Витамин В12. Витамин В12(фолиево)дефицитные анемии
 Скачать 293.72 Kb.
|
|
Витамин В12-(фолиево)-дефицитные анемии Витамин В12 – (фолиево)-дефицитные анемии – это большая группа мегалобластных анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Основная причина развития дефицита витамина В12 – нарушение его всасывания в кишечнике. Париетальные клетки тела и дна желудка секретируют белок, т.н. «внутренний фактор Кастла», необходимый для всасывания витамина В12 (кобаламин, «внешний фактор»). Образование стойкого комплекса «кобаламин - внутренний фактор Кастла» начинается в щелочной среде 12-перстной кишки, далее всасывание витамина В12 происходит в тонком кишечнике, в основном, в подвздошной кишке, где локализуется кубулин - специфический белок-рецептор для «внутреннего фактора». В процессе всасывания «комплекс» распадается, витамин В12 проникает через стенку тонкой кишки в кровоток, где связывается с транскобаламином, который доставляет его клеткам-потребителям, в том числе клеткам костного мозга и печени. Клинические проявления витамин В12- (фолиево)-дефицитной анемии складываются из признаков анемии как таковой, изменений со стороны желудочно-кишечного тракта и поражения нервной системы в виде фуникулярного миелоза. Субъективные ощущения анемического характера – это общая слабость, быстрая физическая утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, появление «летающих мушек» перед глазами, одышка, сердцебиение, сонливость днем и бессонница ночью. При общем осмотре бросается в глаза бледность кожи с лимонно-желтоватым оттенком, субиктеричность склер, одутловатость лица, пастозность голеней и стоп. Изменения со стороны ЖКТ проявляются жалобами на покалывание и жжение в языке, неприятный приторно-сладковатый или с металлическим оттенком привкус во рту, снижение аппетита, иногда отвращение к мясу, отрыжка воздухом, или съеденной пищей, тошноту, чувство полноты или распирания в подложечной области, нередко вздутие и урчание в животе, кашицеобразный стул с обильным отхождением газов. При осмотре полости рта выявляются участки воспаления в виде очаговой или распространенной гиперемии боковых отделов и кончика языка или всей его поверхности (симптом «ошпаренного» языка), афтозных высыпаний (афтозный стоматит) или трещин (язык типа «географической карты»). После ликвидации воспалительных изменений довольно четко определяется атрофия сосочков языка. Последний становится гладким и блестящим (лакированный язык). При осмотре живота выявляется метеоризм, перкуторно-тимпанический звук. Почти у половины больных отмечается увеличение печени. Исследование желудочной секреции выявляет ахлоргидрию (отсутствие соляной кислоты) и уменьшение или полное подавление продукции гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла). Рентгенологически и эндоскопически констатируется атрофический гастрит. Последнее подтверждается гистологическим исследованием биопсийного материала. Поражение нервной системы при витамин В12- (фолиево)-дефицитной анемии заключается в демиелинизации нервных волокон и развитии фуникулярного миелоза с вовлечением в патологический процесс главным образом задних и боковых столбов спинного мозга. Проявляется это парестезиями в виде ощущения «ползания мурашек», покалывания иголками в кончики пальцев рук и ног, похолодания и онемения конечностей, нарушением чувствительности. Могут быть нарушения психики в виде слуховых или зрительных галлюцинаций, бреда. Температура тела в период обострения заболевания нередко повышается до 38ºС. Гипертермия связана с усиленным распадом эритроцитов. Лабораторная диагностика. Общий анализ крови выявляет снижение количества эритроцитов и гемоглобина - (гиперхромная анемия). Количество лейкоцитов и тромбоцитов снижено, СОЭ – ускорена. Поскольку витамин В12- (фолиево)-дефицитная анемия характеризуется мегалобластным типом кроветворения, то в мазке периферической крови видны макроциты (размер эритроцитов более 9 микрон), мегалоциты (размер эритроцитов более 12 микрон), эритроциты с остатками ядерных включений в виде колец Кебота и телец Жолли. В анализе крови биохимическом общетерапевтическом: высокая активность ЛДГ; умеренное повышение свободного билирубина; низкий уровень витамина В12 в крови (менее 140 пг/мл); нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл); В пунктате костного мозга: мегалобластический тип кроветворения; наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Всем пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии проведение терапии цианокобаламином** в дозе 100-200 мкг/сут через день; в случае присоединения нарушения функции нервной системы – 400-500 мкг/ сут в первую неделю ежедневно. Перкуссия селезенки. тихую перкуссию. Перкуссию проводят в положении больного на правом боку с согнутыми ногами, а также в положении сидя или стоя. 1. Палец-плессиметр устанавливают возле края левой реберной дуги перпендикулярно Х ребру. Перкутируют от края реберной дуги по Х ребру. На месте выявления притупленного звука ставят отметку (первая точка). 2. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру по задней подмышечной линии. Перкуссию проводят по направлению к первой точке. В месте выявления притупления перкуторного звука делают отметку (вторая точка). Отрезок, соединяющий первую и вторую точки, характеризует длину селезенки, которая в норме составляет 6–8 см. 3. Для определения ширины селезенки длину ее делят на 2 части и проводят перкуссию от определенной точки по перпендикуляру к Х ребру. Сначала двигаются вверх от тупого звука к ясному (третья точка). Потом двигаются вниз (четвертая точка). Соединяя третью и четвертую точки, получают отрезок, характеризующий ширину селезенки, которая в норме равна 4–6 см. +При этом обращают внимание на: размеры, форму, консистенцию, подвижность, болезненность и спаянность с окружающими тканями. Доступны для пальпации: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, подколенные и паховые лимфоузлы. Кончиками 2 – 5 пальцев производят скользящие круговые движения в области локализации группы лимфоузлов и по возможности прижимают их к плотным образованиям (кости, мышцы), оценивая их свойства. При пальпации подчелюстных лимфоузлов их прижимают к внутренней поверхности нижней челюсти. Шейные узлы пальпируют по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Надключичные и подключичные лимфоузлы пальпируют соответственно над- и под- ключицей. Локтевые лимфоузлы располагаются в области внутреннего желобка бицепса, ближе к локтю. Рука больного при этом согнута под прямым углом, мышцы расслаблены. Паховые лимфоузлы пальпируют движение руки поперек пупартовой связке. При пальпации подмышечных лимфоузлов больного просят поднять руки в стороны. Врач кладет ладони со слегка согнутыми пальцами вертикально в подмышечные впадины. Затем просит больного опустить свои руки. В это время одним скользящим движением сверху вниз врач пытается прощупать лимфузлы. У здорового человека пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером с чечевицу, подмышечные – горошину, паховые с фасоль, при пальпации они безболезненные, легко смещаемые, не связанные с окружающей тканью и между собой, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов: затылочные, подбородочные, околоушные, задне - и переднешейные, под- и надключичные, локтевые, подколенные обычно не определяются. Хронический лимфолейкоз - доброкачественная опухоль кроветворения, субстратом которой являются преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лейкоцитозом с абсолютным и относительным лимфоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени. Средний возраст пациентов составляет 55 лет, мужчины болеют чаще. Клиническая картина. Многие годы может протекать бессимптомно. Выделяют два больших синдрома: 1. Лимфопролиферативный, который обусловлен лимфаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга. Клинически заболевание проявляется симптомами общей интоксикации (кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях), увеличением лимфоузлов, селезенки и печени, лейкемические инфильтраты кожи (лейкемиды), характерные изменения в костном мозге и периферической крови. 2. Синдром бактериально-вирусных и аутоиммунных осложнений. Стадии хронического лимфолейкоза: 1. Начальная: лейкоцитоз не выходит за пределы 40 – 50 тыс., признаков интоксикации нет. Показатели красной крови, гранулоцитов, тромбоцитов либо нормальные, либо минимально снижены и не требуют медикаментозной коррекции. Бактериально-вирусные заболевания не учащены. 2. Развернутая стадия: лейкоцитоз более 40 – 50 тыс. и медленно нарастает. У больных появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, снижается работоспособность и масса тела, развиваются цитолитические кризы, нарастает опухолевая масса клеток в периферической крови, появляются рецидивирующие инфекции. 3. Терминальная стадия характеризуется саркомным ростом (чаще в одной группе лимофоузлов) или появлением бластоза в периферической крови и костном мозге с резким угнетением нормальных ростков кроветворения, развитием кахексии, присоединением различных бактериально-вирусных инфекций. Картина крови. Лейкоцитоз со значительным увеличением количества лимфоцитов (до 80 – 95 %). Одним из признаков хронического лимфолейкоза является обнаружение в мазке полуразрушенных ядер лимфоцитов – тени Боткина-Гумпрехта. При высоком лимфоцитозе появляются единичные пролимфоциты, реже – единичные лимфобласты. Анемия и тромбоцитопения, как правило, появляются лишь в терминальной стадии. В костном мозге отмечается увеличение содержания лимфоцитов (более 30%). В пунктате селезенки и лимфоузлов 95 – 100% клеток составляют лимфоциты. Лечение хронического лимфолейкоза Химиотерапия препаратом хлорбутин до недавнего времени являлась стандартным методом лечения хронического лимфолейкоза. В настоящее время доказана более эффективно использование новой группы препаратов, так называемых пуриновых аналогов, представителем которой является Флудара. «Золотой стандарт»: СОР = циклофосфан + винкристин + преднизолон, СНОР = циклофосфан + адриабластин + винкристин + преднизолон, В настоящее время в лечении хронического лимфолейкоза активно используется иммунохимиотерапия. Наибольшее распространение получил режим FCR: Флюдарабин (пуриновый аналог) Циклофосфамид (алкилирующий агент) Хронический миелоидный лейкоз относится к миелопролиферативным опухолям кроветворной системы, возникающим из ранних клеток - предшественниц миелопоэза (нейтрофильного ряда), сохраняющих способность дифференцироваться до зрелых клеток. Основной клеточный субстрат хронического миелолейкоза составляют созревающие и зрелые клетки гранулоцитов, преимущественно нейтрофилы. В течении этого заболевания выделяют три стадии: • 1 стадия – начальная. Характеризуется миелоидной пролиферацией только костного мозга и небольшими изменениями в периферической крови без явлений интоксикации. • 2 стадия – развернутая. Проявляется выраженными клинико-гематологическими проявлениями (миелоидная пролиферация костного мозга и других внутренних органов, выраженные изменения в периферической крови, признаки интоксикации). • 3 стадия – терминальная. Соответствует развитию поликлоновой опухоли. Характеризуется развитием абсолютной рефрактерности к проводимой цитостатической терапии, значительным увеличением печени и, особенно, селезенки, общим истощением, дистрофическими изменениям внутренних органов, подавлением других ростков кроветворения (выраженная анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром и др.). При общем осмотре в эту стадию отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, довольно часто наблюдается лимфаденопатия, проявляющаяся увеличением и уплотнением шейных, подмышечных и паховых лимоузлов. Пункция или биопсия выявляют лейкемическую миелоидную инфильтрацию лимфоузлов миелобластами, промиелоцитами, миелоцитами и, даже, сегментоядерными нейтрофи-лами. Лейкемическое поражение миокарда сопровождается колющими или ноющими болями в области сердца, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой, отеками на нижних конечностях. Отмечается акроцианоз, перкуторно – расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – ослабление 1 тона на верхушке сердца. На ЭКГ – снижение зубца Т. При анализе крови у большинства больных общее количество лейкоцитов увеличивается до 150-200х109/л, из них гранулоциты составляют 95% и больше со сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов, наличием всех промежуточных форм созревающих лейкоцитов нейтрофильного ряда. В эту же стадию отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина, СОЭ может увеличиваться до 50-60 мм/час. В костномозговом пунктате резко преобладают миелоидные клетки (миелобласты, промиелоциты, миелоциты). Терминальная стадия хронического миелолейкоза характеризуется прогрессирующим похуданием, общей адинамией в сочетании с усилением болей в костях, значительным подъемом температуры тела на фоне возникновения бластных кризов, свидетельствующих об озлокачествлении патологического кроветворения. Кожа серовато-воскового цвета, иногда с землистым оттенком, дряблая, нередко покрыта липким потом, особенно при повышении температуры тела. Одно из проявлений терминальной стадии - появление лейкемидов в коже. Они выглядят слегка приподнимающимися над поверхностью папулами розовато-песочного или красновато-коричневого цвета, плотными наощупь, безболезненными. Причинами смерти больных хроническим миелолейкозом могут стать также сердечная, печеночная или почечная недостаточности, нарастающая кахексия и различные инфекционные осложнения (гнойные пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки). Лечение хронического миелолейкоза определяется стадией заболевания. В случаях слабо выраженных клинико-гематологических проявлений хронической стадии рекомендуют общеукрепляющую терапию, полноценное питание, богатое витаминами, регулярное диспансерное наблюдение. Имеются сведения о благоприятном влиянии на течение заболевания а-интерферона. Больному рекомендуется ликвидация перегрузок, максимальное пребывание на свежем воздухе, отказ от курения и употребления спиртных напитков. Рекомендуются мясные продукты, овощи, фрукты. Исключается пребывание на солнце, тепловые, физио- и электропроцедуры. В случае понижения показателей красной крови назначаются препараты железа, курсы витаминотерапии В1, В2, В6, С, РР. Медикаментозное лечение: Лечение до установления окончательного клинического диагноза: больному назначается циторедуктивная терапия препаратом –гидроксикарбамид, с целью снижения уровня лейкоцитов и/или тромбоцитов. После подтверждения диагноза ХМЛ показано назначение ИТК: Иматиниб, Нилотиниб Дазатиниб. Допаниспользуют при значительной спленомегалии, когда другие противолейкозные средства малоэффективны, его назначают по 6-10 мг/сут однократно, 1 раз в 4-6-10 и более дней. Прогноз этого заболевания неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни - 4,5 года, у отдельных больных - 10-15 лет. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ (ХЛЛ) - Это заболевание относится к лимфопролиферативным опухолям, происходящим из Т- и В-лимфоцитов, и представляет собой относительно доброкачественную опухоль, основной морфологический субстрат которой составляют зрелые и созревающие лимфоциты. Этиопатогенез хронического лимфолейкоза имеет некоторые отличительные особенности. 1. Большое значение имеет наследственно-семейная предрасположенность и нарушения иммунологической реактивности. 2. Как правило отсутствует связь с мутагенными факторами, в частности с радиацией, химическими агентами. 3. Болезнь развивается в определенных этнических группах, чаще болеют пожилые мужчины. Средний возраст к началу заболевания составляет 55 лет. 4. В его течении отсутствуют признаки опухолевой про-грессии, большая редкость развития бластного криза в терминальной стадии. 5. Нет врожденного морфологического атипизма опухолевых клеток. Классификация стадий ХЛЛ по J. Benet Стадия Характеристика Медиана вы-живаемости А Содержание гемоглобина более 100г/л, тромбо-цитов – более 100х109/л, увеличение лимфоузлов в 1-3 областях Такая же, как в популяции В Содержание гемоглобина более 100г/л, тромбо-цитов – более 100х109/л, увеличение лимфоузлов в 3 и более областях 7 лет С Содержание гемоглобина менее 100г/л, тромбо-цитов – менее 100х109/л при любом количестве зон с увеличенными лимфоузлами и независимо от увеличения органов 2 года +На раннем этапе развития хронического лимфолейкоза клинические симптомы могут отсутствовать, самочувствие больных чаще всего удовлетворительное и диагноз устанавливается на основании случайно произведенного анализа крови. Первым и основным клиническим признаком хронического лимфолейкоза является лимфаденопатия, характеризующаяся длительным небольшим увеличением шейных и подмышечных лимфоузлов. Первоначально лимфатические узлы могут быть почти нормальных размеров, но они увеличиваются при различных инфекциях, например при ангине, патологии зубов, носоглотки, возвращаясь до исходной величины после ликвидации воспалительного процесса. Далее процесс характеризуется более стойким увеличением лимфатических узлов, которые приобретают повышенную плотность и тугоэластическую консистенцию. Большей частью они безболезненны, не спаянные с кожей, не сопровождаются изъязвлениями и нагнояниями. Главный морфологический признак хронического лимфолейкоза – лимфоцитоз и полуразрушенные лимфоциты (тени Боткина-Гумпрехта). Последние представляют слегка поврежденные ядра лимфоцитов, которые образуются в процессе приготовления мазка. Исследование костного мозга выявляет увеличение количества лимфоцитов в миелограмме более 30%. +Развернутая стадия хронического лимфолейкоза характеризуется прогрессирующим увеличением лимфатических узлов с генерализацией процесса, когда захватываются более чем 2 группы узлов, появление лимфом в коже, а также присоединением рецидивирующих инфекций в различных органах и системах. Лимфомы кожи являются специфическим проявлением хронического лимфолейкоза, связанным с лимфоидной инфильтрацией кожи. Чаще всего это округлые, чувствительные при ощупывании, эластичной консистенции образования, различной величины и локализации. При появлении лимфом в коже шеи и лицевой части головы визуально создается впечатление формирования «львиного» лица с складчатым утолщением кожи. Помимо лимфом кожи отмечается лейкемическая лимфодермия, при которой кожа приобретает красную окраску, которая держится почти постоянно. Кожа сухая и шелушится. Больные при этом отмечают мучительный зуд. В развернутую стадию в процесс вовлекаются другие органы и системы. В частности, отсев лимфопролиферативной ткани в миокард и легкие (плевру) может сопровождаться соответствующей симптоматикой. С другой стороны, дыхательная и сердечнососудистая система могут поражаться и банальным воспалительным процессом из-за функциональной неполноценности лимфоцитов и развитием иммунодефицита. Возникновение инфекционных осложнений – одна из характерных особенностей хронического лимфолейкоза. Они возникают на протяжении заболевания у 75-80% больных, имеют склонность к затяжному тяжелому течению и остаются главной непосредственной причиной смерти больных ХЛЛ. Наиболее часто возникают инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, плевриты). Довольно часты также бактериальные и грибковые инфекции мочевыводящих путей. Herpes zoster обусловлен недостатком интерферона, так как при ХЛЛ способность лимфоцитов к его выработке заметно снижена. Другим важным следствием иммунных нарушений при ХЛЛ является возникновение аутоиммунных осложнений. Наиболее часто развивается аутоимунная гемолитическая анемия. Увеличение медиастинальных лимфоузлов может сопровождаться признаками сдавления верхней полой вены («синдром верхней полой ве-ны»): отек и цианоз лица, шеи («воротник Стокса»), верхней части туловища, переполнение яремных вен. Все эти симптомы выявляются на фоне общих проявлений, обусловленных интоксикацией: лихорадка, потливость, боли в костях, кожный зуд, выраженная общая слабость. При лабораторном исследовании периферической крови в развитую стадию заболевания лейкоцитоз может достигать огромных цифр (500-1000 х109/л). При этом от 80 до 99% составляют лимфоциты. Преобладают зрелые формы. Как отмечалось ранее, для ХЛЛ характерно наличие в мазке крови теней Гумпрехта-Боткина – полуразрушенных при приготовлении мазка размытых ядер лимфоцитов. +Терминальная стадия хронического лимфолейкоза характеризуется озлокачествлением патологического процесса, развитием цитопенического синдрома (тромбоцитопения, эритропения), который в свою очередь осложняется выраженной анемией, геморрагическими проявлениями. Развивается дистрофия внутренних органов, кахексия, тяжелая интоксикация и сепсис. Нефротический синдром |