Скрининг дошкольного возраста. Выявление нарушений развития у детей раннего возраста в системе раннего вмешательства
 Скачать 3.8 Mb.
|
|
Выявление нарушений развития у детей раннего возраста: варианты оказания помощи в разных ситуациях СИТУАЦИЯ 1 Ребёнок проживает в крупном населенном пункте, доступна консультация квалифицированного эксперта (невролога) (рисунок 1.2) Ребёнок раннего возраста регулярно проходит осмотр у педиатра, а также своевременно получает консультацию невролога. По результатам осмотра невролога возможны следующие варианты обследования и наблюдения ребёнка: 1 — выявленные проблемы в развитии ребёнка отсутствуют. Простой скрининг не обязателен, но может проводиться по запросу родителей. Если скрининг показывает отсутствие отставания от возрастных норм развития, ребёнок не поступает в службу раннего вмешательства. Если скрининг выявляет у ребёнка отставание, показано направле- ние его в Центр раннего вмешательства, где про- водятся углубленный скрининг и оценка развития ребёнка и решается вопрос о необходимости полу- чения им помощи раннего вмешательства; 2 — нет очевидных проблем в развитии, но опре- делен их высокий (биологический или социальный) риск. Показано проведение простого скрининга. Если скрининг выявляет у ребёнка отставание от возрастных норм развития, показано направление его в Центр раннего вмешательства, где проводят- ся углубленный скрининг и оценка развития ребёнка и решается вопрос о необходимости получения им помощи раннего вмешательства; 3 — выявлены проблемы в развитии ребёнка, т. е. имеется явное отставание от возрастных норм развития и/или ребёнок имеет диагноз, с высокой степенью вероятности приводящий к отставанию. Показано направление ребёнка в организации здравоохранения для проведения необходимых для него диагностики, лечения и реабилитации; ребёнок также направляется в Центр раннего вме- шательства по месту жительства, где проводится углубленный скрининг и оценка развития ребёнка и решается вопрос о необходимости получения им помощи раннего вмешательства. Рис. 1.2 — Ситуация 1: Крупный населенный пункт, консультация квалифицированного эксперта (невролога) доступна По запросу родителей Ребенок Скрининг (простой) Выявлены проблемы в развитии ребенка Нет выявленных проблем в развитии Нет выявленных проблем в развитии Выявлена задержка развития Скрининг, оценка Нет очевидных проблем в развитии, но определен высокий риск их появления / есть сомнения в точности оценки Оценка и помощь в Центре раннего вмешательства Лечение, обследование, реабилитация Осмотр педиатра Консультация невролога 12 СИТУАЦИЯ 2 Ребёнок находится в стационаре (отделение патологии новорожденных, отделение выхаживания недоношенных детей) (рисунок 1.3) Ребёнок осматривается педиатром стационара. Как правило, в стационарном отделении органи- зации здравоохранения ребёнка также обследует невролог. А. Если неврологом не выявлено проблем в раз- витии ребёнка, он поступает под наблюдение пе- диатра в амбулаторных условиях. В амбулаторных условиях на педиатрическом приёме в эпикризные сроки проводится простой скрининг, ребёнок на- правляется на консультацию невролога. Далее возможны два варианта: 1 — осмотр невролога и проведенный простой скрининг не выявляют отставания от возрастных норм развития, ребёнок продолжает наблюдаться у педиатра в амбулаторных условиях. Периодически возможно повторение простого скрининга в эпи- кризные сроки; 2 — выявлено нарушение в развитии ребёнка. Показано направление его в организации здравоох- ранения для проведения необходимых для него ди- агностики, лечения и реабилитации; ребёнок также направляется в Центр раннего вмешательства по месту жительства, где проводится углубленный скрининг и оценка развития ребёнка и решается вопрос о необходимости получения им помощи раннего вмешательства. Б. Если врачом стационара выявлены проблемы в развитии ребёнка (имеется явное отставание от возрастных норм развития и/или ребёнок имеет диагноз, с высокой степенью вероятности приво- дящий к отставанию.), то показано направление его врачом больницы (педиатром, неврологом): • в организации здравоохранения для прове- дения необходимых диагностики, лечения и реабилитации; • в Центр раннего вмешательства по месту жительства, где проводится углубленный скрининг и оценка развития ребёнка, и реша- ется вопрос о необходимости получения им помощи раннего вмешательства. Рис. 1.3 — Ситуация 2: ребёнок находится в стационаре (отделение патологии новорожденных, отделение выхаживания недоношенных детей) в условиях стационара в амбулаторных условиях Ребенок Скрининг (простой) Выявлена задержка развития Выявлена задержка развития Нет выявленных проблем в развитии Нет выявленных проблем в развитии Скрининг, оценка Оценка и помощь в Центре раннего вмешательства Лечение, обследование, реабилитация Осмотр педиатра Консультация невролога Наблюдение педиатра Консультация невролога 13 СИТУАЦИЯ 3 Ребёнок проживает в небольшом населенном пункте, невролог отсутствует (рисунок 1.4) Ребёнок наблюдается у педиатра или врача общей практики. В эпикризные сроки проводится простой скрининг. Далее возможны два варианта: 1 — проблемы в развитии ребёнка не выявле- ны. Ребёнок продолжает наблюдаться у врача. Рекомендуется повторение простого скрининга в эпикризные сроки; 2 — простым скринингом выявлены проблемы в развитии либо высокий риск их возникновения (биологический и/или социальный). В этих ситуаци- ях показано направление ребёнка: • в организации здравоохранения для прове- дения необходимых диагностики, лечения и реабилитации; • в Центр раннего вмешательства по месту жительства, где проводится углубленный скрининг и оценка развития ребёнка и реша- ется вопрос о необходимости получения им помощи раннего вмешательства. Рис. 1.4 — Ситуация 3: небольшой населенный пункт, невролог отсутствует Ребенок Скрининг (простой) Выявлены проблемы в развитии ребенка Нет выявленных проблем в развитии Скрининг, оценка Оценка и помощь в Центре раннего вмешательства Нет очевидных проблем в развитии, но определен высокий риск их появления Лечение, обследование, реабилитация Наблюдение педиатра, врача общей практики Наблюдение педиатра, врача общей практики Наблюдение педиатра, врача общей практики Таким образом, показаниями к направлению на дополнительное обследование ребёнка в центр раннего вмешательства могут являться: 1) наличие медицинского диагноза, с высокой степенью вероятности приводящего к наруше- нию развития; 2) нарушение развития либо подозрение на него, выявленное при экспертной оценке или скри- нинговом тестировании; 3) наличие факторов биологического или соци- ального риска нарушений развития. В Центре раннего вмешательства проводится дополнительная оценка развития ребёнка, его жизнедеятельности и повседневного функционирования. В соответствии с проведенной оценкой определяется нуждаемость ребёнка в помощи в Центре раннего вмешательства, а при необходимости — планируется программа помощи. 14 2. Проблемы оценки психического развития детей раннего возраста Валитова И. Е., кандидат психологических наук, доцент, профессор кафедры психологии развития УО «Брестский государственный университет им. А. С. Пушкина», психолог ГУ «Брестский областной центр медицинской реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями «Тонус» В современных условиях актуальность оценки уровня и степени благополучия психосоциального развития ребёнка раннего возраста существенно возрастает. Это можно объяснить и увеличением числа детей с нарушениями эмоционального благополучия, и возрастанием числа сложных нарушений развития детей в раннем возрасте. Именно в этот период достаточно сложно определить конкретный вид нарушений развития у ребёнка, осуществляя дифференциальную диагностику. Во-первых, содер- жание нормотипичного психосоциального развития ребёнка в раннем возрасте еще недостаточно четко структурировано, так как основные сферы развития не отделены друг от друга, поскольку развиваются взаимосвязано. Во-вторых, в раннем возрасте отдельные симптомы нарушений развития во многом сходны, другие симптомы могут маскироваться нару- шениями поведения, речи и т. д. Так, достаточно сложно определить вид нарушения у ребёнка, выбирая между симптомами аутизма, признаками сенсорной алалии, симптомами синдрома дефицита внимания и гиперактивности или нарушений детско- материнского взаимодействия. В наши дни наиболее популярным и «модным стал диагноз расстройства аутистического спектра, поэтому зачастую приоритет отдается именно ему даже без постановки задачи дифференциальной диагностики. Оценка психосоциального развития ребёнка в раннем возрасте имеет множество позитивных и негативных последствий для самого ребёнка, его матери (родителей), а также для установления про- дуктивных отношений между матерью и специали- стом. Поэтому в системе раннего вмешательства остро стоит вопрос о качестве оценки психосоци- ального развития ребёнка. Качественная оценка его особенностей в раннем детстве невозможна без овладения специалистами системой знаний и пред- ставлений о закономерностях развития ребёнка в этом возрасте. Существует по меньшей мере два возможных способа рассмотрения детского развития — разви- тие ребёнка на протяжении раннего детства можно освещать по-разному. Первый способ — назовем его панорамным, или сквозным, — позволяет по- смотреть на все процессы, происходящие с ребён- ком и в ребёнке, как бы с высоты, то есть увидеть панораму его развития в данном возрасте, про- следить, какие изменения происходят с ребёнком в этот период и понять, почему они происходят. Такой способ рассмотрения детского развития по- зволяет сравнить развитие ребёнка в разных воз- растах, зафиксировать те достижения, которые приобретает ребёнок за определенный период. Такой сквозной способ видения детского развития берет свое начало от лонгитюдного метода изуче- ния, или метода продольных срезов, когда одного и того же ребёнка исследователи изучали на протя- жении длительного времени, тщательно фиксируя все изменения, которые у него наблюдались. Другой способ описания особенностей и законо- мерностей развития ребёнка берет свое начало от метода поперечных срезов, когда для изучения от- бирали детей разных возрастов. Анализировали при- сущие им особенности в данном возрасте, а затем при сравнении развития детей разных возрастов выстраивали линию развития на протяжении дли- тельного отрезка времени, то есть возраста. Этот способ рассмотрения детского развития мы назовем конкретно-нормативным — он позволяет дать ха- рактеристику нормотипичного развития ребёнка определенного возраста, то есть описать, что пред- ставляет собой ребёнок в возрасте одного месяца, двух месяцев, … одного года, … одного года трех месяцев и так далее до трёх лет. Этот способ по- зволяет также описать, какие факты развития на- блюдаются у ребёнка данного возраста, какие связи существуют между показателями разных сфер раз- вития, как ребёнок данного возраста воспринимает окружающий мир и чего от него можно ожидать. В сущности, данный способ описания детского развития позволяет представить свод норматив- ных показателей, то есть показателей, достижение ребёнком которых является свидетельством его благополучного развития и одновременно услови- ем дальнейшего развития в последующих возрас- тах. Такая нормативная характеристика развития ребёнка в каждом микровозрасте еще недостаточно подробно описана в настоящее время, особенно по отношению к третьему году жизни, когда норматив- ные сроки появления отдельных показателей разви- тия становятся все более размытыми и нечеткими и когда нарастают индивидуальные различия между детьми. Специалист, работающий в системе раннего вме- шательства, на наш взгляд, должен владеть двумя си- стемами знаний о развитии ребёнка: а) панорамным, сквозным знанием, и б) конкретно-нормативным. Панорамно-сквозной взгляд позволяет специалисту 15 представлять развитие ребёнка объемно, то есть с разных точек зрения видеть прошлое и будущее в развитии ребёнка определенного возраста, по- нимать причинные связи и отношения между от- дельными показателями развития, ставить ближние и дальние цели программы помощи для ребёнка и семьи. Конкретно-нормативный способ знания о развитии ребёнка позволяет проводить диагности- ку актуального его развития, выявлять сохранные функции и сферы развития, проблемные сферы раз- вития, ставить ближайшие задачи развития ребёнка, планировать непосредственную работу с ним. Ранний онтогенез как период возрастного раз- вития имеет существенные отличия от более старших возрастов. Высокий темп развития ребёнка в раннем онтогенезе приводит к нескольким по- следствиям, важным для формулировки законов развития в этот период, а именно: • взаимосвязь и взаимозависимость в развитии разных сторон (сфер, областей) в структуре развития ребёнка; • высокая сенcитивность раннего онтогене- за для развития ребёнка, что обеспечивает высокую восприимчивость ребёнка к социаль- ным и развивающим влияниям; • высокая сенcитивность к действию биологиче- ских и социальных вредностей на ребёнка, за- висимость ребёнка от социального окружения и близких взрослых; • высокая чувствительность детей к реабилита- ционным воздействиям и влияниям, высокая эффективность специальной комплексной помощи при наличии отклонений в развитии детей. Развитие ребёнка в разных сферах (двигательное, когнитивное, речевое, социальное, эмоциональное) не происходит изолированно, так же, как и в других, более старших возрастах, однако в раннем онто- генезе взаимосвязь и взаимозависимость отдель- ных сторон особенно очевидна. Отдельные сферы развития еще недостаточно отделены друг от друга, и поэтому они развиваются в тесной связи. Например, некоторые качества ребёнка, относящи- еся к разным сферам, могут появляться практически одновременно, что свидетельствует об их тесной связи, в других случаях появление качества в одной сфере является условием появления другого каче- ства, относящегося уже к другой сфере. Особенно очевидно существование взаимосвязи между раз- витием движений и другими сторонами психики ребёнка, которое фиксируется особым термином «психомоторное развитие». Развитие у ребёнка мотивации приводит к появлению новых видов де- ятельности, большинство из которых включают в себя выполнение ручных движений. Включаясь в деятельность, ребёнок совершенствует, оттачи- вает разнообразные ручные движения, в том числе тонкие движения пальцами. Развитие у ребёнка на первом году жизни умения фиксировать взгляд на предметах и прослеживать их движение, появление интереса к предметам окружающего мира являются психологическим ус- ловием становления основных движений, таких как поднятие головы в положении лежа на животе, перевороты со спины на живот и обратно, полза- ние и сидение. С другой стороны, развитие мышц речевого аппарата стимулируется при выполнении ребёнком основных движений, поэтому гуление у ребёнка появляется вслед за умением подни- мать голову лежа на животе, а лепет — с умением ползать. Существует и обратное влияние: движения и их развитие влияют на психическое развитие ребёнка. Чем младше ребёнок, тем большую роль играют движения в его психическом развитии. Интенсивное развитие движений именно в первые годы жизни, высокий темп психического развития ребёнка в эти годы свидетельствуют о значимой роли движений в психическом развитии. Развитие движений, осо- бенно хватания и других ручных движений, являет- ся условием развития предметно-манипулятивной деятельности, познавательного развития ребёнка. Движения позволяют ребёнку самостоятельно об- следовать окружающий мир, что интенсифицирует развитие познавательных процессов. Наглядно-действенное мышление как онтоге- нетически первый вид мышления осуществляется с помощью практических действий, то есть требует использования различных движений. Освоение пространства происходит первоначально за счет передвижений тела в пространстве, изменения его положения в пространстве. Таким образом, различ- ные движения человека являются своего рода ин- струментом, с помощью которого осуществляются психические функции. Существует тесная взаимосвязь между соци- альным развитием, с одной стороны, когнитивным и речевым развитием, с другой. Установление от- ношений с другими людьми, развитие разных форм общения является условием для развития у ребёнка речи и когнитивных способностей. При отсутствии полноценного общения у ребёнка наблюдаются явления госпитализма, когда он не только суще- ственно отстает в психическом развитии, но у него страдает и двигательное развитие, более того, он отстает по показателям роста и веса. Включение общения с ребёнком в повседневную процедуру ухода за ним способствует быстрому преодолению симптомов задержки развития в речевом развитии, а также в развитии движений, увеличению веса и роста ребёнка, что было убедительно показано в работе М. Я. Кистяковской. Положение о наличии тесной взаимосвязи между отдельными функциями в общей структуре развития ребёнка имеет практические последствия: наруше- ние в развитии одной функции неизбежно приводит к нарушению в развитии и других функций, поэтому программа помощи для детей раннего возраста всегда должна быть направлена на все стороны разви- тия, а не только на те, которые считаются нарушен- ными в первую очередь или пострадали более всего. 16 Высокая интенсивность созревания головного мозга и высокая скорость развития ребёнка позво- ляют говорить о высокой сенситивности развития ребёнка в раннем возрасте. Классическим стало утверждение о том, что ранний возраст является сенситивным периодом для развития речи детей. Пожалуй, точнее будет говорить о высокой сенси- тивности всего раннего онтогенеза для развития ребёнка. Общая сенситивность раннего онтогенеза обозначает, как уже отмечалось, и высокий темп развития ребёнка, и его высокую подверженность различным внешним влияниям. Одна и та же вред- ность, один и тот же фактор, которые действуют на ребёнка в раннем онтогенезе, не окажут такого сильного влияния на ребёнка более старшего воз- раста, как в раннем онтогенезе. Действие социальных факторов — как позитив- ное, так и негативное — выражается в сильной за- висимости ребёнка от социального окружения, от воспитывающих взрослых, и прежде всего близких взрослых. Чем младше ребёнок, тем сильнее его за- висимость от других людей. Эта зависимость опре- деляется тем, что еще до рождения ребёнок связан с матерью биологически и физиологически: ребёнок развивается в утробе матери, они имеют общий кровоток, питание и выделительные функции осу- ществляются у ребёнка через организм матери, им- мунитет матери передается ребёнку, и он защищен от внешних воздействий и болезней иммунитетом матери. После рождения физиологическая связь ребёнка с матерью прерывается, и он начинает свое существование как автономный организм. С первым криком ребёнка запускается система самостоятель- ного дыхания, у него есть сосательный и глотатель- ный рефлексы, что дает ему возможность принятия и переваривания пищи, работает и выделительная система. С первыми каплями материнского молока передается иммунитет матери, и ребёнок получает защиту от болезней. Но между ребёнком и матерью сохраняется физическая связь, ребёнок остает- ся физически зависимым от матери (или другого воспитывающего взрослого, что в английском языке очень точно выражается термином care-giver, в буквальном переводе «дающий уход и заботу»). Человеческое дитя, в отличие от детенышей живот- ных, не выживет, если оно останется в одиночестве. Вероятно, в этом природой заложена мудрость — необходимо включение ребёнка в социальные от- ношения с самого рождения (впрочем, еще и до рождения). Ребёнок сразу после рождения попада- ет в социум, и его развитие в дальнейшем протека- ет как развитие социального существа, в условиях взаимодействия с другими людьми. На протяжении первого года жизни ребёнок на- чинает получать свободу передвижения — у него развиваются основные движения, главным из которых становится ходьба. С появлением ходьбы в конце первого — начале второго года жизни расширяются возможности ребёнка в самостоя- тельном передвижении и познании окружающего мира. Недаром возраст от одного года до двух лет признается матерями как самый сложный с точки зрения присмотра за ребёнком, так как он может передвигаться свободно, но еще не знаком с опас- ностями мира вокруг и запретами взрослых. Но психологически ребёнок остается зависимым от взрослого, прежде всего своей матери, от ее при- сутствия рядом, а иногда и в поле его зрения, от ее участия в деятельности ребёнка, от тех оценок, которые дает мать ребёнку и его действиям. Такая зависимость в других формах остается с человеком надолго, а иногда и на всю жизнь, однако особое качество психологической зависимости и связи ребёнка и матери в раннем онтогенезе не наблюда- ется более ни в каком другом возрасте. К трем годам психологическая зависимость ребёнка от матери ослабевает, скорее, она меняет свою форму. В период кризиса трех лет ребёнок психологически отделяет себя от взрослого, у него появляется система «Я» — осознание себя как субъекта действия, как отдельного человека, отлич- ного от других людей. На протяжении раннего онтогенеза ребёнок дей- ствительно зависит от социального окружения. С одной стороны, эта зависимость обеспечивает воз- можности влияния на развитие ребёнка, создание условий для его полноценного развития. Взрослый, зная особенности поведения ребёнка и способы управления им, которые отражают возрастные особенности ребёнка, может легко управлять его поведением, направляя ребёнка на познание окружа- ющего мира и овладение способами человеческой деятельности. С другой стороны, тесная зависимость ребёнка от взрослого таит в себе множество нега- тивных последствий, которые наступят в тех случаях, когда отношения ребёнка и матери будут склады- ваться неправильно, когда возникнут нарушения дет- ско-материнского взаимодействия. В этих случаях говорят о материнской депривации, последствия которой могут выражаться в форме невротических и психосоматических расстройств в более старшем возрасте, эти расстройства могут давать о себе знать у взрослых людей и трудно поддаются терапии. Ранний онтогенез отличается и высокой сен- ситивностью детей к внешним воздействиям и влияниям. Терапевтические занятия, которые проводятся с детьми в возрасте до трех лет, всегда имеют более весомый результат по сравнению с аналогичными методами воздействия, которым подвергаются дети в более старшем возрасте. Проблема качественной оценки психосоциаль- ного развития ребёнка напрямую отражает необхо- димость реализации требований психодиагностики в раннем возрасте. Психодиагностика — вид про- фессиональной деятельности психолога, направлен- ной на выявление и измерение свойства, качества, реакции, поведения человека. Психодиагностика должна осуществляться с помощью валидизи- рованных и стандартизированных инструментов. Психодиагностика развития ребёнка направлена на решение нескольких взаимосвязанных задач, к которым относятся: 17 • различение нормы и нарушения; • установление структуры и вида нарушения; • определение направлений и задач помощи для ребёнка и семьи; • условно-вариантный прогноз развития ребёнка; • оценка эффективности работы с ребёнком. К методам психодиагностики относится скри- нинг (от англ. screening: тщательная проверка, со- ртировка, просеивание, фильтрация, отбор, щит (экран)). Это метод активного выявления детей с нарушениями развития, основанный на приме- нении специальных диагностических исследова- ний, включая тестирование, в процессе массового обследования детского населения. К условиям ка- чественного скрининга относятся наличие подго- товленного персонала, простые, чувствительные, надежные и воспроизводимые методы, стандарт- ный подход к выявлению изучаемого признака и оценке полученных результатов, однозначно трактуемые результаты. Результаты скрининга могут быть как ложноположительными, указываю- щими на наличие в действительности отсутствую- щего нарушения, так и ложноотрицательными, не выявляющими реально существующего наруше- ния. Ложноположительные результаты скрининга требуют ненужных дополнительных исследований и лечения лиц с ложноположительным результа- том. У пациентов может возникать ложное чувство безопасности, вызванное ложноотрицательным ре- зультатом, которое может отсрочить постановку диагноза и начало вмешательства. В системе раннего вмешательства оценка психо- социального развития может проводиться и специ- алистами, и родителями. Существуют оценочные шкалы, которые предназначены для использова- ния как специалистами, так и родителями (эти шкалы описаны в других статьях данного сборника). Родители и специалисты как субъекты оценивания характеризуются как со стороны своих возможно- стей, так и ограничений в оценке ребёнка. |