стопа имеет существенные изменения биомеханической функции и распределения давления. Более того, в связи с нарушенной биомеханикой оперированной стопы проис- ходит перераспределение нагрузок в связи с переносом опоры на непораженную конеч- ность. Именно поэтому после «малой» ампутации повышается риск гнойно-некротических осложнений для обеих конечностей. Анализ распределения плантарного давления позволяет определить области повы- шенного давления, оценить биомеханические последствия ампутаций в пределах стопы, выявить на контрлатеральной конечности вторичные изменения, ведущие к гнойно-некро- тическим осложнениям. После ампутации в пределах стопы необходима ортопедическая коррекция противоположной стопы после оценки биомеханики обеих стоп с целью про- филактики рецидива трофических расстройств. Пациенты данной группы в связи с увеличением продолжительности жизни имеют в своем «багаже» не только осложнения, связанные со стопами, но и другие осложнения сахарного диабета. Сопутствующие соматические заболевания присутствовали у всех боль- ных: заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 81 % больных, нефропа- тия — у 13 %, ретинопатия — у 43 %, нейропатия — у 58 % больных. Синдром диабетической стопы является одной из основных причин не только ухудше- ния качества жизни людей, но и увеличения летальности. В большинстве случаев мы име- ем дело с запущенным воспалительным процессом, поэтому хирургическая операция приводит к временному улучшению, не снижая влияния основного заболевания. При проведении анализа качества жизни пациентов с наличием гнойно-некротических осложне- ний синдрома диабетической стопы было установлено, что 80 % пациентов имеют пробле- мы в самообслуживании. Около 70 % пациентов имеют некоторые трудности в передвиже- нии, также встречаются проблемы в повседневной деятельности. У 90 % пациентов присут- ствовал болевой синдром различной степени тяжести. Низкая приверженность пациентов к лечению, реабилитации и профилактике гнойно- некротических осложнений синдрома диабетической стопы увеличивает роль родственников в поддержке больных людей, в том числе, в расширении степени самообслуживания больного. По нашим данным, в 60 % случаев пациенты поступают с декомпенсированным са- харным диабетом. У 43 % больных диагностирована ретинопатия, что приводит к ограни- ченным возможностям самостоятельного контроля глюкозы и введения инсулина. Немаловажным, на наш взгляд, является усовершенствование способов компенсации сахарного диабета. Перспективной и актуальной является возможность использования инсулиновой помпы, позволяющей добиваться тонкой, корректной и «независимой» инсу- линотерапии. Инсулиновая помпа позволяет в короткие сроки, вне зависимости от воз- можностей стационара и комплаентности пациентов, компенсировать сахарный диабет, способствуя ускорению течения раневого процесса. Метод является новым и перспективным, улучшающим результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, и требует даль- нейшего изучения. Мультидисциплинарный подход к лечению данной категории больных и неотлож- ность принятия решения требует разработки диагностического алгоритма. Дальнейшую 73 ЗАКЛюЧЕНИЕ тактику следует определять на основании информативных, объективных методов верифи- кации диагноза и определения уровня и объема выполнения ампутации: — ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием для выявления факта ишемического компонента в патогенезе заболевания и верификации формы син- дрома диабетической стопы; — магнитно-резонансной ангиографии, а также многосрезовой компьютерно-томо- графической ангиографии нижних конечностей для уточнения локализации сте- но-окклюзионных поражений артерий, а также выявления возможных вариантов реваскуляризации стопы; — транскутанное определение напряжения кислорода — для объективной оценки ми- кроциркуляторного русла, степени компенсации или декомпенсации ишемии и про- гнозирования заживления раны. Предложенный алгоритм диагностики и выбора хирургического лечения различных форм и вариантов синдрома диабетической стопы позволил снизить риск дальнейшего прогрессиро- вания гангренозных изменений на стопе и сохранить опороспособную конечность: частота «высоких» ампутаций составила 8,5 % против 43 % в контрольной группе больных (рис. 81). Глубина поражения 0–IV ст. (по F. W. Wagner) Компенсированный тип кровотока на стопе Глубина поражения V ст. (по F. W. Wagner) Декомпенсированный тип кровотока на стопе Высокая ампутация конечности Флег- мона Вскрытие и дренирование Локальные операции на стопе Ампутация на уровне компенс. кровотока Пальпация и визуальная оценка раневого дефекта, МРТ стопы УЗДГ артерий н/к, МР ангиография, транскутанное определение напряжения кислорода Оценка макро- и микрогемодинамики Оценка объема и поражения Высокая окклюзия артерий ТсрО₂ на верхней трети голени <35 мм рт. ст. ТсрО₂ на верхней трети голени >35 мм рт. ст. Дистальный тип артериальной окклюзии Реконструктивные операции Ампутация на уровне голени Инфузионная сосудистая терапия Ампутация на уровне бедра ТсрО₂ на верхней трети голени >35 мм рт. ст. Локальные операции на стопе ТсрО₂ на верхней трети голени <35 мм рт. ст. Ампутация на уровне голени Пластическое закрытие дефекта Ампутация на уровне бедра Ишемия стопы купирована Ишемия стопы не купирована Уровень ишемии ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СДС Рис. 81. Алгоритм лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы 74 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Таким образом, разработанные единые подходы в диагностике и лечении больных с гной- но-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, которым в комплексном лечении проводились этапные некрэктомии с одномоментной ультразвуковой кавитацией гнойных ран и их озонирование, позволяют надежно уменьшить количество рецидивов язв с 28 % до 2,7 %, «высоких» ампутаций на 34 %, а количество реампутаций — в 10 раз. Использование современных методов лечения гнойно-некротических осложнений СДС в сравнении с классическими принципами лечения гнойных ран позволяет достичь полно- ценного очищения ран, подготовки их к пластическому хирургическому вмешательству, что приводит к увеличению количества функциональной опороспособной нижней конечности на 42,7 %. Подход к ведению больных с синдромом диабетической стопы на всех этапах лечения и реабилитации должен быть междисциплинарным и объединять следующих специалистов: эндокринолога, ортопеда, хирурга, психолога, подготовленный средний медицинский пер- сонал. Для больных с тяжелыми гнойно-некротическими формами диабетической стопы в команду специалистов должен входить также хирург гнойного отделения, сосудистый хи- рург, терапевт-кардиолог, клинический фармаколог, анестезиолог-реаниматолог. ПРИЛОЖЕНИЯ Профилактика Из научной литературы известно, что обучение пациентов выполнять профилактиче- ские правила снижает риск ампутации в 2–4 раза (Zick R. et al., 1999). Основная роль в профилактике поражения нижних конечностей при диабете отводится регулярному кон- тролю и компенсации гликемии, обучению больных приемам ухода за ногами, ношению ортопедической обуви, выделению групп риска развития СДС. Большое значение уделяет- ся своевременному лечению грибковых поражений стоп. |