Учебное пособие СанктПетербург 2015 2 Министерство здравоохранения рф
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы го- сударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяю- щая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. 47 Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицин- ской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и опре- деляет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов пре- доставления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема предос- тавления медицинской помощи и норматива финансового обеспечения территориальной про- граммы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо. Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного меди- цинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязатель- ного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного меди- цинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и ус- ловий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обя- зательного медицинского страхования. Право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи реализует- ся на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договоров. Финансовое наполнение системы ОМС обеспечивают страхователи. Страхователями для работающих граждан являются: 1. Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями. 2. Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвока- ты, арбитражные управляющие Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной вла- сти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Важнейшей задачей страхователей является своевременная и в полном объеме уплата страховых взносов на ОМС. Источниками формирования средств ОМС являются: страховые взносы на ОМС; недоимки по взносам, налоговые платежи, начисленные пени и штрафы; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда ОМС для компенсации выпадающих доходов; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные плате- жи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым на- значением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Размер и порядок расчета страховых взносов на ОМС устанавливаются соответствую- щими Федеральными законами. В настоящее время действующий совокупный общий тариф страховых взносов составляет 30% (ч. 1.1 ст. 58.2 Закона N 212-ФЗ). Он складывается из сле- дующих тарифов: 22% - тариф для начисления пенсионных взносов; 2,9% - тариф для начисле- ния взносов на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством; 5,1% - тариф для начисления взносов по обязательному медицинскому страхованию. Движение финансовых средств в системе ОМС представлено на рисунке 1. 48 Рис. 1 - Движение финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации ба- зовой программы ОМС, является Федеральный фонд. Управление Федеральным фондом осу- ществляется правлением и председателем, который назначается и освобождается от должности Правительством РФ. Задачи Федерального фонда: 1) участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного ме- дицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом ис- полнительной власти; 2.1) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; 3) получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полно- той и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицин- Федеральный фонд ОМС Бюджет Территориальные фонды ОМС Страхователи для работающих граждан Страховые медицинские организации Медицинские организации Тарифы Целевые средства Страховые взносы за работающее население Субвенции Бюджетные ассигнования на капитальный ремонт, закупку медицинской техники Страховые взносы за неработающее население 49 ское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования; 4) вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоим- ку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени; 5) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок веде- ния отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 6) издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полно- мочиями, установленными настоящим Федеральным законом; 6.1) утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах, предусмотренных настоящим Федеральным законом, и порядки их заполнения, если иное не установлено настоящим Федеральным законом; 7) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами обя- зательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии; 8) определяет общие принципы построения и функционирования информационных сис- тем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхо- вания; 9) ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятель- ность в сфере обязательного медицинского страхования; 10) ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; 11) ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с по- рядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставле- ния медицинской помощи; 12) ведет единый регистр застрахованных лиц; 13) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахован- ных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застра- хованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации; 14) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, пре- доставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязатель- ного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования; 15) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих ин- формацию ограниченного доступа; 16) осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования; 17) вправе организовывать подготовку и дополнительное профессиональное образова- ние, в том числе за пределами территории Российской Федерации, работников Федерального фонда и участников обязательного медицинского страхования в целях осуществления деятель- ности в сфере обязательного медицинского страхования; 18) осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам обяза- тельного медицинского страхования, в том числе в целях реализации установленных настоящей частью полномочий; 19) принимает решение об образовании совещательных, координационных органов Фе- дерального фонда, утверждает их состав и порядок деятельности. Отдельные полномочия страховщика по реализации территориальных программ ОМС осуществляют территориальные фонды ОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реа- 50 лизации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на терри- ториях субъектов Российской Федерации. Управление территориальным фондом осуществляет директор, который назначается и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъ- екта РФ по согласованию с Федеральным фондом. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осущест- вляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного меди- цинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в по- рядке, установленном Федеральным фондом; получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования; осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего насе- ления, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан; начисляет в соответствии недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан; утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой меди- цинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связан- ные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхо- вания; обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицин- ской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответ- ствии с настоящим Федеральным законом; ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предос- тавления медицинской помощи; вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении иму- щественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу; вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причине- ние вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхова- ния страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застра- хованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации; ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации; 51 ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязатель- ного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинско- го страхования субъекта Российской Федерации; ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц; обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа; организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуще- ствления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Отдельные полномочия страховщика возлагаются на страховую медицинскую органи- зацию (СМО) в рамках договоров, заключенных с территориальным фондом ОМС. Страховая медицинская организация получает целевые средства на оплату медицинской помощи по дого- ворам на оказание и оплату медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. СМО не вправе осуществлять иную, за исключением обязательного и добровольного ме- дицинского страхования, деятельность. В системе ОМС право на оказание медицинской помощи застрахованным имеют меди- цинские организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно- правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной меди- цинской практикой. Законом четко определены обязанности и права медицинских организаций, оказываю- щих медицинскую помощь застрахованным в системе ОМС. Медицинские организации обязаны: бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обя- зательного медицинского страхования; вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахо- ванным лицам; предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для прове- дения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхо- вания; размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территори- альному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а так- же показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавли- вается в территориальной программе обязательного медицинского страхования; выполнять иные обязанности в соответствии с Федеральным законом. Оплата медицинской помощи в системе ОМС производится по тарифам, которые рас- считываются в соответствии с методикой, утвержденной уполномоченным федеральным орга- ном исполнительной власти, и должны включать в себя статьи затрат, установленные террито- риальной программой ОМС. Эти тарифы устанавливаются соглашением между органом управ- ления здравоохранением субъекта РФ, территориальным фондом, представителями СМО, про- фессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработ- ную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, 52 расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабора- торных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации пи- тания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на опла- ту услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию иму- щества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспе- чения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установ- ленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС, является полис обязательного медицинского страхования. Для его получения застра- хованное лицо лично или через своего представителя подает заявление в страховую медицин- скую организацию, а при ее отсутствии – в территориальный фонд. Полис ОМС обеспечивается электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте. К полису ОМС можно приобрести дополнительный полис медицинского страхования. В пакет платных услуг входит мобильная консультация врачей и «персонифицированный мони- торинг здоровья на расстоянии». Стоимость этого дополнительного пакета различается в зави- симости от «уровня ответственности за свое здоровье». Учитывается своевременное прохож- дение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек. Данная система не только позволяет привлечь дополнительные средства, но и должна способ- ствовать формированию у населения ответственного отношения к своему здоровью. Каждому больному после посещения поликлиники или выписки из стационара выдается справка о потраченных на его лечение государственных средствах. Эта форма отчетности ана- логична с частными клиниками. Информация в справке для пациента должна совпадать с той, что будет передана страховой компании, которая перечисляет деньги на лечение. Такая откры- тая система позволит уйти от «приписок». Кроме того, есть мнение о «воспитательной» роли данной системы: граждане, которые не задумываются о реальной стоимости лечения и воспри- нимают его как должное, осознают, что государство о них заботится. Таким образом, основными принципами ОМС являются: |