Инфекции. ИНФЕКЦИИ. В. В. Макаров, А. К. Петров, Д. А. Васильев основы учения
 Скачать 1.76 Mb.
|
|
Патогенетические явления на организменном уровне выражаются в ряде синдромов, характерных как для отдельных инфекций, так и их категорий (таблица 8). Некоторые из них представляют особый интерес с точки зрения общей и частной инфекционной патологии. Таблица 8. Патогенез на уровне организма - семиотика, симптоматика, примеры
* КПП - контагиозная пЛевропневмония КРС, ТГС - трансмиссивный гастроэнтерит свиней, ВЭЛ - венесуэльский энцефаломиелит лошадей, КЧС и АЧС - классическая и африканская чума свиней. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВАЖНЕЙШИХ СИНДРОМОВ Инфекционное воспаление имеет в своей основе общеизвестные механизмы и факторы - клетки крови, белок и жидкость, которые в ответ на патогенный эффект проникают в ткани и реагируют с проникшим туда агентом. Эти компоненты аналогичны по своей сущности как при развитии воспаления, предназначенного для уничтожения патогенного агента и восстановления нормы, так и при тяжелых воспалительных процессах разрушающего порядка, а различаются лишь количественно, по интенсивности. Несмотря на это, воспаление в патогенезе инфекционных болезней принято рассматривать как механизм патофизиологического порядка (Войно-Ясенецкий М. В., 1981). В зависимости от природы инфекционного агента воспаление может быть локальным (очаговым) или диффузным. Локальное инфекционное воспаление протекает в двух основных формах - острой с типичными признаками (например, при стафилококкозах) и хронической (при туберкулезе). Острое локальное воспаление может закончится быстрым разрешением (выздоровлением) или образованием гноя - материала, состоящего из богатой белком жидкости и скопления распадающихся фагоцитов, клеток воспаленной ткани, патогенных микроорганизмов. При интенсивном образовании гноя с формированием абсцессов воспаление может распространиться на наружные или внутренние поверхности (например, кожу или кишечник) со вскрытием воспалительного очага, выделением его содержимого и образованием язвы или раны. В тяжелых случаях и при отсутствии лечения воспалительный гноеродный процесс может сопровождаться нарушением кровоснабжения вплоть до гибели ткани, развитием вторичной инфекции и гангрены. При хроническом воспалении сохраняются черты острого воспалительного процесса, но в менее выраженных, стертых формах проявления. Диффузное инфекционное воспаление вызывается, главным образом, возбудителями с инвазирующими свойствами (стрептококками). Распространение воспалительного процесса по соединительной ткани происходит за счет разрушения факторами инвазивности (ферментами, гидролизующими мукополисахариды и фибрин) клеточного матрикса и потока отечной жидкости, несущей бактерии и фагоциты. Такой тип воспаления жизненно важных органов и систем организма (например, легких, печени) сопровождается особенно тяжелым течением и нередко заканчивается смертельным исходом. Помимо местных повреждений, инфекционно-воспалительные процессы могут вызывать общие, системные патогенетические реакции на уровне всего организма, непосредственно распространяясь на окружающие ткани или вызывая дистанционные эффекты. Последние в свою очередь могут развиваться за счет распространения возбудителя и генерализации инфекции либо иных факторов инфекционного процесса. К ним относятся следующие важнейшие патогенетические феномены: • септицемия, т.е. распространение патогенного агента из первичного, местного воспалительного очага, непрерывное поступление его в кровь и накопление там, распространение во все ткани, органы с образованием новых очагов гнойного воспаления (сепсис раневой, хирургический, сибиреязвенный, колисептицемия); • лихорадка, вызываемая действием растворимых пептидов-пирогенов бактериальной или эндогенной лейкоцитарной природы на нервные центры гипоталамуса, контролирующие температуру тела; • токсемия и иные общие инфекционно-токсические явления за счет бактериальных токсинов, распространяющихся через циркулирующие системы (сальмонеллезы, рожа, раневые и кишечные клостридиозы); • хемотаксис, увеличение общего числа фагоцитов, продукция медиаторов общей защиты (белков острой фазы) и иммунитета при развитии инфекционно-воспалительных процессов. Инфекционно-аллергические процессы, как и воспаление в целом, в патогенезе инфекционных болезней также принято рассматривать как механизм патофизиологического, повреждающего порядка. В своей основе все аллергии в тривиальном представлении имеют иммунологические реакции гиперчувствительности, т.е. повышенной реактивности на повторную встречу с антигеном в условиях иммунного (ранее - сенсибилизированного) организма с развитием локального воспаления. По характеру клинического проявления и развития они объединяются в два типа - гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) и гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Последний тип, в отличие от антитело-опосредованной немедленной анафилаксии, развивается в течение нескольких часов или суток, в среднем 48 часов. Прототипом ГЗТ является кожная аллергическая реакция на туберкулин. В целом аллергия в последнее время приобретает все большее значение в инфекционной патологии в связи с увеличением объемов иммунологических процедур, профилактических и лечебных обработок как продуктивных, так и мелких домашних животных (вакцинации, иммуно-, серотерапия и профилактика, иммунокоррегирующая терапия). Появились новые нозологические формы неинфекционной аллергической природы (например, аллергические ринит и бронхиолит, пищевая аллергия, аутоиммунные тромбоцитопения и тиреоидит, системная эритематозная волчанка, ревматоидный артрит). Симптомы патологии респираторного тракта во многом обусловливаются нарушением слиземерцательного и иных физиологических механизмов его защиты (см. рисунок 2). Ферменты патогенных микроорганизмов (прежде всего нейраминидазы ортомиксо- и парамиксовирусов) разрушают мукополисахариды слизи, которая теряет коллоидные свойства и полностью разжижается. Эпителий, в норме покрытый и защищаемый слизью вместе с содержащимися в ней протективными субстанциями, становится доступным для колонизации возбудителями секундарных инфекций с последующим развитием очагов инфекции и острых воспалительных реакций различных участков респираторного тракта, для которых наиболее распространенными являются следующие типы: • катаральное, катарально-серозное или катарально-гнойное (от греч. katarrhoos - течь) воспаление слизистых оболочек экссудативного типа, характеризующееся обильными истечениями или образованием гнойного экссудата, соответственно; • крупозное воспаление слизистых и легких фибринозного типа, с неглубоким некрозом и образованием фибринозно-некротических отделяемых пленок. Симптом, известный под названием «круп» (от шотл. croup- каркать), означает воспаление нижних проводящих путей с отеком, явлениями спазматического стеноза, сильным затруднением дыхания и охриплостью; • дифтеритическое (от греч. diphthera - пленка) воспаление дыхательных путей фибринозного типа, характеризующееся глубоким некрозом и образованием фибринозно-некротических трудно отделяемых пленок; • интерстициальное воспаление легких - пневмонии различной этиологии вследствие секундарных инфекций. Кашель - рефлекторный толчкообразный звучный выдох как клинический признак (влажный, сухой судорожный, спазматический), а также другие симптомы, обусловленные отсутствием необходимого коллоидного покрытия незащищенных дыхательных путей (хрипы, затрудненное дыхание), вызываются непосредственным раздражением слизистых оболочек и рефлексогенных зон респираторного тракта вследствие разнообразных эффектов, возникающих в ходе патологического процесса (воспаление, скопление мокроты, отеки). Диарея развивается главным образом в результате нарушения переваривания содержимого кишечника и всасывания продуктов гидролиза. В инфицированном кишечнике поражаются клетки эпителия ворсинок, вследствие чего уменьшается образование и сокращается выделение гидролитических ферментов, расщепляющих дисахариды (рисунок 3). Остается большое количество высоко гигроскопичных дисахаридов, нарушение всасывания приводит к накоплению и моносахаридов. Повышение их концентрации приводит к нарушению осмотического давления, извлечению воды из окружающих тканей, тотальному разжижению содержимого кишечника, усилению перистальтики. Все эти процессы усугубляются, как правило, острыми воспалительными процессами в кишечнике. Иммунопатии инфекционной этиологии включают целый ряд явлений незащитного характера с участием иммунной системы, иммунодефициты и иммунологическую депрессию, патологические эффекты иммунных комплексов, иммунологический контроль персистентных инфекций. Явления этого типа  Ворсинки тонкого кишечника в норме.  Бактерии в пристеночной зоне кишечника  Тонкий отдел кишечника поросенка в норме и при коронавирусной эпизоотической диарее Рисунок 3. Сканирующая электронная микроскопия слизистой тонкого кишечника [по Ducatelle, 1982, microbak.ru, nlo-mir.ru]. широко распространены и встречаются в частной патологии не только в виде сопутствующих, факультативных или случайных компонентов патогенеза некоторых болезней (например, выраженная иммунодепрессия при манифестных инфекциях, лейко- и лимфопении при острых вирусных заболеваниях, образование иммунных комплексов при пестивирусной патологии), но и как ведущий механизм инфекционного процесса с органами иммунной системы в качестве мишеней при ряде системных инфекций (болезни Гамборо-инфекци- онный бурсит и Марека, алеутская болезнь норок). Инфекционные анемии в общих чертах могут быть обусловлены прямым или опосредованным патогенным действием возбудителей, сопровождающимся нарушением усвоения железа, витаминной недостаточностью, гемолизом, кровотечениями (например, при гемобартонеллезной анемии кошек, инфекционной анемии лошадей). Параличи развиваются также вследствие прямого повреждения клеток ЦНС - определенных нервных центров (при бешенстве, болезни Тешена, прионных инфекциях). Вместе с тем энцефаломиелиты и энцефалозы могут быть результатом как прямого действия инфекционного агента на нервные клетки-мишени, так и следствием иммунопатологических и инфекционно-аллергических реакций с разрушением нейронов, нейроглии, миелина (инфекционные энцефаломиелиты лошадей, листериоз или болезнь Борна, чума плотоядных, соответственно). Гранулемы инфекционной природы представляют собой очаги продуктивного воспаления в области локализации возбудителя, имеющие форму уплотненных образований и состоящие из различных клеточных элементов ретикулярного, гематогенного и гистиоцитарного происхождения (фагоциты, лимфоциты, эпителиоидные клетки). Образование гранулем типично в патогенезе сапронозов, глубоких и системных микозов, ряда других оппортунистических бактериозов и соматических гельминтозов, вызываемых как внутриклеточными паразитами, так и возбудителями с внеклеточной локализацией. Гранулемы могут подвергаться рассасыванию либо обызвествлению (при туберкулезе), капсулированию (при трихинеллезе), некрозу (при листериозе, туляремии), гнойному расплавлению (при сапе, мелиоидозе). Абсцессы (гнойники) - полости, заполненные гноем и отграниченные от окружающих тканей пиогенной мембраной, сформированной из грануляционной ткани и слоя фибринозных волокон. Они возникают вследствие локальной инфекции гноеродными микроорганизмами и развития гнойного воспаления, с острым или хроническим течением (типичные примеры - стафилококкозы, актиномикоз или туберкулез, глубокие микозы), возможным образованием гнилостного или пигментированного гноя. Обычно абсцессы (или нарывы) по мере «созревания» вскрываются с удалением гноя наружу или во внутренние полости, что заканчивается заживлением первичных поражений или, иногда, распространением и продолжением развития инфекции вплоть до сепсиса. При хирургических инфекциях абсцессы подвергаются оперативному лечению. Геморрагический синдром (кровоточивость) является обязательным компонентом патогенеза и типичным клиническим признаком для группы инфекционных болезней, объединяемых в связи с этим под общим названием геморрагические лихорадки (лихорадка долины Рифт, лихорадки Денге, Ласса, Эбола, а также африканская чума свиней). Кроме того, геморрагический диатез (от греч. diathesis - склонность к чему-либо) сопровождает течение многих системных инфекций (классическая чума, репродуктивный и респираторный синдром свиней, рожа, птичий грипп и ньюкаслская болезнь, пастреллез-ге- моррагическая септицемия, некоторые арбовирусные инфекции). В основе развития синдрома - упомянутый выше феномен извращения нормальных физиологических функций и преобладание патофизиологических эффектов. Нарушение гемостаза может быть следствием повреждения трех его звеньев - коагуляционного (нарушения свертываемости крови, коагулопатии), тромбоцитарного (тромбоцитопатии, тромбоцитопении, тромбоцитемии) и сосудистого (вазопатии). В зависимости от этого развивается кровоточивость различного характера, в частности, преимущественно гематомного при коагулопатиях в виде крупных, болезненных и напряженных кровоизлияний в суставы, мышцы, подкожную клетчатку или петехиально-пятнистого при тромбоцитарных нарушениях в виде небольших кровоизлияний на внутренних и внешних поверхностях. В числе прочих явлений патологии гемостаза геморрагический синдром инфекционной природы обусловливается, главным образом, однопричинным и одновременным повреждением всех его звеньев. Поэтому такие случаи характеризуются распространенным свертыванием крови с агрегацией клеток, расстройством микроциркуляции, развитием тромботических процессов и геморрагий, а в клиническом отношении - смешанным типом петехиально-пятнистых и микроциркулярно-гематомных кровоизлияний; синдром получил название диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Механизмом его инициации является септицемия (вирусемия) с разрушением клеток крови, сопровождающаяся выделением в кровь значительных количеств патологических медиаторов гемостаза. Основным источником последних являются продукты цикла превращения арахидоновой кислоты, индуцированного в ходе инфекционного процесса с повреждением различных клеточных элементов крови, в том числе тромбоцитов. Образующися простагландины, тромбоксаны и другие вазоактивные медиаторы вызывают агрегацию тромбоцитов, повышение проницаемости сосудов, в целом структурно-функциональную дезорганизацию эндотелия и другие множественные дефекты гемостаза, что и приводит к образованию кровоизлияний различных размеров и локализации (типичные примеры - обширные подкожные или точечные кровоизлияния в отдельных паренхиматозных органах при классической и африканской чуме свиней). |