Учебное пособие СанктПетербург 2015 2 Министерство здравоохранения рф
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Контроль качества — система мер оперативного характера, позволяющих оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи. Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении достигнутых результатов с существующими стандартами (протоколами) ведения больных. Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, определения соответствия ее принятым стандартам является экспертиза. Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов: участников контроля; средств контроля; механизмов контроля. Действующие нормативные правовые документы в зависимости от участников контроля предусматривают два вида контроля: ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Ведомственный контроль осуществляют медицинские учреждения и ор- ганы управления здравоохранением, вневедомственный — страховые медицинские организа- ции, территориальные фонды ОМС, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, общественные объеди- нения потребителей и др. Соответственно составу участников контролирующих органов, кон- троль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям: контроль со стороны производителей медицинских услуг; контроль со стороны потребителей медицинских услуг; контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей ме- дицинских услуг. В настоящее время используют различные методы и средства контроля качества меди- цинской помощи. К ним относятся медицинские стандарты, показатели деятельности организа- ции здравоохранения (модели конечных результатов), экспертная оценка качества и др. Механизм контроля качества медицинской помощи достаточно сложен и включает в се- бя набор следующих основных процедур: лицензирование медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществ- ляемых в сфере охраны здоровья населения; аккредитацию медицинских учреждений; аттестацию медицинских работников; сертификацию лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники; лицензирование, аттестацию и аккредитацию образовательных медицинских учрежде- ний и др. Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля каче- ства медицинской помощи регламентируются приказами МЗ РФ и Федерального фонда обяза- тельного медицинского страхования. 59 Управление качеством медицинской помощи подразумевает непрерывное повышение его уровня. Для этого руководители органов и учреждений здравоохранения должны постоянно разрабатывать и проводить комплекс мероприятий, направленный на повышение эффективно- сти и результативности своей деятельности, совершенствование показателей работы организа- ций здравоохранения в целом, отдельных подразделений и сотрудников. При этом в процессе повышения качества медицинской помощи четко просматриваются две взаимосвязанные и взаимообуславливающие составляющие: первая – это постоянное повышение самого уровня стандартов (протоколов) ведения больных, вторая – непрерывный процесс достижения этих стандартов. Стандартизация в здравоохранении. Стандартом медицинской помощи является унифицированная совокупность медицин- ских процедур, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, приме- няемых при оказании медицинской помощи гражданину при определенном заболевании (со- стоянии). Стандарт медицинской помощи может включать: - перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предос- тавления; - перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; - перечень используемых лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необ- ходимых и важнейших лекарственных препаратов, с указанием суточных и курсовых доз; - перечень медицинских изделий; - перечень компонентов крови и препаратов крови с указанием количества и частоты их пре- доставления; - перечень видов диетического и лечебного питания с указанием количества и частоты их пре- доставления. Стандарт медицинской помощи разрабатывается с учетом номенклатуры медицинских услуг, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Приоритетные направления стандартизации. В мировой практике общепризнанными приоритетными направлениями работ по стан- дартизации являются: - безопасность и экология; - информационные технологии; - ресурсосбережение. К важнейшему направлению стандартизации относится также нормативное обеспечение качества товаров и услуг с целью защиты прав потребителей. В числе приоритетных как за ру- бежом, так и в России сформировалось социальное направление, в частности, стандартизация в сфере медицинских товаров и услуг. Функции стандартов и услуг. Экономическая функция охватывает следующие аспекты: - предоставление информации о продукции и ее качестве, позволяющей производителям и потребителям правильно оценить, выбрать товар или услугу, с меньшим риском вложить средства в инвестиционные проекты и программы; - содействие конкуренции на основе стандартизации методов испытаний и унификации основных параметров продукции, что позволяет проводить ее объективное сравнение; - обеспечение совместимости и взаимозаменяемости отдельных видов товаров и услуг; - рационализация управления технологическими процессами и обеспечение заданного уровня качества продукции. Социальная функция стандартизации предусматривает определение такого уровня па- раметров и показателей товаров и услуг, который соответствует требованиям общественного 60 здоровья, санитарии и гигиены, обеспечивает охрану окружающей среды и безопасность лю- дей при производстве, обращении, использовании и утилизации продукции. Коммуникативная функция стандартизации предусматривает создание базы для объ- ективизации различных видов человеческого восприятия информации, разработку глоссариев определений и терминов. В настоящее время разработанные в разных учреждениях стандарты можно условно представить в виде пяти групп: Первая группа (основная масса разработок) – диагностика и лечение заболеваний. Вторая группа – стандарты, определяющие порядок действий в конкретных ситуациях (экстренная помощь, манипуляции сестринского ухода и т.д.). Третья группа – стандарты условий оказания медицинской помощи (оснащение учреж- дений, санитарные правила и нормы, правила противопожарной безопасности, кадровые пас- порта и др.). Используя в процессе лицензирования медицинской деятельности, при выдаче ли- цензий на медицинскую деятельность. Четвертая группа – требования к изготовлению и применению лекарственных средств (стандартами не называются). Пятая группа – работа по совершенствованию образовательных стандартов. Основные принципы стандартизации в здравоохранении: - принцип согласия; - принцип единообразия; - принцип целесообразности; - принцип комплексности и проверяемости. Классификация медицинских стандартов Принято выделять следующие виды медицинских стандартов: По административно-территориальному делению: 1. Международные — утвержденные на международном уровне и обязательные для ис- полнения на территории тех стран, где действует данный стандарт. 2. Национальные — утвержденные на федеральном уровне и обязательные для исполне- ния на всей территории страны. 3. Территориальные — разработанные субъектами Российской Федерации на основании уточнения национальных стандартов (если таковые приняты). В случае отсутствия националь- ных стандартов субъект Федерации может разрабатывать стандарты самостоятельно. Стандарт административно-территориальной единицы — это стандарт, принятый на уровне одного субъ- екта РФ и доступный широкому кругу потребителей. 4. Локальные — принятые в конкретной медицинской организации. Они разрабатывают- ся в случае отсутствия на объект стандартизации ГОСТа Р и ОСТа или при необходимости ус- тановления требований, расширяющих установленные ГОСТом Р или ОСТом. Порядок разра- ботки стандарта предприятия гармонизируется с государственным и отраслевым порядком раз- работки и устанавливается этим предприятием. По ведомственной принадлежности: 1. Государственный стандарт РФ — стандарт, который разрабатывается на продукцию, работы и услуги, потребности в которых носят межотраслевой характер и принимаются Гос- стандартом России. 2. Отраслевой стандарт (системы стандартизации в здравоохранении) — стандарт, кото- рый разрабатывается в случае отсутствия стандартизации ГОСТа РФ или при необходимости установления требований, расширяющих установленные ГОСТы РФ. Порядок разработки ГОСТа устанавливается отраслевым органом государственного управления отраслью (здраво- охранением). 61 По объектам стандартизации: 1. Структурно-организационные стандарты — стандарты, которые устанавливают обяза- тельные требования к условиям оказания медицинской помощи. 2. Профессиональные стандарты — стандарты, которые устанавливают обязательные требования к профессиональным качествам медицинских работников. 3. Технологические стандарты — стандарты, которые устанавливают перечень необхо- димых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологи- ческой формой с учетом пола, возраста, ряда других факторов. По механизму использования: 1. Простые — стандарты, предусматривающие наличие только одного стандарта. Опре- деление соответствия осуществляется по системе: "соответствует—не соответствует". 2. Групповые — комплекс стандартов одного вида, иерархически связанных между со- бой. Определение соответствия в данном случае осуществляется по системе: соответствует стандарту высшей категории (класса, разряда); соответствует стандарту первой категории; со- ответствует стандарту общей (базовой) категории; не соответствует ни одному из стандартов. Кроме того, выделяют предварительный стандарт — временный документ, который принимается органом по стандартизации и доводится до широкого круга потенциальных потре- бителей. Информация, полученная в процессе использования предварительного стандарта, и отзывы об этом документе служат базой для решения вопроса о целесообразности принятия и введения в действие стандарта. Контроль качества медицинской помощи. В соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граж- дан в Российской Федерации», контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: - государственный контроль - ведомственный контроль - внутренний контроль Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации; определения показателей качества деятельности медицинских организаций; соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качест- ва медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страхо- выми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в ока- зании медицинских услуг; создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуще- ствляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуще- ствляется путем: проведения проверок соблюдения органами государственной власти Российской Феде- рации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фонда- ми, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья; осуществления лицензирования медицинской деятельности; 62 проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания ме- дицинской помощи и стандартов медицинской помощи; проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями меди- цинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом; проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внут- реннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами и орга- низациями, указанными в части 1 статьи 89 и в статье 90 настоящего Федерального за- кона. Порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается Правительством Российской Федерации. Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности Федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется ведомственный контроль качества и безопас- ности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций. Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполни- тельной власти. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здраво- охранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской дея- тельности в порядке, установленном разработанным для данного конкретного учреждения «По- ложением о системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельно- сти», утвержденным руководителем учреждения (главным врачом) соответствующим приказом. В качестве примера можно привести систему организации внутреннего контроля качест- ва в одном из крупных стационаров. В соответствии с «Положением» целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в данной больнице являетсяобеспечение права пациента на получе- ние медицинской помощи надлежащего качества и обеспечение её безопасности. Задачами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в данном стационаре заключаются в: оценке своевременности оказания медицинской помощи; оценке правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи; оценке степени достижения запланированного результата; оценке соблюдения прав пациента при оказании медицинской помощи; оценке обеспечения предусмотренных законодательством приоритетов интересов пациента при оказании ему медицинской помощи; оценке полноты и эффективности выполняемых медицинских вмешательств и медицинских услуг; получении достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи; определении соответствия оказываемой медицинской помощистандартам медицинской по- мощи, порядкам медицинской помощи, другим нормативным документам в сфере здраво- 63 охранения, устанавливающим требования к качеству и безопасности медицинской помощи; анализе качества используемых ресурсов (кадровых, материально-технических, иных) в процессе оказания медицинской помощи; разработке предложений и мероприятий, направленных на устранение причин возникнове- ния дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи; определении потребностей медицинского персонала в дополнительных профессиональных знаниях; внедрении мотивационных механизмов повышения профессиональной ответственности ме- дицинских работников; выявлении зон неэффективности в процессе оказания медицинской помощи, разработка и принятие мер по их устранению; разработке корректирующих и предупреждающих действий; изучении и обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством. Система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в больнице включает в себя следующие компоненты: контроль соблюдения структурными подразделениями и врачами учреждения «Порядка оказания медицинской помощи» при данных заболеваниях, утвержденного соответствую- щим приказом МЗ РФ; контроль соблюдения структурными подразделениями и врачами учреждения стандартов медицинской помощи; контроль качества кадровых ресурсов; контроль качества материально-технических ресурсов; контроль качества ведения медицинской документации; контроль качества и безопасности оказания медицинской помощи конкретному пациенту; контроль качества (оценка) результатов медицинской деятельности; контроль соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; контроль проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских осви- детельствований; контроль соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению). Контроль качества оказания медицинской помощи конкретным пациентампроводится по отдельным законченным случаям (после проведения пациенту комплекса медицинских услуг с момента обращения до исхода лечения заболевания или завершения диагностических, профи- лактических, реабилитационных мероприятий), как правило, путём изучения учётно-отчётной медицинской документации с использованием нормативных документов, устанавливающих требования к качеству медицинской помощи, действующих в сфере здравоохранения, а также принятых в учреждении. Контролю качества оказания медицинской помощи подлежат и незаконченные случаи, в период оказания пациенту медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской по- мощи), в том числе по обращению пациента или его законного представителя. Основной целью очной экспертизы качества является предотвращение или минимизация отрицательного влия- ния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи в больнице осуществляется в виде целевой экспертизы и плановой экспертизы. В стационарных структурных подразделениях целевой экспертизе подлежат: все летальные исходы; все случаи выданных листков нетрудоспособности (в том числе продленных врачебной ко- миссией, с удлиненными или укороченными сроками временной нетрудоспособности); все случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; 64 все случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для пациен- тов в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; внутрибольничные осложнения, инфицирование; осложнения, возникшие в ходе медицинских вмешательств; повторные госпитализации по поводу одного того же заболевания в течение года; случаи расхождения диагнозов; жалобы пациентов и их законных представителей. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб пациентов или их законных представителей не зависит от времени, прошедшего с мо- мента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом № 59-ФЗ от 2.05.2006 года «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федера- ции» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количе- ством случаев, требующих её проведения. Плановая экспертиза качества проводится с целью оценки соответствия объёмов, сроков, качества, безопасности и условий предоставления медицинской помощи группам пациентов, разделенным по профилю структурных подразделений учреждения, возрасту, заболеванию или группе заболеваний, и другим признакам и условиям. Плановая экспертиза качества проводится по случаям оказания медицинской помощи, отобранным методом случайной выборки и по те- матически однородной совокупности случаев. Плановая экспертизаметодом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав пациентов на своевременное получение медицинской помо- щи соответствующего объёма и качества, согласно нормативам, установленным Территориаль- ной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской по- мощи. Данный вид экспертизы направлен на выявление случаев неправильного выполнения профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий, повлекших ухудшение состояния здоровья пациента, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов учреждения, неудовлетворенность ме- дицинской помощью пациентов. Плановая экспертиза по тематически однородной совокупности случаев направлена на выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; сравнение качества медицинской помощи, пре- доставленной группам пациентов, разделенным по профилю структурных подразделений учре- ждения, в которых им оказывалась медицинская помощь, возрасту, полу и другим признакам; разработку и реализацию предложений по недопущению в дальнейшем выявленных нарушений и минимизации их последствий. Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности направлен на осуществ- ление мероприятий по проверке соблюдения в учреждении требований безопасности медицин- ской помощи, оказываемой пациенту, безопасности используемых медицинских изделий и ле- карственных средств и осуществляется по следующим направлениям: выполнение требований к безопасности медицинской помощи, действующих в сфере здравоохранения, а также принятых в учреждении; выполнение установленных требований по обеспечению безопасного обращения лекарст- венных средств; выполнение установленных требований безопасности при эксплуатации медицинского оборудования, применения, хранения и утилизации медицинских изделий; выполнение установленных требований к обеспечению безопасного обращения с меди- цинскими отходами; выполнение установленных требований информационной безопасности, включая работу с 65 персональными данными пациентов и сотрудников организации, а также меры по сохранению врачебной тайны; выполнение установленных требований по обеспечению инфекционной безопасности и профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Организация деятельности по обеспечению безопасности по каждому из направлений регулируются локальными нормативными актами, утверждёнными приказами главного врача и иными нормативными документами. Система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в стационарных отделениях больницы включает в себя три уровня. Первый уровень – контроль со стороны лица, ответственного за контроль качества и безопасности медицинской деятельности в структурных подразделениях учреждения (заве- дующие стационарными отделениями). Заведующие отделениями ежемесячно проводят плано- вую экспертизу всех законченных случаев медицинской помощи. Второй уровень осуществляют заместитель главного врача по лечебной работе и замес- титель главного врача по клинико-экспертной работе. Они проводят выборочный контроль ка- чества медицинской помощи конкретным пациентам в объеме не менее 30-ти законченных слу- чаев и 5-ти экспертиз незаконченных случаев за квартал. Из общего числа проверенных случаев 5 должны быть реэкспертизами первого уровня контроля качества. Третий уровень проводит врачебная комиссия больницы. Постоянным председателем врачебной комиссии является заместитель главного врача по клинико-экспертной работе. Ос- новные задачи на данном этапе в целом соответствуют таковым на 2-ом уровне (реэкспертиза первого и второго уровня контроля качества - не менее 30-ти реэкспертиз в квартал). Помимо этого врачебная комиссия выполняет ряд функций и задач, определяющих её главенствующую и координирующую роль в больнице в сфере обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Показатели контроля качества и безопасности медицинской деятельности регистрируют- ся в «Журналах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи», которые ведутся на каждой ступени контроля отдельно и содержат графы, аналогичные пунктам экс- пертных карт. |