работа. Учебное пособие для слушателей подго товки врачей, врачейинтернов и системы послевузовской подготовки по специально сти Хирургия
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
2. Этап выбора протокола. Производится выбор параметров настройки томографа и типа контрастного усиления изображения. 3. Этап выполнения исследования и обработки изображения. Размечается область исследования. Исследование проводится в спиральном или пошаговом режиме. Изображения, полученные при СКТА, обрабатываются по стандартной методике, способом многоплоскостной реконструкции (MPR), проекции максимальной ин- тенсивности (MIP), реконструкции с затененной наружной поверхностью (SSD), объемного рендеринга (VRT). MPR — методика отображения данных томографических методов. Использование при СКТА тонких и перекрывающихся срезов существенно повысило качество сагиттальных, фронтальных и наклонных реконструкций, в которых стали менее заметны ступенчатые артефакты на границах между срезами. MIP — основной метод отображения сосудов, очень хорошо отображающий стенозы и окклюзии, при этом хорошо видны кальцинаты в стенке сосуда. При SSD на объемной реконструкции отображаются только первые вокстелы со значе- ниями оптической плотности, находящимися в выбранном диапазоне. Реконструкция хо- рошо отображает анатомию сосудов (рис. 5). При VRT происходят сегментация и классификация объема данных по показателям оптической плотности гистограммы. Эта методика позволяет создавать трехмерные рекон- струкции с различной степенью прозрач- ности исследуемых органов, при которой видна внутренняя структура сосуда. Магнитно — резонансная ангиография нижних конечностей Контрастная МРА выполнялась на маг- нитно-резонансном томографе Siemens So- matom Magnetom Symphony (Германия) за- крытого типа с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с автоматическим передвиже- нием стола. Использовались ультракорот- кие градиентные последовательности turbo flash 3D с параметрами: угол отклонения вектора намагниченности (Flip angle) 25°, время повторения импульсов (ТР) — 3,5 мс, время эха (ТЕ) — 1,6 мс. Срезы ориентиро- Рис. 5. КТ-ангиография сосудов нижних конечностей, объемная реконструкция 16 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ вались во фронтальной плоскости. Исследование проводилось с использованием 2 высоко- частотных поверхностных катушек: для нижних конечностей и для живота и таза. Методика не требовала предварительной подготовки пациентов. При укладке пациен- та, с целью минимизации артефактов от движения, ноги фиксировались ремнями. Положе- ние больного во время исследования не менялось. Для контрастирования сосудов применялись как полумолярные, так и одномолярные парамагнитные контрастные вещества в средней дозировке 0,15 ммоль/кг (общий объем 10–20 мл). Использование полумолярных контрастных средств было признано предпочти- тельным, так как за счет большего объема болюса позволяло пролонгировать время кон- трастирования сосудов и соответственно увеличить период сбора информации. Введение контрастного препарата осу- ществлялось в периферическую вену с ис- пользованием автоматического инъектора в два этапа: 2/3 объема контрастного ве- щества со скоростью 1,3 мс/с и 1/3 объе- ма — со скоростью 0,4 мс/с, в конце инъек- ции вводили 20–40 мл физиологического раствора. Начало инъекции строго синхро- низировалось с началом сканирования. Исследование начиналось с выполне- ния ориентировочных сканов аорто–под- вздошного, бедренно–поколенного сегмен- тов и голени. Для своевременного старта МР–ангиографии использовалась специаль- ная программа отслеживания болюса кон- трастного вещества. Запуск сканирования осуществлялся при прибытии контрастного вещества в брюшную аорту, в среднем на 13–15 с. При запаздывании старта МР– сканирования возрастала вероятность кон- трастирования вен голеней. Автоматическое передвижение стола по ходу перемещения контрастного болю- са позволяло получать изображение сосу- дов на протяжении аорто–подвздошного, бедренно–поколенного сегментов и голе- ни. Сканирование указанных сегментов занимало по времени соответственно 15, 17 и 21 секунду (рис. 6). Таким образом, общее время МР–ангио- графии составляло 4 минуты. После суб- стракции полученные нативные сканы под- вергались обработке с построением изо- бражений по алгоритмам MIP и MPR. Учитывая, что в большинстве случае про- Рис. 6. МР-ангиограмма нижних конечностей. Мно - гоуровневые стенозы артерий нижних конечностей 17 II. СТРУКТУРА БОЛьНЫХ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛьЗУЕМЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ свет пораженных артерий имел неправильную форму, стенозы оценивались по соотноше- нию площадей просвета сосуда в месте максимального сужения и на неизмененном участ- ке по MPR–реконструированным изображениям в аксиальной плоскости. Стенозы классифицировались по пятибалльной шкале, разработанной для других со- судистых областей и адаптированной для контрастной МРА артерий нижних конечностей: I — норма (отсутствие стеноза, уменьшение просвета на 0–19 %); II — гемодинамически незначимое поражение (стеноз 20–49 %); III — гемодинамически значимое поражение (стеноз 50–74 %); IV — критические стенозы; V — окклюзия. Методика контрастной МРА на высокопольном МР–томографе позволила получить трехмерное изображение сосудистого русла и изучить его в разных плоскостях. Магнитно-резонансная томография стоп На сегодняшний день предложено множество методик магнитно–резонансного иссле- дования области стопы, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Традици- онное МР-исследование суставов предполагает получение Т1, Т2 ВИ, PD, PD + FS в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Появление новых трехмерных последовательно- стей сканирования (например, VIBE), а также более широкое внедрение протоколов T2–3D– CISS, T1–MPRAGE и др. позволяет сократить время исследования пациентов, а также улуч- шить контрастную разрешающую способность метода. Стандартный протокол МР-исследования у пациентов с синдромом диабетической стопы включал в себя применение следующих последовательностей: T1-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях; T2-Ciss 3d в косой аксиальной плоскости; PD-FS-ВИ в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях; Т2*-Gre в интересующей плоскости. Было установлено, что Т1–ВИ (матрица сканирования 320 × 80, количество повторе- ний — 1, толщина срезов 2–3 мм) эффективно применять для оценки: — костных структур — оценка формы, размера, структуры костного мозга и кортикаль- ного слоя кости, трабекулярного отека кости как маркера начальных стадий остео- миелита, дегенеративных изменений костного мозга, перестройки костного мозга при диабетической полинейроартропатии, переломов костей, выявление полостей костной деструкции; — состояния жировой клетчатки; — наличия кровоизлияний. Т2–Ciss (матрица сканирования 384 × 384, количество повторений — 2, толщина сре- зов 1–1,5 мм) с возможностью постпроцессинговой обработки и построения многопло- скостных реконструкций обеспечивает детальную оценку и уточнение: 18 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ — изменений костных структур — костная анатомия, мелкие костные отломки, оценка формы, размера костей, структуры костного мозга и кортикального слоя кости, трабекулярного отека кости как маркера начальных стадий остеомиелита, дегене- ративных изменений костного мозга, перестройки костного мозга при диабетиче- ской полинейроартропатии, переломов костей, выявление костных деструктивных полостей; — состояния жировой клетчатки; — наличия кровоизлияний; — целостности связочно-сухожильного аппарата; — состояния окружающих мягких тканей — выявление язв нейротрофического и ише- мического происхождения, свищей; — локальных диффузных скоплений жидкости гноя, синовита. PD FS–ВИ (матрица сканирования 320 х 80, количество повторений — 2, толщина сре- зов 2–3 мм) обеспечивает: — выявление трабекулярного отека кости как маркера начальных стадий остеомиели- та, дегенеративных изменений костного мозга, перестройки костного мозга при диабетической полинейроартропатии, переломов костей; — оценку состояния жировой клетчатки; — выявление кровоизлияний; — оценку структуры связочно-сухожильного аппарата; — оценку состояния окружающих мягких тканей, выявление язв нейротрофического и ишемического происхождения, свищей; — выявление локальных диффузных скоплений жидкости гноя. На Т2-Ciss и PD-FS патологические процессы и жидкость в суставах имели повышен- ную интенсивность МР-сигнала. Эти последовательности отчетливо отражали контраст- ность между патологической тканью, мышцами и кортикальным слоем кости. Данные Т2*-Gre (gradient echo) (матрица сканирования 320 × 80, количество повторе- ний — 2) в интересующей плоскости (толщина среза 2–3 мм) важны в дифференциальной диагностике диабетической полинейроартропатии: при диабетической полинейроартро- патии отсутствует повышение сигнала от костного мозга, а при остеомиелите костей сто- пы патологические изменения костного мозга характеризуются гиперинтенсивным МР-сиг- налом. МР–исследование производилось в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, T2- Ciss-3d — в косой аксиальной плоскости для повышения разрешающей способности рекон- струкций. Постпроцессинговая обработка заключалась в построении реконструкций в пло- скости интереса (параллельно или перпендикулярно свищевому каналу, поврежденному сухожилию, плоскости перелома и т. п.). Оптимизированная методика МРТ области стопы позволяет сократить время иссле- дования за счет расширенных возможностей постпроцессинговой обработки, а также улуч- шить пространственную разрешающую способность полученных МР–изображений (за счет 19 III. ДИФФЕРЕНЦИАЛьНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ СТОП использования большой матрицы и 1–1,5 мм срезов), способствует более детальной ви- зуализации костных и мягкотканых струк- тур изучаемой области (рис. 7). Изучение качества жизни пациентов Все без исключения больные подвер- глись интервьюированию с помощью меж- дународного опросника EQ-5D, который становится, как правило, стандартом оценки ка- чества жизни больных СД [King P., 1994; Luscombe F. A., 2000]. Первая часть опросника EQ–5D предназначена для оценки состояния здоровья инди- видуума по 5 компонентам, отражающим подвижность (передвижение в пространстве), самообслуживание, активность в повседневной жизни, наличие боли, дискомфорта, бес- покойства и депрессии. Шкала для оценки каждого компонента имеет три уровня в зависи- мости от степени выраженности проблемы: 1 — нет нарушений; 2 — есть умеренные нарушения; 3 — есть выраженные нарушения. По результатам опроса может быть получено 243 варианта различных состояний здоро- вья. Описание каждого состояния представляется в виде 5-значного кода (например, состоя- ние 11111 означает, что у респондента нет проблем ни по одному из 5 компонентов; состояние 11223 означает, что у респондента нет проблем с передвижением и самообслуживанием, есть некоторые проблемы с повседневной активностью, имеются средней степени выраженности боль/дискомфорт и выраженные беспокойство/депрессия). С учетом существования еще двух состояний — бессознательное и смерть — общее число возможных вариантов составляет 245. По второй части опросника пациенты оценивают свое состояние здоровья в баллах от 0 до 100 по визуальной аналоговой шкале, так называемому «термометру», где 0 означает самое плохое, а 100 — самое хорошее состояние здоровья. Обследуемый делает отметку на «термометре» в том месте, которое отражает его качество жизни на момент заполнения, аргументируя это. Вторая часть опросника представляет собой индивидуальную количе- ственную оценку качества жизни, связанного с его здоровьем. III. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ СТОП Посттромбофлебитический синдром и варикозная болезнь вен нижних конечностей явля- ются наиболее частыми причинами развития хронической венозной недостаточности ниж- них конечностей и, как следствие, венозных язв. Типична локализация язвенных дефектов Рис. 7. МРТ стопы. Стрелкой обозначена полость кост- ной деструкции 20 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ в области лодыжек, чаще на медиальной поверхности нижней трети голеней. Харак- терны предъязвенные изменения ко жи в виде гиперпигментации и индурации. Как правило, не возникает каких-либо слож- ностей в постановке правильного диагно- за, однако, определенные трудности могут возникнуть при сопутствующем облитери- рующим атеросклерозе артерий нижних конечностей. Согласно ряду исследований, около 10–15 % венозных язв имеют этио- логически значимый артериальный компо- нент. Язвенные дефекты в данной ситуации характеризуются резкой болезненностью, ре- зистентностью к местной терапии, более того, местная компрессия в подобной ситуации недопустима, так как это только ухудшит периферическое кровообращение. Несмотря на достижения в гипотензивной терапии, гипертонические язвы (язвы Martorell) нижних конечностей до сих пор представляют определенную проблему. Рефрактерная дли- тельно существующая артериальная гипертензия ведет к субэндотелиальному гиалинозу артериол с последующим развитием ишемии и формированием очагов некроза (рис. 8). Основные дифференциально-диагностические критерии гипертонических язв пред- ставлены ниже. — Рефрактерная артериальная гипертензия — Сохранная периферическая пульсация — Локализация: нижняя и средняя трети голеней, переднелатеральная, реже заднела- теральная поверхность голеней — Язвы резко болезненные — Билатеральное поражение (часто) либо язва с одной стороны (часто) и пигмента- ция (след от язвы) с другой — Края язвы подрытые, синюшного цвета, грануляции вялые, черный краевой некроз, при сохранном артериальном кровотоке высока вероятность инфекционных осложнений — Для верной постановки диагноза рекомендована биопсия Как правило, в анамнезе имеется указание на наличие системного заболевания (крас- ной волчанки, ревматоидного артрита). Язвенные дефекты множественные, небольшие, с подрытыми краями, розово-синюшного цвета, возможно вторичное инфицирование, наиболее типична локализация язвенных дефектов на передней поверхности голеней и/или тыле стопы. Подобные язвенные дефекты характеризуются довольно резистентным тече- нием, назначаемая иммуносупрессивная терапия цитостатиками по поводу основного за- болевания может приводить к ухудшению состояния язвенного дефекта. Для ревматоидно- го артрита характерно развитие выраженных деформаций стоп, что затрудняет подбор обуви; подобные пациенты, а чаще всего это сочетание ревматоидного артрита и сахарно- го диабета I типа, требуют особого внимания и индивидуального подхода. Диагноз васкулита, как этиологической причины развития язвенного дефекта, сложен, подобные состояния довольно редки, помощь оказывает гистологическое исследование биоптата кожи. Локализация язв аналогична вышеуказанной (рис. 9). Рис. 8. Варианты гипертонических язв голени 21 III. ДИФФЕРЕНЦИАЛьНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ СТОП Язвенные дефекты обычно резко болезненные, множественные, с розовато-синюшным подрытым краем и белесым дном, характерно длительное течение, резистентность к местной терапии. Иммуносупрессивная терапия (преднизолон) в сочетании с адекватной местной тера- пией может способствовать эпителизации язвенных дефектов. Характерно развитие рецидивов. Частота развития липоидного некробиоза (ЛН) у пациентов с СД довольно мала и со- ставляет 0,3 %. Характерно более часто развитие ЛН у женщин (3:1). Процесс локализуется на передней поверхности голеней, часто билатерально, характерна динамика местного процесса. Первично развивается папула, трансформирующаяся впоследствии в более крупную бляшку, имеющую приподнятый красноватый край и несколько западающий атрофичный центр, как правило, желтоватого оттенка. Ульцерация развивается в централь- ной части и часто покрывает более 1/3 поверхности бляшки. Изредка ЛН локализуется на локтевой поверхности предплечья. Спонтанная ремиссия отмечается в 20 % случаев. Диабетические пузыри образуются спонтанно, являясь следствием трофических нару- шений кожи на фоне автономного компонента периферической полинейропатии. Характерно образование эпидермальных пузырей. Пузыри локализуются на пальцах и коже стоп и рук, реже на коже нижних конечностей выше стоп. Провоцирующим моментом развития довольно крупных пузырей являются травмы от трения об одежду или обувь. Диабетические пузыри представляют серьезную проблему как входные ворота для вторичной инфекции. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего диаме- тра, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии. Жалобы больных связаны с хро- нической ишемией нижних конечностей. Больные жалуются на зябкость конечностей, вы- сокую чувствительность к низкой температуре, слабость нижних конечностей, онемение, парестезию, судороги, боль при ходьбе или в покое, трофические расстройства в виде язв в области пальцев и стоп, некрозов или гангрены. Злокачественное перерождение (малигнизация), которое встречается в 1,6–3,5 % слу- чаев, нередко диагностируется только в далеко зашедшей стадии. Среди факторов, пред- Рис. 9. Различные варианты васкулитов голени 22 ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ располагающих к малигнизации язв, мож- но указать длительное хроническое тече- ние гнойного процесса, периодическое усиление экссудации и мацерации, трав- матизацию и раздражающее действие мест- ных методов лечения: многократного ультра- фиолетового облучения, повязок с мазями, содержащими деготь, различных «народ- ных средств», салициловой мази. Призна- ками малигнизации трофической язвы яв- ляются увеличение ее размеров, усиление болей и жжения в месте ее расположения, появление приподнятости краев в виде ва ла, увеличение количества отделяемого с гни- лостным запахом. Своевременная диагно- стика злокачественного перерождения язв возможна только с применением цитоло- гического исследования отделяемого и мазков-отпечатков, а также биопсии различных участков краев и дна язвы с гистологическим исследованием (рис. 10). Проявления классической саркомы Капоши характеризуются изначальным симме- тричным поражением кожи, как правило, нижних конечностей, а иногда кистей и предпле- чий. Чаще страдают мужчины пожилого и старческого возраста (после 60 лет). Кожные элементы представляют собой слегка отечные красно-коричневые или голубовато-фиоле- товые пятна и узелки, которые постепенно превращаются в плоские инфильтрированные бляшки и болезненные узлы. Свежие узлы развиваются по краям первичных очагов, сли- ваются с ними, образуя разной степени плотности более крупные бугристые опухолевые инфильтраты. Отдельные элементы самопроизвольно разрешаются, оставляя пигментиро- ванные, слегка атрофичные пятна. Микотические язвы локализуются преимущественно в межпальцевых промежутках. Они поверхностные, занимают значительную площадь, им предшествует образование пу- зырей. Сопровождаются выраженным зудом. Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с язвами у больных с гиперкортицизмом, недостатком витамина В₁₂, рожистым воспалением, лекарственной аллергией, постлучевым дерматитом и т. д. |