Гавенко В.Л., Самардакова Г.А. и др. Пропедевтика психиатрии-кон. Учебное пособие для студентов медицинских вузов и врачейинтернов
 Скачать 211.17 Kb.
|
НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯЦель занятия: научиться выявлять нарушения сознания у больных и оказывать этим больным квалифицированную медицинскую помощь. Содержание занятияСознание – интегративная сфера психической деятельности, высшая форма отражения объективной действительности, продукт длительного исторического развития. С возникновением сознания у человека появилась способность выделять себя из природы, познавать её и овладевать ею. Сознание осуществляется посредством языка, слов, образующих вторую сигнальную систему. Индивидуальное сознание формируется в процессе усвоения человеком общественно выработанных представлений, понятий и норм. Следует отметить, что существуют физиологические изменения сознания, которые возникают при утомлении, во время сна, при эмоционально-стрессовых ситуациях. Утомление - состояние усталости, которое появляется вследствие физических либо психических перегрузок и сопровождается повышением порога возбуждения. Внешне такой человек выглядит заторможенным, реакции на раздражители замедленные, речь бедная, ответы после паузы односложные. Отмечается затруднение процесса запоминания, внимание трудно привлекаемое, темп мышления замедлен, мимика невыразительная, человек апатичен. Состояние утомления не требует медикаментозного лечения, оно исчезает спонтанно после отдыха и сна. Воспоминания об этом состоянии фрагментарные, обычно только о наиболее сильных раздражителях. Сон со сновидениями – это нормальное физиологическое состояние человека и животных, необходимое им также , как и еда, проявление инстинкта самосохранения. Сон представляет собой функциональное состояние мозга и всего организма, характеризуется неполным торможением психической деятельности и снижением активного взаимодействия с окружающей средой. Существует несколько теорий возникновения сна и его функционального значения. Это теория разлитого коркового торможения, анаболическая теория, рассматривающая сон, как состояние, которое способствует обновлению энергетических запасов мозга и организма в целом, информационная теория, согласно которой во время сна информация фиксируется в долговременной памяти без переработки. Сон способствует полноценному использованию приобретенной информации и опыта в интересах той деятельности, которой занимается человек в состоянии бодрствования. По физиологическим проявлениям различают две фазы сна – медленную и быструю. В момент засыпания в стадию медленного сна замедляется дыхание и сердечный ритм, снижается артериальное давление, тонус мышц. В глубокой стадии медленного сна частота дыхания и пульс несколько учащаются, а общая двигательная активность спящего становится минимальной, в этот момент его трудно разбудить. Во время быстрого сна деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем резко усиливается, повышается артериальное давление, увеличивается двигательная активность спящего человека, движения глазных яблок становятся быстрыми и это свидетельствует о том, что спящий в этот момент видит сновидения. Сон человека цикличный. Каждый цикл состоит из отдельных стадий медленного и быстрого сна. Длительность одного цикла 1,5-2 часа, за ночь наблюдается до 3-5 циклов. На протяжении ночи глубина сна не одинакова и зависит от индивидуальных особенностей и состояния организма. У одних людей торможение коры головного мозга развивается быстро и глубокий сон наступает в первой половине ночи, у других, наоборот, сон сначала поверхностный, а потом становится глубоким. Поверхностный сон, как правило, сопровождается сновидениями. Сновидения – это образные представления, возникающие во время сна, которые воспринимаются человеком как реальность. Содержание сновидений отражает минувшие события и переживания человека, а также информацию, которая предшествует сну и воспринимается искаженно. На содержание сновидений могут влиять не только свет, запах, температура окружающей среды, но и возможная установка перед сном. Физиологической основой сновидений является неполное торможение коры головного мозга, отдельные участки которой остаются незаторможенными. Быстрая смена сновидений обусловлена хаотичностью процессов возбуждения и торможения. Не совсем ошибались древние, когда говорили про пророчество сновидений. Они действительно могли иметь иногда предсказательный характер. Иногда в начале болезни импульсы с пораженного участка тела настолько слабые, что не фиксируются в сознании. В состоянии сна эти импульсы поступают в кору головного мозга, пребывающей в гипнотической фазе, когда слабые внешние и внутренние факторы являются более значимыми, нежели сильные. Сновидения в таких случаях являются первым сигналами болезни. Кроме того в сновидениях происходит также активизация неосознанных форм психической деятельности. Этим можно объяснить известные факты научных открытий, сделанных во сне (открытие Д.И. Менделеевым периодической системы элементов). С физиологической точки зрения причиной сновидений являются те самые материальные процессы, которые обуславливают возникновение психической деятельности в состоянии бодрствования. Аффективно-суженное сознание или физиологический аффект – это не выходящее за пределы нормы эмоциональное состояние, представляющее собой кратковременную, стремительно и бурно протекающую эмоциональную взрывную реакцию, сопровождающуюся резкими изменениями психической деятельности, в том числе и сознания, выраженными вегетативными и двигательными проявлениями. Это отрывочные воспоминания о сновидениях, сильное и кратковременное переживание в виде гнева, ярости, ужаса, восторга, отчаяния без утраты самоконтроля. Физиологический аффект является для личности чрезвычайной реакцией на исключительные обстоятельства. В дальнейшем происходит изменение психической деятельности в виде фрагментарности восприятия, сужения и концентрации сознания на психотравмирующем объекте. Ярко выраженные внешние признаки эмоционального возбуждения (изменение внешнего вида, мимики, пантомимики, голоса) отражают физиологические, биохимические сдвиги в организме. Аффективные действия отличаются стереотипиями, импульсивностью, резко снижается интеллектуальный и волевой контроль, нарушается способность к прогнозу возможных последствий своих действий. Одним из важных признаков физиологического аффекта является возникновение не свойственных субъекту ранее форм поведения, при этом поведение вступает в противоречие с основными жизненными установками и ценностными ориентациями личности, приобретая черты непроизвольности, ситуативности. Диагностика физиологического аффекта имеет значение в судебно- психиатрической практике. Состояние лица, совершившего противоправный поступок расценивается как вменяемое и субъект несет ответственность за содеянное. Очень важно дифференцировать физиологический аффект с патологическим. В повседневной жизни состояние аффективно-суженного сознания встречается довольно часто. Особенно это может проявиться в ситуации паники, когда во время пожара люди выбрасываются из окна высотного горящего здания, пытаясь спастись, но при этом обрекают себя на неминуемую гибель. Во время кораблекрушения, при возможности спуститься в шлюпку, люди прыгают в воду не умея плавать. Подобные ситуации могут встречаться в практической деятельности любого врача, когда родственникам сообщают о тяжелой болезни или гибели близкого им человека и особенно ребенка. При этом родственники могут кричать, незаслуженно обвинять врача, требовать его наказания. Тактика врача должна быть квалифицированной, с соблюдением норм деонтологии. Трудность клинического определения «помрачение сознания» связана с тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы. Об этом говорил в своих лекциях П.Б. Ганнушкин: «Синдром этот почти не поддается описанию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком – неспособностью правильно оценивать окружающее». В то же время всем синдромам помрачения сознания свойственен ряд общих признаков:
Практическая цель любого врача заключается в выявлении патологии сознания – важного психического процесса – и оказании квалифицированной медицинской помощи. Ясным сознанием считается состояние, в котором субъект способен ориентироваться в собственной личности, месте, времени, ситуации, окружающих лицах и при этом у него нет нарушений ни в одной из психических сфер. Классификация расстройств сознания:
а) с внешне упорядоченным поведением – простая форма (амбулаторный автоматизм, сомнамбулизм); б) психотическая форма в) патологический аффект г) патологическое опьянение д) просоночное состояние е) реакция «короткого замыкания» ж) истерические сумеречные состояния (пуэрилизм, псевдодеменция, ганзеровский синдром) Выключения сознания – тотальное нарушение отражения, которое сопровождается одномоментным или последовательным уменьшением, а иногда и полным исчезновением объема и глубины всей психической деятельности. Сначала суживается и постепенно уменьшается познавательная способность, нарушается логика, затем присоединяется и углубляется нарушение чувственно-образного отражения окружающей действительности. Вслед за этим угасает условно-рефлекторная деятельность организма. В последнюю очередь нарушается безусловно-рефлекторное функционирование организма, обеспечивающее основные жизненные функции, по мере их угасания наступает смерть. Оглушение – понижение, вплоть до полного исчезновения ясности сознания, и одновременное обеднение его содержания. Характеризуется двумя основными признаками: повышением порога возбудимости на все раздражители и обеднением психической деятельности. Больные не реагируют на обращение к ним тихим голосом, на обычные раздражители возникает слабая ориентировочная реакция (может открыть глаза, повернуть голову в сторону голоса) и лишь на сильный раздражитель можно добиться адекватной, но замедленной ответной речевой, мимической и двигательной реакции. Такие больные не жалуются на шум, не реагируют на другие неудобства (мокрая постель, слишком горячая грелка и т.д.), безучастны, окружающее не привлекает их внимания, выражение лица тупое, мышление замедлено и затруднено. Речь бедна, ответы односложные. Двигательная активность снижена, движения медленные, неловкие. Отмечается обедненность мимических реакций. Выражены нарушения запоминания и репродукции, больные как бы дремлют. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется. В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии оглушения:
Обнубиляция – «вуаль на сознании», «облачко на сознании» – характеризуется мерцанием ясности сознания. Реакции больных, и в первую очередь речевые, замедлены, появляется рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Отмечается беспечность настроения. Такие больные напоминают человека в состоянии легкого алкогольного опьянения. Длительность обнубиляции варьирует от нескольких минут до нескольких месяцев. Наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах, объемных процессах головного мозга, прогрессивном параличе, инфекционных заболеваниях, сосудистой патологии. Сомнолентность – более глубокая степень оглушения, состояние полусна, во время которого больной лежит с закрытыми глазами большую часть времени. Фразовая речь отсутствует, но на простые вопросы больные могут односложно отвечать. Более сложные вопросы не осмысливаются. Выражена адинамия. Сопор – патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесный контакт с больным невозможен, ориентировка отсутствует, деятельность второй и первой сигнальных систем прекращается. Адинамия достигает степени полной обездвиженности, но возможно возникновение недифференцированных, стереотипных, защитных двигательных и иногда голосовых реакций. Сохраняется болевой, кашлевой, корнеальный, зрачковый, рвотный и глотательный рефлексы. После выхода из сопора наблюдается полная амнезия. Кома – наиболее глубокая степень выключения сознания. Относится к экстремальным состояниям. Сохраняются лишь витальные функции организма – сердечная, дыхательная деятельность, тонус сосудов и терморегуляция. Угасают условные рефлексы, появляются патологические. По мере углубления комы нарушается сердечная деятельность, тонус сосудов и терморегуляция, возникают патологические формы дыхания. При неоказании неотложной помощи – исход летальный. Выключения сознания могут развиться при соматических интоксикациях (уремия, печеночная недостаточность, гипо- и гипергликемия), медикаментозных интоксикациях (нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, опиаты), интоксикации метиловым спиртом, растворителями, при промышленных интоксикациях (тетраэтилсвинец, угарный газ), радиационных поражениях, нейроинфекциях и черепно- мозговых травмах, цереброваскулярной патологии, объемных процессах головного мозга. Помрачения сознания – расстройства, при которых происходит тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания. Расстройства полиморфны по своей структуре и помимо различных вариантов дезориентировки включают психопатологические симптомы, ведущими из которых являются галлюцинации, бредовые идеи, ложные узнавания, эмоциональное и двигательное возбуждение, расстройства памяти. При помрачениях в сознании отражается не объективная реальность, а мир болезненных переживаний. Делириозный синдром – самая частая форма помрачения сознания, сопровождающаяся наплывом ярких зрительных галлюцинаций и иллюзий, бредовых идей, изменчивого аффекта, в котором преобладают страх и тревога. Больные двигательно возбуждены, ориентировка в месте и во времени нарушается, а в себе сохраняется. Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и первые симптомы становятся заметны обычно к вечеру: оживляются и убыстряются речевые, мимические и двигательные реакции, появляется общая возбужденность, тревожность. Больные говорливы, непоследовательны в высказываниях, движения приобретают преувеличенную выразительность. Настроение изменчиво, сон поверхностный, прерывистый, сопровождающийся яркими, нередко кошмарными сновидениями, тревогой и страхами. Наутро ощущение слабости и разбитости. В дальнейшем, на фоне усиления перечисленных расстройств, возникают зрительные иллюзии, сменяющиеся галлюцинациями в момент засыпания, стирается грань между сном и реальностью. В последующем нарастание симптоматики продолжается и возникают истинные зрительные галлюцинации. В одних случаях в содержании зрительных галлюцинаций нельзя выявить какую-либо определенную фабулу и видения сменяются без связи между собой, в других – возникают последовательно сменяющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от этиологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои отличительные черты: так, для алкогольного делирия характерно наличие животных в болезненных переживаниях; у лиц, перенесших ЧМТ в боевой обстановке, преобладает тематика военных эпизодов. При делирии больной является активным участником своих болезненных переживаний, его эмоциональное состояние и поступки соответствуют содержанию виденного, он охвачен недоумением, любопытством, страхом, ужасом, может при этом бежать, прятаться, обороняться. Речевое возбуждение часто ограничивается короткими фразами, словами, выкриками. В период развернутого делирия могут возникать слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, бредовые идеи. Ночью наблюдается или полная бессонница, или неглубокий прерывистый сон, который возникает лишь под утро. В первую половину дня симптомы делирия могут значительно или полностью редуцироваться, преобладает астения, во вторую половину дня – психоз возобновляется вновь. Периодически могут наблюдаться так называемые светлые промежутки, длящиеся до часу. В это время полностью или частично исчезают галлюцинации, появляется правильная ориентировка в окружающем, больные осознают, что бывшие расстройства были проявлением болезни, может наблюдаться критическая оценка своего состояния. Иногда болезненное состояние может развиваться очень быстро, что встречается при отравлении тетраэтилсвинцом, атропином, антифризом. Неблагоприятное течение основного заболевания (соматического, инфекционного) может повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия – профессионального и мусситирующего. Профессиональный делирий – делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: прием пищи, уборка; или действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего: шитье, работе на кассовом аппарате. Двигательное возбуждение происходит, как правило, на ограниченном пространстве (в постели). Светлых промежутков обычно не бывает, речевой контакт чаще невозможен. Мусситирующий делирий – тихий бред – делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий, происходит в пределах постели. Больные что-то стряхивают, ощупывают, «обираются». Вступить в контакт с такими больными невозможно, наблюдается полная отрешенность от окружающего, речевое возбуждение представляет собой тихое невнятное бормотание. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный, причем оба эти состояния могут усугубляться оглушением, что является плохим прогностическим признаком. Тяжелые формы делирия могут сопровождаться не только вегетативными, но и неврологическими нарушениями: тремор, атаксия, нистагмоид, гиперрефлексия, ригидность затылочных мышц и т. д. По мере ухудшения состояния нарастает обезвоживание организма, артериальное давление падает – возможно развитие коллапса, отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения. Выход из делирия обычно через тяжелую астению, реальные события амнезируются, сохраняются воспоминания о болезненных переживаниях. Тяжелые делирии заканчиваются формированием психоорганического синдрома. Возможен переход делирия в аменцию. Делирий встречается при инфекционных и острых соматических заболеваниях, интоксикациях (алкогольных, наркоманических, токсикоманических), сосудистых заболеваниях головного мозга, ЧМТ. Delirium acutum (острая психотическая азотемическая энцефалопатия) – сочетание глубокого помрачения сознания аментивно-онейроидного типа, сопровождаемого непрерывным двигательным возбуждением с вегетативными, неврологическими и обменными нарушениями. Для delirium acutum характерно злокачественное развитие симптомов болезни с частым смертельным исходом. Продромальный период обычно продолжается несколько часов или дней и сопровождается общесоматическими жалобами: недомоганием, головной болью, расстройством сна. В период полного развития болезни в клинической картине доминирует неистовое, некоординированное двигательное возбуждение, обычно в пределах постели. Речь бессвязна, состоит из отдельных слов и выкриков. Присоединение гиперкинезов, клонических и тонических судорог, эпилептиформных припадков свидетельствует об утяжелении состояния. Помрачение сознания сопровождается галлюцинациями, бредом, тревогой или страхом. Контакт с больным невозможен. Выраженные вегетативные расстройства проявляются тахикардией, резким снижением давления вплоть до коллапса, профузным потом, гипертермией до 40-41°С, резко возникает обезвоживание, прогрессирующее похудение, нарастает азотемия, олигурия. Характерен внешний облик больного: заостренные черты лица, запавшие глаза, сухие, запекшиеся губы, сухой морщинистый язык, кожные покровы бледные, иногда с землистым или цианотичным оттенком, возникают множественные кровоподтеки. Смерть наступает в состоянии гипертермической комы. Delirium acutum наблюдается при послеродовых психозах, септических состояниях, прогрессивном параличе, старческом слабоумии, шизофрении. Онейроидный синдром – помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виденного, услышанного, пережитого, прочитанного, которые причудливо переплетаются с искаженно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие картины – грезы – отличаются сценоподобностью, похожи на сновидения. Развитие онейроида происходит постепенно и начинается с аффективных расстройств. Депрессивные состояния сопровождаются вялостью, раздражительностью, немотивированной тревогой, бессилием. Маниакальные состояния несут на себе отпечаток восторженности, умиленности, ощущения проникновения и прозрения. Перечисленные расстройства сочетаются с нарушениями сна, аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца. В дальнейшем окружающее представляется больному непонятным, измененным, исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, или предчувствие грозящей беды, иногда сумасшествия, смерти. Больному кажется, что его преследуют, что он тяжело болен, появляется растерянность, бредовая ориентировка в окружающем, неадекватные поступки. При этом возникает ощущение, что вокруг него что-то происходит, какое-то действие – как в кино или спектакле, и больной является то участником, то зрителем; происходит перевоплощение одних лиц в другие. Периодически возникает речедвигательное возбуждение или заторможенность. Данная симптоматика склонна к нарастанию и реальные события, происходящие вокруг больного, приобретают фантастическое содержание. Растерянность может сопровождаться психомоторным возбуждением или субступором, при этом больные испытывают страх, может быть депрессивное состояние. В период развернутого онейроида в сознании больного доминируют фантастические представления, которые связаны с внутренним миром больного. Основу этих представлений составляют зрительные галлюцинации, и перед «внутренним оком» больного проходят сцены грандиозных ситуаций, в которых он является главным персонажем происходящих событий. Постепенно нарастают двигательные расстройства в виде ступора, больные становятся безмолвными, речевой контакт с ними невозможен. Редукция симптомов онейроида происходит постепенно, в обратном порядке их появления. Частично сохраняется память на болезненные переживания, а реальные события амнезируются. Существует эндогенная форма онейроида (при шизофрении) и экзогенно-органическая – при сосудистых, соматогенных психозах, белой горячке, в отдаленном периоде ЧМТ, сенильных психозах. При острых интоксикациях, как, например, злоупотребление препаратами бытовой химии (ингалирование паров клея «Момент») развитие онейроида происходит быстро, иногда в течение нескольких минут. Синдром астенической спутанности сопровождается «мерцанием» ясности сознания, выраженной истощаемостью психических процессов, углублением помрачения сознания к вечеру. В начале беседы, как правило, больные еще могут отвечать на вопросы, затем их речь становится невнятной, «бормочущей», контакт с больным нарушается. Бреда и галлюцинаций не наблюдается. Синдром астенической спутанности может развиваться при инфекционных заболеваниях, чаще в детском и подростковом возрасте. При неблагоприятном развитии основного заболевания синдром астенической спутанности может перейти в делирий или аменцию. Синдром растерянности – «аффект недоумения» - характеризуется расстройством самосознания, познания и приспособления к окружающему. Больные беспомощны, выражение лица недоуменное, взгляд блуждающий, движения и ответы на вопросы неуверенные, вопросительные и непоследовательные, прерываемые молчанием. Иногда больные просят объяснить, что происходит с ними и вокруг. Растерянность указывает на относительно неглубокое расстройство психической деятельности, при котором сохраняется сознание своей измененности. Она возникает при внезапном, необъяснимом и необычном изменении происходящего вокруг или в самом больном и может быть выражением начального этапа развития бредовых, депрессивных и других синдромов. Часто в структуру синдрома включаются симптомы деперсонализации и дереализации. Аментивный синдром – форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью. Речь больных состоит из отдельных слов, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев. Настроение больных изменчиво – то оно подавленно-тревожное, то безразличное, то несколько повышенное с чертами восторга. Двигательное возбуждение при аменции происходит обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не составляющими законченного двигательного акта движениями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели. Иногда двигательное возбуждение может сменяться ступором. Словесное общение с больными невозможно. Мышление бессвязное. Выражение лица недоумевающее. Больные растеряны и беспомощны. В ночное время аменция может сменяться делирием, в дневное время при утяжелении аменции возникает оглушение. Продолжительность аменции составляет несколько недель. Период аментивного помрачения сознания полностью амнезируется. Выход из аментивного состояния происходит через тяжелую и длительную астению. Возможно формирование психоорганичекого синдрома с интеллектуально- мнестическим снижением. Аменция наблюдается при тяжелых соматических, инфекционных и неинфекционных заболеваниях, реже при интоксикациях, в остром периоде эпидемического энцефалита. Сумеречное помрачение сознания – внезапная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего, продолжающаяся от нескольких минут до нескольких суток. По клиническим проявлениям сумеречное помрачение сознания подразделяется на простую и психотическую формы, между которыми нет четких границ. Простая форма возникает внезапно, больной отключается от реальности. Вступить в речевой контакт с ним невозможно, речь либо отсутствует вовсе, либо может состоять из отдельных слов или коротких фраз, часто повторяющихся. Движения замедлены и обеднены вплоть до развития кратковременного ступора, сменяющегося эпизодами импульсивного возбуждения. Иногда может сохраняться внешне целенаправленная деятельность. Больные могут передвигаться на далекие расстояния, при этом могут пользоваться транспортом, переходить улицу в предназначенном для этого месте и т. д. В таком случае говорят об амбулаторном автоматизме. Амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, называют сомнамбулизмом или лунатизмом. Простая форма сумеречного помрачения сознания может длиться минуты - часы и сопровождается полной амнезией. Психотическая форма сумеречного помрачения сознания сопровождается галлюцинациями, бредом и измененным настроением. В болезненных переживаниях преобладают зрительные галлюцинации устрашающего содержания: мчащийся на больного автомобиль, поезд или самолет, обрушивающиеся здания, подступающая вода, погоня и т. д. Слуховые галлюцинации часто оглушительные – взрывы, топот, гром; обонятельные – тоже неприятного содержания – запах горелого, мочи. Бредовые идеи, как правило, преследования, физического уничтожения, встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Эти переживания сопровождаются бурными эмоциональными расстройствами в виде страха, исступленной злобы или ярости. Двигательное возбуждение чаще всего в форме бессмысленных разрушительных действий, направленных на окружающих людей. Слова и действия больных отражают существующие в данный момент болезненные переживания. При восстановлении сознания весь период болезненных переживаний полностью амнезируется. Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии и травматических поражениях головного мозга. Кроме того, в судебно-медицинской практике встречаются, так называемые, исключительные состояния – группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам. Эти расстройства начинаются внезапно в связи с внешней ситуацией, они непродолжительны, сопровождаются расстроенным сознанием и полной или частичной амнезией. Исключительные состояния возникают у лиц, не страдающих психическими заболеваниями и, как правило, представляют собой единственный эпизод в жизни. К исключительным состояниям относятся: патологический аффект, патологическое просоночное состояние, реакция «короткого замыкания» и патологическое опьянение. Целесообразность и клиническая оправданность выделения исключительных состояний в самостоятельную группу подтверждаются практикой судебно-психиатрической экспертизы. Перед экспертами часто ставят вопрос о психическом состоянии субъекта в момент совершения общественно опасных действий. Поэтому обоснование самого понятия «исключительное состояние» и разработка диагностических критериев проводилась применительно к правовым нормам – к вопросам вменяемости и невменяемости. Клинические проявления. Кардинальным признаком всех исключительных состояний является их психотическая природа. Ведущее место в их клинической картине занимает нарушение сознания с дезориентировкой, полным отрывом от действительности и болезненно искаженным восприятием окружающего. Глубокая дезориентировка в окружающем сочетается с сохранностью сложных взаимосвязанных автоматизированных действий. Поведение при сумеречном состоянии сознания обусловлено образным бредом, галлюцинациями, напряженным аффектом страха, злобы, тоски и ярости, что и определяет общественно опасные действия. Последующая амнезия распространяется не только на реальные события, но нередко касается и субъективных переживаний. Исключительные состояния могут наблюдаться у практически здоровых лиц. Однако в анамнезе у большинства перенесших исключительное состояние, выявляются нерезкие резидуальные органические изменения травматической, инфекционной или интоксикационной этиологии. Нельзя исключить в ряде случаев и роль конституционального предрасположения, в частности эпилептического. Особенно большая роль принадлежит астении, истощающему влиянию предшествующего напряжения и перевозбуждения, а также бессоннице. Таким образом, предуготовленность почвы создаётся комплексом патогенных факторов. Они обусловливают функциональное состояние нервной системы к моменту действия того раздражителя, который вызывает острое психотическое расстройство. В возникновении такого временного предрасположения участвует множество случайных ослабляющих факторов в необычных, редких сочетаниях, чем по-видимому, и объясняется чрезвычайная редкость исключительных состояний и малая вероятность их повторного возникновения у одного и того же человека. Патологический аффект - представляет собой кратковременное психотическое состояние, внезапное возникновение которого связано с психотравмирующими факторами. В клинической картине патологического аффекта можно выделить три фазы:
ограничено узким кругом представлений, непосредственно связанных с травмирующим переживанием, всё остальное не воспринимается.
Эмоциональный разряд проявляется бурным двигательным возбуждением с автоматическими действиями, бессмысленной агрессией и разрушительными тенденциями. Всё это сопровождается выраженной мимической и вегетативно-сосудистой реакцией: лицо резко краснеет или становится необычайно бледным. Черты лица искажаются, чрезмерно выразительная мимика отражает смешение различных эмоций, гнев и отчаяние, ярость и недоумение. Состояние достигает предельного напряжения.
Чёткие клинические критерии диагностики патологического аффекта имеют особенно большое значение в связи с необходимостью его отграничения от физиологического аффекта, поскольку различные преступления, особенно против личности, нередко совершаются в состоянии душевного волнения. Основным клиническим отличием патологического аффекта служит нарушение сознания с отрывом от действительности, искажённым её восприятием, ограничением сознания узким кругом представлений, непосредственно связанных с актуальным раздражителем. Психотическая природа патологического аффекта проявляется также в закономерной смене фаз, прослеживающихся, несмотря на чрезвычайную остроту этого состояния. В качестве примера патологического аффекта приводим выписку из истории болезни. Обследуемый С., 29 лет, обвиняется в нанесении тяжких телесных повреждений своему отцу, от которых пострадавший скончался. С. окончил 10 классов средней школы, затем учился заочно в институте и одновременно работал в должности инженера-экономиста. По характеру впечатлительный, чувствительный, деликатный. Женат, отношения с женой хорошие, несмотря на сложную ситуацию в семье. Отец обследуемого злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения избивал свою жену. В последнее время С. заканчивал институт, много работал, очень уставал из-за бессонных ночей, так как отец ежедневно приходил домой пьяный, устраивал скандалы. В день происшествия отец пришёл домой поздно, в нетрезвом состоянии, скандалил с матерью, требовал, чтобы она за что-то просила у него прощения, нецензурно бранился, всячески оскорблял мать, бил её кулаками по голове. С., лёжа в соседней комнате, напряжённо прислушивался; скандал всё разгорался. Отец, схватив со стола сапожный молоток, стал угрожать им матери. Она громко закричала, после чего проснулся и заплакал маленький сын обследуемого. Крик сына «подействовал как сирена», вызвал страшный гнев. Вскочив с кровати, С. бросился в комнату родителей, подбежал к отцу, набросился на него с молотком. В глазах потемнело, видел только искажённое лицо ребёнка, оно то приближалось, увеличиваясь, то куда-то проваливалось, чувствовал, как его «обволакивает туман». Что произошло в дальнейшем, не помнит. Очнулся в комнате родителей, ощущал при этом резкую слабость, разбитость, сонливость. Был потрясён, узнав от жены о случившемся. Превозмогая усталость, пытался оказать отцу помощь, но, не дождавшись врачей, уснул. Из материалов дела известно, что, когда мать обследуемогопозвала на помощь, и одновременно заплакал ребёнок, С. вскочил с кровати и стремительно бросился к отцу, который замахнулся на негомолотком. Когда жена С. выбежала из другой комнаты, она увидела в руках у мужа молоток. С. стоял, наклонившись над отцом, лежавшим в крови на полу. Он был очень бледен, дрожал всем телом. На вопросы жены нереагировал, «глаза его были какие-то остекленевшие, остановившиеся», «он смотрел и ничего не видел», продолжая методично наносить отцу удары молотком по голове. Когда жена вырвала молоток из рук С. и громко закричала, назвав его по имени, он как бы пришёл в себя и с удивлением посмотрел на окровавленного отца. При этом был растерян, куда-то порывался идти, вдруг «замер, остановился как вкопанный». Затем подошёл к отцу, нагнулся над ним, тут же как-то боком прислонился к стулу и моментально заснул. Окружающие положили его на кровать, но он не просыпался, продолжал спать и в тот момент, когда мимо него на носилках пронесли отца. Отец бал доставлен в больницу в бессознательном состоянии с множественными переломами костей черепа и повреждением мозгового вещества. Кратковременное психотическое состояние в данном случае развилось как реакция на аффективное раздражение на фоне астении, обусловленной действием временно ослабляющих факторов (переутомление, бессонница) при постоянно свойственных обследуемому явлениях вегето-сосудистой дистонии. Патологические просоночные состояния. Раньше описывались как «опьянение сном». Большинство авторов подчёркивали частоту агрессивных действий, совершаемых в подобных состояниях. Под патологическим просоночным состоянием следует понимать состояние неполного пробуждения после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга. При «пробуждении более простых двигательных функций высшие психические функции, прежде всего сознание, остаются в состоянии сонного торможения. Такой неравномерный, замедленный переход от сна к бодрствованию сопровождается помрачением сознания, глубокой дезориентировкой. Продолжающиеся сновидения бывают яркими, образными, устрашающими. Искаженно воспринимаемые реальные события вплетаются в устрашающее сновидение, сочетаются с иллюзорными и даже кратковременными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Освободившиеся от сонного торможения моторные функции делают субъекта способным к агрессивно-защитным действиям. Они проявляются в форме или отдельных автоматических поступков, или целостных двигательных актов, отражающих патологические переживания. В просоночных состояниях нередко совершаются убийства и наносятся тяжкие телесные повреждения. После периода возбуждения обычно наступает окончательное пробуждение с полным восстановлением сознания и последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. После окончательного пробуждения воспоминаний о болезненном состоянии обычно не остаётся. Иногда они частично сохраняются, касаясь в основном сновидных образов. Просоночные состояния длятся иногда лишь несколько мгновений, но в некоторых случаях занимают больше времени. Просоночные состояния возникают обычно у лиц с нерезко выраженными органическими изменениями центральной нервной системы, чаще травматического происхождения, а также у глубоко и крепко спящих людей. Наряду с этим большое значение в генезе патологических просоночных состояний имеет комплекс временных вредностей, воздействовавший перед засыпанием. Среди них на первом месте стоит употребление алкоголя. Отмечена патогенная роль предшествующего эмоционального напряжения, переутомления, вынужденной бессонницы и соматопсихической астенизации. Обследуемый П., 35 лет, обвиняется в убийстве жены. В возрасте 20 лет перенёс контузию с кратковременной потерей сознания. После демобилизации из армии работал лесорубом. По характеру всегда был весёлым, жизнерадостным и общительным. В 22 года перенёс операцию по поводу язвы желудка; после операции стал раздражительным, замкнутым. Начал работать ночным сторожем в пекарне. Алкогольные напитки переносил плохо, пьянел от небольших количеств алкоголя, в состоянии опьянения быстро засыпал. Всегда спал очень крепко, испытывал повышенную потребность во сне. При недосыпании чувствовал разбитость, непреодолимую сонливость. В день правонарушения ужинал вместе с женой, выпил около 300 г водки. В тот вечер был расстроен, так как жена отказалась поехать вместе с ним к родителям. Около 22 ч ушел на ночное дежурство. Во время дежурства замерз, «продрог», несколько раз приходил домой, но согреться не мог. Чувствовал себя усталым, разбитым. Не дождавшись сменщика, раньше времени ушёл домой; сразу же лёг в постель, тут же уснул. Помнит, что ему приснился страшный сон. Снилось, что поломали пекарню, разбили там окна. В проёме разбитого окна увидел фигуру в белом, которая приближалась к нему, вытянув вперёд руку, слышал плач ребёнка, крики о помощи. Спасаясь, пытался бежать, но этот человек всё время оказывался рядом, в страхе ударил его топором. О последующих событиях ничего не помнит. Проснулся «от какого-то толчка», услышав стук в дверь, по привычке зажёг свет, открыл входную дверь. Увидев людей около дома, «почувствовал что-то неладное»; только после этого заметил в углу комнаты труп жены, кровь на полу, очень испугался, не мог понять, что произошло. Из материалов дела известно, что П. пришёл с дежурства в 4 часа, лёг спать на кровать, где спал грудной ребенок. В этой же комнате спали жена обследуемого, 5-летняя дочь и родственница. Около 6 ч. П. внезапно вскочил с кровати, стал метаться по комнате, что-то бормотал. Как показывает родственница, при этом вид у него был растерянный, он был бледен, дрожал, повторял одно и то же: «Окна бьют, ломают пекарню». Родственница разбудила жену, которая тут же поднялась, а сама, схватив грудного ребенка, выбежала из дома, чтобы позвать на помощь. Свидетелем дальнейших событий является только 5-летняя дочь П., которая показала, что когда мать подбежала к отцу, он молча схватил топор, стоявший у печки, и «стал рубить маму». Девочка звала на помощь, но рядом никого не было. Она закрыла голову подушкой и больше ничего не слышала. Пришедшие через 15 мин. соседи увидели на полу труп жены П., а на её кровати, поперёк, на спине, лицом вверх, с полусогнутыми ногами лежал П. Между колен у него была зажата отрубленная рука жены. На оклики окружающих он не отзывался. Соседи вынесли девочку и закрыли дом. Свидетели, стоявшие у окна, сообщают, что через 15-20 мин сосед снова постучал в дверь. П. поднялся с кровати, зажёг свет, открыл дверь; при этом он с недоумением озирался по сторонам. Увидев на полу труп жены, П. бросился к ней, плакал. У П. в момент совершения убийства возникло типичное патологическое просоночное состояние с болезненно искажённым восприятием окружающего после спонтанного, но неполного пробуждения от глубокого сна. Яркие устрашающие сновидения продолжались после того, как моторные функции освободились от сонного торможения. Отдельные отрывочные высказывания указывали на связь патологических переживаний со сновидениями и раскрывали их содержание. Реальные события – фигура проснувшейся жены, плач ребёнка, крики о помощи – вплетались в созданную сновидением ситуацию. Продолжавшиеся сновидения сопровождались тревогой, страхом. Действия обследуемого были связаны с патологическими переживаниями, носили характер автоматизмов с бессмысленной агрессией, о чём свидетельствует множество ударов, нанесенных в одно место. Возбуждение сменилось глубоким сном с последующей полной амнезией реальных событий при сохранности воспоминаний, касающихся сновидения. Реакция «короткого замыкания». Такая патологическая реакция возникает в связи с затяжной психотравмирующей ситуацией и в результате разряда длительного и интенсивного аффективного напряжения, сопровождающегося тревожными опасениями, ожиданием неприятностей, на которых сосредоточены почти все представления субъекта. Общественно опасное действие, которое до того не предполагалось, вызывается мгновенно сложившейся, зачастую совершенно случайной ситуацией. Клиническая картина определяется либо расстроенным сознанием, либо резко выраженными, не соответствующими поводу аффективными нарушениями (исступлённая ярость, отчаяние и т. п.), сочетающимися с импульсивными, автоматическими действиями, в том числе опасными для окружающих. По миновании реакции «короткого замыкания» так же, как и после патологического аффекта, наступает сон или резкое психофизическое истощение. Патологическое опьянение. Это сумеречное помрачение сознания различной структуры, относится к группе острых кратковременных психических расстройств. При патологическом опьянении внезапно наступает резкое изменение сознания, подобно сумеречному, качественно отличающееся от «затуманенного» сознания или оглушенности при обычном опьянении. Находящийся в патологическом опьянении болезненно воспринимает окружающую действительность, внешняя обстановка становится для него угрожающей. Это сопровождается тревогой, страхом, достигающим иногда безотчётного ужаса. В состоянии патологического опьянения возможны оживление прошлых опасных ситуаций, патологическое воспроизведение ряда событий из ранее прочитанных книг и перенесение этого в воображаемую действительность. В этих случаях обычно сохраняется способность осуществлять довольно сложные целенаправленные действия, пользоваться транспортом, правильно находить дорогу и т. п. Однако чаще всего субъект, находящийся в состоянии измененного сознания, патологически дезориентирован, не способен к речевому общению с окружающими, всегда действует один, никакие совместные действия в этих случаях невозможны. Речевая продукция при патологическом опьянении чрезвычайно скудна, а если она есть, то всегда отражает тематику болезненных расстройств. В этом состоянии человек обычно не реагирует ни на какие реальные раздражители, не отвечает на вопросы, его внимание не удаётся привлечь. Совершаемые в патологическом опьянении поступки не являются следствием реальных мотивов и действительных обстоятельств и вместе с тем редко представляют собой хаотические беспорядочные действия. В основе таких поступков всегда лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. Насильственные действия имеют особый, защитный для субъекта характер, они обычно направлены на устранение воображаемой опасности. При патологическом опьянении, как правило, мало затрагиваются нервно-психические механизмы, регулирующие сложные автоматизированные навыки, равновесия и действия, связанные с моторными процессами. Всё это нередко способствует совершению необычайно ловких, сложных и быстрых действий, направленных на реализацию болезненных побуждений. Заканчивается патологическое опьянение обычно так же внезапно, как и начинается. Иногда оно переходит в сон, после которого наступает полная амнезия или остаётся смутное воспоминание о пережитом. Обследуемый Л., 33 лет, обвиняется в убийстве гражданки Б. Вечером выпил 100 г самогона и пошёл на дежурство. Что делал дальше не помнит, «очнулся» связанным в машине по пути в отделение милиции. Из материалов уголовного дела известно, что, придя на работу, Л. неожиданно схватил ружьё и, стреляя, стал бегать по охраняемой территории. Выражение лица у него было «разъярённым, диким», бегал он «ровно, не шатался». Л. неоднократно стрелял внутрь охраняемых зданий, на крики окружающих не обращал внимания. В дальнейшем Л. забежал в одно из зданий и открыл бесцельную стрельбу, во время которой убил Б. При этом Л. прятался, выкрикивал: «Где они…у…у…у…». После удара по голове Л. упал на землю, не сопротивлялся, что-то бормотал. Придя в себя, ничего не помнил о случившемся. Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения сознания встречаются «сумерки», которые можно определить как истерические. Они возникают после психических травм и в поведении больных отражается содержание психической травмы. Наиболее часто встречающимися формами истерического сумеречного помрачения сознания являются пуэрилизм, псевдодеменция, Ганзеровский синдром. Пуэрилизм возникает чаще всего в ситуации угрозы за совершенный поступок. В поведении больного явно прослеживается «возрастной регресс личности» с чертами детского поведения – обращение к официальным лицам как к «дядям» и «тетям» с попыткой взобраться к ним на колени, лепечущая речь, ползание на четвереньках и т. д. Одновременно прослеживаются приобретенные навыки взрослого человека (курение). Псевдодеменция – сумеречное состояние сознания с неправильными формами поведения и яркой демонстрацией слабоумия. Больные не могут выполнить простые инструкции, но при этом выполняют более сложные задания. Ганзеровский синдром – сумеречное состояние сознания, при котором больные отвечают не по существу заданного вопроса – «миморечь», «мимо говорение», хотя ответ больного всегда существует в контексте беседы с ним. Вышеперечисленные формы психоза могут длиться несколько дней и сопровождаются тотальной амнезией. |