работа. Учебное пособие для слушателей подго товки врачей, врачейинтернов и системы послевузовской подготовки по специально сти Хирургия
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Качество жизни пациентов в отдаленном периоде Результаты исследования качества жизни пациентов с нейропатической формой син- дрома диабетической стопы в отдаленном послеоперационном периоде (от 12 до 36 ме- сяцев) представлены на рис. 76. Как следует из данных диаграммы, около 50 % пациентов имеют выраженные пробле- мы передвижения, что связано с деформацией стопы и изменением ее биомеханики. Процесс самообслуживания у такой категории не страдает, что объясняется сохранением опорной функции стопы. У 50 % больных отсутствует тревога и депрессия, что связано с исчезновение сильной боли в результате купирования очага воспаления. У пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы 30 % пациентов даже через год испытывают выраженный болевой синдром, что сохраняет у них тревогу и чувство страха возможной ампутации противоположной конечности. Наличие болевого синдрома и депрессии приводит к снижению повседневной активности у 70 % больных. Однако передвижение таких пациентов затруднено, а самообслуживание напрямую зави- сит от комплаентности их к реабилитации (рис. 77). Изменения средних показателей качества жизни больных на фоне проводимой тера- пии по шкале «термометра» опросника EQ–5D свидетельствуют об уменьшении значения по сравнению с интегральной оценкой по шкале вопросов, что указывает на заниженную самооценку, которая может свидетельствовать о скрытой депрессии. У ряда больных име- ется склонность к заниженной самооценке качества своей жизни и желание «маскировать» Рис. 75. Параметры качества жизни больных с ише- мической формой синдрома диабетической стопы до лечения Рис. 77. Параметры качества жизни больных с ише- мической формой синдрома диабетической стопы после лечения 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0 % Передвиж ение Самообслуживание Повседневная ак тивнос ть Выраженные проблемы Некоторые проблемы Нет проблем Тревога и депрессия Бо ль 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0 % Передвиж ение Самообслуживание Повседневная ак тивнос ть Выраженные проблемы Некоторые проблемы Нет проблем Тревога и депрессия Бо ль Рис. 76. Параметры качества жизни пациентов с ней- ропатической формой синдрома диабетической сто- пы после лечения 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % 0 % Передвиж ение Самообслуживание Повседневная ак тивнос ть Выраженные проблемы Некоторые проблемы Нет проблем Тревога и депрессия Бо ль 62 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ наблюдающиеся проявления тревожности и депрессивности, что выявляется с помощью опросника EQ–5D. Только 67 (58 %) пациентов из всех проанкетированных оценили каче- ство жизни выше среднего. При сравнительном анализе показателей социальной адаптации пациентов после различных ампутаций (табл. 20) выявлено, что только пятая часть пациентов после опера- тивного лечения продолжает работать, причем в основном после операций в пределах стопы. Однако неработающие люди в своем большинстве не нуждались в постоянной по- мощи и обслуживали себя сами (в исследовании не учитывался возраст и наличие род- ственников). Таблица 20 Качество жизни пациентов с синдромом диабетической стопы в зависимости от уровня ампутации нижней конечности Показатели качества жизни Ампутация (абс. число пациентов) Всего, % бедра голени стопы Физическая активность Работают — 2 29 21 Не работают Нуждались в частичной помощи — — 16 11 Нуждались в постоянной помощи 10 — 1 8 Наблюдение Эндокринолог 2 2 40 38 Ангиохирург 1 2 23 23 Ортопед — 1 10 10 Использование ортопедических приспособлений Стельки 10 9 Протезы — 1 — <1 Кресло-каталка 8 1 3 10 Только одна треть пациентов после выписки из стационара наблюдалась у эндокрино- лога. 23 % пациентов с целью профилактики прогрессирования критической ишемии сто- пы обращались к ангиохирургу. Только 11 (10 %) оперированных больных обратились к специалисту для дальнейшей ортопедической коррекции, из которых ни одного человека не было после ампутации на уровне бедра. Таким образом, у большинства пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы снижение качества жизни происходит в основном за счет социальной дезадаптации и ухудшения физического компонента. Компонент физической активности является ведущим при оценке качества жизни у пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы. Наблюдаемая низкая приверженность пациентов к лечению, реабилитации и профи- лактике гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы увеличивает роль родственников в поддержке больных людей, а также в расширении уровня самооб- служивания. 63 X. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛьТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ X. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Для прогнозирования результатов лечения больных с гнойно-некротическими ослож- нениями синдрома диабетической стопы (развитие послеоперационных осложнений, ле- тальность) мы использовали метод множественного регрессионного анализа. Моделируя риск летального исхода и выполнения повторной «высокой» ампутации в качестве влияющих были избраны 11 показателей, характеризующих динамику сахарно- го диабета: длительность заболевания, тип диабета, степень его декомпенсации (уровень гликемии), уровень гнойно-некротического поражения тканей и тяжесть интоксикации (число палочкоядерных нейтрофилов, концентрация гемоглобина, фибриногена и общего белка). Учитывался также возраст больного и уровень первичной операции. Ни один из избранных показателей не являлся фактором, прогнозирующим риск повторной «высокой» ампутации конечности. Вероятность летального исхода описывалась уравнением: РЛИ = −1,89 + 0,34 × ПЯ + 0,296 × СП + 0,193 × Г, где РЛИ — риск летального исхода; СП — сегмент поражения (1 — палец, 2 — стопа, 3 — го- лень); ПЯ — число палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови, %; Г — уровень гликемии, ммоль/л. Уравнение регрессии достоверно с коэффициентом множественной регрессии R² = 0,58; F (3,57) = 9,46; Р < 0,001. Риску наступления летального исхода соответствуют средние значения РЛИ = 9,0 ± 2,3. У выздоровевших пациентов данный показатель составил в среднем 3,1 ± 0,3. Можно счи- тать высоким риск летального исхода при РЛИ > 6,0. Следовательно, у больных, оперируе- мых по поводу гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, веро- ятность летального исхода повышается с увеличением числа палочкоядерных нейтрофи- лов и уровня гликемии, а также «повышением» сегмента поражения конечности. Изучение факторов риска летального исхода у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы позволяет считать, что наиболее суще- ственными для снижения летальности являются мероприятия по ликвидации микробной интоксикации и коррекции гликемии. Проведенный регрессионный анализ подчеркивает, что факторы, оценивающие тя- жесть сахарного диабета, уровень гнойно-некротического поражения тканей и степень интоксикации, не позволяют планировать органосохраняющие операции на конечностях у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета. Для решения этой задачи требуется детальная оценка периферического кровотока и микроциркуляции, а также патологии костно-суставного аппарата стопы. Ближайшие и отдаленные результаты изучали, сравнивая показатели в основной груп- пе, лечившейся по разработанному алгоритму, и в контрольной группе, где пациенты по- лучали общепринятую терапию (табл. 21). 64 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Таблица 21 Характеристика ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы Показатели Основная группа Контрольная группа Срок стационарного лечения, сут, M ± m 26 ± 12 44 ± 15 Срок эпителизации раны, мес., M ± m 4 ± 1,2 6 ± 1,5 Послеоперационная летальность, % 0,8 % 14,3 %* Период ремиссии (до следующей операции), мес., M ± m 9 ± 2,1 4 ± 1,2* Частота рецидива язв, % 2,7 % 28 %* Частота реампутаций, % 0,6 % 6 %* Количество сохраненных опороспособных стоп, % 92,7 % 50 %* * р < 0,05 Проведение комплексной предоперационной подготовки, направленной на снижение интоксикации, компенсацию метаболических расстройств, кислотно-щелочного и элек- тролитного состояния обеспечило восстановление функции компонентов неспецифиче- ской резистентности организма больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, нормализацию показателей гемостаза, что позволило создать усло- вия для благоприятного исхода органосберегающих операций. XI. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основными принципами местного лечения трофических язв нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы являются: 1. местная обработка язвенного дефекта, 2. обеспечение разгрузки пораженного отдела стопы, 3. использование оптимальной для данной стадии раневого процесса повязки. Местная обработка язвенного дефекта Все манипуляции должны выполняться в условиях специально оборудованного каби- нета («кабинет диабетической стопы») или перевязочной с обеспечением оптимального освещения пораженной зоны и ее доступности для врача и\или медицинской сестры. Не- обходимо, по возможности, обеспечить комфортное положение больного на специальном кресле или кушетке, что особенно важно для тучных пациентов и лиц с сопутствующими поражениями крупных суставов и позвоночника. Для обработки дефекта используются стерильные хирургические инструменты — скальпели, пинцеты, ножницы. Учитывая неболь- шой размер ран и, зачастую, их труднодоступность (в межпальцевых промежутках), можно рекомендовать для работы инструменты с укороченными браншами и лезвиями (скальпе- 65 XII. ВЫБОР ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА ли № 15). Стерилизация инструментов должна проводиться по общим правилам. Возмож- но использование одноразовых стерильных хирургических инструментов. Удаление окружающего раневой дефект гиперкератоза может быть выполнено скале- ром, что значительно сократит время перевязки и позволит добиться оптимального резуль- тата. Абразивные насадки скалера должны обрабатываться в дезинфицирующих растворах после каждого применения. Сама язва должна быть очищена от некротизированных тка- ней, сгустков крови, гноя, часто, при первичной обработке, и от инородных тел (песок, пыль, волокна ткани и т. д.). В случае, если дефект закрыт плотным струпом или фибриновым налетом, возможно применение мазей и порошков с ферментами и коллагеназной актив- ностью (ируксол, химотрипсин), гипертонических гелей до полного очищения поверхности. Отличительной чертой нейропатических язв стоп у больных сахарным диабетом явля- ются грубые гиперкератозные края, которые обязательно должны быть обработаны скаль- пелем. Сохранение грубого рубцового раневого края будет препятствовать сокращению дефекта кожи и тормозить эпителизацию. После хирургической обработки полость/поверхность трофической язвы должна быть тщательно промыта. С этой целью можно использовать как жидкие антисептики (1 % и 0,5 % растворы диоксидина, 0,01 % раствор Мирамистина, Браунодина и Пронтосана), так и стериль- ный физиологический раствор. Крайне нежелательно использовать этиловый спирт, спиртовые растворы антисептиков, растворы перманганата калия и перекиси водорода, т. к. они вызывают химический ожог раневой поверхности и оказывают токсическое действие на грануляции. XII. ВЫБОР ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА В первой стадии раневого процесса необходимы атравматичные повязки и губки с вы- сокой впитывающей способностью, позволяющие как можно скорее добиться полного очищения полости или поверхности раны от некротических масс и экссудата. На этом этапе лечения возможно комбинирование общей антибактериальной терапии с местным применением антибиотиков (в виде водорастворимых мазей Левомеколь, Диоксиколь) и протеолитических ферментов (ируксол). Если имеется глубокий раневой дефект неболь- шого диаметра, вызывающий трудности при механической очистке, желательно использо- вать препараты в виде порошка, гранул или геля, позволяющие облегчить и ускорить про- цесс удаления некротизированных тканей и избежать нарушения оттока экссудата. Смена повязок в фазе экссудации должна проводиться не реже 1 раза в 24 часа, а при большом объеме отделяемого — каждые 8 часов. В этот период необходимо строго контролировать уровень гликемии, так как стойкая гипергликемия создает дополнительные трудности в борьбе с инфекционным процессом и способствует его генерализации. Во вторую фазу раневого процесса, при купировании инфекции, в случае нейропати- ческой формы синдрома диабетической стопы или другой сочетанной патологии, не свя- занной с нарушением артериального кровотока, можно переходить к использованию ги- дроколлоидных повязок, которые позволяют поддерживать оптимальную среду в ране, стимулировать рост грануляций. Эти перевязочные средства абсолютно противопоказаны больным с ишемической формой поражения. Для этой категории пациентов на стадии грануляции можно использовать жидкие антисептики (1 % раствор диоксидина, Брауно- 66 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ дин, Пронтосан и т. д.) в сочетании с атравматическими повязками. На данном этапе жела- тельно проведение бактериологического контроля раневого отделяемого, так как проводи- мая антибиотикотерапия может утратить эффективность в связи с выработкой устойчиво- сти микроорганизмов или присоединением другой, чаще микозной, флоры. В третью фазу возможен перевод пациентов на амбулаторный режим наблюдения, чему способствуют современные гидроколлоидные повязки, смена которых может проводиться каждые 3–5 дней. Хорошо зарекомендовало себя раневое покрытие «Коллост» — стерильный биопласти- ческий коллагеновый материал с полностью сохраненной волокнистой структурой. Явля- ясь эффективным средством местного лечения гнойно-некротических осложнений СДС, он способствует росту грануляционной ткани и стимулирует эпителизацию. Использование мембраны «Коллост» эффективно в гнойной остеологии за счет защиты костной ткани от вторичного инфицирования и ускорения процессов репарации. При его использовании не требуется полная санация раны, необходимо только очистить рану от фибрина и некроти- ческих тканей. Перевязки можно выполнять через 5–7 дней с увлажнением повязки каж- дые 2–3 дня без ее смены. При необходимости материал фиксируется узловыми швами. На наш взгляд, раневое покрытие — мембрана «Коллост» является эффективным сред- ством для местного лечения пациентов с осложненным течением синдрома диабетической стопы и может быть рекомендовано для использования во 2-й и 3-й фазе раневого про- цесса. Наилучшие результаты были достигнуты в случаях, когда воспалительный процесс проходил с вовлечением костной ткани. Необходимым условием амбулаторного ведения больных диабетом с трофическими язвами нижних конечностей является обучение пациентов и их родственников правилам самоконтроля диабета, технике обработки раны и смены повязок в домашних условиях. Много споров вызывает использование на этой стадии течения раневого процесса повя- зок с факторами роста. Повязки Dermagraft и Apligraf, а также гель Becaplermin прошли клинические испытания, зарегистрированы и имеются в аптечной сети ряда европейских стран и США. Доказана высокая эффективность этих средств в случае нейропатической формы син- дрома диабетической стопы. Однако необходимым условием достижения желаемого терапев- тического эффекта при их использовании является абсолютная стерильность раны, что, к со- жалению, не всегда достижимо у больного диабетом. С другой стороны, в большинстве случаев хороший бактериальный контроль и разгрузка конечности позволяют достичь эпителиза- ции нейропатического язвенного дефекта без использования столь дорогостоящих средств. Рис. 78. Вид раны после хирургической обработки с ультразвуковой кавитацией раневой полости, 9-е сутки (a). Стрелкой обозначена расположенная на дне раны мембрана «Коллост». Вид раны на 18-е сутки (б). Дно раны заполнено грануляционной тканью. Умеренная краевая эпителизация раны а б 67 XII. ВЫБОР ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА На стадии эпителизации возможно прекращение антибиотикотерапии. В приведенной таблице 22представлены наиболее распространенные средства для местного лечения ран и возможность их использования на различных стадиях раневого процесса. Таблица 22 Повязки 1 фаза Воспаление 2 фаза Нейропатическая форма 2 фаза Ишемическая форма 3 фаза Эпителизация Атравматичные повязки и др. Аскина Фоам + + + Аскина Калгитроль Аг + + TenderWet + + + + Atrauman + + + + Колетекс + + + + Активтекс + + Branolind N + + + Inadine + + Альгинатные повязки Аскина Сорб + Sorbalgon + Альгипор + Альгимаф + Seasorb + Гели, порошки Аскина гель + Comfeel Powder + Purilon Gel + Granugel + Гидроколлоидные повязки и пасты Аскина Биофилм + Аскина Гидро + Comfeel Plus Ulcer Dressing + Comfeel Paste + Comfeel Plus Contour Dressing + Granuflex Paste + Granuflex + Duoderm + Hydrosorb + Hydrocoll + Полупроницаемые прозрачные повязки Аскина Дерм + Аскина Биофилм + Bioclusiv + Hydrofilm + 68 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Любая повязка должна быть надежно фиксирована на ране, чтобы предотвратить ее спол- зание во время движения пациента и, при необходимости, покрыта достаточным количеством впитывающего материала (стерильные салфетки), не приводящего к нарушению оксигенации раны и не препятствующего оттоку экссудата. В качестве фиксирующего материала можно ис- пользовать, помимо традиционного бинта, гипоаллергенные воздухопроницаемые пластыри (Cu rafix, Omnifix), сетчатый бинт и специальный фиксирующий бинт (Peha-haft, Pehalast). Таким образом, правильное и своевременное (в соответствии с фазой раневого процесса и состояния кровотока в данной зоне) использование широкого спектра современных перевя- зочных средств позволит значительно снизить риск ампутаций конечности у больных сахар- ным диабетом, ускорить процесс заживления трофических язв стоп, а также снизить затраты на лечение этой группы пациентов за счет уменьшения продолжительности стационарного этапа. |