рсчс. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям 060101 лечебное дело
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
последовательному («конвейерному») осмотру пораженных (больных). 123 5.5. Особенности медицинской эвакуации пораженных (больных) в условиях ЧС Медицинская эвакуация является составной частью лечебно-эвакуационного обеспечения в ЧС и включает: вынос (вывод, вывоз) пораженных (больных) из очага поражения и их транспортировку на этапы медицинской эвакуации с целью своевременного оказания медицинской помощи и их лечения. При пожарах, авариях на химически или радиационно опасных объектах возникают зоны заражения, имеющие значительные размеры, в которых невозможно находиться длительное время как пораженным, так и членам аварийно-спасательных формирований. В этих условиях требуется быстрейший розыск пораженных, сбор, защита от поражающих факторов и быстрейшая эвакуация их из зоны (района) бедствия. Быстрая доставка пораженных (больных) в лечебно-профилактические формирования и учреждения является одним из главных средств достижения своевременности оказания медицинской помощи и их лечения. Наряду с этим медицинская эвакуация содействует высвобождению этапов медицинской эвакуации от пораженных (больных), что позволяет непрерывно принимать для оказания медицинской помощи других пораженных (больных). Конечной целью медицинской эвакуации является доставка пораженных (больных) в то лечебное учреждение, которое способно оказать им исчерпывающую медицинскую помощь и провести лечение до окончательного исхода. В то же время любая транспортировка особенно тяжелопораженных (тяжелобольных) неблагоприятно влияет на состояние их здоровья и течение патологического процесса. Поэтому каждого пораженного (больного) перед эвакуацией необходимо подготовить к ней. В первую очередь подлежат эвакуации пораженные (больные) после оказания медицинской помощи по неотложным показаниям с продолжающимся внутренним кровотечением, проникающими ранениями живота, черепа, груди; с наложенными кровоостанавливающими жгутами и т.д. При прочих равных условиях предпочтение в очередности эвакуации отдается детям и беременным женщинам. Важность эвакуационных мероприятий в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных (больных) в ЧС обусловливает необходимость их тщательной организации. Практика медицинского обеспечения населения в военное и мирное время подтвердила жизненность сложившихся основных принципов организациимедицинской эвакуации. Основной принцип организации медицинской эвакуации в ЧС – «на себя», когда эвакуация пораженных (больных) организуется вышестоящим медицинским начальником и осуществляется подчиненными и приданными ему транспортными средствами из нижестоящих медицинских формирований и учреждений в непосредственно подчиненные ему ЛПУ. Вместе с тем, в ряде случаев может возникнуть возможность эвакуации «от себя», когда транспортом, например, ЦРБ пораженных (больных) эвакуируют в областную больницу. Кроме того, в случае вынужденной передислокации (по целому ряду причин) как стационарных, так и подвижных ЛПУ возникает необходимость какую-то часть пораженных (больных) эвакуировать вместе со штатным персоналом (эвакуация «за собой», например, при эвакуации ЛПУ в загородную зону). Требования, предъявляемые к медицинской эвакуации в ЧС, основаны на практике организации медицинской эвакуации в ЧС мирного и военного времени. Медицинская эвакуация должна осуществляться на основе медицинской сортировки и в соответствии с эвакуационным заключением в первичной медицинской карте или другом сопроводительном документе. Медицинская эвакуация должна быть кратковременной, обеспечивающей скорейшую доставку пораженных (больных) в ЛПУ по назначению и исключающей однотипные или промежуточные этапы медицинской эвакуации. 124 Последовательное прохождение пораженных (больных) через все этапы медицинской эвакуации совершенно необязательно. В случаях, когда создается обстановка, позволяющая производить эвакуацию пораженных (больных) минуя те или иные этапы без ущерба для их здоровья, такая эвакуация должна обязательно применяться. Медицинская эвакуация должна быть максимально щадящей. Наиболее щадящими видами транспорта являются авиационный и железнодорожный. Авиационные транспортные средства являются наиболее мобильными, обеспечивают доставку пораженных (больных) в короткие сроки, а вертолетами, кроме того, можно эвакуировать из труднодоступных мест. Розыск пораженных, их извлечение из-под завалов, вынос (вывоз) из очагов пожаров, с местности, зараженной РВ, ОВ и АХОВ, оказание первой медицинской помощи на месте поражения является важнейшей задачей РСЧС и выполняются аварийно-спасательными формированиями. Основу их составляют подразделения спасателей, оснащенных специальной техникой, оборудованием, снаряжением, инструментами и материалами. Сложной в организационном и техническом отношении является эвакуация (вынос, вывоз) пораженных через завалы, очаги пожаров и т.п. Места погрузки пораженных (больных) на транспорт выбирают как можно ближе к местам их нахождения. В них обеспечивается медицинская помощь и уход за пораженными (больными). При не- возможности выдвижения транспорта к местам непосредственного нахождения пораженных (больных) организуется их вынос с применением ручных способов, с использо- ванием носилок, специального снаряжения и импровизированных средств (методом «подстав» или «эстафеты»). Маршрут, по которому осуществляется вынос (вывод) и транспортировка пораженных (больных) из очага поражения до этапов медицинской эвакуации называется путем медицинской эвакуации. Расстояние от пункта отправки пораженного (больного) до места назначения является плечом медицинской эвакуации. Совокупность путей медицинской эвакуации с развернутыми на них этапами медицинской эвакуации и работающими санитарно-транспортными средствами, предназначенными для лечебно-эвакуационного обеспечения крупного очага поражения, называется эвакуационным направлением. На эвакуационном направлении выставляется медицинский распределительный пост (МРП). МРП является нештатным органом управления медицинской эвакуацией. Он предназначен для четкой организации эвакуации пораженных (больных) в лечебные учреждения с учетом равномерной загрузки и наличия в них профилированных отделений, соответствующих ведущему поражению эвакуируемых данным транспортом. Стихийность в этом процессе приводит к значительным неоправданным межбольничным перевозкам пораженных (больных). При организации четкого управления эвакуацией в ЧС следует шире ис- пользовать возможности портативных радиостанций для обмена информацией об обстановке в очаге поражения и загрузке медицинских формирований (учреждений). В небольших очагах ЧС с эвакуацией пораженных (больных) в ЛПУ обычно справляется скорая медицинская помощь, которая имеет специально оборудованные санитарные автомобили. При возникновении крупных очагов ЧС, как правило, создается резкое несоответствие между потребностью в средствах эвакуации и возможностью ее обеспечения санитарными транспортными средствами (специально созданные или приспособленные для эвакуации пораженных и больных транспортные средства: авиационные, автомобильные, водные, железнодорожные и гужевые). Наращивание эвакуационных средств при таких ЧС происходит за счет прибытия санитарного транспорта ЛПУ, спасательных отрядов, центров МК (территориальных и региональных) и автопредприятий, а также - попутного и инди- видуального транспорта, привлекаемого службой ГИБДД. Сложность, трагичность обстановки в зоне крупной катастрофы, массовость людских потерь, элементы паники обусловливают нередко хаос в работе медицинского персонала. Стремление как можно быстрее эвакуировать на попутном неприспособленном транспорте 125 без подготовки пораженных (больных) к эвакуации приводит к развитию тяжелых осложнений, что негативно влияет на результаты и исход лечения. По данным Ю. Г. Шапошникова (1989г.) при эвакуации пострадавших в лечебные учреждения попутным транспортом летальность среди них составляет до 65% из общего числа погибших. Подготовка транспортных средств к эвакуации пораженных (больных) включает наряду с общими работами по подготовке транспортных средств к использованию комплекс мероприятий по монтажу специального оборудования для установки носилок и другого имущества, обеспечению светом, емкостью для воды, а при необходимости - отоплением. Выбор транспортных средств для эвакуации пострадавших из района бедствия зависит от многих условий обстановки (наличие местных возможностей, дальности перевозки, состояния дорог, характера местности, погоды, времени суток, численности пораженных и др.). В условиях катастроф санитарный и приспособленный автотранспорт, как правило, является одним из основных средств эвакуации пораженных от зоны катастрофы до ближайшего лечебного учреждения. При необходимости эвакуации пораженных в специализированные центры региона или страны обычно используется авиационный транспорт. При загрузке транспортных средств важно правильно размещать пораженных (больных) в салоне автобуса или в кузове автомобиля. Тяжелопораженных, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно в передних секциях и не выше второго яруса. Носилочные пораженные с транспортными шинами и гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и приподнят на 10-15 см выше ножного, чтобы уменьшить продольное перемещение пораженных в ходе движения транспорта. Скорость движения транспорта по дороге должна обеспечивать щадящую транспортировку пораженных. Легкопораженные (сидячие) размещаются в автобусах в последнюю очередь. При эвакуации пораженных (больных) в состоянии психического возбуждения принимаются меры, исключающие возможность их падения с транспорта (фиксация к носилкам лямками, введение седативных препаратов, иногда выделение сопровождающих). Эвакуация пораженных из очага АХОВ организуется в соответствии с общими принципами, хотя и имеет некоторые особенности. Например, основной массе тяжелопораженных АХОВ потребуется лечение в непосредственной близости от зоны ЧС до их выведения из нетранспортабельного состояния с последующей эвакуацией в ближайшие лечебно-профилактические учреждения, способные оказать исчерпывающую медицинскую помощь и провести полноценное лечение. Эвакуация больных из очагов особо опасных инфекционных заболеваний, как правило, не производится или резко ограничена. В случае выполнения требований противоэпидемического режима с целью недопущения рассеивания инфекции на путях эвакуации предусматривается: выделение специальных путей эвакуации; безостановочное движение через населенные пункты, по улицам городов; наличие средств дезинфекции в автотранспорте и сбора выделений у больных; сопровождение транспорта медицинским персоналом; организация санитарно-контрольного пункта при выезде из очагов и др. 5.5.1. Подготовка пораженных (больных) к эвакуации, сроки нетранспортабельности пораженных в зависимости от вида транспорта Подготовка пораженных (больных) к эвакуации является важнейшим мероприятием ЛЭО в ЧС. Любая транспортировка тяжелопораженных (тяжелобольных) неблагоприятно влияет на состояние здоровья и течение у них патологического процесса. Многие тяжелопораженные (тяжелобольные) не способны перенести транспортировку из очага ЧС в стационарное ЛПУ и могут погибнуть в пути следования. Поэтому ЛЭО в ЧС осуществляется на основе этапного лечения с эвакуацией по назначению, на основе эшелонирования сил и средств здравоохранения на маршрутах транспортировки пораженных 126 (больных) из очага поражения до ЛПУ, способного оказать исчерпывающую медицинскую помощь и провести полноценное лечение до окончательного исхода. Следует иметь в виду, что все виды медицинской помощи имеют две общие цели: спасение жизни пораженного (больного) в данный момент и предупреждение возможных тяжелых осложнений, ведущих к смертельному исходу. Проводимые мероприятия первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи не имеют в своем перечне вмешательств, которые приводят к нетранспортабельности пораженных (больных). Все основные мероприятия этих трех видов медицинской помощи направлены на подготовку пораженных (больных) к эвакуации. При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным (больным) некоторые вме- шательства (все полостные и другие сложные операции) приводят к их нетранспортабельности тем или иным транспортом на определенное время. Нетранспортабельность - состояние пораженного (больного), обусловленное самим поражением или перенесенным медицинским вмешательством, не позволяющее эвакуировать его в связи с возможностью возникновения тяжелых осложнений (вплоть до смертельного исхода), вызванных условиями транспортировки. К группе нетранспортабельных относят тех пораженных (больных), которые нуждаются в дальнейшей эвакуации на последующий этап медицинской эвакуации, но не способны перенести ее по тяжести состояния здоровья. В эту группу не включаются лица, имеющие несовместимые с жизнью повреждения (они не нуждаются в медицинской эвакуации, а нуждаются в облегчении страданий). Нетранспортабельных пораженных (больных) на этапе оказания первой врачебной помощи не выделяют. Правильно выполненные мероприятия первой врачебной помощи по жизненным показаниям лицам, не имеющим несовместимых с жизнью травм, обеспечивают подготовку пораженных (больных) к дальнейшей эвакуации. В особых случаях необходимо обеспечить поддержание жизненно важных функций органов и систем в пути следования. Другого выбора для спасения жизни пораженных в условиях ЧС в настоящее время нет. Нетранспортабельные пораженные (больные) подлежат временной госпитализации с целью проведения интенсивной терапии. Сроки нетранспортабельности зависят: от вида транспорта, на котором эвакуируют пострадавшего; характера медицинского вмешательства; тяжести состояния здоровья, обусловленного самим поражением и некоторых других причин. Так, например, сроки нетранспортабельности пораженных (больных) терапевтического профиля при эвакуации их автомобильным транспортом колеблются от 1 до 5 суток. Однако в случае использования авиационного транспорта указанные сроки резко меняются: в первые сутки могут быть эвакуированы до 60%, а во вторые - до 40% пострадавших. При оказании хирургической помощи нетранспортабельность при эвакуации санитарным автомобильным транспортом составляет: после трепанации черепа - 21 сутки, лапаротомии - 10, торакотомии - 2-4, ампутации конечности - 2-3 суток, при травматическом и ожоговом шоке - после выведения из него и т.д. При эвакуации же этих категорий пораженных авиационным транспортом в первые сутки могут быть эвакуированы до 25%, а во вторые - оставшиеся 75% пораженных. При подготовке пораженного (больного) к эвакуации он должен быть приведен в транспортабельное состояние. В случае смерти пострадавшего в пути следования юридическую ответственность несет врачебный состав, давший разрешение на эвакуацию. Первичная медицинская карта и все личные документы должны находиться при каждом эвакуируемом. Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический и т.д.) и локализации поражения значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки. Для этого следует шире использовать возможности портативных радиостанций машин скорой медицинской помощи для поддержания связи с медицинским распределитель- 127 ным постом, диспетчерами, другими машинами, с лечебно-профилактическими учреждениями для обмена информацией об обстановке в очаге и загрузке медицинских формирований (учреждений). 5.6. Особенности оказания медицинской помощи детям с травматическими и термическими поражениями в ЧС В процессе роста и развития ребенка происходит ряд закономерных аналитических и функциональных изменений, обусловливающих возрастные отличия в клинических проявлениях и течении травматической болезни. Наиболее выражены они у новорожденных и грудных детей, но имеют определенное значение в течение всего периода формирования организма ребенка. Каждому возрасту соответствует свой метаболизм с проявлением критических периодов его перестройки. Количественный прирост массы тела и органов чередуются с периодом дифференцировки тканей, что определяет явления десинхронизации, когда развитие тканей, степень их зрелости и дифференцировки не соответствует календарному возрасту. Вместе с тем, для каждого этапа развития характерны свои гормональный и иммунный статусы, которые определяют форму и сущность адаптации. Поэтому критические периоды перестройки метаболизма, совпадающие с травмой, определяют более тяжелое ее течение и генерализацию ответных реакций. Возможности адаптации, при несовершенном стереотипе на агрессию, определяют своеобразное клиническое течение травматических повреждений с неспецифическими реакциями организма. Относительная функциональная незрелость центральной нервной системы, лабильность корковых процессов приводит к генерализованным реакциям (гипертермия, судороги, диспепсические расстройства и т. д.), зачастую независимо от локализации и характера травмы. Несовершенством вегетативной и эндокринной регуляции при различных повреждениях обусловлены расстройства моторики желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, проявления надпочечниковой недостаточности. Временная диспропорция развития головного мозга, костей и соединений черепа определяет наличие относительно больших резервных пространств, что маскирует клинические проявления нарастающей внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани обусловливает быстрое развитие отека — набухания мозга в ответ на травму, и другие повреждающие воздействия — гипоксия, интоксикация и т. д. В связи с относительно небольшим объемом циркулирующей крови дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Характерным для детского организма является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже в условиях выраженной гиповолемии, достигающей 35-40% долженствующего объема циркулирующей крови. Срыв компенсаторных механизмов манифестирует резким (подчас необратимым) падением сердечно-сосудистой деятельности. Вследствие ограниченных буферных резервов крови у детей младшей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса. Особенности морфологического строения тканей и анатомо-топографических соотношений также играют немаловажную роль в своеобразии клинической картины травмы у детей. Органы дыхания у детей отличаются незаконченностью морфологического строения и несовершенством физиологических функций, меньшим удельным объемом легких, ранимостью тканей, относительной узостью воздухоносных путей, слизистая оболочка которых богата лимфатическими и кровеносными сосудами. В связи с этим возникающий отек слизистой оболочки быстро приводит к нарушению проходимости дыхательных путей. В механизме внешнего дыхания у детей существенную роль играет экскурсия диафрагмы, поэтому при ее повреждениях или метеоризме резко уменьшается вентиляция легких. Обильно васкуляризированная легочная ткань предрасполагает к развитию ателектазов и пневмонии. Грудная стенка тонкая, эластичная за счет преобладания хрящевых и соединительно-тканных структур, поэтому при закрытой травме груди возможно возникновение ушибов и разрывов 128 внутренних органов без повреждения костного каркаса. Сердечно-сосудистая система характеризуется ограниченными компенсаторными возможностями в связи с высоким энергетическим периферическим сопротивлением, малым ударным объемом сердца, возрастным недоразвитием барорецепторов, преобладанием влияния на сердечную деятельность симпатической нервной системы. Эти обстоятельства определяют большую часть течения шока и стойкость циркуляторных нарушений и быстрый переход состояния компенсации в декомпенсацию. Мочевыделительная система отличается меньшими компенсаторными возможностями, связанными с функциональной неполноценностью почечного эпителия, низкой концентрационной способностью, меньшей осмолярной концентрацией и способностью к реабсорбции воды. Эти особенности в течении травматической болезни реализуются более частым развитием почечной недостаточности, склонностью к развитию метаболического ацидоза. Высокая эластичность брюшной стенки и слабость мышечного «корсета» в сочетании с относительно большой массой и размерами внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства формируют условия для их повреждения при закрытой травме живота. Низкие пластические свойства брюшины, короткий сальник и тенденция к деструктивному характеру воспалительного процесса определяют неблагоприятное течение травм внутренних органов и высокую частоту развития внутрибрюшных осложнений. Особенности повреждения опорно-двигательного аппарата связаны с меньшей массой ребенка, высокой эластичностью костей и связочного аппарата скелета, что в совокупности уменьшает опасность возникновения переломов, по сравнению со взрослыми. С наличием эпифизарных зон и механически прочной надкостницы связан ряд типичных для детского возраста повреждений костей - поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, апофизеолизы. Эластичность соединительной ткани в детском возрасте предопределяет относительную редкость подкожных разрывов связочного аппарата, и в то же время частоту «отрывных» переломов апофизов и костных кортикальных фрагментов, соответственно местам прикрепления связок или мышц. Гибкость позвоночного столба, эластичность межпозвонковых дисков и связок объясняют относительную редкость осложнен- ных переломов позвоночника, нестабильных его повреждений. В то же время у детей возможны значительные повреждения спинного мозга, вплоть до анатомического перерыва, без разрушения костных структур, за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков. Высокая интенсивность течения тканевых обменных процессов в сочетании с относительно низкими прочностными характеристиками и гидрофильностью мягких тканей определяют при их сдавлении возможность быстрого развития субфасциального отека и нейроваскулярных расстройств. Особенности течения травматической болезни у детей определяют необходимость дифференцированного подхода к вопросам диагностики и лечебной тактики. Диагностика механических и термических травм у детей представляет объективную сложность. Очевидные трудности контакта с пострадавшими (прежде всего младших возрастных групп), противоречивость, а нередко отсутствие достоверных анамнестических данных, необходимость опроса сопровождающих — далеко не полный перечень факторов, определяющих целесообразность широкого использования объективных (в т. ч. инструментальных) методов диагностики. Необходимо также указать, что общепринятый в повседневной клинической практике детской хирургии метод динамического наблюдения за пострадавшим едва ли может быть реализован в условиях дефицита времени и в процессе этапной системы лечебно-эвакуационного обеспечения в ЧС. Не менее сложную проблему представляет оценка тяжести состояния пострадавшего ребенка. Необходимо указать, что даже в специализированных клиниках решению этой проблемы подчинено использование широкого круга различных методов диагностики (аппаратов и оборудования), позволяющих объективизировать выраженность нарушений гомеостаза, динамику патологического процесса, эффективность проводимой терапии. 129 Для оценки тяжести термического поражения (площади) у детей предложены разнообразные схемы и расчеты, но наиболее простыми, доступными являются правила девяток и ладони, которые позволяют быстро ориентироваться в площади поражения. Одновременно с этим важно определить глубину термического поражения (степень). Первоочередное тактическое значение у пострадавших с тяжелыми механическими и термическими травмами имеет диагностика шока. Проблема объективной диагностики шока у детей с тяжелыми (множественными и сочетанными) травмами чрезвычайно сложна. Ориентация на традиционные признаки шока — артериальную гипотензию, тахикардию, снижение сердечного выброса и объема циркулирующей крови приводит к несвоевременной диагностике и соответственно неадекватной терапии. Диагностика ожогового шока осуществляется, как правило, с учетом площади термического поражения и возраста ребенка. Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела, а у детей до 3-х лет возможен при существенно меньшем (5%) поражении. Клиническая картина ожогового шока I степени характеризуется средней тяжестью состояния пострадавших. Жалобы на боли отсутствуют. Сознание сохранено, иногда наблюдается возбуждение, чаще вялость, сонливость. Возможны озноб, бледность, жажда. Тоны сердца ясные, умеренная тахикардия при удовлетворительном наполнении пульса. Почасовой диурез в пределах возрастной нормы. В анализах крови выявляется умеренный метаболический ацидоз. При ожоговом шоке II степени общее состояние детей тяжелое. Сознание сохранено, отмечаются вялость и заторможенность, реже возбуждение ребенка. Выражена бледность с цианотичным оттенком кожных покровов, возможен озноб, судорожные подергивания мышц рук, лица. Отмечается жажда, но при попытке пить возникает рвота. Выражена тахикардия. Артериальное давление нормальное или умеренно снижено. Почасовой диурез уменьшен до 2 /з нормы. Отмечается умеренная гемоконцентрация (гематокрит - 50). Метаболический ацидоз. Ожоговый шок III степени проявляется крайне тяжелым состоянием пораженных. В клинической картине манифестируют нарушения сознания, бледность, цианоз и мраморность кожных покровов, одышка. Тоны сердца приглушены, резкая тахикардия, артериальное давление снижено, пульс на периферических артериях нитевидный. Почасовой диурез снижен до 1 / 2 - 1 /з возрастной нормы. Возможна анурия. Значительная гемоконцентрация (гематокрит более 50). Выраженный метаболический ацидоз. Основные лечебные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание важнейших жизненных функций у детей с тяжелыми механическими и термическими травмами начинаются с оказания первой медицинской помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации. Первая медицинская помощь (ПМП) представляет собой комплекс простейших медицинских мероприятий, проводимых на месте получения травм самим пострадавшим (самопомощь) или другими лицами (взаимопомощь) с использованием табельных или подручных средств с целью устранения последствий поражения, угрожающих жизни пострадавшего и предупреждения опасных для жизни осложнений. Задачи и объем ПМП при механических травмах: - проведение мероприятий по прекращению действия травмирующих факторов; - восстановление нарушенного дыхания и сердечной деятельности (первичные реанимационные пособия); - временная остановка кровотечения; - борьба с болью (обезболивание); - закрытие ран стерильными (чистыми) повязками; - обездвиживание травмированных участков тела подручными средствами; - придание пострадавшему наиболее удобного (функциональная укладка) положения. Первая медицинская помощь обожженным предусматривает: 130 - прекращение действия поражающего фактора; - восстановление проходимости дыхательных путей; - искусственное дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос»; - наложение повязок первой медицинской помощи (индивидуальный пакет, стерильные салфетки, контурная или силуэтная повязки); - кислородные ингаляции и введение обезболивающих средств как начало противошоковой терапии. Первая врачебная помощь (ПВП) оказывается на догоспитальном этапе и осуществляется медицинскими работниками общего профиля. Основной задачей ПВП является проведение сортировки и выделение пострадавших в три сортировочные группы, для подготовки к дальнейшей эвакуации в специализированные медицинские учреждения, а также профилактика гнойных осложнений в первой сортировочной группе и поддержка гомеостаза у тяжелых и крайне тяжелых пораженных для обеспечения транспортировки на следующий этап медицинской помощи. Объем ПВП при механических травмах определяется следующими лечебно- профилактическими мероприятиями: - окончательная остановка наружного кровотечения; - профилактика шока и противошоковая терапия (введение обезболивающих и сердечно- сосудистых средств, катетеризация периферических сосудов и налаживание инфузионной терапии, транспортная иммобилизация и т. д.); - восстановление проходимости дыхательных путей (фиксация языка, интубация трахеи, трахеостомия и т. п.); - искусственное дыхание (ручным и аппаратным способом); - закрытый массаж сердца; - наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и др.; - катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи; - введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, противостолбнячной и противогангренозной сывороток и т. д.). В первую врачебную помощь при термических травмах входит коррекция повязок или наложение лечебной повязки с антибиотиками, терапия ожогового шока, ингаляции кислорода, новокаиновые блокады, обезболивающие, антигипоксанты, сердечно-сосудистые средства, глюкокортикоиды, внутримышечное введение антибиотиков, внутривенное введение глюкозо- новокаиновой смеси и других инфузионных растворов. Перечень указанных мероприятий может изменяться в зависимости от медико-тактической обстановки. Приемы проведения сердечно-легочной реанимации (первичной) у детей младшего возраста имеют определенные особенности. При искусственном дыхании оказывающий помощь ухватывает губами одновременно нос и рот ребенка, частота вдуваний должна быть не менее 20 в мин. Наружный массаж сердца новорожденным и детям грудного возраста проводится кончиками 2-х пальцев, а затем (до 10 лет) кистью одной руки. Число массажных движений выполняется в соотношении 4:1 вдоху искусственной вентиляции легких. При острой дыхательной недостаточности в первую очередь необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей. Последующее выявление и устранение напряженного или открытого пневмоторакса (гемопневмоторакса) — наиболее ответственный этап, во многом определяющий судьбу пострадавших. При неустраняемых и прогрессирующих явлениях дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Необходимо указать, что проведение ИВЛ у больных с травмой груди и разрывом бронхолегочных структур содержит опасность быстрого нарастания внутригрудного напряжения. В данной ситуации одновременно с началом ИВЛ (через интубационную или трахеостомическую трубку) необходимо дренировать соответствующую плевральную полость. 131 Временная декомпрессия может осуществляться путем введения в плевральную полость иглы типа Дюфо с широким просветом — «игольчатый дренаж». Опасность представляет также попытка интубации пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и фронтобазальными черепно-мозговыми повреждениями. Попытка переразгибания в шейном отделе позвоночника (при введении ларингоскопа и (или) интубационной трубки) нередко манифестирует витальными расстройствами вследствие дополнительной травматизации стволовых структур головного мозга. При необходимости проведения ИВЛ у данного контингента больных операцией выбора является трахеостомия. Как правило, ИВЛ у детей с травмами проводят в режиме умеренной гипервентиляции, обеспечивающем парциальное напряжение углекислого газа капиллярной (артериализированной) крови в пределах 28-32 мм рт. ст., с одновременной оксигенотерапией. Принципиальным является следующее положение: чем тяжелее состояние пострадавшего, тем более показана ему ИВЛ с обогащением вдыхаемой смеси кислородом (30-50%), даже если напряжение углекислого газа в крови не превысило критического (50-55 мм рт. ст.) уровня. Рациональный путь проведения инфузионно-трансфузионной терапии у детей — катетеризация одной из магистральных вен — подключичной, бедренной, яремной. При планировании инфузионной программы определяют объем, скорость введения и состав переливаемых жидкостей. Детям с повреждениями и кровопотерей, не сопровождающимися развитием шока, с целью коррекции гиповолемии и профилактики шока показано проведение инфузионной терапии из расчета 10-15 мл/кг массы тела. При тяжелой механической травме, осложненной кровопотерей и шоком, суточный объем инфузионных средств нередко достигает 100 мл/кг массы тела больного. Как «стартовый» раствор следует применять кристаллоидные препараты в разовой дозе от 5 до 15 мл/кг массы тела в зависимости от тяжести состояния больного, величины и интенсивности кровопотери. Соотношение цельной крови, ее препаратов и кровезаменителей в общем объеме инфузионной терапии определяют степенью гемодилюции. Переливание крови абсолютно показано при показателе гематокритного числа ниже 30 об.%. При кровопотере, не превышающей 10% объема циркулирующей крови (ОЦК), коррекция волемических нарушений возможна с использованием плазмы и плазмозаменителей. При кровопотере, достигающей 15% ОЦК, необходимо проведение заместительных гемотрансфузий, в сочетании с плазмозамещающими растворами. Для больных с массивной (свыше 35-40% ОЦК) кровопотерей, а также на фоне продолжающегося кровотечения общий объем инфузионных средств должен составлять не менее 200% величины кровопотери, включая кровь (80-100%) и кровезаменители (100-120%). При возмещении массивной кровопотери показано внутривенное переливание криопреципитата (до 3 доз), содержащего факторы свертывания крови и способствующего гемостазу. При травматическом шоке после восполнения объема циркулирующей крови следует в течение 24-28 часов восстановить дефицит интерстициальной жидкости, применяя 0,9% раствор хлористого натрия, раствор Рингера, лактосол и др. Темп проведения инфузионной терапии зависит от состояния больного. При легком и среднетяжелом шоке количество крови и жидкости, рассчитанное по дефициту ОЦК, должно быть введено больному в течение 2-3 часов. При тяжелом шоке скорость трансфузии достигает 30-40 мл/мин. Если в первые 15-20 мин не удается поднять артериальное систолическое давление, то скорость трансфузии должна быть увеличена за счет введения растворов в две вены. Причем в одну вену вводят кровь и альбумин, а в другую вену - низкомолекулярный или среднемолекулярный плазмозаменитель. При эффективной терапии травматического шока через 1-1,5 часа у детей нормализуется артериальное давление, уменьшается выраженность тахикардии. При ожоговом шоке у детей введение жидкости осуществляют, как правило, в течение 24-28 часов в зависимости от тяжести шока. 132 Половина рассчитанного объема жидкости должна быть введена в течение первых 8 часов. Возможен расчет жидкости на первые сутки по формуле: 1 мл жидкости х 1% площади ожога х 1 кг массы тела. К расчетному объему добавляют суточную потребность в воде в соответствии с возрастными нормативами. Общий объем (суточный) инфузионно- трансфузионной терапии у детей старше 2-х лет не должен превышать 1 / 10 часть массы тела ребенка. Если у больного площадь ожога превышает 50% поверхности тела, то расчет в первые сутки проводится на 50% площади ожога. При глубоких ожогах жидкостная терапия включает коллоидные, кристаллоидные, бессолевые растворы в соотношении 1:1:1. Темп введения растворов рассчитывают по формуле: количество капель в минуту = объем вводимой жидкости в литрах х 14. Кровь в шоке переливают только при выраженной анемии. Половина рассчитанного объема жидкости должна быть введена в течение первых 8 часов. На вторые сутки (после выхода больного из состояния шока) суточный объем инфузионной терапии уменьшается в 2 раза. В случаях тяжелого шока, при невозможности его ликвидации в указанные сроки, общий объем и темп инфузионной терапии устанавливается в зависимости от показателей центрального венозного давления и диуреза. Надежным и общепринятым методом контроля адекватности проводимой инфузионной противошоковой терапии является оценка почасового диуреза. Возрастные нормативные показатели почасового диуреза варьируют от 20 мл (до 1 года) до 40 мл (старше 10 лет). Снижение диуреза при шоке является показанием к увеличению объема и темпа внутривенного введения жидкостей. Проведение обезболивающих блокад - принципиально важная составная часть лечения травматического шока. Методики проведения обезболивающих блокад мест переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями не отличаются от общепринятых, однако необходимо соблюдение двух практически важных условий их выполнения. Больным с травматическим шоком выполнение блокад целесообразно проводить после купирования явлений острой дыхательной недостаточности, катетеризации магистральных сосудов и начала инфузионной терапии. Доза местных анестетиков у детей в состоянии шока должна составлять не более 2/3-1/2 возрастных доз. Выбор метода местной анестезии должен определяться возможностью получения обезболивающего эффекта при минимальном введении препарата. В частности, значительные разрушения предплечья и кисти являются показанием к проводниковой анестезии плечевого сплетения по Куленкампфу. При множественных переломах ребер целесообразно проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому и т. д. Оперативные вмешательства у детей на этапах медицинской эвакуации проводятся преимущественно с общим обезболиванием. Методом выбора у больных в состоянии шока, при компенсированной кровопотере и планируемых длительных полостных операциях является эндотрахеальный комбинированный наркоз с искусственной вентиляцией легких. В связи с возрастными особенностями расположения перешейка щитовидной железы следует выполнять нижнюю трахеостомию. При травмах опорно-двигательного аппарата у детей ведущими являются бескровные вмешательства, — как правило, закрытое вправление костных отломков (вывихов) или использование постоянного вытяжения обеспечивает получение вполне удовлетворительных анатомо-функциональных результатов. В основе указанного подхода лежит выраженная тенденция к самопроизвольной коррекции остаточных (допустимых) смещений костных отломков в процессе их консолидации, роста ребенка и существенно более короткие (по сравнению со взрослыми) сроки заживления переломов. Необходимость тщательного сопоставления костных фрагментов при локализации переломов в эпифизарных зонах определяется реальной возможностью нарушения роста костей при сохраняющемся смещении отломков. 133 Особое значение в условиях системы этапного лечения детей с травмами опорно- двигательного аппарата имеет внеочаговый остеосинтез. Использование аппаратов внешней фиксации показано прежде всего при наличии обширных ран и дефектов мягких тканей поврежденного сегмента конечности, реальной угрозе инфицирования и развития гнойно- воспалительных осложнений. Следует указать на недопустимость использования циркулярных гипсовых повязок у детей в остром периоде травмы. Данное положение относится прежде всего к пострадавшим, подлежащим эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации и детям младших возрастных групп, у которых развитие необратимых нейроциркуляторных нарушений в конечностях (вследствие сдавления гипсовой повязкой) возможно в предельно сжатые сроки. Получившие признание в практике травматологии детского возраста гипсовые лонгеты должны охватывать 2/3-3/4 окружности поврежденной конечности. В комплексном лечении синдрома длительного сдавления (СДС) у детей наиболее распространенным видом оперативных вмешательств является фасциотомия. Показанием к выполнению фасциотомии служат: - подфасциальный отек тканей, создающий угрозу жизнеспособности дистальных отделов конечностей; - наличие ишемической контрактуры пальцев кисти; - прогрессирующие нарушения крово- и лимфообращения. Кроме того, выполнение фасциотомии имеет определенное диагностическое значение, позволяющее объективно оценить глубину ишемического поражения подлежащей мышечной ткани. Характеризуя технику операции, следует указать, что лучшие результаты могут быть получены при проведении фасциотомии в ранние сроки по так называемой «подкожной» методике. Выполнение широких «лампасных» разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей с СДС сопровождается реальной угрозой развития тяжелой раневой инфекции. При лечении переломов длинных трубчатых костей у больных с СДС предпочтение следует отдавать наиболее щадящим методам, не усугубляющим расстройств крово- и лимфообращения в поврежденной конечности и характеризующимся минимальным риском развития гнойно- воспалительных осложнений. . Этапное хирургическое лечение детей с термическими поражениями включает в остром периоде травмы первичную (или отсроченную) обработку ожоговой раны, некрэктомию, кожную пластику (при наличии глубоких ожогов). Суть хирургической обработки ожоговой раны сводится к тщательному удалению некротизированных и заведомо нежизнеспособных тканей (участки отслоенного эпидермиса), инородных тел (обрывки одежды, несгоревшие частицы и т. д.). Противопоказанием к проведению ПХО ожоговой раны является наличие шока, до разрешения которого объем вмешательства целесообразно ограничить наложением влажно-вы- сыхающих антисептических повязок. При глубоких ожогах эффективным методом профилактики токсемии и сокращения сроков лечения больных является ранняя некрэктомия (выполняемая на 2-5 сутки после травмы) с последующей аутопластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом. Специфичным для детей младшего возраста послеоперационным осложнением является стойкая гипертермия центрального происхождения, важным условием купирования которой служит нормализация водно-солевого обмена и микроциркуляции. |