Учебное пособие СанктПетербург 2015 2 Министерство здравоохранения рф
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные про- граммы ОМС. Государственный характер: средства ОМС находятся в государственной собственности. Для реализации государственной финансовой политики созданы Федеральный и территори- альные фонды ОМС, как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Общественная солидарность и социальная справедливость: • страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здо- ровый платит за больного»); • граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплат- ной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); • несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой пла- тит за старого»). 53 Добровольное медицинское страхование В отличие от обязательного медицинского страхования, как части системы социального страхования, добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхо- вания и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установ- ленных программами ОМС. Оно реализуется за счет собственных средств, полученных непо- средственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работни- ков. Размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются страховыми медицинскими орга- низациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкрет- ным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п. Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются стра- ховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной сис- темы здравоохранения и системы добровольного медицинского страхования. Определяющими условиями такого взаимодействия являются, в первую очередь, расширение рынка платных ме- дицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по про- граммам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании регио- нальных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех уча- стников медицинского страхования. Для организаций здравоохранения – это получение допол- нительного финансирования по целевым медико-социальным программам, возможность повы- шения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг. Для территориальных фон- дов ОМС – возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем са- мым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здраво- охранения. Для страховых компаний – это возможность увеличения числа страхователей и за- страхованных. Для предприятий – получение дополнительных, высокого качества медицинских услуг, предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров. Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования пред- ставлены в таблице. Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования. № п/п Обязательное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование 1. Некоммерческое Коммерческое 2. Один из видов социального страхования Один из видов личного страхования 3. Всеобщее массовое Индивидуальное или групповое 4. Регламентируется Законом РФ "О меди- цинском страховании граждан в Россий- ской Федерации" Регламентируется Законами РФ "Об ор- ганизации страхового дела в РФ" и "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" 5. Осуществляется государственными или контролируемыми государством органи- зациями Осуществляется страховыми организа- циями различных форм собственности 6. Правила страхования определяются го- сударством Правила страхования определяются страховыми организациями 54 № п/п Обязательное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование 7. Страхователи - работодатели, органы государственной власти, органы местно- го самоуправления Страхователи - юридические и физиче- ские лица 8. Осуществляется за счет взносов работо- дателей, государственного бюджета Осуществляется за счет индивидуальных доходов застрахованных граждан, при- были работодателей 9. Программа (гарантированный минимум услуг) утверждается органами государ- ственной власти Программа (гарантированный минимум услуг) определяется договором стра- ховщика и страхователя 10. Тарифы устанавливаются по единой ут- вержденной методике Тарифы устанавливаются договором между страховщиком и страхователем 11. Система контроля качества устанавлива- ется государственными органами Система контроля качества устанавлива- ется договором страхования 12. Доходы могут быть использованы толь- ко для развития основной деятельности - обязательного медицинского страхова- ния Доходы могут быть использованы в лю- бой коммерческой или некоммерческой деятельности 13. При наступлении страхового случая – субсидарная ответственность При наступлении страхового случая – возмещение суммы страхового взноса 55 Качество медицинской помощи и система его обеспечения Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Фе- дерации» от 21.11.2011г. дает следующее определение качеству медицинской помощи: Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевре- менность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диаг- ностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения за- планированного результата. Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи: доступность; межличностные взаимоотношения; непрерывность; безопасность; соответствие ожиданиям пациентов. Доступность медицинской помощи означает, что она не должна зависеть от географиче- ских, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Гео- графическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием до медицинского уч- реждения, временем в пути и другими обстоятельствами, которые могут препятствовать паци- енту в получении необходимой помощи. Экономическая доступность определяется возможно- стью получения необходимой помощи гарантированного объема и качества независимо от ма- териального положения больного. Социальная доступность относится к восприятию медицин- ской помощи в свете ценностного отношения пациента к своему здоровью, его вероисповеда- ния и т.д. Например, служба планирования семьи может быть не востребована пациентами, как противоречащая их нравственным ценностям и религии. Организационная доступность подра- зумевает оптимизацию в работе отдельных медицинских служб. Например, часы работы поли- клиники должны предоставлять возможность обращения в удобное для пациентов время, не- достаточное количество вечерних приемов снижает доступность для тех людей, которые рабо- тают в течение дня, и т.д. Языковая доступность означает использование в работе медицинских служб языка пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Межличностные взаимоотношения. Эта характеристика качества медицинской помо- щи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, меди- цинским персоналом и их руководством, системой здравоохранения и населением в целом. Корректные взаимоотношения создают атмосферу психологического комфорта, конфиденци- альности, взаимного уважения и доверия. Важными элементами этих взаимоотношений явля- ются искусство врача слушать и адекватно реагировать. Все это способствует формированию позитивной установки пациента на проводимое лечение. Непрерывность. Эта характеристика означает, что пациент получает необходимую ме- дицинскую помощь без задержки и неоправданных перерывов или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента наблюдает один и тот же специалист, соблюдая преемственность в работе с коллега- ми. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на конечные результаты лечения. Безопасность. Как одна из характеристик качества, безопасность означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других нежелательных последст- вий оказания медицинской помощи. Это относится как к медицинским работникам, так и к па- циентам. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализирован- ной, но и первичной медицинской помощи. Например, во время ожидания приема врача паци- енты могут быть инфицированы другими больными при несоблюдении необходимых противо- эпидемических мер. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии ожидаемые результаты обязательно должны оцениваться с учетом потенциальных рисков. 56 Соответствие ожиданиям пациентов. Действующая система здравоохранения должна, прежде всего, отвечать ожиданиям пациентов в получении качественной медицинской помощи. Для пациента в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи опреде- ляется тем, насколько она адекватна его состоянию, отвечает ожиданиям и является своевре- менной. Немаловажную роль играет соблюдение принципов деонтологии со стороны медицин- ского персонала. Пациенты чаще всего обращают внимание на такие важные характеристики качества медицинской помощи как ее доступность, непрерывность, взаимоотношения с меди- цинским персоналом. Однако необходимо учитывать, что пациенты не всегда в состоянии адек- ватно оценить оказанную им медицинскую помощь и профессиональную компетентность пер- сонала. Качество медицинской помощи включает в себя три основных компонента, которые со- ответствуют по сути трем подходам к его обеспечению и оценке: качество структур; качество технологии; качество результата. Качество структуропределяется по отношению к системе здравоохранения в целом, медицинскому учреждению, отдельному его структурному подразделению, конкретному меди- цинскому работнику. Этот компонент качества обеспечивается такими параметрами, как со- стоянием зданий и сооружений, в которых функционирует медицинское учреждение, профес- сиональной компетенцией медицинских работников, техническим состоянием медицинского оборудования и санитарного транспорта, соответствием лекарственных препаратов и лечебного питания установленным стандартам и др. Определяющей в перечне этих параметров является профессиональная компетенция медицинских работников, которая по отношению к каждому сотруднику оцениваются как сумма теоретических знаний и практических навыков выполнения медицинских стандартов. Если говорить о компетенции руководителя, то это, прежде всего, профессиональные навыки в принятии эффективных управленческих решений, направленных на достижение поставленных целей. Для врачей — это знания, навыки и искусство профилак- тики заболеваний, постановки диагноза, лечения больного. Набор профессиональных навыков вспомогательного персонала зависит от конкретно занимаемой должности. Например, профес- сионально подготовленный регистратор в поликлинике должен дать необходимую информацию в ответ на любое обращение пациента. Недостаток профессиональной компетенции может вы- ражаться как в небольших отклонениях от существующих стандартов, так и в грубых ошибках, снижающих результативность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь пациен- та. Качество технологии характеризует все этапы процесса оказания медицинской помо- щи. Качество технологии дает представление о соблюдении стандартов медицинской помощи и правильности выбора тактики лечения больных. Оно характеризует, насколько комплекс лечеб- но-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, соответствовал установ- ленным стандартам медицинских технологий. Если на оказание медицинской помощи больно- му было затрачено ресурсов больше, чем предусмотрено действующими медико- экономическими стандартами, — такая помощь не будет признана качественной, даже в случае достижения ожидаемых результатов лечения. Качество технологии оценивается только на од- ном уровне — по отношению к конкретному пациенту, с учетом клинического диагноза, сопут- ствующей патологии, возраста больного и других факторов. Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи, т.е. позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты соответствуют ожидаемым (плановым). Обычно качество результата оценивают на трех уровнях: по отношению к конкретному пациен- ту, ко всем больным медицинского учреждения, к населению в целом. Анализ качества резуль- тата по отношению к конкретному пациенту дает возможность оценить, насколько достигнутые результаты лечения конкретного больного близки к ожидаемым, с учетом клинического диаг- 57 ноза, возраста и других влияющих на исход заболевания факторов. Например, для одного боль- ного планируемым результатом лечения может являться его полное выздоровление с нормали- зацией всех данных клинико-биохимических, функциональных и других видов исследований. Для другого больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, ос- ложненным влажной гангреной, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности. При стационарном лечении ранее было принято выделять три исхода гос- питализации: "выздоровление", "перевод", "смерть". В настоящее время стационары перешли к новой, более дифференцированной системе оценки исходов лечения, в которой выделяют: "вы- здоровление", "улучшение", "без перемен", "ухудшение", "перевод", "смерть". По завершении амбулаторно-поликлинического лечения больного возможными исходами являются: "выздо- ровление", "ремиссия", "госпитализация", "перевод в другое медицинское учреждение", "инва- лидизация", "смерть". Качество результата по отношению ко всем больным медицинского уч- реждения следует оценивать за какой-либо конкретный период времени (чаще за год). В прак- тике лечебно-профилактических учреждений для оценки качества результата по отношению ко всем больным обычно используют различные качественные показатели: летальность, частота послеоперационных осложнений, расхождение клинических и патологоанатомических диагно- зов, запущенность по онкологии, соотношение вылеченных и удаленных зубов и др. Качество результата по отношению к населению в целом характеризуют показатели общественного здо- ровья. Все компоненты качества связаны между собой и оказывают друг на друга влияние. При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятным результатам лечения. Вместе с тем высокий уровень структурного качества — только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень каче- ства технологии и результата. Такую взаимозависимость часто определяют как "принцип нега- тива" — при плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе. Система обеспечения качества медицинской помощи Управление качеством медицинской помощи — это организация и контроль деятель- ности системы здравоохранения для обеспечения имеющихся и предполагаемых потребностей населения в медицинской помощи. Управление качеством и безопасностью медицинской дея- тельности является одним из элементов системы управления и обеспечивает создание условий для обеспечения единых требований к осуществлению медицинской деятельности, а также для непрерывного повышения качества и безопасности этой деятельности. Эта система основывается на следующих принципах: использование достижений доказательной медицины; проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандар- тов (протоколов); единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы каче- ства медицинской помощи; использование административных, экономических и правовых методов управления ка- чеством медицинской помощи; анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня каче- ства медицинской помощи; изучение общественного мнения по вопросам качества медицинской помощи. Управление качеством медицинской помощи состоит из четырех основных аспектов: ди- зайн качества, обеспечение качества, контроль качества, непрерывное повышение качества. 58 Дизайн качества — это деятельность по разработке системы обеспечения населения ка- чественной медицинской помощью. Дизайн качества включает: определение целевой группы потребителей медицинских услуг; изучение запросов потребителей; определение результата, отвечающего запросам потребителей; разработку механизма, необходимого для достижения ожидаемого результата. Обеспечение качества — это виды деятельности планируемые и реализуемые в рамках системы управления качеством. Для совершенствования деятельности по обеспечению качества медицинской помощи необходимы: разработка соответствующей законодательной и норматив- но-правовой базы по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи; приведение в соответствие с нормативно-правовой базой существующей структуры и ресурсов (кадровых, финансовых, материальных и информационных); создание соответствующих техно- логических стандартов и стандартов на результаты, эффективный контроль выполнения меди- цинских технологий и др. |