Скрининг дошкольного возраста. Выявление нарушений развития у детей раннего возраста в системе раннего вмешательства
 Скачать 3.8 Mb.
|
|
Специалисты (врач, психолог, педагог, логопед) характеризуются следующими качествами: • профессионализм: владеют знаниями и навы- ками, оценивают ребёнка с профессиональных позиций с применением профессиональных стандартов; • склонны к избыточной диагностике, то есть видят нарушение у всех (так называемая про- фессиональная деформация), склонны к опре- делению (называнию) возможных диагнозов. Владея профессиональной информацией, они имеют прогностические навыки, предполагая не самый оптимистичный прогноз для ребёнка; • негативные последствия профессионализма и опыта: склонность к стереотипному видению и эмоциональное выгорание препятствуют внимательному анализу ситуации развития каждого ребёнка. Родители ребёнка характеризуются следующими качествами: • непрофессионализм: у них нет специальных знаний о развитии ребёнка и навыков оценки благополучного развития; родители подвер- жены обыденным представлениям и сужде- ниям, которые не всегда являются научно обоснованными; • хорошо знают своего ребёнка, они наблюдают его в разных ситуациях, многократно замеча- ют факты поведения ребёнка; • рассматривают оценку развития ребёнка специалистами как экзамен для ребёнка, поэтому стремятся помочь ребёнку в выпол- нении заданий; • испытывают состояние тревожности, они за- щищаются от трудной для себя информации, стремятся отыскать причины недостаточной успешности их ребёнка. Результаты обследования ребёнка могут быть искаженными — в форме гиподиагностики и ги- пердиагностики. Результатом гиподиагностики при выявлении нарушений развития у детей раннего возраста являются: невыявленные, но реально существующие нарушения развития у ребёнка, возникающее у родителей чувство безопасности, вызванное ложноотрицательным результатом; от- срочка постановки диагноза и, как следствие, более позднее начало раннего вмешательства. Результатом гипердиагностики (ложноположи- тельный результат скрининга) при выявлении нару- шений развития у детей раннего возраста являются: отрицание, стресс и тревога у родителей, прове- дение дополнительных ненужных исследований, диагностики, коррекции. Формируется недоверие, и в целом негативное отношение к специалистам. Таким образом, первичная диагностика, в том числе с помощью скрининговых методов, выступает как своеобразный «пусковой крючок» для выстра- ивания отношений в системе «родители-специа- листы». Эти отношения в дальнейшем оказывают влияние на формирование доверия родителей к специалистам, на восприятие, понимание и реали- зацию советов и рекомендаций последних. Все это является важным условием осуществления прин- ципа непрерывности реабилитации, что в конечном итоге приводит к ее высокой эффективности. 18 3. Выявление нарушений развития у детей раннего возраста с помощью методики Developmental Milestones («Вехи развития») Авила О. Г., врач-реабилитолог (заведующий) Межрайонного центра раннего вмешательства УЗ «19-я городская детская поликлиника» г. Минска В данном разделе руководства вниманию специалис- тов представлен один из инструментов родительской оценки развития детей раннего возраста Developmental Milestones («Вехи развития»). Данный инструмент был разработан и предло- жен для использования родителями в рамках госу- дарственной кампании «Learn the Signs. Act Early» («Изучайте сигналы. Действуйте рано») штата Висконсин, организованной при сотрудничестве Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), Национального центра по врожден- ным дефектам и порокам развития США (NCBDDD), Университета штата Висконсин при поддержке Министерства здравоохранения и социальной защиты США. Программа «Learn the Signs. Act Early» («Изучайте сигналы. Действуйте рано») направлена на просве- щение родителей о развитии детей, включая ранние признаки аутизма и других расстройств развития, а также на содействие организации и проведению скринингов развития и помощи детям с выявленны- ми проблемами в развитии. Основные задачи данной программы: • просвещение родителей об основных этапах развития детей раннего возраста; • повышение информированности медицин- ских работников об уходе за детьми, о важ- ности раннего вмешательства в диагностике и лечении расстройств развития, в том числе таких, как аутизм; • построение диалога родителей и специа- листов по вопросам развития детей и рас- стройств развития; • обеспечение ранней помощи для детей с про- блемами в развитии; • увеличение охвата детей раннего возраста скринингами развития. Эти задачи успешно помогает решать Develop- mental Milestones («Вехи развития») как часть го- сударственной программы «Learn the Signs. Act Early» («Изучайте сигналы. Действуйте рано»). Developmental Milestones («Вехи развития») бес- платно предоставляет основанные на исследова- ниях родительские ресурсы для оказания помощи врачам в наблюдении за развитием детей в возрас- те от 2 месяцев до 5 лет. Данный инструмент пред- назначен для отслеживания родителями этапов развития детей, развития у них определенных навыков в определенные возрастные периоды, хотя и не является скринингом в общепринятом смысле и не заменяет его. Но он дает информацию родите- лям об основных этапах и нормах развития детей раннего возраста, позволяет оценить развитие соб- ственных детей, своевременно обратить внимание на имеющиеся отклонения в развитии и обратиться за помощью к врачу и в соответствующие службы. Методика Developmental Milestones («Вехи развития») представляет собой краткий перечень навыков детей, которыми они должны овладевать в определенных возрастах (2, 4, 6, 9 месяцев, 1 год, 18 месяцев, 2, 3, 4, 5 лет). На каждый возраст- ной этап (называемый вехами развития) имеется определенный перечень вопросов для родителей о навыках ребёнка. Наборы навыков на каждом этапе развития сгруп- пированы по 4 областям развития: социально-эмо- циональной область, язык и общение, когнитивная область (обучение, мышление, решение проблем), движения и физическое развитие. Данный инструмент предназначен для отслежи- вания родителями этапов развития детей, развития у них определенных навыков в определенные воз- растные периоды. Имея на руках перечень навыков на разные возрастные периоды, родители получают представление о том, развивается ли их ребёнок в соответствии с возрастной нормой. Кроме данного перечня, в проверочном листе содержится несколь- ко «критических» вопросов о навыках ребёнка. При положительном ответе хотя бы на один из этих вопросов родители должны обратиться к врачу-пе- диатру и в службу раннего вмешательства для проведения оценки развития и при необходимо- сти — для получения помощи. 19 Каждый навык из перечня проиллюстрирован соответствующей фотографией или коротким видеороликом, демонстрирующим правильное его выполнение. Примеры представлены на рис. 3.1–3.3. Рис. 3.1 — Возраст ребёнка 2 месяца, навык «Обращает внимание на лица» Рис. 3.2 — Возраст 2 месяца, навык «Может поднимать и удерживать голову в положении лежа на животе» Рис. 3.3 — Возраст 2 месяца, навык «Начинает улыбаться людям» Проверочные листы с перечнями навыков и «критическими» вопросами доступны бесплатно в интернет- ресурсах, а также в распечатанном бумажном виде. В настоящем руководстве предлагаются проверочные листы на возраст 2, 4, 6, 9 месяцев, 1 год, 18 месяцев, 2 года (Приложение). 20 Примеры применения проверочного листа Имена и фамилии детей изменены. ПРИМЕР 1 В данном случае родители не ответили положительно ни на один из критических вопросов, обозначенных в проверочном листе под рубрикой «Как можно раньше обратитесь к врачу вашего ребёнка, если ваш ребёнок…». Тем не менее на приёме у врача- педиатра мама отметила, что у ребёнка отсутствуют некоторые навыки, которыми большинство детей владеет к 9 месяцам, например, у Карины К. отсутствовал указательный жест с использованием пальцев, отсутствовал «пинцетный захват», девочка сама не вставала, подтягиваясь у опоры, и не ползала. Отсутствие этих навыков явилось поводом для направления ребёнка на более полное обследование и получение помощи в ЦРВ. Девочка прошла дополнительную оценку развития и тестирование по KID-шкале в центре. По результатам осмотра и тестирования было выставлено заключение о задержке темпов моторного развития у девочки, предложена помощь в виде индивидуальных занятий в центре раннего вмешательства по стимуляции двигательной активности, родители проконсультированы о возможностях стимуляции движений ребёнка в домашних условиях. 1 Milestones. Learn the Signs. Act Early. Adapted from caring for your baby and young child: birth to age 5, Fifth Edition, edited by Steven Shelov and Tanya Remer Altmann © 1991, 1993, 1998, 2004, 2009 by the American Academy of Pediatrics and Bright futures: guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents, Third Edition, edited by Joseph Hagan, Jr., Judith S. Shaw, and Paula M. Duncan, 2008, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. Имя ребёнка Дата рождения ребёнка Дата тестирования 03.02.2017 22.04.2016 Карина К. То, как ваш ребёнок играет, учится, говорит и действует, дает важные подсказки о развитии вашего ребёнка. Рубежи (вехи) развития — это то, что большинство детей может сделать к определенному возрасту. Проверьте, каких рубежей (вех) развития ваш ребёнок достиг к концу 9-го месяца. При визите к врачу вашего ребёнка возьмите результаты анкеты с собой, поговорите с врачом о вехах, достигнутых вашим ребёнком, и о том, чего ожидать дальше. 1 Вехи (рубежи) развития. Изучайте сигналы. Действуйте рано. Если вы отметили какой-либо из перечисенных пунктов, это может свидетельствовать о задержке развития ребёнка в какой-либо из областей. Вам следует обратиться к педиатру и в службу раннего вмешательства по месту жительства. Как можно раньше обратитесь к врачу вашего ребёнка, если ваш ребёнок: Что большинство детей делает к 9 месяцам В социально-эмоциональной области: o может бояться незнакомых людей o может быть сильно привязан к знакомым взрослым (не идет на руки к чужим) o выделяет любимые игрушки В языке и общении: o понимает «нет» o произносит много различных звуков, таких, как «ма-ма-ма», «ба-ба-ба» (лепечет) o копирует звуки и жесты других o использует пальцы, чтобы указать на предметы В когнитивной области (обучение, мышление, решение проблем): o наблюдает (прослеживает) за падающими предметами (игрушками) o находит спрятанный на глазах предмет (вещь, игрушку) o играет в «ку-ку» o тянет предметы (игрушки) ко рту o перекладывает предметы из руки в руку o берет мелкие предметы (например, крупинки, крошки) большим и указательным пальцами («пинцетным» захватом) В движениях и физическом развитии: o стоит, держась o может перейти в положении сидя (самостоятельно садится) o сидит без поддержки o подтягивается, чтобы встать o ползает o Не стоит с поддержкой (не опирается на ноги в положении «стоя») o Не сидит с поддержкой o Не лепечет («ма-ма-ма», «ба-ба-ба», «да-да-да») o Не включается в любые совместные игры o Не реагирует на собственное имя o Не похоже, что узнает знакомых людей o Не смотрит туда, куда вы указываете (не прослеживает за вашим указательным жестом) o Не перекладывает игрушки из одной руки в другую Вашему ребёнку 9 месяцев 21 ПРИМЕР 2 Во втором примере родители девочки Даши М. (1 год 7 месяцев) обратились к педиатру с жалобами на задержку речевого развития. Родителям было предложено ответить на вопросы «Вех развития» для возраста ребёнка 1 год 6 месяцев (18 месяцев). Мама дала 4 положительных ответа на критические вопросы о развитии ребёнка (из возможных 6 ответов). Кроме того, мама обратила внимание на то, что девочка не овладела многими навыками, перечисленными в перечне навыков на возраст 18 месяцев. Наличие положительных ответов на «критические» вопросы и отсутствие многих долженствующих на данный возраст навыков явились поводом для дополнительного углубленного обследования и оказания помощи в ЦРВ. Дополнительная оценка проводилась в виде скринингового тестирования M-CHAT, оценки развития по шкале RCDI, системы диагностики психического здоровья и нарушений развития Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood- Revised (DC: 0-3R); также ребёнок был направлен для обследования в детский психиатрический диспансер. В результате проведенной углубленной оценки ребёнку был установлен диагноз «расстройство аутистического спектра», предложена помощь в ЦРВ по месту жительства, в детском психиатрическом диспансере. Наличие предварительной родительской оценки в данном случае способствовало повышению информирован- ности родителей о развитии ребёнка, о природе выявленных нарушений развития у ребёнка. Имя ребёнка Дата рождения ребёнка Дата тестирования 13.05.2016 18.09.2014 Даша М. То, как ваш ребёнок играет, учится, говорит и действует, дает важные подсказки о развитии вашего ребёнка. Рубежи (вехи) развития — это то, что большинство детей может сделать к определенному возрасту. Проверьте, каких рубежей (вех) развития ваш ребёнок достиг к полутора годам. При визите к врачу вашего ребёнка возьмите результаты анкеты с собой, поговорите с врачом о вехах, достигнутых вашим ребёнком, и о том, чего ожидать дальше. o Не указывает на что-то, чтобы показать другим o Не может самостоятельно ходить o Не знает, для чего нужны знакомые вещи (предметы) o Не подражает другим o Не приобретает новые слова o Не произносит хотя бы 6 слов Если вы отметили какой-либо из перечисенных пунктов, это может свидетельствовать о задержке развития ребёнка в какой-либо из областей. Вам следует обратиться к педиатру и в службу раннего вмешательства по месту жительства. В движениях и физическом развитии: o ходит самостоятельно o может забираться вверх по ступенькам o тянет за собой игрушки на веревочке во время ходьбы o помогает при раздевании o пьет из чашки o ест ложкой Как можно раньше обратитесь к врачу вашего ребёнка, если ваш ребёнок: Вехи (рубежи) развития. Изучайте сигналы. Действуйте рано. Что большинство детей делает к 1 году 6 месяцам В социально-эмоциональной области: o любит передавать предметы (игрушки) другим людям в качестве игры o может впадать в истерики o может бояться незнакомых людей o демонстрирует привязанность к знакомым людям o играет по подражанию, например, кормит куклу o может «цепляться» к близкому человеку в новых ситуациях o указывает другим на что-то интересное o Может исследовать окружающее пространство самостоятельно, но когда кто-то из родителей рядом В языке и общении: o произносит несколько отдельных слов o говорит и машет головой «нет» o указывает на что-то, чтобы показать кому-то, что он хочет В когнитивной области (обучение, мышление, решение проблем): o знает, для чего нужны обычные вещи; например, телефон, расческа, ложка o указывает на что-то, чтобы привлечь внимание окружающих o проявляет интерес к кукле или мягкой игрушке, делая вид, что он (она) ее кормит o показывает одну часть тела o пытается черкать карандашом или ручкой по собственной инициативе o выполняет односоставные речевые просьбы без сопровождения их жестами (например, садится по просьбе «сядь (садись)» Вашему ребёнку 1 год 6 месяцев 22 На основании изученной и апробированной инфор- мации о методике Developmental Milestones («Вехи развития) можно выделить определенные преиму- щества и недостатки использования данной методики выявления в Республике Беларусь. Преимущества данного инструмента: 1. Простота и доступность изложения информа- ции. Вопросы сформулированы коротко, до- ступно, в понятной форме. 2. Проверочные листы с перечнями навыков и «критическими» вопросами являются очень короткими и не требуют больших временных затрат для заполнения. Для заполнения прове- рочного листа требуется от 1 до 5 минут. 3. Проверочные листы с перечнями навыков и «критическими» вопросами бесплатны и до- ступны и для родителей, и для специалистов. Для применения данного инструмента не тре- буется оплата или получение дополнительных разрешений от правообладателей. 4. Проверочные листы очень удобны для исполь- зования родителями и специалистами в ка- честве инструмента мониторинга развития ребёнка и для консультирования родителей по вопросам, связанным с развитием детей раннего возраста. Таким образом, целесоо- бразно их использование при каждом визите к врачу, связанном с уходом и профилакти- ческим наблюдением. С этой целью буклеты и опросники по «Вехам развития» находятся в свободном доступе в приёмной врача, ро- дители заполняют проверочные листы перед каждым профилактическим посещением врача. Центр по контролю и профилактике заболева- ний США (CDC) предлагает также обеспечи- вать всех родителей брошюрами-вопросниками сразу после рождения ребёнка. 5. Заполнение проверочных листов о развитии ребёнка родителями позволяет избежать ав- торитарного стиля общения между врачом и семьей и установить между специалистом и родителями дружественный неформальный стиль общения. 6. При ответе на вопросы о навыках ребёнка можно пользоваться дополнительными «под- сказками» — доступными в интернет-ресурсах фотографиями и видео, которые иллюстриру- ют, как выглядит каждый навык (https://www. cdc.gov/ncbddd/actearly/milestones/). Дата доступа — 25.06.19). 7. Правообладатели разрешают использовать фотографии и изображения из этой библиоте- ки для образовательных или информационных целей, встраивать и публиковать фотографии и видео на веб-сайте и в презентациях. 8. Данный инструмент учитывает социально-э- моциональную область развития, что явля- ется немаловажным для выявления детей с расстройствами аутистического спектра. Методика Developmental Milestones («Вехи развития) имеет также и свои недостатки: 1. Отсутствуют данные о надежности и валид- ности теста, поэтому его нельзя считать скринингом в общепринятом понимании. При выявлении проблем требуется дополнитель- ное скрининговое тестирование развития ребёнка в различных областях. 2. Не может быть обеспечен всеобъемлющий характер оценки развития (оценка всех детей раннего возраста), так как заполнение вопро- сника является рекомендованной, но не обяза- тельной процедурой перед профилактическим посещением врача семьей с ребёнком, кроме того, не может быть обеспечен профилакти- ческий приём всех детей раннего возраста врачом. (Данное замечание касается также практики США). 3. Данные о развитии ребёнка, предоставляемые родителями, не всегда могут быть объективны- ми и достоверными. Представленный метод выявления детей с нару- шениями развития может быть предложен для ис- пользования в Республике Беларусь повсеместно, особенно в населенных пунктах, в которых детский невролог не осуществляет приём детей раннего возраста. Сотрудниками центра раннего вмеша- тельства УЗ «19-я городская детская поликлиника» предложена следующая схема применения методи- ки «Вехи развития»: 1. Вопросники являются доступными на бумаж- ных и электронных носителях: • проверочные листы с вопросниками широко распространяются на электронных носите- лях в доступных для родителей интернет-ре- сурсах (сайты и электронные страницы организаций здравоохранения); • проверочные листы с вопросниками имеются в распечатанном виде у врача-пе- диатра (врача общей практики, семейного врача), ведущего профилактические приёмы детей раннего возраста. 2. Родители заполняют проверочные листы перед профилактическим приёмом у врача или непосредственно на приёме, обсуждают воз- никшие вопросы о развитии ребёнка с врачом, осуществляющим наблюдение ребёнка. 3. Врач проводит осмотр ребёнка и обсуждает с родителями результаты оценки его развития, проведенной на основании осмотра и анализа ответов родителей на предложенные вопросы «Вех развития» соответственно возрасту ребёнка. 4. Результаты проведенной оценки документи- руются в Истории развития ребёнка (ф. 112) в виде записи или вкладыша (проверочного листа «Вех развития»). 23 5. Родителям предоставляется проверочный лист (или информация об интернет-ресурсе с доступными на нем проверочными листами) на следующий эпикризный срок для осмотра ребёнка. 6. При необходимости (если у ребёнка выявлена задержка (нарушение) развития или подозре- ние на него) ребёнок направляется для более полного обследования и получения помощи в другие организации (учреждения) здравоох- ранения, образования и т. п. |