Основы сестринского дела. Аббясов. Удк 131. 483. 084. 64(075 12) ббк я 0753 л it I о
 Скачать 3.87 Mb.
|
|
8 . 6 . Оценка эффективности ухода. Коррекция плана сестринского вмешательства соответствии с концепцией непрерывного улучшения качества Деминга основной задачей пятого этапа сестринского процесса является оценка качества рсатизованного плана ухода за пациентом и при необходимости его коррекция (рис. К. Оценка 98 Оценка эффективности сестринского процесс Изучение исходов заболевания по остаточным проблемам, в том числе с использованием набора анкет, шкал, тестов и опросников Система внутреннего аудита 1) оценка сестринского ухода пациентом и его родственниками 2) удовлетворенность пациента обучением приемам самоухола: 3) самооценка медицинской сестрой своих действий по отношению к данному больному Система внешнего аудита — оценка действий медицинской сестры руководителем ц*1И экспертами У -Заполнение итоговой части карты сестринского процесса и другой медицинской документации Общая оценка деятельности и при необходимости корректировка плана Рис. 8.8. Оценка результатов и коррекция планов сестринских вмешательств проводится для определения степени достижения поставленных целей, поэтому предварительно следует определить кто будет оценивать желаемые результаты ухода сами цели условия, при которых эти цели будут достигнуты критерии, применяемые для оценки цели > « период времени, за который цели должны быть достигнуты. Для оценки качества сестринских вмешательств и ухода необходимо учитывать три элемента структуру, процесс и результат. Оценка структуры подразумевает оценку предпосылок ухода за пациентом (заболевания, травмы, изменения среды обитания и др, физических удобств, организации отделения или учреждения, в котором находится пациент, и ресурсов (человеческих и др. Оценка процесса означает контроль за выполнением ухода, поведением медицинской сестры по отношению к пациенту, его родственниками другим медицинским работникам. Оценивакгг- 99 ся те действия, за которые медицинская сестра несет ответственность. При оценке результата определяется конечное состояние пациента, эффективность сестринского ухода. Конечный результат ухода сравнивается с ожидаемым, чтобы оценить, насколько состояние пациента соответствует намеченной цели. Основой определения степени реализации намеченного плана является соответствие критериев стандартам. Примерами критериев сестринской практики, например, являются регуляция функции мочевого пузыря или кишечника, боль, личная гигиена. Если взять критерий личная гигиена, стандартом может быть следующее положение пациент чистый и сообщает, что чувствует себя уютно. Основным методом оценки яатяется аудит (от лат audistus — слушание. Ранее понятие аудит означало слушание фактов и аргументов для установления правды. Однако со временем оно утратило широкое значение и стало означать проверку финансовых счетов (документов. Сестринский аудит подразумевает сравнение практической деятельности медицинской сестры со стандартом или алгоритмом выполнения сестринских манипуляций. По традиции он проводится централизованно. Сестринский аудит включает проверку данных, записанных медицинскими сестрами в документации. Его задачами являются оценка работы медицинской сестры определение компетентности медицинской сестры определение путей улучшения работы в будущем, если необходимо. Существует два метода оценки — текущий и ретроспективный. Первый проводится в процессе осуществления ухода, второй — при анализе выполненной сестринской работы. Текущую оценку проводят на основе непосредственного наблюдения за осуществлением ухода, интервью с пациентом и его родственниками, определения компетентности медицинской сестры, аудита текущих записей в сестринской документации. Ретроспективную оценку можно провести, организуя интервью с пациентом, его анкетирование, конференцию для персонала, аудит записей в сестринской документации после реализации плана ухода. Компетенция медицинской сестры определяется по ее умению планировать уход, основываясь на анализе ситуации. Компетентная медицинская сестра способна устанавливать приоритеты и организовывать свою работу. Главным, хотя и не единственным, критерием компетенции является безопасность. Методом оценки компетенции является наблюдение и анкетирование или шкала для подсчета баллов. 100 Если за запланированный срок цель сестринского ухода не достигнута, следует выяснить причины неудачи, внести необходимые коррективы и составить новый план сестринского процесса, начиная с первого этапа. Контрольные вопросы. Дайте определение сестринскому процессу. 2. Сформулируйте цель сестринского процесса. 3. Перечислите этапы сестринского процесса и дайте им характеристику. 4. Какие документы необходимы для осуществления сестринского процесса 5. Назовите преимущества внедрения сестринского процесса в практическое здравоохранение. РАЗДЕЛ БЕЗОПАСНАЯ БОЛЬНИЧНАЯ СРЕДА ГЛАВА ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ Организация работы любого ЛПУ направлена на то, чтобы создать безопасную среду как для пациентов, таки для медицинских работников. Безопасной больничной средой наи.жлется комплекс условий, которые в наиболее полной мере обеспечивают пациенту и медицинскому работнику комфорт и безопасность, позволяющие эффективно удовлетворять жизненно важные потребности. Инфекционный контроль — это система организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и стационаре, которая базируется на результатах эпидемио.101 ичеекой диагностики. Целью инфекционного контроля является снижение заболеваемости, легальности и экономического ущерба от внутрибольничных инфекций (ВБИ). Для достижения этой цели разработаны конкретные комплексы мероприятий для ЛПУ разной специализации. Система инфекционного контроля включает восемь аспектов Структура управлении и распределение обязанностей по инфекционному контролю Каждое ЛПУ должно иметь комитет инфекционного контроля, полномочия которого распространяются на все его подра деления и службы. В состав комитета входя председатель (заместитель главного врача по лечебной работе, врач- эпидемиологи или помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра и врачи-снециалисты (хирург, терапевт, инфекционист и т.д.). Состав комитета может быть расширен за счет привлечения других специалистов, исходя из профиля ЛПУ. Комитет инфекционного контроля решает вопросы распределения обязанностей и обеспечения мероприятий по инфекционному контролю, согласовывает проводимые мероприятия с администрацией ЛПУ и координирует их с учреждениями Сан л шт а л юра. 2. Система учета и регистрации ВБИ. Принципиальное положение этого направления наличие в стационаре системы активного выявления госпитальных инфекций. Перечень ВБИ, подлежащих регистрации и учету, определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 ноября 1997 г. № 345 О совершенствовании мероприятий по профилактике внут рибольничных инфекций в акушерских стационарах, письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2003 г. № 2510/2921-03-24 О профилактике внутрибольничных инфекций в Российской Федерации и письмом Министерства здравоохранения СССР от 2 сентября 1987 г. № 28-6/34 Методические указания по эпидемиологическому надзору за инутриболь- 11 ич н ы ми инфекциями Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля Необходимые микробиологические исследования своевременно и полно выполняют на базе клинико-диагностической лаборатории учреждения или на договорных условиях с внешней лабораторией. Объем и качество микробиологических анализов должны соответствовать микроэкологическим условиям данного ЛПУ. По результатам исследований специалисты анализируют и оценивают чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам, дезинфектантам, антисептиками физическим факторам воздействия. Создание базы данных штаммов, полученных в микробиологической лаборатории, обеспечивает проведение полноценного эпидемиологического анализа. 4. Эпидемиологический анализ ВБИ. Эпидемиологический анализ проводится в соответствии с четко сформулированными целями и задачами, исходя из потребностей и особенностей данного ЛПУ. Он невозможен без информационного обеспечения. Для лог о использую стандартные и специально разработанные учетные формы, а также компьютерные базы данных. Обработка полученной информации проводится общепринятыми методами эпидемиологического анализа ретроспективным — на его основе формулируются гипотезы о ведущих факторах, причинах и условиях возникновения ВБИ в данном ЛПУ; оперативным — диагностика фазового состояния эпидемического процесса ВБИ, слежение за формированием госпитальных штаммов и прогноз эпидемической ситуации. Результаты эпидемиологического анализа своевременно и регулярно сообщают администрации и комитету инфекционного контроля ЛПУ. 5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе инфекционного контроля Реализация данного направления предполагает разработку инструкций, указаний, алгоритмов эпи демически безопасных диагностических и лечебных процедура также проведение эффективных процедур стерилизации, дезинфекции и обработки рук персонала. В ЛПУ должна быть разработана и применена адекватная технология использования антибио- 103 гиков, антисептиков и других средств лечения и профилактики ВБИ с учетом микробиологических данных о резистентности циркулирующих штаммов. 6. Обучение персонала Приоритетным направлением данного аспекта является разработка дифференцированных программ для обучения специалистов разного профиля по проблемам инфекционного контроля с учетом специфических особенностей ЛПУ. Следует обязательно проводить обучение персонала в области инфекционного контроля при приеме на работу ив дальнейшем регулярно продолжать его. 7. Охрана здоровья персонаш. Основу этого направления составляют выявление и оценка профессиональных факторов риска в данном ЛПУ; подготовка и анализ соответствующей информации разработка и внедрение программ профилактики профессиональной заболеваемости. 8. Охрана здоровья пациентов Направление заключается в выполнении медицинской сестрой требований санитарно-противо- эпидемического режима соблюдения чистоты самого пациента, белья, посуды, предметов личной гигиены, предметов ухода, помещения предотвращения распространения инфекции. Ухаживая за больным, медицинская сестра должна помнить, что при несоблюдении санитарно-противоэпидемического режима можно заразиться от него инфекционным заболеванием или заразить другого больного. Контрольные вопросы. Дайте определение инфекционного контроля. 2. Какова основная цедь инфекционного контроля 3. Какие основные аспекты включает в себя система инфекционного контроля' 4. Какие существуют формы эпидемиологического анализа ВБИ? 5. Каковы пути реализации охраны здоровья персонала и пациентов ГЛАВА ВНУТРИ БОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Источники возникновения и пути передачи внутри больничных инфекций В настоящее время ВБИ являются одной из основных причин тболеваемости и смертности госпитализированных больных. Присоединение ВБИ к основному заболеванию нередко сводит на нет результаты лечения, увеличивает послеоперационную летальность и длительность пребывания больного в стационаре. Рост заболеваемости ВБИ обусловлен рядом объективных и субъективных причин 1) демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением количества лиц старшего возраста, у которых снижены защитные силы организма 2) увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др 3) широким, подчас бесконтрольным применением антибиотиков часто применение антибиотиков и химиопрепаратов способствует появлению лекарственно-устойчивых микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в том числе к дезинфектантам; 4) внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных (инвазивных) методов диагностики и лечения 5) широким распространением врожденных и приобретенных иммунодефинитных состояний, частым использованием средств, подавляющих иммунную систему 6) нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Наиболее удачными полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ Внутри- больничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция — это любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в ЛПУ, или инфекционное заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении. Внутрибольничная инфекция может возникнуть как в период пребывания пациента в ЛПУ, таки после выписки из него. В по еледием случае вопрос о принадлежности заболевания к ВБИ решается коллегиально. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии ВБИ зависят от профиля ЛПУ. возраста пациентов, специфики методов, средств лечения и обследования больных и ряда других факторов. Основная масса ВБИ на современном этапе вызывается услов но-патогенными возбудителями стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой, протеем, клебсиеллами, кишечной палочкой, сальмонеллами, энтеробакгериями, энтерококками, серраниями, бактероидами, клостридиями, кандидами и другими микроорганизмами. Значительное место в этиологии ВБИ занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и др. Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны редкими или ранее неизвестными возбудителями, такими как легионеллы, пневмоцисты, аспергиллы и др. Источниками ВБИ, имеющими наиболее важное эпидемиологическое значение, могут быть больные острой, стертой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию, а также носители разных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов медицинский персонал носители, а также страдающие выраженными (манифестными) или стертыми формами инфекций матери (в основном, в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста носители или больные посетители. Пути и факторы передачи возбудителей ВБИ также многообразны- Инфицирование пациентов в клинике может происходить следующими путями (в скобках указаны факторы • воздушно-капельный или воздушно-пылевой; • контактно-бытовой (через предметы ухода за больными, белье, медицинский инструментарий, аппаратуру, а также руки персонала парентеральный (при введении инфицированных препаратов крови, изотонических растворов и других лекарственных препаратов алиментарный (через молоко, растворы для питья, пищевые продукты вертикальный (трансплацентарный — от материк плоду или новорожденному через плаценту. Значимость отдельных путей и факторов передачи возбудителей ВБИ зависит от профиля ЛПУ. Так, если в родовспомогательных учреждениях преобладает стафилококковая инфекция, основным источником которой являются носители золотистого стафилококка среди медицинского персонала, а ведущим фактором передачи — воздух, тов ожоговых отделениях доминирует синегнойная па дочка, основным источником инфекции являются больные, а основным путем передачи — контактно-бытовой (предметы ухода, руки персонала и др. В урологических стационарах преобладают инфекции, вызываемые грамотрицательными бактериями энте- робактериями, протеем, синегнойной и кишечной палочкой. Возникновению и развитию ВБИ в ЛПУ способствуют 1) недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции ириска заражения при контакте с больными гнойно-септическими инфекциями, их несвоевременная изоляция 2) наличие нсвыявленных больных и носителей внугриболь- ничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов 3) нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки 4) нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т.п.; 5) нарушение мероприятий ограничительного и охранительного режима. Таким образом, ВБИ представляет серьезную проблему вобла сти безопасности больничной среды. Для борьбы с ВБИ в Л П У используется комплекс мероприятий, одним из которых является организация и выполнение профилактических мер. 1 0 . 2 . Профилактика внутри больничной инфекции Профилактические меры при ВБИ делятся на четыре группы. Мероприятия, направленные на создание системы эпидемиологического надзора Непрерывно действующая система эпидемиологического надзора за ВБИ включает в себя учет и регистрацию ВБИ; расшифровку этиологической структуры ВБИ; • санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в ЛПУ, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии изучение особенностей циркуляции патогенных и условно- патогенных микроорганизмов определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфек- тантам: контроль состояния здоровья медицинского персонала (заболеваемости, носительства эпидемиологически значимых микроорганизмов контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ЛПУ; f 107 • мпысмиологический анализ заболеваемости ВБИ (текущий п рефоспскгинный), позволяющий сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию. Мероприятия, направленные на источник инфекции Среди них наиболее важными являются своевременное выявление больных ВБИ; проведение эпидемиологического расследования каждого случая ВБИ; своевременная изоляция больных в специальные отделения, палаты необходимо, чтобы изоляция проводилась с учетом этиологического фактора, иначе не исключена возможность перекрестного инфицирования больных уже в самих отделениях (палатах регулярное выявление носителей возбудителей ВБИ среди персонала санация носителей возбудителей ВБИ среди персонала и больных. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи. В данной группе выделяют три вида мероприятии. Архитектурно-планировочные мероприятия в соответствии с Сан Пи Н 51-79-S0 Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации больниц, роддомов и других ЯПУ» включают в себя максимальное разобщение пациентов вплоть до создания бок- сированных палат разделение гнойных и чистых потоков больных устройство в операционных шлюзов с бактерицидными замками введение карантинных мероприятий по эпидемиологическим показаниям планирование достаточного количества помещений с большим набором подсобных помещений создание асептических операционных с эффективной вентиляцией и кондиционированием планирование централизованного стсрилизанионного отделения выделение четырех-пяти операционных залов на каждые 100 хирургических коек. Соблюдение санитарно-гигиенического режима включает мытье рук персоналом обработку операционного поля, кожных покровов, родовых путей использование одноразовых медицинских инструментов, спецодежды, предметов туалета и ухода, одноразовых расходных материалов и белья регулярную смену нательного и постельного белья 108 правильное хранение и удаление грязного белья и перевязочного материала правильное санитарное содержание помещений контроль за использованием стерильных материалов и инструментов (взятие санитарно-бактериологических проб. Дезинфекционные мероприятия включают в себя метрологический контроль за дезинфекционными и стерили- ш ш он н ы ми установками дезинфекцию и стерилизацию постельных принадлежностей и предметов ухода после каждого пациента контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации контроль активности дезинфекционных растворов широкое и правильное использование ультрафиолетовых излучателей. Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости организма Для ослабленных больных обеспечивают индивидуальное наблюдение. Рационально используют антимикробные средства, применяют специфические и неспецифические имму ностимуляторы. Проводится вакцинация сотрудников Л ПУ по эпидемиологическим показаниям. |