Иммунология Хаитов. В. Н. Ярыгин профессор, академик рамн, ректорРоссийского государственного медицинского университета академик рамн, председатель Уральского отделения ран. Хаитов P. M., Игнатьева га, Сидорович И. Г
 Скачать 6.93 Mb.
|
|
Гемолиз при осложнениях. В настоящее время известны 22 системы антигенов групп крови Р Rh; Lutheran; Lewis; Diego; Cartwrigh; Xg; Scianna; Dombrock; Colton; LW; Chido/Rogers; H; Kx; Gerbich; 11-544 321 Cromer; и коллекции антигенов Indian; Cost; Ii; LKE; Wright. Системы групп крови имеют порядковые номера от 001 до 022. Чаще всего гемолиз при трансфузиях обязан антителам класса Μ к антигенам системы АВО, а также антигенам При активируются процессы интраваску- лярного комплементзависимого гемолиза, разрушения эритроцитов, а также анафилотоксины из системы комплемента — С5а и СЗа, система коагуляции крови и кининовая система. Клинически значимые симптомы могут появиться от вливания всего 30 мл чужой крови. Основные клинические симптомы гемотрансфузионных осложнений озноб, лихорадка, чувство жжения вместе инфузии, боли в грудной клетке и спине, диспноэ, нервное возбуждение, чувство психического дискомфорта (ощущение обреченности затем олигурия, гемоглобинурия, анурия, шок, кровоточивость. Интенсивная противошоковая терапия и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого сверты- вания. Идиоматическая аутоиммунная пурпура. Заболевание развивается у взрослых. У 10 % больных наступает спонтанное излечение. Антитела направлены против интегринов тромбоцитов С этим заболеванием люди живут долго, если не появляются усугубляющие его обстоятельства. Симптомы петехии, склонность к синякам, рекуррентные носовые кровотечения у женщин в тяжелых случаях спленэк- Болезнь необходимо дифференцировать с постинфекцион- ной тромбоцитопенией (подобной той, которая бывает у детей после вирусных инфекций, вторичной тромбоцитопени- ей ВИЧ-инфицированных, больных хроническими лимфопро- лиферативными заболеваниями, болезнью Ходжкина, системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, с тромбо- цитопенией, индуцированной лекарственными препаратами (квинином, квинидином, седормидом, солями золота, аспирином, гепарином). Аналогичные аутоиммунные и не «ауто», но иммуноопос- редованные патологические процессы известны в отношении всех других клеток крови. Заболевания нервной системы с компонентом иммунного воспаления Перечислим заболевания нервной системы, в патогенезе которых прослеживаются процессы иммунного воспаления. В периферической нервной системе это полинейропатии (синдром Guillam — Barre; хроническая демиелинизирующая полиради- мультифокальная моторная нейропатия нейропатия. Нервно-мы- шечные нарушения миастения гравис (myasthenia gravis), синдром. Нарушения спинного мозга тропический спастический парапарез, синдром Stiff-man. В центральной нервной системе это рассеянный склероз, острый диссе- минированный геморрагический энцефаломиелит, подострый склерозирующий панэнцефалит, паранеопластический синдром (дегенерация мозжечка, энцефаломиелит, опсоклонус- миоклонус). Кратко опишем только рассеянный склероз и myasthenia Рассеянный склероз Заболевание описано в 1868 г. врачом. Иммунное воспаление в патогенезе заболевания заподозрено в работах патофизиологов х годов. Заболевание в западных странах встречается с частотой 1:1000 населения (т.е. весьма распространено). При этом заболевании происходит диссеминированная де- миелинизация аксонов мозга преимущественно в перивентри- кулярных областях ив Бляшки демиелиниза- ции бывают размером от менее чем 1 мм до нескольких сантиметров. Олигодендроциты разрушаются, астроциты избыточно пролиферируют, в области бляшек развивается ацеллюляр- ный фиброз. В периваскулярных областях отмечается лимфоцитарная инфильтрация. Экспериментальной моделью этого заболевания считают ЕАЕ — экспериментальный аутоиммунный у мышей и крыс. Аутоантиген — МВР — главный протеин миелина. Иммунопатогенез состоит в повреждении миелина по механизму ГЗТ, те. опосредован ТЫ. Как уже отмечали, факта наличия в организме с для МВР недостаточно для развития заболевания. Мыши, трансгенные TCR для МВР, у которых все Т-лимфоциты в организме специфичны к МВР, здоровы Но если таких мышей искусственно иммунизировать с полным адъю- вантом Фрейнда (содержащим микробные продукты, у них быстро разовьется клиническая картина энцефаломиелита. Спровоцировать клиническую манифестацию можно иначе инфицировать мышей нейротропным изолятом вируса гепатита мышей, без иммунизации МВР. Тем не менее этиологические факторы рассеянного склероза у человека не иденти- фицированы. К лини ческа я Характерны (в соответствии с локализацией бляшек демиелинизации) симптомы неврита зрительного нерва, офтальмоплегия (нистагм при отведении и невозможность полного приведения глазного яблока, дип- лопия при попытке пристального взгляда, головокружения, гемистезии, нарушения координации, спинальные синдромы у 30 % больных. При прогрессировании — спутанное сознание, депрессия, деменция. Симптомы неврита зрительного нерва практически патогномоничны для рассеянного склероза у 75 % женщин, обратившихся впервые с жалобами на симптомы неврита зрительного нерва, в дальнейшем оказывается рассеянный склероз ставят только по клинической картине. Адекватных лабораторных методов дифференциальной диагностики нет Адекватного лечения нет. У некоторых пациентов отмечают временный эффект от больших доз метилпред- низолона (1 г внутривенно в течение 3 дней. Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, как правило, неэффективны испытания показали, что он усугубляет течение болезни (что и следовало ожидать. Клинические испытания не- гликозилированного), возможно, более обнадеживающи, но еще не подтверждены. В эксперименте на грызунах достоверное улучшение удается достичь пероральным введением (скармливанием) причинного антигена — МВР (ожидаемая индукция толерантности при пероральном пути введения антигена. На людях такой подход не испытывали Через 15 лет от момента манифестации 10 пациентов не могут обходиться без инвалидного кресла, 50 вынуждены пользоваться палкой или посторонней помощью при ходьбе. Миастения (Myasthenia gravis). Заболевание описано в 1672 г. Th. Willis. Получило название myasthenia gravis (слабость до гробовой доски) в 1895 г. (F. Jolly). Тимэктомия в лечебных целях впервые была сделана в г. Заболевание встречается в Европе с частотой 2—4 на 100 000 населения, чаще у женщин. Пик манифестации — в возрасте 20—30 лет неясна. Патогенез известен обусловлен блокирующими антителами к рецептору для ацетилхолина (никотинового типа, обеспечивающему передачу нервного импульса с двигательных нервов на поперечнополосатые мышцы (в нервно-мышечном синапсе. У большинства пациентов сесть аномалии в тимусе в 70 % случаев они могут быть выявлены только микроскопически и представляют собой лимфоидную фолликулярную гиперплазию. В 10 % случаев макроскопически обнаруживают доброкачественную тимому. При этом опухолевые клетки тимуса имеют морфологические и биохимические признаки подобия клеткам поперечнополосатых мышц. Степень повреждения по- стсинаптических рецепторов к ацетилхолину колеблется от до 50 Соответственно различается и степень выраженности клинических симптомов от средней степени птоза только до тяжелой мышечной дебильности и дыхательной недостаточности при вовлечении в процесс мышц, участвующих в респираторных движениях. Болезнь приходится дифференцировать с множеством неврологических патологий. При генерализован- ной миастении антитела к ацетилхолиновому рецептору обнаруживают у 75 % пациентов с myasthenia gravis, при только окулярной форме — у 50—60 У больных с тимомами обнаруживают антитела не только к рецептору для ацетилхолина, но также антитела к актину миозину, танину, рецептору для райнодина (ryanodine receptor — кальциевый канал в саркоплазматичес- ком ретикулуме поперечнополосатых Обнаружение антител к рецептору для райнодина коррелирует с наиболее тяжелыми клиническими формами myasthenia gravis. В стационаре возможно проведение специального теста с введением эдрофониума (edrophonium) (Tensilon) и регистрацией результатов физикально или электромиографией Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, тимэктомия, стероиды, При применении ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмин, требуется подбор доз в стационаре, поскольку побочные эффекты излишней стимуляции мускариновых рецепторов представляют проблему и нуждаются в тщательной коррекции (тошнота, спазмы в животе, диарея, излишнее слюно- и потоотделение. Стероидные препараты, а также иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид) у некоторых пациентов дают улучшение. Следует избегать применения по другим показаниям (например, анестезии) препаратов, усугубляющих синдром миастении (D-tubocurarine, pancuronium, succinylcholine, quinine, procainamide, аминоглико- зиды, местные анестетики Еще 30 лет назад от myasthenia gravis умирал каждый й больной. Риск летального исхода максимален в течение го года после постановки диагноза. Если человек переживает этот срок без признаков быстрой прогрессии, то прогноз благоприятен. Если впервые после манифестации произведена тимэктомия, то у некоторых пациентов достигается перманентная ремиссия. Если в течение 7 лет заболевание при любом способе лечения не выходит в «режим» быстрой прогрессии, то риск тяжелого релапса невелик. Первичные системные Первичными системными васкулитами называют заболевания, при которых развиваются (по неизвестным причинам) воспаление и некроз стенок сосудов, а патологические процессы в окружающих тканях вторичны по отношению к поражению сосудов Таблица Классификация нозологических форм первичных системных Калибр кровеносных сосудов Мелкие Средние Крупные Наличие Вегенера (Синдром Churg — Strauss Гигантоклеточный артериит Артериит Такаясу (Takayasu) Отсутствие гранулематоза Микроскопический гиперчувствительнос- ти) Пурпура Геноха — Шенлейна (Henoch Узелковый периартериит Болезнь Кавасаки (Kawasaki) В связи с неясностью этиологии васкулиты до настоящего времени классифицируют по морфологическим признакам, а именно по калибру поражаемых сосудов и наличию или отсутствию гранулем вокруг пораженных участков сосудов (табл. 13.2). Системный васкулит был впервые описан как клинический случай врачами ив г. При патологоанатомическом исследовании они наблюдали множественные узелковые воспаления артерий мышц, которые имели калибр коронарных и печеночных сосудов. Следующее описание полиартериитов с морфологическим исследованием (микроскопический полиартериит с некротическим гломерулонеф- ритом) появилось в медицинской литературе только в 1948 г. Затем Zeek в 1953 г. описал гиперчувствитель- ности, который он связывал с реакцией на лекарства и инфекции. Постепенно ряд синдромов, описываемых в разное время разными врачами, нашли свое место в ряду васкули- тов пурпура Геноха — Шенлейна (1837, 1974), гранулематоз Вегенера (1936), синдром Churg — Strauss (1952), болезнь Кавасаки (1967) и др. Если этиология ни одного из этих васкулитов неизвестна и можно лишь предполагать инфекционное начало, то механизмы патогенеза, по крайней мере гранулематоза Вегенера (в остальных случаях можно предполагать по аналогии, в какой-то мере изучены. У 85 % больных гранулематозом Ве- генера обнаруживают антитела к сериновой протеиназе-3 нейтрофилов антитела в литературе обозначают как cytoplasm antigens). Фермент локализо- 326 в гранулах но при активации клеток эксп- рессируется на мембране. Антитела к связываясь с нейт- индуцируют выброс из клеток агрессивных метаболитов (активных радикалов кислорода и перекиси водорода, ферментов, которые разрушают стенки сосудов. Кроме есть данные, что такой провоспалительный как TNF-α, индуцирует экспрессию на клетках эндотелия и они становятся прямой мишенью иммунной атаки и, следовательно, деструкции. Кроме антител к РгЗ, у больных васкулитом обнаруживают антитела к другим компонентам нейтрофилов к ферментам — (МРО), эла- стазе, лизоциму катепсину Прежде чем дать краткое описание клинической кар- отдельных нозологии обращаем внимание на общие признаки цикличность чередования обострений и ре- миссий, сезонность обострений (в холодное время года) и общность так называемых конституциональных неспецифических симптомов (общая слабость, лихорадка, потеря массы тела, ночные поты, повышение СОЭ и содержания в сыворотке С-реактивного протеина — При системных васкулитах оно одинаково, независимо от нозологии, так как неизвестна конкретная этиология отдельных форм, применяют индуктивную терапию на высоте атаки — (циклофосфамид или по подбору на эффективность) и высокие дозы стероидов поддерживающую терапию — стероиды плюс симптоматические средства в зависимости от локализации процесса и присоединившихся патологий. В периоды ремиссий — отдых от ментов. Поскольку при всех васкулитах рано или поздно повреждаются почки, в тяжелых случаях единственным методом спасения жизни становится трансплантация донорской почки (Wegener). Заболевание встречается в любом возрасте, одинаково распределено по полу. К лини ческа я Некротизизующий васкулит мелких сосудов развивается в первую очередь в верхних и нижних дыхательных путях, поражает почки ив разной степени у разных пациентов может затронуть другие органы. У некоторых пациентов заболевание развивается бессимптомно в течение многих месяцев и даже лет, симптомы нарастают постепенно. У некоторых больных наблюдают молниеносное развитие симптоматики (за несколько недель) с жизне- угрожающим поражением органов Верхние дыхательные пути: выделения износа с примесью крови, боли в параназальном синусе, изъязвление слизистой оболочки носа, перфорация перегородки и деформация седла носа. Возможно развитие хронического гнойного среднего отита в связи с блокадой слуховой (евстахиевой) трубы, боли по ветвям VIII нерва. Возможны осиплость голоса и стридор, стеноз трахеи. В сину- 327 могут образовываться фистулы с бактериальными суперин- фекциями. Нижние дыхательные пути гранулемы в паренхиме легких вызывают симптомы непродуктивного кашля, дис- пноэ, плеврита, кровохарканья. Возможны окклюзии бронхов и сегментарные коллапсы легких. Васкулит в почках начинает проявляться как клинически бессимптомная протеинурия и гематурия. Скорость развития поражения почек непредсказуема. При биопсии почечной ткани наблюдают картину грану- лематозного тубулоинтерстициального нефрита. Около 50 больных гранулематозом Вегенера имеют поражение глаз вплоть до потери зрения (конъюнктивит, увеит, ишемия зрительного нерва). Поражения других органов (миалгии инфаркты валиков, пурпура на коже, мононевриты, менинге- альный синдром, инсульты мозга, поражение коронарных артерий, соответственно инфаркты сердца, перикардиты, аритмии и т.д.), как правило, развиваются позже и по-раз- ному у разных пациентов ставят по клиническим симптомами данным биопсии. Лабораторным подтверждением является обнаружение антител Из неспецифических лабораторных данных характерны нейтрофильный лейкоцитоз, нормохромная нормоцитная анемия, тромбоцитоз, повышение СОЭ и СРП, у 80 % больных увеличено содержание общих иммуноглобулинов в сыворотке у 50 % определяется ревматоидный фактор. Микроскопический Это воспаление мелких сосудов, которое может затронуть любой орган или несколько органов, но чаще поражаются почки, кишечники кожа. У многих пациентов обнаруживают антитела к компонентам нейтрофилов, особенно к миелопероксидазе (МРО). К лини ческа я Глубокая общая слабость, лихорадка, потеря массы тела, ночные поты. Если затронуты почки, наблюдают протеинурию, гематурию и быстро прогрессирующий нефрит кашель с кровохарканьем, дис- пноэ, симптомы плеврита. Бывают профузные кровотечения. На коже пурпурная сыпь, геморрагии в местах мелких травм (типа занозы ЖКТ: боли в животе, диареи, гастроинтести- нальные геморрагии ставят по клиническим признаками данным биопсии почки. Лабораторные данные, характерные для всех васкулитов: нормохромная нормоцитная анемия, нейтрофи- лия, повышение СОЭ и СРП, тромбоцитемия, гаперглобули- немия. Дифференциальный диагноз поставить трудно, как правило, только по исключению других причин для вышеназ- симптоматики nodosa. Polyarteritis nodosa — васкулит артерий среднего размера. Встречается в любом возрасте, у мужчин в 2 раза чаще, чему женщин. Характерно частое образование аневризм в пораженных участках сосудов. Клиническая манифестация зависит от локализации и размеров пораженных сосудов инфаркты органов (кишечника, почек, мозга, сердца, типична гипертензия средней или высокой тяжести. У некоторых пациентов polyarteritis сочетается с наличием микроскопического полиангиита. Антитела ANCA обнаруживают редко (только если есть еще микроскопический по Часто выявляют вирус гепатита В. Поражение почек у многих является непосредственной причиной смерти. У некоторых пациентов polyarteritis nodosa поражает преимущественно один внутренний орган и манифестирует подвидом острого холецистита, панкреатита или аппендицита, иногда некроза печени. К лини ческа я картина. На коже polyarteritis nodosa проявляется в виде пурпуры и крапивницы ив более тяжелых случаях в виде подкожных вплоть до гангрены. Пальпируемые узелки походу поверхностных артерий являются диагностическим признаком этого заболевания ставят по клиническим симптомам, подтверждают биопсией и ангиографией. Специфических лабораторных тестов нет. Неспецифические лабораторные данные — те же, что при всех васкулитах: нормохромная нормоцитная анемия, нейтрофилия, повышение СОЭ и уровня СРП. Синдром — Strauss. Этот васкулит поражает преимущественно легкие и характеризуется эозинофилией (Проявляется в виде астмы и признаков системного васкулита. Астма чаще имеет тяжелую форму. Со стороны ЖКТ: симптомы абдоминальных болей, при биопсии — эозинофильный инфильтрат, широко распространенный по разным отделам ставят по клиническим признакам, подтверждают биопсией. Характерны эозинофилия в крови и эозинофильный инфильтрат на биопсии. Дифференцировать с гипер- эозинофильным синдромом (эндокардит позволяют лабораторные данные при гиперэозинофильном синдроме число эозинофилов в крови превышает при микроскопическом исследовании эозинофилы имеют аномальную морфологию (потеря гранул, вакуолизация цитоплазмы. При гиперэозинофильном синдроме астма бывает, но редко. Пурпура Геноха — Шенлейна (Henoch — Schonlein). Это детский некротизирующий васкулит, поражающий кожу, ЖКТ и почки. Заболевают в возрасте от 2 до 10 лет, редко — взрослые (тогда средний возраст манифестации 43 года. При этом заболевании есть какая-то патология IgA, потому что в пораженных капиллярах кожи, мезангиума клубочков почек и иных местах откладываются депозиты IgA. Часто уровень повышен ив сыворотке крови Клиническая Клиническая триада симптомов у детей сыпь на коже, абдоминальные и почечные симптомы в сочетании с лихорадкой и артралгиями (что указывает на системный васкулит. Сыпь на коже может начинаться как крапивница, но со временем приобретает типичный для васкулитов вид слегка бугристой пурпурной сыпи на раз- поверхностях конечностей и на ягодицах. Боли в животе могут быть весьма сильными, обычно после приема пищи, возможна мелена. Боли могут выглядеть как живот. Почки поражаются у 40 % пациентов, у большинства наступает спонтанное излечение и лишь у 10 % нефрит прогрессирует ставят по клиническим признаками результатам биопсии, при которой можно обнаружить (методами им- муноцитохимии) депозиты C3 и фибриногена, преимущественно в посткапиллярных венулах. Специфических лабораторных тестов (без биопсии) нет. В сыворотке крови могут определяться повышенные количества свободного IgA, IgA в составе иммунных комплексов, а также ревматоидного фактора класса IgA (антитела к Дифференциальный диагноз поставить трудно. Приходится дифференцировать с болезнью Крона и другими формами васкулитов. Редкое заболевание пожилых людей (после 60 лет, при котором поражаются мелкие сосуды хрящей наружного уха, носа, гортани, трахеи, что сопровождается лихорадкой, общей слабостью и потерей веса. Специфических лабораторных тестов нет, но как всегда при вас- кулитах отмечаются нормохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и уровня СРП. |