рсчс. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям 060101 лечебное дело
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
Квалифицированная медицинская помощь - это вид медицинской помощи, включающий определенный перечень типовых лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых при поражениях и заболеваниях врачами-специалистами широкого профиля (хирургами, терапевтами) в медицинских формированиях и учреждениях с использованием табельного медицинского оснащения. Квалифицированная медицинская помощь имеет своей целью устранение последствий поражений (заболеваний), непосредственно угрожающих жизни пораженных (больных), профилактику осложнений, борьбу с развившимися осложнениями и подготовку пораженных (больных) при необходимости к дальнейшей эвакуации. Различают квалифицированную хирургическую и квалифицированную терапевтическую помощь. Оптимальный срок оказания квалифицированной медицинской помощи - первые 8-12 часов с момента поражения (заболевания). При поражениях ОВ, АХОВ и токсинами опти- мальный срок оказания квалифицированной терапевтической помощи: первые 2-4 часа, но не позже 6-8 часов с момента поражения. Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочности оказания условно делятся на 3 группы: - первая группа - неотложные мероприятия, отказ от выполнения которых с большой вероятностью ведет к смертельному исходу в ближайшее время (неотложные мероприятия по жизненным показаниям); 118 - вторая группа - срочные вмешательства первой очереди, отказ от выполнения которых с большой вероятностью ведет к развитию тяжелых осложнений в ближайшее время; - третья группа - отсроченные мероприятия, отказ от выполнения которых при условии раннего применения антибиотиков не обязательно ведет к развитию опасных осложнений. Первая группа - неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи, включает: - устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания; - окончательную остановку внутреннего и наружного кровотечения; - комплексную терапию острой кровопотери, шока, травматического токсикоза; - некротомию при глубоких циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки, вызывающих расстройство дыхания и кровообращения; - профилактику и лечение анаэробной инфекции; - хирургическую обработку и ушивание ран при широко открытом (не герметизируемом окклюзионной повязкой) и наружном клапанном пневмотораксе; - лапаротомию при ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при внутрибрюшинном (закрытом) повреждении мочевого пузыря и прямой кишки; - декомпрессионную трепанацию черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся внутричерепным кровотечением и сдавлением головного мозга. Вторая группа мероприятий квалифицированной хирургической мощи включает мероприятия, отсрочка выполнения которых, как правило, будет приводить к тяжелым осложнениям: - ампутацию при отрывах, разрушениях и ишемическом некрозе конечностей; - наложение надлобкового свища при повреждениях уретры и противоестественного заднего прохода при внебрюшинном повреждении прямой кишки; - хирургическую обработку ран, зараженных ОВ и АХОВ, а также ран со значительным разрушением мягких тканей. Третья группа включает мероприятия, отсрочка выполнения которых не исключает тяжелых осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена применением антибиотиков и других средств. К ним относятся: - первичная хирургическая обработка ран (за исключением включенных в предыдущие группы и не подлежащих хирургической обработке); - некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, не вызывающих расстройств дыхания и кровообращения, туалет сильно загрязненных ожоговых поверхностей; - наложение пластинчатых швов при лоскутных ранениях лица; - лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти с дефектом. Полный объем квалифицированной хирургической помощи включает проведение мероприятий всех трех групп. Сокращение объема помощи возможно за счет отказа от мероприятий третьей группы, а при крайне неблагоприятной обстановке и перегрузке этапа - за счет мероприятий второй группы. Квалифицированная хирургическая помощь для отдельных категорий раненых носит исчерпывающий характер, например, остановка всех видов кровотечения. Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи разделяются на неотложные и мероприятия, которые при неблагоприятной обстановке могут быть отсрочены. Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи, отказ от выполнения которых с большой вероятностью ведет к развитию тяжелых осложнений и смертельному исходу в ближайшее время, включают: - введение антидотов и противоботулинической сыворотки; - комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях сердечного ритма и острой дыхательной недостаточности; - дегидратационную терапию при отеке головного мозга; 119 - коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса; - комплекс мероприятий при попадании ОВ и АХОВ внутрь; -введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противорвотных, про- тивосудорожных и бронхолитических средств; - применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях. Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено при неблагоприятной обстановке, включают: - введение (дачу) антибиотиков и сульфаниламидов с профилактической целью; - гемотрансфузию с заместительной целью; - применение симптоматических медикаментозных средств. Полный объем квалифицированной терапевтической помощивключает проведение мероприятий обеих групп. Сокращение же объема помощи идет за счет полного или частичного отказа от тех мероприятий, которые вынужденно могут быть отсрочены. При ликвидации медико-санитарных последствий катастроф мирного и военного времени квалифицированная хирургическая и терапевтическая помощь должна оказываться, как правило, в полном объеме с выполнением мероприятий всех групп. Вопрос об отсрочке в оказании медицинской помощи необходимо решать строго индивидуально, всесторонне оценивая характер поражения (заболевания), состояние пораженного (больного) в данный момент, возможность наступления тяжелых осложнений и угрозы для жизни. Специализированная медицинская помощь – это вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых при поражениях и заболеваниях врачами-специалистами различного профиля в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального медицинского оснащения. Специализированная медицинская помощь имеет своей целью устранение последствий поражений (заболеваний), непосредственно угрожающих жизни пораженных (больных), профилактику осложнений, борьбу с развившимися осложнениями, максимальное восстановление утраченных функций органов и систем и быстрейшее восстановление здоровья пораженных (больных). Специализированная медицинская помощь должна быть оказана по возможности в ранние сроки, но не позднее 3-х суток с момента поражения (заболевания). Своевременная исчерпывающая специализированная медицинская помощь пораженным (больным) создает благоприятные условия для их дальнейшего лечения до окончательного исхода и медицинской реабилитации. 120 В специализированной медицинской помощи и лечении до окончательного исхода будут нуждаться следующие категории пораженных (больных): с повреждением органов головы, шеи, позвоночника и периферических нервных стволов; с механическими повреждениями опорно-двигательного аппарата; с повреждением органов груди, живота и таза; обожженные; с лучевой болезнью и отравлениями ОВ и АХОВ; инфекционные больные; с расстройствами психической деятельности; легкораненые; больные с соматическими заболеваниями и др. Основными видами специализированной медицинской помощи в ЧС являются: стоматологическая, травматологическая, нефрологическая, радиологическая, токсикологическая, психоневрологическая, педиатрическая, дерматовенерологическая и др. Принцип специализации остается основным принципом этапного оказания медицинской помощи. При этом специализация лечебно-профилактического учреждения должна строго соответствовать структуре санитарных потерь в ЧС. Только в этом случае можно организовать эвакуацию пораженных (больных) по назначению в то медицинское учреждение, где им будет оказана исчерпывающая помощь. В специализированной медицинской помощи в условиях ЧС может нуждаться до 25-30% пораженных (больных). Потребность в госпитализации пораженных с механической травмой может составить до 35%, с ожоговой – до 87%. Следовательно, территориальные органы здравоохранения, в интересах пострадавших, должны предусмотреть при прогнозировании медико-санитарной обстановки в ЧС использование существующих ЛПУ или развертывание дополнительных учреждений (отделений). 5.4. Особенности медицинской сортировки пораженных (больных) в условиях ЧС Как уже отмечалось, в ЧС всегда имеет место недостаток сил и средств здравоохранения, имеющихся вблизи зоны (района) чрезвычайной ситуации, которые бы могли выполнить в отношении всех пораженных требуемый объем лечебно-эвакуационных мероприятий в оптимальные сроки, в том числе и на этапах медицинской эвакуации. В такой обстановке возникает жесткая необходимость выбора - кому оказывать медицинскую помощь в первую очередь? Одним из организующих («административных») приемов действия в этих условиях обстановки является медицинская сортировка, основы которой были разработаны Н. И. Пироговым. Он обосновал, что медицинская сортировка «есть главное средство для оказания правильной помощи, к предупреждению беспомощности и вредной своими следствиями неурядицы…». В «Началах общей военно-полевой хирургии» Н. И. Пирогов, делясь своим опытом работы, писал, что «простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте важнее чисто врачебной деятельности; я сделал себе правилом - не приступать к операции тотчас при переноске раненых на эти пункты, терять время на продолжительные пособия... и заняться неотлагательно их сортировкой». К сожалению, в трагических условиях чрезвычайной ситуации некоторые врачи теряются, не знают или забывают этот спасительный для многих пораженных (больных) метод работы. Оказывая медицинскую помощь первому попавшемуся на глаза пораженному или всем пораженным подряд, медицинский персонал наносит непоправимый ущерб здоровью пораженных, способствует необоснованной гибели тех, кого можно было бы спасти. Медицинский персонал нередко опаздывает в этих случаях в выявлении пораженных (больных), нуждающихся в неотложной помощи. Медицинская сортировка представляет собой распределение пораженных (больных) на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебных, профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, конкретных условий обстановки, возможностей медицинского формирования (учреждения) по оказанию медицинской помощи и принятым порядком эвакуации. Предназначение медицинской сортировки заключается в том, что, являясь организационным методом работы в условиях поступления массовых санитарных потерь, 121 она позволяет наиболее эффективно и с полной нагрузкой использовать имеющиеся в данный момент силы и средства здравоохранения для спасения жизни максимальному числу пораженных (больных), предупреждения у них тяжелых осложнений и организации рациональной эвакуации. При этом массовыми санитарными потерями считается такое количество одномоментно возникших пораженных и больных в очаге ЧС (поступивших на этап медицинской эвакуации), которое превышает возможности имеющихся в данный момент сил и средств здравоохранения по оказанию медицинской помощи в оптимальные сроки. Требования, предъявляемые к медицинской сортировке Медицинская сортировка - это непрерывный, конкретный, повторяющийся и преемственный процесс при оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях. К медицинской сортировке предъявляются следующие основныетребования: непрерывность, преемственность, конкретность и своевременность. 1)Непрерывность медицинской сортировки заключается в том, что она должна начинаться с очага поражения и продолжаться на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят пораженные (больные). 2) Преемственность медицинской сортировки состоит в том, что она проводится на данном этапе медицинской эвакуации с учетом сортировочного заключения, сделанного на предыдущем этапе медицинской эвакуации и в его функциональных подразделениях. Преемственность медицинской сортировки обеспечивается, во-первых, наличием сопроводительного документа: первичной медицинской карты (карточки), истории болезни, сопроводительного талона или даже импровизированных медицинских документов у поступающих пораженных (больных); во-вторых, применением сортировочных марокна этапе медицинской эвакуации (в его функциональных подразделениях). Отсутствие каких-либо сопроводительных документов у пораженных (больных) при поступлении их на этап медицинской эвакуации значительно затрудняет проведение медицинской сортировки. Так, например, отсутствие сопроводительных документов у пораженных (больных) при поступлении их в Хабаровскую краевую больницу из ЦРБ г. Оха (Нефтегорское землетрясение 28.5.1995 г.) значительно затруднило проведение медицинской сортировки. Она приобрела организованный характер только через два часа с момента поступления пораженных. 3) Конкретность медицинской сортировки заключается в том, что в каждый конкретный период работы медицинского формирования (учреждения) по оказанию медицинской помощи распределение пораженных (больных) на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебных, профилактических и эвакуационных мероприятиях должно осуществляться в зависимости от: - конкретных условий обстановки и возможностей данного формирования по оказанию медицинской помощи (полный или сокращенный объем медицинской помощи); - медицинских показаний (в соответствии с регламентированным видом медицинской помощи); - принятого порядка эвакуации (в какое учреждение, наличие и каким видом транспорта проводится эвакуация и др.). 4) Своевременностьмедицинской сортировки заключается в том, что она должна завершаться не позднее 2-3 часов с момента массового поступления пораженных (больных) на этап медицинской эвакуации. Медицинская сортировка проводится с целью организации своевременной медицинской помощи пораженным (больным), рациональной их эвакуации и выявления лиц, опасных для окружающих. Поэтому в основе распределения пораженных (больных) на сортировочные группы и лежат три сортировочных признака: опасность для окружающих, лечебный и эвакуационный признаки. 1) Опасность для окружающих определяет нуждаемость пораженных (больных) в санитарной обработке или в изоляции. В зависимости от этого их распределяют на группы: 122 - нуждающихся в санитарной обработке (полной или частичной); - подлежащих временной изоляции; - не нуждающихся в санитарной обработке и изоляции. 2) Лечебный признак определяет нуждаемость пораженных (больных) в медицинской помощи, очередности и месте ее оказания. По нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных (больных): - нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации (в каком функциональном подразделении и в какую очередь); - не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации (лица, оказание медицинской помощи которым может быть вынужденно отсрочено и перенесено на следующий этап медицинской эвакуации); - нуждающихся в симптоматической помощи (в терминальных состояниях и с травмой, несовместимой с жизнью). 3) Эвакуационный признак определяет необходимость и очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного (больного) на транспорте. Исходя из этого признака пораженных (больных) распределяют на группы: - подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения с учетом эвакуационного предназначения (в какое ЛПУ направлять), очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта, места в транспорте, нуждаемости в оказании медицинской помощи в пути следования; - подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении временно (по тяжести состояния) или до окончательного исхода; - подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) для амбулаторно- поликлинического лечения или медицинского наблюдения. Последовательность проведения медицинской сортировки При проведении медицинской сортировки особое внимание уделяется выявлению пораженных (больных), опасных для окружающих и нуждающихся в неотложных мероприятиях медицинской помощи по жизненным показаниям. Основная задача медицинского персонала в экстремальной обстановке состоит в выявлении среди пораженных «...тех, у кого своевременная медицинская помощь способна преодолеть недуг, а также тех, кого уже нельзя спасти в силу получения повреждений, несовместимых с жизнью, и смерть у которых в ближайшие дни неизбежна» (Е. И. Смирнов). Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (младший медицинский персонал, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществлять выборочную сортировку с целью выявления наиболее тяжелых и особых категорий пораженных (больных), находящихся в критическом состоянии (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния и т. п., рожениц, детей и др.). Приоритет остается за пораженными (больными) нуждающимися в неотложной медицинской помощи. Выборочная сортировка обеспечивает максимально быстрое проведение неотложных мероприятий по непосредственному спасению жизни пораженных (больных), помощь которым при проведении последовательной сортировки будет заведомо запоздалой. При этом таким пораженным (больным) немедленно оказывают медицинскую помощь на месте поражения или вблизи него (в зоне ЧС) или направляют их вне очереди в соответствующие функциональные подразделения этапа медицинской эвакуации. После выборочного метода сортировки медицинский персонал переходитк |