Витер В.И., Халиков А.А. - Судебная медицина в лекциях. В. И. Витер, А. А. ХаликовСудебная медицинав лекцияхиздание второе
 Скачать 2.21 Mb.
|
|
В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 121 челюсти, который иногда может быть важным средством для ули- чения преступника, особенно если челюсть деформирована или де- фектна. Если укусить с большой силой, то кожа совсем может быть прокушена, и образуются раны, имеющие довольно гладкие края. Между ранками бывают небольшие перешейки неповрежденной кожи, которые обусловлены наличием щелей между отдельными зубами. При сильном сдавливании челюсти может быть совсем от- кушена часть тела, главным образом, нос, ушные раковины изредка пальцы рук. Иногда мотивом подобного действия бывает гиперсек- суальность, ревность, садизм, мазохизм. Эти действия совершают как мужчины так и женщины. Раны от укуса разной глубины и разного размера встречаются почти всегда при убийстве по сексуальным мотивам. Укусы чаще ло- кализуются на груди, бедрах, в области половых органов. При укусе животными всегда возникают раны значительного размера т.к. зверь впивается зубами в тело человека и затем отскаки- вает, при этом образуются укушено-рваные раны. Чаще всегда встре- чается укус собакой, которая кусает чаще в нижние конечности, в большинстве случаев через одежду. На коже находятся две ссадины или две небольшие кругловатые раны разной глубины, которые про- исходят от клыков зверя. От каждой из этих ранок тянуться обыкно- венно в горизонтальном направлении две поверхностные линейные раны или ссадины. По расстоянию ран на коже, которые отвечают расстоянию клыков собаки, можно судить, какая собака причинила ранение. После собак, по частоте укуса - это укусы лошади, осла, вер- блюда. При укусе этими животными возникают дугообразные раны большого размера и иногда может быть вырвана значительная часть кожи или мягких тканей. Укусы этих животных иногда могут привести к смерти. Раны от укуса заживают с большим трудом, часто нагнаиваются. При укусе собакой всегда есть опасность заражения бешенством. Раны, при- чиненные клювом птиц, редко являются предметом исследования. Они чаще наблюдаются на трупе и имеют треугольную форму, без каких либо характерных признаков. В литературе описаны случаи укусов рыбами, в частности щуками. Вывихи - смещение костей в суставах по отношению друг к дру- гу. Вывих происходят при внешних воздействиях вследствие рез- Стр. 122 Судебная медицина в лекциях кого насильственного смещения костей в суставах. В подавляющем числе вывихи наблюдаются в суставах верхних конечностей - плече- вом, локтевом и значительно реже в суставах нижних конечностей. Исход вывихов зависит от обширности повреждения окружающей ткани. По механизму образования вывихи разделяются на прямые и непрямые. В судебно-медицинской практике вывихи встречаются после крупных насилий - падений, сильных ударов в область суста- вов, после массовых драк, кратковременное сдавливание очень тя- желыми предметами. Переломом кости называется полное или частичное нарушение ее целостности, происходящее под влиянием быстродействующей силы. Перелом всегда сопровождается более или менее значитель- ными повреждениями мягких тканей в непосредственной близости перелома. От действия тупых предметов могут возникать переломы костей. Причем переломы одних костей возникают от сравнительно неболь- шого насилия, и такие кости могут быть сломаны рукой человека. Переломы же других возникают лишь при значительном насилии, при действии массивных тупых предметов, и такие кости при обыч- ных условиях нельзя сломать силою человека. Таковы у взрослых здоровых кости бедра, грудной и поясничной части позвоночника, кости таза. Поэтому в случаях, когда возникает вопрос о возможнос- ти возникновения перелома кости человека, необходимо тщательно изучить все обстоятельства. Легче возникают и чаще встречаются переломы носовых костей, костей предплечья, пальцев, стопы, реже верхней и нижней челюстей. Существенное значение имеют переломы костей черепа от воз- действия тупого орудия. Различают прямые переломы костей черепа в месте приложения повреждающей силы (локальные) и непрямые, возникающие вдали от места приложения силы, обычно вследствие изменения формы или всего черепа, или какого-то его большого участка (конструкционные). При ударе тупым предметом с неболь- шой поверхностью, например молотком, возникает вдавленный перелом костей черепа. В месте приложения силы ограниченный участок свода черепа прогибается внутрь, затем вдавливается или проламывается. Сдавленный перелом может точно повторять по- верхность и очертания предмета, вызвавшего его. В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 123 Непрямые переломы чаще всего возникают от сдавления черепа между двумя какими-нибудь предметами, либо в результате сдавле- ния его большой поверхности. При этом изменяется конфигурация черепа и в местах наибольшего расстояния возникают трещины. Первая известная классификация переломов костей черепа создана Гиппократом в 370 г. до н.э. На ее основе отечественный ученый С.А. Игнатовский создал классификацию, применяемую в экспертной практике до настоящего времени. Согласно его клас- сификации к локальным переломам относятся переломы в точке приложения силы – от уплощения (на отломке сферической повер- хности), от сгиба (концентрические трещины вокруг вдавления), и распора (радиально идущие от вдавления трещины). Конструкцион- ные – трещины от растрескивания (по меридианам) и от перегиба (по экваториальным линиям). Разрывы внутренних органов происходят или от непосредс- твенного удара или же от противоудара. Возникают они обычно, при действии очень большой силы, так, например, при падении с большой высоты, при падении под движущийся транспорт, при об- валах т.д. Реже разрывы происходят от сравнительно незначитель- ной силы, например, от толчков ногой, удара прикладом. Разрывам подвергаются преимущественно органы менее защищенные и по своему строению более ломкие. Поэтому наиболее часто наблюда- ются разрывы печени, селезенки, почки, легких, сердца, больших со- судов, желудка, кишки, тазовых органов. Разрывы обычно возникают: 1. от непосредственного действия тупого предмета в области удара и придавливания; 2. в результате сотрясения, например при падении с большой высоты; 3. при сдавливании тела тупыми предметами или их частями (при транспортной травме при обвалах породы, частями зданий). Разрывы мозга без повреждений костей черепа встречается ред- ко. Они возникают при падении с высоты, или ударов по голове со значительной силой. Разрывы органов грудной полости травматического характера встречаются нечасто и обычно встречаются при сотрясениях тела от падения с высоты, при транспортной травме. Встречаются разрывы Стр. 12 Судебная медицина в лекциях легких и сердца. Разрывы органов брюшной полости встречаются значительно чаще. На первом месте по частоте разрывов стоит печень. Нередко встречаются разрывы селезенки. Разрывы почек возни- кают при ударах в области поясницы (даже кулаком). Разрывы желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки возни- кают легче в тех случаях, когда эти органы находятся в состоянии физиологического наполнения. Нужно иметь в виду возможность самопроизвольных разрывов внутренних органов, при наличии в них патологических измене- ний. Размятие (размозжение) тканей, отдельных органов или всего тела наблюдается при сдавлении между двумя тупыми твердыми телами. В одних случаях дело может ограничиться незначительным расстройством здоровья - размятие ногтей фаланги пальца, в других быстро привести к смерти - например, при размятии органов брюш- ной полости. Отделение частей тела обычно происходит под действием очень большой силы. Например, они наблюдаются при рельсовых травмах, у людей захваченных фабричными машинами, тракторами, комбайнами, страшные разрушения наблюдаются при разрывах сна- рядов, взрывчатых веществ. Отделение частей тела наблюдается еще при убийствах (топором) и самоубийствах (огнестрельные). Падение с высоты. Падение с высоты характеризуется тем, что движется тело чело- века, а повреждающий предмет (поверхность) неподвижен. Обстоятельства, при которых происходит падение с высоты, многообразны: из окон и с крыш зданий, со строительством лесов, в шахты, колодцы и т.д. Чаще всего это несчастный случай, реже падение является само- убийством и убийством. Различают прямое и последовательное (ступенчатое, преры- вистое, на лестничном марше) падение. При прямом падении тело падает непосредственно на поверхность, где и остается. При пос- ледовательном тело падает промежуточные площадки, ударяется о попутно встречающиеся предметы (падение в горах, на лестничном марше и пр.) В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 12 Кроме того, выделяется свободное и несвободное падение. В первом случае тело падает самостоятельно, во втором с каким либо обрушившимися предметами. Для падения с высоты характерны две группы повреждений: контактные т.е. от непосредственного удара о поверхность и вторую – от сотрясения тела в момент удара. Для падения с высоты типично преобладание внутренних пов- реждений над наружными. При прямом свободном падении кон- тактные повреждения находятся только на одной поверхности тела, при последовательном и несвободном падении – повреждения двух- сторонние или располагаются на всех поверхностях тела Характерными повреждениями для падения с высоты являют- ся переломы костей. Они могут быть симметричными (перелом пя- точных костей). Частыми переломами являются компрессионные и вколоченные: при падении на ноги, ягодицы, голову. Со стороны внутренних органов наблюдаются повреждения от общего сотрясения: кровоизлияния, надрывы и разрывы в области корней легких, по ходу аорты и крупных сосудов сердца, в воротах паренхиматозных органов, брыжейке кишечника, у места прикреп- ления ребер к позвоночнику. При падении с большой высоты наблюдаются разрывы и отры- вы внутренних органов. В практике нередко приходится сталкиваться с падением чело- века с высоты собственного роста при ходьбе, беге, что носит назва- ние падения на плоскости. Чаще всего такого рода травм происходят на улице в зимнее время года. При этом виде травмы наблюдаются переломы верхних и нижних конечностей, сотрясение и ушибы го- ловного мозга иногда с переломом костей черепа. Могут быть и отдаленные повреждения в виде переломов клю- чиц. Среди наружных повреждений встречаются раны, кровоподте- ки и ссадины. Характерным для падения на плоскости являются отсутствие яв- лений сотрясения тела и локализация повреждений на выступающих частях головы (надбровные дуги, подбородок, затылочный бугор). Причиной смерти при повреждениях могут быть только такие изменения в организме, которые делают невозможным его дальней- шее функционирование. Стр. 12 Судебная медицина в лекциях Например: при резаной ране органов шеи причины смерти мо- гут быть разными: кровотечение, закрытие дыхательных путей кро- вью, шок, асфиксия от перерезки трахей и др. Поэтому при всяком смертельном повреждении должны быть установлены ближайшие причины смерти. Травматические причины смерти бывают первичными и вто- ричными (осложнения). Первичные причины возникают непосредственно из поврежде- ний и влекут за собой смерть. К первичным причинам смерти при травмах относятся: 1. Разрушение важных для жизни органов (головной и спинной мозг, сердце, легкие, печень, крупные сосуды). 2. Сдавление важных для жизни органов кровью либо воздухом (мозг, сердце и реже легкие). Для мозга достаточно излияние 100-150 гр. крови в полость черепа, чтобы наступила смерть. Сдавление сер- дца кровью происходит при скоплении 400-500 мл крови в полости перикарда. Возможно также сдавление легких кровью при кровоте- чении в грудную полость. 3. Сотрясение важных для жизни органов. Большое значение имеет сотрясение мозга. Для смертельных сотрясений мозга требу- ется большая сила. Такое сотрясение невозможно без явных анато- мических изменений - переломы черепа, кровоизлияний в мозг и его оболочки или без повреждений самого мозга. Сотрясение сердца, когда происходит разрыв стенки сердца, вызывает смерть от тампо- нады. 4. Кровотечение. Различают наружное и внутреннее кровотече- ния; артериальное и венозное. Потеря 70% крови всегда смертель- на. Новорожденный может умереть при потере 50-60 гр. крови. При быстрой потере крови из сосудов, расположенных к сердцу (аорта, легочные артерии, вены) происходит быстрое падение кровяного давления внутри самого сердца, вследствие чего сердце останавли- вается, не имея притока крови, да и сама мышца сердца начинает страдать вследствие недостатка крови. Этот вид смерти можно на- звать смертью от резкого внезапного понижения внутрисердечного давления. 5. Эмболия нарушает кровоснабжение органа. Если этот орган важен для жизни - мозг, сердце, легкие, то эмболия сосудов его мо- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 127 жет вызвать смерть. Эмболии бывают: воздушная, жировая, тверды- ми телами. Последние встречаются редко, эмболами в этих случаях могут быть частицы размозженного органа - печень, редко мозг. 6. Механическое задушение (асфиксия) аспирированной кро- вью, (резаные раны шеи), перелом основания черепа). 7. Шок - При сильном ударе в область гортани, яичка, семенных канатиков, ногтевых фаланг пальцев, желудка, брюшины (живота), матки может наступить травматический шок, который может стать причиной смерти. К вторичным причинам смерти относятся всевозможные ране- ния и поздние осложнения, возникающие в результате поврежде- ний. Здесь причина смерти не является непосредственно связующим звеном между повреждением и смертью, в эту цепь входит еще одно или несколько новых звеньев. Основными вторичными травматическими причинами смерти являются: 1. интоксикация - отравление продуктами распада белков крови или размозженных тканей; 2. инфекция - абсцессы, флегмоны, рожа, абсцесс мозга, гнойный менингит, гнойный плеврит, газовая гангрена, сепсис и др.; 3. неинфекционные заболевания после травм: местные травмати- ческие аневризмы, травматические пороки сердца, сдавление мозга костью черепа, пневмония после аспирации крови, непроходимость кишечника в результате спаек; Определение прижизненноcти повреждений. В зависимости от времени возникновения различают прижиз- ненные и посмертные повреждения. Основными признаками прижизненности повреждений являются: 1. кровотечение наружное и внутреннее; 2. кровоизлияние в полости и органы; 3. кровоподтеки; 4. кровянистая моча при повреждениях мочевыделительных ор- ганов; 5. аспирация и заглатывание крови; 6. занос крови (эритроцитов) по току лимфы; 7. тромбоз сосудов; 8. эмболия - воздушная, жировая, тканевая, тромбоэмболия; Стр. 12 Судебная медицина в лекциях 9. пневмоторакс; 10. зияние ран; 11. укорочение конечности (при переломах костей конечности); Посмертные повреждения при тщательном осмотре дают воз- можность сравнительно легко распознать их происхождение. Края посмертных повреждений вялые, ткани в глубине бледные, одно- родного характера и окраски на всем протяжении, кровоизлияния отсутствуют, края ран не зияют. Иногда при употреблении алкоголя кровотечения бывают больше, чем обычно, что объясняется расши- рением сосудов под действием алкоголя. Небольшое, едва заметное кровотечение наблюдается при шоке и сотрясениях мозга, что объ- ясняется спазмом кровеносных сосудов. Способность пострадавшего к активным действиям При экспертизе смертельных повреждений нередко приходится разрешать вопрос о возможности или невозможности совершения пострадавшим актиных действий после получения им смертельного повреждения. Опыт показывает, что смертельно раненый человек нередко со- вершает сложные и продолжительные по времени самостоятельные действия. После смертельного повреждения человек может нано- сить себе новые повреждения, нередко также смертельные, от кото- рых он и погибает. Например: выстрелом в грудь повреждается сердце, а второй выстрел производится в голову или наоборот. Практика показывает, что очень люди, с безусловно смертельны- ми повреждениями могут совершать трудные и сложные действия, требующие значительного душевного и физического напряжения. При оценке смертельности повреждения с точки зрения воз- можности совершения сознательных самостоятельных действий у раненых необходимо обращать внимание на возможность: а) сохранения сознания; б) совершения движений. Чаще всего вопросы и возможности самостоятельных действий у раненых, возникают при повреждениях головы, сердца, реже при повреждениях органов брюшной полости. При повреждениях головного мозга не всегда теряется сознание. Кроме того, потеря сознания может быть кратковременной. Есть та- В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 12 кие области головного мозга, повреждения которых может проте- кать бессимптомно. К таким областям мозга относятся, например, лобные доли. Известны случаи, когда человек со сквозным ранением головы совершал переход в несколько километров. Однако повреждение областей головного мозга, где заложены двигательные центры конечностей, или полный перерыв спинно- го мозга в шейной части исключает возможность самостоятельных движений. Иногда между моментом повреждения и первым симптомами поражения системы проходят часы. Особенно часто это наблюдает- ся при трещинах черепа с последующим эпидуральным кровоизли- янием. Человек с таким повреждением может в течение нескольких часов совершает сознательные действия. У человека, даже при тяжелых и смертельных повреждениях че- репа головного мозга в отдельных случаях сознание сохраняется и он может совершать самостоятельные действия. Вторым органом, при повреждении которого часто ставится вопрос о способности к действиям смертельно раненых, является сердце. У людей, недостаточно сведущих в медицине, существует мнение о том, что ранение сердца вызывает обязательную моментальную смерть. Такое представление далеко от истины. Не всякое ранение сердца заканчивается смертью. Человек десятки лет может прожить с пулей в толще сердечной мышцы, не испытывать никаких болез- ненных расстройств, и умереть от других причин. При проникающих ранах сердца, особенно колотых, способ- ность самостоятельным и сложным действиям может сохраниться некоторое время. При повреждениях органов брюшной полости также могут воз- никать вопросы о способности к самостоятельным действиям, осо- бенно при повреждениях печени и селезенки. Следовательно, нужно иметь в виду, что способность к действию сохраняется и может быть у лиц с тяжелыми, смертельными ранени- ями, не допускающими на первый взгляд никаких самостоятельных действий. В каждом конкретном случае необходима строгая оценка обна- руженных повреждений. |