Скрининг дошкольного возраста. Выявление нарушений развития у детей раннего возраста в системе раннего вмешательства
 Скачать 3.8 Mb.
|
|
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЮНХЕНСКОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАЗВИТИЯ 1. Определены несколько областей развития ребёнка в первые три года жизни: двигательное развитие, развитие тонкой моторики, развитие перцепции (когнитивное развитие, невербальный интеллект), развитие речи и понимания речи, со- циальное развитие; для детей второго-третьего года жизни выделена также сфера самостоятель- ности (включающая и навыки самообслужива- ния). Эти области называются функциональными сферами, что объясняет название методики диа- гностики как функциональной. 2. Используется понятие «возраст развития» при- менительно к каждой из сфер развития. Возраст развития понимается как психологический возраст, или уровень развития ребёнка в каждой области. Возраст развития и хронологический возраст совпадают, если ребёнок развивается в соответствии с возрастными нормативами, то есть в своем развитии не отстает от большинства сверстников. При наличии нарушений в развитии 98 возраст развития и хронологический возраст не совпадают, как правило, возраст развития ниже хронологического. В случае опережений в раз- витии ребёнка возраст развития превышает хронологический. МФДР позволяет определить возраст развития следующих показателей: пол- зания, сидения, ходьбы, ручных умений, перцеп- ции, речи, понимания речи, самостоятельности, а также возраст социального развития. 3. Определены показатели развития ребёнка в каждой из сфер, которые сформулированы таким образом, чтобы обозначить конкретные факты поведения ребёнка, легко фиксируемые в процессе наблюдения за ребёнком или при выполнении им заданий. Перечень показателей в каждой сфере располагается в виде списка от простого ко все более сложному. 4. При диагностике развития детей второго-третье- го года жизни каждому показателю соответствует два значения возраста в месяцах: первое значение отражает 50%-ный показатель, второе значение — 90%-ный. Эти показатели означают соответствен- но следующее: эту пробу выполняют 50% детей данного возраста и 90% детей в более старшем возрасте. Например, задание «24–33 месяца: на- зывает все 12 предметов на тестовых картинках» обозначает, что если 50% детей в возрасте 24 месяца называют все 12 картинок из тестового набора, то в 33 месяца это делают уже 90% детей. Для определения отставания в развитии следует ориентироваться на 90%-ный показа- тель. Это обосновывается следующим образом: если у ребёнка с помощью МФДР выявлено отставание в развитии, то уже нельзя найти объяснения этому отставанию, нельзя сказать, возможно, ребёнок устал, что он ленится или пу- гается посторонних людей, и поэтому не показы- вает нужный результат. Использование 90%-го показателя дает ребёнку шанс на достижение нормативных показателей в более старшем воз- расте, но при этом наличие выявленного отста- вания является в данном случае доказательным. Этот ребёнок отстает в развитии, несмотря ни на что, и поэтому нуждается в терапии, которая должна быть начата как можно раньше. 5. При длительном применении МФДР разными специалистами может возникнуть впечатление, что нормы развития для детей в разных функци- ональных областях являются несколько занижен- ными — современные дети показывают более высокие результаты. Действительно, такой вывод можно сделать, используя 90%-ные показатели. Использование 50%-го показателя возможно при определении более жестких критериев к разви- тию ребёнка, для диагностики уровня развития детей, развивающихся с опережением и т. д. 50%-ый показатель особенно хорошо подходит для наблюдения за процессом развития в исследо- ваниях, проводимых с помощью метода продоль- ных срезов (например, для оценки успешности в терапии или для составления терапевтических программ). Авторы полагают, что в беседе с ро- дителями, если это необходимо, следует всегда использовать 90%-ный показатель для опре- деленного месяца. А для оценки результатов терапии лучше подходят 50%-ные показатели. 6. По результатам диагностики составляется профиль развития ребёнка, в котором отража- ются показатели возраста развития каждой из выделенных сфер. Профиль развития сравнива- ется с горизонтальной линией, обозначающей хронологический возраст ребёнка. В случае не- доношенности выставляется скорректированный хронологический возраст. 7. Авторы МФДР считают, что при недоношенности у ребёнка от хронологического возраста следует отнять число недель, на которое ребёнок родился раньше. Например, если 4-месячный ребёнок родился на 4 недели раньше, хронологический возраст составляет 3 месяца (4 месяца минус 4 недели). Однако, согласно последним научным данным, умственное, речевое и социальное раз- витие недоношенного ребёнка во второй полови- не первого года жизни начинает соответствовать уровню нормального возрастного развития, хотя двигательное развитие продолжает отставать от возрастных норм. Возраст, в котором недо- ношенный ребёнок достигает уровня развития своих сверстников, родившихся в срок, зависит от степени недоношенности, то есть от срока гестации. Поэтому при вычислении скорректиро- ванного хронологического возраста для оценки умственного, речевого и социального развития следует подходить индивидуально к недоношен- ным детям старше 7 месяцев, особенно при не- доношенности на 1–2 месяца. При невыполнении данного условия можно легко принять факты от- ставания развития ребёнка в этих сферах за сим- птомы недоношенности из-за того, что ребёнку приписывают слишком низкий хронологический возраст. В нашей практике мы оцениваем недоно- шенного ребёнка старше 6–7 месяцев в соответ- ствии с его хронологическим возрастом, без его корректировки. 8. Обследование должно начинаться с заданий, на- ходящихся по уровню сложности по крайней мере на один возрастной уровень (месяц) ниже (скорректированного) хронологического возрас- та. Если экспериментатору уже после первых наблюдений будет понятно, что ребёнок явно за- паздывает в развитии, то обследование следует начать с более низкой возрастной ступени. От заданий более низких возрастных ступеней пе- реходят к заданиям более высоких возрастных ступеней. Обследование должно проводиться до того момента, пока специалист не убедится, что задания более высоких возрастных ступеней больше не могут быть выполнены. 9. Обследование проводится подготовленными специалистами. Родители могут привлекаться 99 для обследования ребёнка. Если доверие ребёнка к обследующему в начале или время от времени в процессе обследования является недостаточ- ным для выполнения определенных заданий, рекомендуется объяснить их родителям и пред- ложить им провести эти задания. Может ока- заться целесообразным перед тем, как задавать вопросы, провести сначала беседу с родителя- ми и отработать с ними задания. Таким образом, у ребёнка остается время, чтобы привыкнуть к экспериментатору и незнакомой обстановке. Если при проведении теста дается указание на то, что необходимо опросить родителей с целью по- лучения определенной информации, то следует задавать открытые вопросы (например, «Вы уже видели, что Ваш ребёнок...»), так как наводящие вопросы (например, «Вы, наверное, уже видели, что...») могут подвести родителей к позитивному, но неверному ответу. 10. Вовлечение родителей в обследование. Специалисту предоставляется право решить, должно ли выполнение какого-либо задания быть выяснено в обследовательской ситуации, или ро- дители, хорошо знающие своего ребёнка, с до- статочной уверенностью могут сообщить об этом. Родители с хорошей наблюдательностью и спо- собностью к детальному описанию примерных случаев могут хорошо представить некоторые области развития, например, самостоятельность, причем даже более достоверно, чем это возмож- но в обследовательской ситуации с ее ограничен- ной продолжительностью во времени. Конечно, экспериментатор должен задавать родителям открытые вопросы, так как вопросы наводящего характера могут спровоцировать позитивный, но неверный результат о возрасте развития ребёнка. В таблице 11.1 приведены показатели развития ребёнка в разных функциональных областях. 100 Мюнхенская функциональная диагностика развития (первый год жизни). Тестовые показатели Диагностика «Возраста ползания» Диагностика «Возраста сидения» Новорожденный Поворачивает голову из среднего положения на бок. Конечности полностью согнуты. Рефлекторные ползательные движения Боковое положение головы без предпочтения стороны. Попеременно болтает ногами без предпочтения стороны. Неоднократно приподнимает наклоненную вперед голову на 1 секунду при тракции за руки до положения сидя Конец 1-го месяца Минимум 3 секунды высоко держит голову В положении лежа на спине держит голову минимум 10 секунд в среднем положении Конец 2-го месяца Поднимает голову минимум на 45° и держит ее минимум 10 секунд В положении сидя держит голову прямо минимум 5 секунд Конец 3-го месяца Поднимает голову на 45–90° и держит ее минимум 1 минуту. Опирается на оба предплечья. Бедра преимущественно разогнуты (умеренно вытянуты) Держит голову прямо в положении сидя свыше 1/2 минуты. Голова не отклоняется назад при поднятии в горизонтальное неустойчивое (висячее) положение Конец 4-го месяца Уверенная опора на предплечья При попытке тракции за руки (медленное подтягивание до 45°) ребёнок приподнимает голову и слегка согнутые ноги Конец 5-го месяца Перестает опираться на предплечья, поднимая руки при повторных разгибательных движениях приподнятых ног («плавание»). При попытке тракции поднимает голову вместе с позвоночником (голова как продолжение позвоночника). Держит голову прямо в положении сидя и при боковом наклоне туловища Конец 6-го месяца Опирается на вытянутые руки на полу — ладони полностью открыты. При боковом приподнимании подстилки рука и нога на вышерасположенной стороне отводятся (реакция равновесия) Слегка сгибает обе руки при попытке тракции. Хороший контроль головы в положении сидя при наклоне туловища во все стороны Конец 7-го месяца Держит одну руку над подстилкой минимум 3 секунды. Наличие готовности к прыжку для поддержания массы тела Активно переворачивается со спины на живот. Лежа на спине играет со своими ногами (координация рука-нога) Конец 8-го месяца Переходная фаза. Между 7 и 9 месяцами Подтягивается вверх до положения сидя, держась за предложенные пальцы, с приложением собственных сил. Минимум 5 секунд сидит сам с опорой спереди Конец 9-го месяца Ползает по-пластунски (как тюлень) Минимум 1 минуту сидит свободно Конец 10-го месяца Раскачивается на руках и коленях. Ползает нескоординированно. Садится из положения лежа на животе, сгибая бедра и поворачивая туловище Самостоятельно садится из положения лежа, придерживаясь за мебель. Продолжительное сидение: сидит свободно с прямой спиной и слегка вытянутыми ногами Конец 11-го месяца Ползает на четвереньках с перекрестной координацией Уверенное равновесие при продолжительном сидении Конец 12-го месяца Уверенное ползание на четвереньках 101 Таблица 11.1 — Показатели развития ребёнка первого года жизни Диагностика «Возраста ходьбы» Диагностика «Возраста хватания» Новорожденный Примитивная реакция опоры ног: выпрямление бедер и коленей при постановке на ноги. При переносе массы тела автоматическое шаговое движение Ладони преимущественно закрыты. Выражен хватательный рефлекс руки Конец 1-го месяца Как у новорожденного Переходная фаза: ладони чаще всего слегка раскрыты Конец 2-го месяца Переходная фаза: постепенное затухание реакции опоры и шагового автоматизма Конец 3-го месяца Дотрагивается до пола согнутыми ногами Двигает полуоткрытой ладонью в направлении находящегося перед ним красного предмета Конец 4-го месяца При соприкосновении с подстилкой повторяющееся попеременное сгибание и выпрямление конечностей в коленном и голеностопном суставах Ладони преимущественно полураскрыты. Забавляется своими руками. Берет в рот игрушку (координация рука-рот) Конец 5-го месяца Опирается на кончики пальцев Тянется рукой к игрушке и дотрагивается до нее Конец 6-го месяца Выпрямляет ноги в коленях и слегка в бедрах, при этом принимает вес тела как минимум на 2 секунды Иногда ставит ноги на всю подошву Целенаправленно хватает предложенную игрушку. Ладонный захват: всей поверхностью ладони и вытянутым большим пальцем. Перекладывает игрушку из одной руки в другую Конец 7-го месяца Поддерживаемый за туловище, пружинит (= танцует) на твердом основании Хватает каждой рукой по одному кубику и держит их непродолжительное время. Берет кружок всеми пальцами и вытянутым большим, не дотрагиваясь внутренней поверхностью ладони Конец 8-го месяца Переходная фаза между 7 и 9 месяцами Конец 9-го месяца Придерживаемый за руки, стоит, полностью принимая вес тела, по крайней мере в течение 30 секунд Намеренно упускает предмет Конец 10-го месяца Стоит самостоятельно, придерживаясь за что-либо «Пинцетный захват»: берет маленький предмет вытянутым указательным и противопоставленным большим пальцем. Несколько раз ударяет двумя кубиками друг о друга Конец 11-го месяца Самостоятельно подтягивается, придерживаясь за мебель, чтобы встать. Переменные шаговые движения на месте и в сторону. При поддержке за обе руки делает шаги вперед Щипцовый захват: захватывает маленький предмет подушечками согнутого указательного и противопоставленного большого пальцев Конец 12-го месяца Ходит вдоль мебели. Делает шаги вперед, придерживаемый за одну руку 102 Диагностика «Возраста перцепции» Диагностика «Возраста речи» Новорожденный С неудовольствием реагирует на экстремальные воздействия света и шума С неудовольствием реагирует на экстремальные воздействия света и шума Конец 1-го месяца Глазами прослеживает за красной погремушкой в обе стороны на расстояние до угла 45° Гласные звуки между а и э, связанные с г/х (э, а, эге э /эхе э , ге э /хе э ) Конец 2-го месяца Следит взглядом за красной погремушкой, глазные яблоки передвигаются от одного до другого угла глаза. Гортанные звуки: е - хе, ек - хе, е - ррге Конец 3-го месяца Первые слоговые цепочки. Ррр-цепочки Конец 4-го месяца Рассматривает игрушку в своей руке Фрикативные звуки, образующиеся на выдохе (в-подобные). Смычно-губные согласные (м, б). Возгласы радости Конец 5-го месяца Ищет шелестящую бумагу, поворачивая голову Ритмические слоговые цепочки Конец 6-го месяца Следит за упавшей вниз игрушкой Лепет: последовательность разнообразных отчетливых слогов с изменением силы звука и высоты тона Конец 7-го месяца Пытается придвинуть ближе предмет, который можно достать только через изменение положения тела Конец 8-го месяца Шептание Конец 9-го месяца Замечает кубик в коробке и хватает его Отчетливое удвоение слогов Конец 10-го месяца Диалог: правильное в звуковом отношении повторение знакомых слогов Конец 11-го месяца Первые осмысленные слоги Конец 12-го месяца Тянет за веревочку понравившуюся игрушку. «Роняет» кружочки в маленькую коробочку 103 Диагностика «Возраста понимания речи» Диагностика «Возраста социального развития» Новорожденный Успокаивается, когда его берут на руки Конец 1-го месяца При виде лица человека на мгновение прекращает движения Конец 2-го месяца Фиксирует взгляд на лице и прослеживает его движение Конец 3-го месяца «Социальная улыбка» Конец 4-го месяца Смеется в голос, когда с ним «заигрывают» Конец 5-го месяца Конец 6-го месяца По-разному ведет себя в отношении знакомых и незнакомых людей Конец 7-го месяца Внимательно наблюдает за действиями близких взрослых Конец 8-го месяца Радостно реагирует на игру в прятки за мебелью Конец 9-го месяца Отчетливо распознает чужих Конец 10-го месяца При вопросе о знакомом лице или предмете ищет его, поворачивая голову Конец 11-го месяца Реагирует на запреты прекращением своей деятельности Подает близкому человеку предмет, если его просят об этом жестом или словом Конец 12-го месяца Выполняет простые требования 104 Мюнхенская функциональная диагностика развития (2–3 года) ДИАГНОСТИКА ВОЗРАСТА ХОДЬБЫ 50%–90% 9–11,5 мес. Подтягивается вверх до позиции стоя и стоит несколько секунд. 9 мес. 9,5–12,5 мес. Делает несколько шагов вдоль мебели. 10–13 мес. Идет при поддержке за обе руки. 10,5–13,5 мес. Поднимается на четвереньках на одну ступеньку вверх. 11–14 мес. Идет при поддержке за одну руку. 11,5–15 мес. Самостоятельно стоит в течение 2 секунд. 12,5–16 мес. Самостоятельно делает 3 шага. 1 год 13–17 мес. Идет, держа мяч двумя руками. 13,5–17,5 мес. Наклоняется и поднимает что-нибудь с пола, не опираясь. 14–18 мес. Взбирается на диван и слезает с него. 14,5–19 мес. Делает три шага назад. 15–19,5 мес. Залезает и слезает с кресла. 1 г. 3 мес. 15,5–20 мес. Поднимается на 3 ступеньки «детским» шагом, держась обеими руками за перила. 16,5–21 мес. Спускается «детским» шагом вниз на 3 ступеньки, держась обеими руками за перила. 17–22 мес. Не держась руками, в положении стоя, ударяет по мячу ногой. 18–23 мес. Сходит «детским» шагом вниз на 3 ступеньки, держась одной рукой. 1 г. 6 мес. 19–24 мес. Делает 3 шага на пальчиках, не держась. 20–26 мес. Стоит 3 секунды на одной ноге, придерживаясь одной рукой. 21–27 мес. Делает 5 шагов на пальчиках без поддержки. 1 г. 9 мес. 22–28 мес. Подпрыгивает на месте 1 раз, не теряя равновесия. 23–30 мес. Прыгает вперед, не падая. 24–31 мес. Стоит 2 секунды на одной ноге без поддержки. |