Инфекции. ИНФЕКЦИИ. В. В. Макаров, А. К. Петров, Д. А. Васильев основы учения
 Скачать 1.76 Mb.
|
|
Забарьерные органы как анатомо-физиологический феномен имеют особое патогенетическое значение. К ним относятся: • плод с плацентарным барьером; • мозг с гематоэнцефалическим барьером; • тестикулы с тестикулярным барьером; • глаза, защищенные трехслойной оболочкой; • суставы, защищенные суставной капсулой. Эти органы характеризует так называемая иммунная привилегия, независимость от иммунной системы организма; благодаря физической защите в их ткани в норме не проникают антигенпрезентирующие клетки, лимфоциты и антитела, не распознаются антигены, в них не действуют механизмы отторжения трансплантата и иные иммунологические механизмы. Однако перечисленные барьеры и оболочки в ходе инфекционного процесса могут быть проницаемы для некоторых возбудителей, главным образом, с помощью механизма «троянского коня». При этом для ряда инфекций, вызываемых внутриклеточными патогенами (см. таблицу 6), поражение забарьерных органов и локализация там патологических процессов является патогномоничным и облигатным компонентом патогенеза. Клинически это сопровождается развитием энцефалитов и миелитов (при нейроинфекциях), разнообразных эмбрио- и фетопатий (см. таблицу 8), орхитов и бурситов (при бруцеллезе). При локализации очага инфекции в забарьерных органах их иммунная привилегия играет отрицательную роль, а патологические процессы характеризуются непредсказуемым по продолжительности медленно прогрессирующим или хроническим рецидивирующим течением и нетривиальной симптоматикой (например, признаки, связанные с потерей нейронов, при прионных инфекциях и энцефалиты при маеди-висне, своеобразная фетопатия при пограничной болезни, мумификация плодов при парвовирусной инфекции свиней, врожденные уродства при блутанге и блутангоподобных инфекциях). Носительство (от англ. carrier - носитель) как эпизоотологическое явление означает состояние неопределенно продолжительной инфицированности без манифестной инфекции и, возможно, без маркеров инфекции. Это своего рода альтернативная стратегия эпизоотического и инфекционного процессов по сравнению с острой инфекцией. В последнем случае главной целью скорейшего развития полноценного инфекционного процесса является передача возбудителя очередному восприимчивому хозяину в цепи последовательных заражений, с воспроизведением следующего инфекционного явления и дальнейшим распространением эпизоотии. Переход же в состояние носительства (бессимптомной, хронической и т.п. персистенции) без серьезного ущерба для хозяина в дальнейшем преследует иную цель - длительное сохранение инфекции во времени и пространстве. Носительство базируется на патогенетических механизмах, как правило, предельно низкой степени активности, что обусловлено основным семантическим требованием, согласно которому в эпизоотологии носитель (вирусоноситель, бациллоноситель) - потенциальный источник возбудителя. Это не пассивное явление «механистического» порядка; его материальной основой служат балансирующие взаимодействия факторов инфекционного процесса и иммунитета, т.е. механизмы латентной или персистентной инфекции. Носительство, особенно длительное, сопряжено либо с иммунологическим контролем инфекции, либо с иммунной недостаточностью, которые определяют активность процесса, динамику чередования циклов активации инфекции или иммунитета, служат фактором отбора в преобразовании популяций возбудителя и в конечном счете переживания им межэпизоотического периода. Носительство может протекать без активации инфекции на всем своем протяжении (здоровый носитель). Применительно к случаям клинически выраженного заболевания носительство может быть в течение инкубационного периода, стадии выздоровления или постконвалесценции (инкубационный, ранний или выздоровевший носитель, соответственно). В последних случаях носительство бывает кратким или продолжительным (транзиторный, временный или хронический носитель). Контрольные вопросы. Что такое инфекционный процесс и патогенез? Перечислите и кратко охарактеризуйте общие этапы патогенеза. В чем заключается слиземерцательный механизм очищения дыхательных путей? На что указывает терминоэлемент myxo- в названии некоторых возбудителей? В чем особенность носоглотки и миндалин как ворот инфекции? Какие циркулирующие системы обусловливают внутриорганизменную генерализацию инфекции? Для каких возбудителей характерен внутриклеточный паразитизм? Какие клетки его обеспечивают? В чем особенности внутриклеточного паразитизма для патогенов? Какие периоды течения болезни имеют наибольшее значение в распространении инфекции? Приведите основные синдромы и симптомы инфекционных болезней. Назовите примеры. Кратко охарактеризуйте инфекционное воспаление. Что такое дистанционные эффекты инфекционного воспаления? Перечислите их. Приведите примеры болезней и синдромов с дистанционными эффектами инфекционного воспаления. Каково значение геморрагического синдрома в инфекционной патологии? Что такое ДВС-синдром? Что означает понятие «забарьерные органы»? Какая патология характерная для «забарьерных органов»? Для каких инфекций характерно поражение «забарьерных органов»? Что означает «механизм троянского коня»? Что такое «носительство» в эпизоотологии? Потери от эпизоотии ящура, возникшей в 2001 году в Великобритании, оцениваются в 11 млрд $. В случае заноса ящура в США прогнозируемый ущерб составит от 20 до 60 млрд $. J. Arztetal. (2010) ИНФЕКЦИИ ЯЩУР Ящур (Aphtaeepizooticae, Foot and Mouth Disease) - острая, высококонтагиозная («летучая») эпизоотическая вирусная болезнь парнокопытных, клинически протекающая в виде афтозной лихорадки. Заболевание продолжает оставаться на первом месте в категории самых важных инфекций животных. Хотя ящур не летален для взрослых особей (некоторая смертность при ящуре может быть только среди молодняка, особенно поросят), главным аргументом для такого «приоритета» служит чрезвычайная потенциальная опасность, высокая трансмиссибельность и громадные масштабы экономического ущерба, особенно в специализированных хозяйствах молочного направления развитых стран. В этом плане ящур получил неофициальное название «болезни, опустошающей экономику животноводства» (economically devastating livestock disease). Вирус ящура относится к роду Aphthovirus семейства Picornaviridae. Существуют семь иммунологически различных серотипов - A, O, C, SAT-1, SAT-2, SAT-3, Asia-1 со значительной подтиповой вариабельностью. Помимо серологической внутривидовой дифференциации выделяются топотипы со стабильными генетическими свойствами - разновидности, приуроченные к определенным географическим регионам. Вирус сохраняется при охлаждении и замораживании, особенно в лимфоузлах и костном мозге при нейтральном значении рН, но быстро разрушается в мышцах при созревании мяса после убоя или трупном окоченении (!). В зависимости от температуры и рН выживает в кормах и окружающей среде до 1 мес. Инактивируется пропорционально повышению температуры выше 500 С, при рН < 6.0 или > 9.0, едким натром (2%), карбонатом натрия (4%), лимонной кислотой (0.2%), но устойчив к иодофорам, соединениям четвертичного аммония, гипохлориту, фенолу, особенно в присутствии органического материала. Эпизоотологические данные. Ящур традиционно имеет глобальный нозоареал, эндемичен и сопровождается высокой превалентностью во многих странах Африки, среднего Востока, центральной и юго-восточной Азии, распространен в отдельных странах Южной Америки, со спорадическими вспышками заносного характера в благополучных регионах. Для естественной истории ящура и эпизоотического процесса в рамках глобального нозоареала на рубеже 20 и 21 вв. характерно ежегодное неблагополучие до 50 и более стран мира, в подавляющем большинстве экзотических. В развитых странах, проводящих жесткий контроль территорий от заноса инфекции и свободных от ящура, периодически возникают вспышки экзогенного происхождения, ликвидируемые радикальными мерами с большими экономическими издержками (см. рисунок 1). Вместе с тем от ящура свободны или давно освобождены Австралия, Новая Зеландия и другие страны Тихого океана, Северная, Центральная Америка и Карибский регион, Великобритания, западная Европа (за исключением отдельных случаев заноса). Существенный прогресс в контроле ящура достигнут в восточной Европе, частично в Южной Америке и Азии. В 2016 году РФ впервые получила международный сертификат «страны с зоной, свободной от ящура без вакцинации». Ящур - типичная эпизоотическая инфекция, нередко склонная к широкому распространению на больших территориях с охватом стран, континентов, возможно глобальному, сопровождающемуся высокой заболеваемостью. Наиболее существенные панзоотии в последнее время: • паназиатский вариант вируса типа О в 1990-2001 гг., после первой регистрации в Индии (1990), получил широкое распространение на среднем востоке, в юго-восточной Азии, центральном Китае, в России, Монголии, КНДР, Японии и Южной Африке (2000), был занесен в Великобританию, Ирландию, Францию и Голландию (2001). Вирус продолжает циркулировать в эндемичных регионах; • в 2001 г. в Индии был выделен вариант, обозначенный как «новый паназиатский», который распространился в сопредельные восточные страны. В 2006-2007 гг. в панзоотию были вовлечены 10 стран среднего Востока, ящур достиг Турции и европейских границ. В 2007 г. ящур распространился в центральной Азии (Казахстан и Киргизия); • тяжелая панзоотия, вызванная вирусом типа А «Иран 05», началась в Иране в 2005 г., распространилась в Турции до границ Европы, в Саудовской Аравии, Иордании и Пакистане; • тип Азия-1 впервые появился в Пакистане в 2005 г., затем распространился в странах центральной Азии, Китае и Гонконге. Эта пандемия наиболее интенсивно распространилась в Китае с последующим вовлечением обеих стран Корейского полуострова и заносами в РФ. Паразитарная система ящура характеризуется полипатогенностью, но преимущественно моногостальностью, с разной ролью восприимчивых животных в эпизоотическом процессе. Представители семейства Bovidae - КРС, а также зебу, домашние буйволы, яки являются основным хозяином вируса и индикатором инфекции с носительством после переболевания в течение 6-24 мес., в связи с чем исторически именно КРС - главный объект систематической вакцинации. Овцы, козы, все дикие жвачные при относительно доброкачественном течении болезни служат резервуаром инфекции с носительством до 9 мес., а свиньи, в том числе дикие представители Suidae, при наиболее тяжелом клиническом течении, но без носительства, - амплификаторами. Маловосприимчивы верблюды, ламы, викуньи. Человек восприимчив к ящуру [афты на ладонях, вокруг ногтей, в ротовой полости, стоматит (англ. hand, footandmouthdisease)], но случаи заболевания крайне редки (казуистичны) и в развитых странах нереальны. Ящурную инфекцию отличает уникальная контагиозность, высшая по сравнению со способностью передаваться для любой другой эпизоотической болезни. Обычно в пределах хозяйственных группировок перезаражение животных происходит быстро при прямом и непрямом контакте (воздушно-капельная и кормовая инфекция). Межхозяйственное распространение осуществляется одушевленными векторами (различные животные, контактирующие люди, у которых вирус способен сохраняться в верхних дыхательных путях 1-2 суток!), неодушевленными векторами (транспорт, инвентарь и др.). При развитии крупных эпизоотий и панзоотий важным, если не ведущим фактором широкого территориального распространения из неблагополучных пунктов на большие, вплоть до сотен километров, расстояния являются инфекционные аэрозоли и аэрогенная инфекция, особенно в определенных климатических условиях (низкая температура и высокая влажность, консервирующие вирус в аэрозолированном состоянии, направленные невысокие потоки господствующих ветров) и географических зонах (от 60 до 300 км от моря). Источниками вируса являются животные в инкубационном периоде и клинически больные, выдыхаемый воздух, слюна, моча, фекалии, молоко, сперма (до 4 дня после появления клинических признаков), мясо и мясные продукты, в которых рН остается выше 6.0, носители, особенно КРС и буйволы, выздоровевшие и экспозированные вакцинированные (!) животные. Вирус персистирует в рото-глоточной области у КРС и особенно длительно у буйволов и овец. Патогенез и симптомы. Последовательность этапов развития патологических процессов и явлений при ящуре приведена в таблице 7. Важно, что, в отличие от архаичных представлений о ящуре как алиментарной инфекции, первичности и вторичности возникновения афт на языке, инфекционный процесс предполагает все стандартные патогенетические стадии с особой ролью генерализации инфекции и острого афтозно-лихорадочного синдрома через вирусемию. Инкубационный период обычно составляет 2-5, возможно до 14 дней. Клинические признаки у КРС включают острую лихорадку, анорексию, дрожь, снижение удоев в течение 2-3 дней, чмоканье губами, скрежет зубов, слюнотечение, хромоту, переступание и лягание ногами вследствие образования афт (везикул) на внутриротовой, назальной слизистых, коже межкопытной щели и венчика, вскрытие афт (везикул) и образование эрозий (через 24 часа), возможно образование афт (везикул) на вымени. Выздоровление обычно на 8-15 дни, в качестве осложнений - эрозии языка, различные поражения вследствие вторичной инфекции, деформация копыт, маститы и перманентное снижение удоя, миокардиты, аборты, смертность среди молодняка, длительная потеря веса, утрата терморегуляции (рисунок 4/1, 2, 3). У овец и коз течение болезни более продолжительное, поражения ног при ходьбе не выявляются, характерны поражения зубных подушек, агалактия у молочных животных, смертность среди молодняка. У свиней могут развиваться тяжелые поражения ног, особенно при содержании на бетонном полу, часто - высокая смертность поросят (рисунок 4/4). Патологические изменения. В виду отсутствия летальности при ящуре таковые значения не имеют. Картина сводится к возникновению везикул и волдырей на языке, зубных поду-  Рисунок 4. Ящур: саливация (1), афты на языке больной коровы - невскрывшаяся (самый лучший источник антигенного материала для диагностики ящура) (2) и вскрытая (3) , сильно выраженные поражения конечностей свиньи (4). шках, деснах, щеках, твердом и мягком небе, губах, ноздрях, венчике, сосках, вымени, пятачке свиней, межпальцевом пространстве. Ранее регистрировавшиеся крайне редко постмортальные изменения в миокардиуме, особенно у молодых животных («тигровое сердце»), в настоящее время не актуальны. Диагностика. Ящур характеризуют клинические признаки, сходные с целым рядом острых лихорадочных инфекций. Поэтому важной является дифференциальная диагностика от клинически неотличимых болезней с везикулярным синдромом - везикулярного стоматита, везикулярной болезни и везикулярной экзантемы свиней, новой болезни Сенеки, а также ряда других инфекций крупного и мелкого рогатого скота - чумы КРС и мелких жвачных, вирусной диареи, инфекционного ринотрахеита, блутанга и блутангоподобных болезней, маммилита КРС, папулярного стоматита КРС. Лабораторная диагностика предполагает прежде всего получение качественных специментов. Для этого получают содержимое невскрывшейся афты на языке КРС (афтозную лимфу), 1 г эпителиальной ткани, отсеченной от невскрывшейся или свежевскрывшейся афты (см. рисунок 4/2 и 3), образцы эпителия помещают в транспортную среду с рН 7.2-7.4 и сохраняют на холоде. Пищеводно-глоточную жидкость получают с помощью специального пищеводно-глоточного зонда и замораживают при -40 °С сразу после получения. В виду особой опасности ящура важное значение имеет соблюдение требований при пересылке специментов. Выделение и идентификацию вируса проводят с использованием различных первичных и перевиваемых культур клеток, инокуляцией мышей, с помощью ПЦР, РСК, иммуноферментного анализа. Для серологических исследований с диагностическими, скрининговыми и иными целями используют реакцию нейтрализации и ИФА. Особое значение имеет серотипизация изолятов с помощью РСК и ПЦР для дальнейших решений относительно специфической профилактики (вакцинации) животных. Лечение животных при ящуре запрещено. Профилактика и контроль. Общая профилактика предполагает защиту благополучных территорий путем контроля и надзора за перемещением животных на границах, тактику стемпинг-аут при возникновении (вспышках) ящура, включающую убой всех больных, выздоровевших и экспозированных животных, дезинфекцию (или уничтожение) помещений и всех инфицированных объектов (инвентарь, транспорт, спецодежда и т.п.), уничтожение трупов, подстилки, продукции от восприимчивых животных в неблагополучной зоне, строгий карантин. Специфическая профилактика с учетом наличия серотиповой и подтиповой вариабельности возбудителя предполагает обязательное иммунологическое соответствие вакцинного и эпизоотического вируса, иммунизацию инактивированными вакцинами с адъювантами, в первичных случаях - ревакцинацию с интервалом в две недели (бустер-вакцинация). Иммунитет наступает через 1 мес. после ревакцинации продолжительностью 6 мес. Новая стратегия борьба с ящуром. В послевоенной Западной Европе весь регион в виду чрезвычайно высокой активности ведущих факторов эпизоотологического риска (плотности восприимчивых животных, плотности народонаселения и высокой социальной мобильности) был в состоянии крайнего неблагополучия по ящуру - количество вспышек в год достигало многих сотен тысяч. Противоящурная вакцинация не была стабильным мероприятием, а применение радикальных мер по аналогии с изолированными территориями исходно не могло быть эффективным. Принятая в связи с этим в 1950 гг. Европейской комиссией по борьбе с ящуром стратегия постулировала в качестве основной меры контроля обязательную систематическую повсеместную вакцинацию трехвалентной вакциной против актуальных для Европы энзоотичных серотипов вируса А, О и С. Результаты принятой интенсивной стратегии последовали в самое ближайшее время - в течение нескольких лет ежегодное количество вспышек снизилось до уровня нескольких десятков (рисунок 5). В России неблагополучие по ящуру существовало с «доисторических» времен. До 1965 г. на территории СССР превалировали эпизоотии ящура типа О, который отличался злокачественностью [поражение миокардиума («тигровое серд-  |