Гавенко В.Л., Самардакова Г.А. и др. Пропедевтика психиатрии-кон. Учебное пособие для студентов медицинских вузов и врачейинтернов
 Скачать 211.17 Kb.
|
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХЦель занятия – овладеть методами обследования психически больных с последующим применением их при микрокурациях. Содержание занятия Главным в исследовании психически больных является клинико- психопатологический метод, который основывается на беседе с больным, наблюдениях за выражением его лица и поведением. Чрезвычайно важным является первое знакомство врача с больным и установление между ними адекватного психологического контакта. Во время беседы врач также является объектом изучения со стороны больного. Психически больные и вообще больные лица очень чувствительны к проявлениям невнимательности, грубости, нетактичности, превосходства, фальши, они тонко реагируют на доброжелательность, сочувствие, милосердное отношение к себе врача и медицинского персонала. В случае неадекватного эмоционального контакта врача с больным у последнего возникает настороженность, недоверие, желание скрыть свои переживания, а это ведет к неверному толкованию диагностической ценности признаков психических и соматических расстройств. Часто больные, которые некритически относятся к своему состоянию, диссимулируют, то есть намеренно скрывают свои психические нарушения. Врач должен уметь выслушать больного, предоставив ему возможность максимально самостоятельно рассказать о себе. Тем не менее беседа может быть направленной; врач должен умело ставить вопросы, стараться вопросами не индуцировать больных, чаще просить более детально описать те или другие симптомы, а не ограничиваться лишь констатацией терминов, которые употребляют больные, так как они часто в известные терминологические обозначения вкладывают не общепринятый, а свой смысл. Поэтому врач должен спрашивать больного: «А что это такое?», «Опишите более детально, что именно вы чувствуете». Врач должен ставить вопросы в понятной для больного форме, в беседе употреблять лишь известные больному термины или же, если больному что- то непонятно, терпеливо объяснить, быть активным участником диалога, внимательно выслушивать больного, не отвлекаться при нем на посторонние дела. Врач не должен эмоционально реагировать на нелепости, которые слышит от психически больного или видит их проявления в его поведении. В конце беседы необходимо в деликатной форме высказать больному свое предварительное впечатление о его состоянии. Схема истории болезни
б) неврологическое; в) психическое.
Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, год рождения, образование, место обучения или работы, специальность, домашний адрес, дата поступления в стационар. Эти данные записывают не только со слов самого больного, но и уточняют из имеющихся документов, со слов родственников, сопровождающих больного, или медицинских работников. Жалобы больных должны быть внимательно выслушаны и оценены врачом. При этом необходимо обращать внимание не только на жалобы психические, но и соматические. Нельзя игнорировать жалобы больных на боль или болевые ощущения в разных частях тела и считать их признаком психического расстройства. Недооценка «соматических» жалоб может привести к развитию тяжелых осложнений общего состояния больных. С другой стороны, некоторые больные стараются фиксировать внимание врача лишь на соматических жалобах, не желая раскрывать свои психические переживания. В таких случаях врач в тактичной форме должен перевести внимание больного на описание его психического состояния. Анамнез жизни со слов больного. В психиатрической истории болезни принципиально важно собрать анамнестические данные о жизни больного перед анамнезом заболевания. Это необходимо сделать потому, что во время беседы о жизни больного врач побудит его к большей откровенности, а с другой стороны, это дает возможность выяснить некоторые эпизоды, которые больной не оценивает как болезненные или пытается намеренно скрыть от врача. Изучению истории жизни больного предшествует выяснение данных о наследственности, соматическом и психическом здоровье его ближайших родственников. Необходимо узнать, не было ли среди родственников пациента психически больных, лиц с необычным характером, самоубийц. Выясняют данные о ходе беременности у матери, как происходили роды, были ли они своевременными, не было ли во время родов травмы плода, асфиксии. Необходимо узнать, как развивался больной в детстве, когда начал ходить, говорить, не отставал ли от ровесников, или опережал их в развитии. Не было ли неравномерного развития психических или физических качеств. Необходимо также расспросить, не было ли снохождения, сноговорения, ночного энуреза. Надо выяснить, в каком возрасте пошел в школу и к какую именно (массовую, вспомогательную, специальную и др.), как учился, каким предметам отдавал предпочтение; какие предметы давались трудно, какие - легко, чем интересовался в школе (чтение, художественная самодеятельность, общественная работа), какие были отношения с ровесниками, родителями, каким было течение пубертатного периода, сколько классов школы закончил и чем занимался дальше — продолжал обучения или пошел на работу. Следует отметить, отвечало ли место дальнейшего обучения или работы интересам и желанию больного. Должна быть обязательно учтена служба в армии, начало трудовой деятельности, часто ли менялись места роботы (обучения), отношения в коллективе, интересы, способности, предпочтения, достижения по службе, материальные и бытовые условия жизни, наличие психотравмирующих факторов (их частота, устранение). Обязательно должно быть описано половое развитие: появление первых менструаций, их характер, регулярность, начало половой жизни, взаимоотношения в семье, беременность, роды, наличие детей, время наступления менопаузы. Необходимо выяснить перенесенные в прошлом заболевания, экзогенные вредности (инфекционные болезни, черепно-мозговые травмы, интоксикации), наличие вредных привычек (употребление алкоголя, наркотиков, токсичных веществ), производственных вредностей. Анамнез болезни со слов больного. В анамнезе заболевания должны быть отображены причины или провоцирующие факторы болезни, детально описаны первые признаки заболевания, их острота и развитие, влияние на образ жизни больного. Следует расспросить, где лечился больной, к каким врачам обращался, когда впервые обратился к психиатру и при каких обстоятельствах (по собственной инициативе, по совету близких, подвергался ли неотложной госпитализации), чем лечился и как чувствовал себя после лечения. Обязательно надо отметить, как повлияла болезнь на трудоспособность больного (смог ли после болезни продолжать обучение, работу, оставил ли обучение, снизилась ли трудовая квалификация). Если больной несколько раз находился в психиатрической больнице, необходимо детально описать каждую госпитализацию. Отмечают, когда больной был госпитализированы последний раз, в связи с чем и как это происходило. Объективный анамнез (со слов лиц, знающих больного) предусматривает необходимость сверить достоверность сообщенных больным данных о своей жизни и болезни с реальными фактами и событиями. Его собирают по той же схеме, что и анамнез со слов самого больного. Врач должен помнить, что так называемый объективный анамнез содержит в себе определенную часть субъективизма, поэтому необходимо критически оценить степень достоверности сообщенных данных с учетом жизненного пути, профиля личности и структуры психопатологических переживаний больного. Состояние больного во время обследования.
а) степень контакта больного с врачом (хороший контакт, формальный контакт и др). б) ориентировка в месте, в окружающих лицах, во времени, в собственной личности (состояние сознания); в) нарушение восприятия (метаморфопсии, иллюзии, галлюцинации), описание их характера по отношению к анализаторам, по сложности, по полноте развития, по отношению к больному, признаки галлюцинаторного поведения); г) нарушения памяти (гипермнезии, гипомнезии, амнезии, парамнезии, исследование запоминания); д) нарушение мышления: по темпу (ускорение, замедление, задержка мышления), по связности ассоциаций (расщепление мышления, паралогическое мышление, бессвязное мышление, резонерство, детализация), по содержанию (навязчивые, сверхценные, бредовые идеи), содержание бредовых идей, их систематизация, бредовое поведение, слабоумие (характер слабоумия, экспериментально-психологическое исследование); е) нарушения эмоций: настроение, эмоциональные реакции во время обследования (неадекватность эмоций, амбивалентность и др.), нарушение эмоций по силе (усиление, ослабление), нарушение подвижности эмоций; ж) нарушение эффекторно-волевой сферы: состояние внимания; состояние целенаправленной активности — усиление (возбуждение), ослабление (заторможенность и др.), извращение (кататонические симптомы, навязчивые, непреодолимые движения и действия; импульсивные поступки); состояние влечений (усиление, ослабление, извращение). Все психопатологические проявления иллюстрируются прямой речью, высказываниями больного, описанием его поведения, мимики и т. д. Лабораторные исследования: а) клинические исследования крови, мочи, ликвора и др.; б) рентгенологические исследования; в) электрокардиография, электроэнцефалография, реоэнцефалография; г) экспериментально-психологические. Заключение по материалам первичного обследования: определение психопатологического синдрома, установление предварительного диагноза, назначение экстренных лечебных мероприятий. Данные последующего наблюдения и обследования больного (лабораторные исследования, результаты обследования другими специалистами, записи дневников ежедневного наблюдения за больными и т.д.). Проведение дифференциальной диагностики, установление окончательного нозологического и синдромологического диагноза и назначение лечения. Для обнаружения и уточнения нарушений психических процессов проводится психологическое исследование. Методы экспериментально- психологического исследования изучались в курсе основ общей психологии и медицинской психологии. Для исследования внимания, утомляемости, запоминания применяются: корректурная проба, счет по Крепелину, отсчитывание, отыскивание чисел по таблицам Шульте, заучивание 10 слов. Особенности мышления и интеллекта исследуются с помощью следующих тестов: воспроизведение рассказов, объяснение сюжетов картин, классификация предметов, определение понятий, объяснение переносного смысла пословиц и поговорок, тест Векслера. При оценке личностных особенностей используется Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), опросник Шмишека, патохарактерологический опросник ПДО. Выявить психотравмирующие факторы и болезненные переживания можно методом неоконченных предложений, с помощью тематического апперцепционного теста (ТАТ). Выявить скрытую депрессию помогает цветовой тест Люшера, шкала тревоги Тейлора. Медицинский психолог дает толкование результатов исследования, которые являются лишь вспомогательным материалом для врача. При диагностике экзогенно-органических психозов используются нейрофизиологические (электроэнцефалография – ЭЭГ, реоэнцефалография – РЭГ, эхоэнцефалография – Эхо-ЭГ), а также нейровизуализационные (рентгенограмма черепа, компьютерная томография мозга) методы исследования. Для диагностики и терапии многих психических болезней используются исследование крови, мочи, спинномозговой жидкости. |