Спец педагогика Под ред Назаровой. Внесена ввысшее образованиеспециальнаяпедагогикапод редакцией Н. М. Назаровой
 Скачать 28.62 Mb.
|
|
Литература для самостоятельной работы ребенок: проблемы в ред. - М., 1998. 2. Каган Аутизм у детей. - 315 3. Каган Преодоление. Неконтактный ребенок в семье. - СПб., 1996. 4. Лебединская К.С., Никольская О.С. и др. Дети с нарушениями общения. - 1989. Лебединская Никольская О.С. Диагностика раннего аутизма. - М., 1991 6. Морозов С.А., Морозова Мир за стеклянной стеной // Материнство - 1997. 7. Никольская Е.Р., Либлинг ребенок. Пути по- 1997. Г л а в а 6 СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЛИЦ С НАРУШЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 6.1. Виды нарушений опорно-двигательного аппарата Врожденные и приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата наблюдаются у 5-7% детей. На- рушения функций опорно-двигательного аппарата могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. Отмечаются следующие виды патологии опорно-двигательного аппарата. 1. Заболевания нервной системы: детский церебральный пара- лич; полиомиелит. 2. Врожденная патология опорно-двигательного аппарата: врожденный вывих бедра; кривошея; косолапость и другие де- формации стоп; аномалии развития позвоночника (сколиоз); не доразвитие и дефекты конечностей; аномалии развития пальцев кисти; (врожденное уродство). 3. Приобретенные заболевания и повреждения опорно-дви- гательного аппарата: травматические повреждения спинного моз- га, головного мозга и конечностей; полиартрит; заболевания ске- лета (туберкулез, опухоли костей, остеомиелит); системные заболе- вания скелета рахит). У детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата является двигательный дефект (недоразвитие, нарушение или утра- та двигательных функций). Основную массу среди них составляют дети с церебральным параличом (89%). У этих детей двигательные расстройства сочетаются с психическими и речевыми нарушениями, поэтому большинство из них нуждается не только в лечебной и со- циальной помощи, но и в психолого-педагогической и логопедиче ской коррекции. Другие категории детей с нарушениями опорно- двигательного аппарата, как правило, не имеют нарушений позна- 316 деятельности и не требуют специального обучения и воспитания. Но все дети нуждаются в особых условиях жизни, обу- чения и последующей трудовой деятельности. В их социальной адаптации определяются два направления. Первое имеет целью приспособить к ребенку окружающую среду. Для этого существуют специальные технические средства передвижения (коляски, косты- ли, трости, велосипеды), предметы обихода (тарелки, ложки, осо- бые выключатели электроприборов), пандусы, съезды на тротуа- рах. Второй способ адаптации ребенка с двигательным дефектом - приспособить его самого к обычным условиям социальной среды. 6.2. Общая характеристика ДЦП Детский церебральный паралич (ДЦП) за последние годы стал одним из наиболее распространенных заболеваний нервной сис- темы у детей. Частота его проявлений достигает в среднем 6 на 1000 новорожденных (от 5 до 9 в разных регионах страны). Со- временная статистика только по Москве насчитывает около 4 тыс. детей, страдающих церебральным параличом. ДЦП возникает в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. При этом наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга - большие полушария, которые регули- руют произвольные движения, речь и другие корковые функции. Детский церебральный паралич проявляется в виде различных дви- гательных, психических и речевых нарушений. Таким образом, при ДЦП страдают самые важные для человека функции: движение, психика и речь. Ведущими в клинической картине детского цереб- рального паралича являются двигательные нарушения, которые часто сочетаются с психическими и речевыми расстройствами, на- рушениями функций других анализаторных систем (зрения, слуха, глубокой чувствительности), судорожными припадками. Степень тяжести двигательных нарушений варьирует в широ- ких пределах, где на одном полюсе находятся грубейшие двига- тельные нарушения, на другом - минимальные. Психические и речевые расстройства, так же как и двигательные, варьируют в широком диапазоне и может наблюдаться целая гамма различных сочетаний. Например, при грубых двигательных нарушениях пси- хические и речевые расстройства могут отсутствовать или быть минимальными и, наоборот, при легких двигательных нарушени- ях наблюдаются грубые психические и речевые расстройства. Причиной ДЦП могут быть различные неблагоприятные факто- ры, воздействующие во (пренатальном) периоде, в момент родов или на первом году жизни (в 317 1 раннем периоде). Наибольшее значение в возникно- вении ДЦП придается поражению мозга во внутриутробном пе- риоде и в момент родов. Так, из каждых случаев церебрального паралича 30 возникает внутриутробно, 60 - в момент родов, после рождения К вредным факторам, неблагоприятно действующим на плод инфекционные заболевания, перенесенные будущей матерью во время беременности (вирусные инфекции, краснуха, токсиплазмоз); сердечно-сосудистые и эндокринные нарушения у матери; токсикозы беременности; физические травмы, ушибы плода; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору; психические травмы, в том числе и отрицательные эмоции; физические факторы (перегревание или переохлаждение, дей- ствие вибрации, облучение, в том числе и ультрафиолетовое в больших дозах); некоторые лекарственные препараты; экологическое неблагополучие (загрязненные отходами произ- водства вода и воздух, содержание в продуктах питания большого количества нитратов, ядохимикатов, радионуклидов, различных синтетических добавок). В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что более 400 факторов могут оказать повреждающее действие на центральную нервную систему развивающегося плода. внутриутробной патологии с родовой травмой считается в настоя- щее время одной из наиболее частых причин возникновения дет- ского церебрального паралича. Действие родовой травмы обычно сочетается с асфиксией (патологическим состоянием организма, характеризующимся недостатком кислорода в крови и избыточным накоплением углекислоты, нарушением дыхания, сердечной дея- тельности). У детей, перенесших состояние асфиксии и особенно клиническую смерть (отсутствие дыхания и сердечной деятельно- сти), имеется высокая степень риска для возникновения ДЦП. Детский церебральный паралич может возникать и после рож- дения в результате перенесенных нейроинфекций (менингита, эн- цефалита), тяжелых ушибов головы. 6.3. Структура двигательного дефекта при ДЦП У детей с церебральным параличом задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: с трудом и опоздани- ем формируется функция удержания головы, навыки сидения, 318 ходьбы, манипулятивной деятельности. Двигательные на- рушения, являясь ведущим дефектом, без соответствующей кор- рекции оказывают неблагоприятное влияние на формирование психических функций и речи. Разнообразие двигательных нарушений у детей с церебраль- ным параличом обусловлено действием ряда факторов, непосред- ственно связанных со спецификой самого заболевания. 1. Нарушение мышечного тонуса (по типу спастичности, ригид- ности, гипотонии, дистонии). Мышечный тонус условно называ- ют рефлексом на ответом мышц на самоощуще- ние. Для любого двигательного акта необходим нормальный мы- шечный тонус. Регулирование мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной системы. Часто при детском церебральном параличе наблюдается по- вышение мышечного тонуса - Мышцы в этом слу- чае напряжены. Характерным является нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела). У детей с церебральным па- раличом ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суста- вах, пальцы согнуты в кулаки. При резком повышении мышечно- го тонуса часто наблюдаются и приводящие кон- трактуры (ограничение объема пассивных движений в суставах), а также различные деформации конечностей. При ригидности мышцы напряжены, находятся в состоянии те- тануса (максимальное повышение мышечного тонуса). Наруша- ются плавность и слаженность мышечного взаимодействия. При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые. При гипотонии объем пас- сивных движений значительно больше нормального. Дистония - меняющийся характер мышечного тонуса. Мышеч- ный тонус в этом случае отличается непостоянством, изменчиво- стью. В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает, в результате чего оно может оказаться не- возможным. При осложненных формах церебрального паралича может от- мечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом. 2. Ограничение или невозможность произвольных движений (парезы и параличи). В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений. Полное отсутствие произвольных движений, обу- словленное поражением двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных (пирамидных) путей, называется цен- 319 тральным параличом, а ограничение объема движений - тральным парезом. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок за- трудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их вперед в стороны, согнуть или разогнуть ноги. Все это затрудняет разви- тие важнейших двигательных функций и прежде всего манипуля- тивной деятельности и ходьбы. При парезах страдают в первую очередь наиболее тонкие и дифференцированные движения, на- пример изолированные движения пальцев рук. 3. Наличие насильственных движений. Для многих форм ДЦП характерны насильственные движения, которые могут проявлять- ся в виде гиперкинезов и тремора. - непроизвольные насильственные движения, обу- словленные переменным тонусом мышц, с наличием неестествен- ных поз и незаконченных движений. Они могут наблюдаться в покое и усиливаться при попытках произвести движения, а также во время волнения. Гиперкинезы всегда затрудняют осуществле- ние произвольного двигательного акта, а порой делают его не- возможным. Насильственные движения могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей, туловища. Тремор - дрожание пальцев рук и языка. Он наиболее выражен при целенаправленных движениях (например, при письме). В кон- це целенаправленного движения тремор усиливается, например при приближении пальца к носу при закрытых глазах носовая проба по выявлению тремора). 4. Нарушения равновесия и координации движений (атаксия). Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при си- дении, стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может си- деть или стоять без поддержки. Отмечается неустойчивость по- ходки: дети ходят на широко расставленных ногах (с целью ком- пенсации дефекта), пошатываясь, отклоняясь в сторону. Наруше- ния координации проявляются в неточности, несоразмерности движений (прежде всего рук). Ребенок не может точно захватить предмет и поместить его в заданное место; при выполнении этих движений он промахивается, у него наблюдается тремор. Нарушена координация тонких, дифференцированных движений. В резуль- тате ребенок испытывает трудности в манипулятивной деятельно- сти и при письме. 5. Нарушение ощущений движений (кинестезии). Развитие дви- гательных функций тесно связано с ощущением движений. Ощу- щение движений осуществляется при помощи специальных чувст- вительных клеток расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах и передающих в центральную 320 ную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. Эти ощущения называ- ют чувством. При всех формах церебрально- го паралича нарушается проприоцептивная регуляция движения. Эти нарушения резко затрудняют выработку тех условно-рефлек- торных связей, на основе которых формируется чувство положе- ния собственного тела, позы в пространстве. У детей с церебраль- ным параличом бывает ослаблено чувство позы; у некоторых ис- кажено восприятие направления движения (например, движение пальцев рук по прямой может ощущаться ими как движение по окружности или в сторону). Нарушение ощущений движений еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует разви- тию однообразия в совершении отдельных движений, задержива- ет формирование тонких координированных движений. 6. Недостаточное развитие цепных установочных выпрямитель- ных рефлексов (статокинетических рефлексов). Статокинетические рефлексы обеспечивают формирование вертикального положения тела ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голо- ву и туловище. В результате он испытывает трудности в овладе- нии навыками самообслуживания, трудовыми и учебными опера- циями. 7. Синкинезии. Синкинезии - это непроизвольные содружест- венные движения, сопровождающие выполнение активных дви- жений (например, при попытке взять предмет одной рукой проис- ходит сгибание другой руки; ребенок не может разогнуть согнутые пальцы рук, а при выпрямлении всей руки пальцы разгибаются). 8. Наличие патологических тонических рефлексов. Их выра- женность отражает основной механизм нарушений при ДЦП. Двигательные нарушения при церебральном параличе обусловле- ны тем, что поражение незрелого мозга изменяет последователь- ность этапов его созревания. При нормальном развитии тониче- ские рефлексы проявляются нерезко в первые месяцы жизни. По- степенное их угасание создает благоприятную основу для появле- ния более высокой ступени в безусловно-рефлекторной деятель- ности ребенка так называемых установочных рефлексов. При нор- мальном ходе развития к 3 месяцам жизни позотонические реф- лексы уже не проявляются. При ДЦП отмечается запаздывание в угасании врожденных безусловно-рефлекторных двигательных автоматизмов, к кото- рым и относятся позотонические рефлексы. Патологически уси- ленные позотонические рефлексы не только нарушают последова- тельный ход развития двигательных функций, но и являются од- ной из причин формирования патологических поз, движений, Назарова 321 контрактур и деформаций. У детей с церебральным параличом проявления этих рефлексов в первые годы жизни могут усили- ваться из месяца в месяц и в последующие годы оставаться стой- кими. Развитие моторики при ДЦП чаще всего останавливается на той стадии, где тонические рефлексы оказывают решающее влияние. Ребенку может быть 2 года, 5, 10 лет и более, а его двига- тельное развитие будет находиться на уровне 5-8-месячного здо- рового младенца. Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом могут иметь различную степень выраженности. При тяжелой сте- пени ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью. Он не может самостоятельно обслуживать себя. При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но ходят неуверенно, часто при помощи специальных приспособлений (костылей, канадских палочек и Они не в состоянии самостоятельно передвигаться по городу, ездить на транспорте. Навыки самообслуживания у них развиты не полно- стью, так же как и манипулятивная деятельность. При легкой сте- пени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уве- ренно как в помещении, так и за его пределами. Могут самостоя- тельно ездить на городском транспорте. Они полностью себя об- служивают, достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у детей могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушение походки, движения недостаточно ловкие, замедленные. Снижена мышечная сила. 6.4. Нарушения психики при ДЦП Структура дефекта при ДЦП включает в себя специфические отклонения в психическом развитии. Механизм нарушения разви- тия психики сложен и определяется как временем, так и степенью и локализацией мозгового поражения. Картина психических на- рушений на фоне раннего внутриутробного поражения характе- ризуется грубым недоразвитием интеллекта. При поражениях, развившихся во второй половине беременности и в период родов, психические нарушения носят более мозаичный, неравномерный характер. Хронологическое созревание психической деятельности детей с церебральными параличами резко задерживается и на этом фоне выявляются различные формы нарушения психики, и прежде всего познавательной деятельности. Не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений: например, тяжелые двигательные расстройства могут сочетаться с 322 г легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП - с тяжелым недоразвитием психических функций. Для детей с церебральным параличом характерна своеобразная аномалия психического развития, обусловленная ранним органическим по- ражением головного мозга и различными двигательными, рече- выми и сенсорными дефектами. Важную роль в генезе психиче- ских нарушений играют ограничения деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и окружения. Аномалии развития психики при ДЦП включают нарушения формирования познавательной деятельности, эмоционально-воле- сферы и личности. Структура интеллектуального дефекта при ДЦП характеризу- ется рядом специфических особенностей. Неравномерно сниженный запас сведений и представлений об окружающем. Это обусловлено несколькими причинами: а) вынуж- денная изоляция, ограничение контактов ребенка со сверстника- ми и взрослыми людьми в связи с длительной обездвиженностью или трудностями передвижения; б) затруднение познания окру- жающего мира в процессе предметно-практической деятельности, связанное с проявлением двигательных расстройств; в) нарушение сенсорных функций. При ДЦП отмечается нарушение координированной деятель- ности различных анализаторных систем. Патология зрения, слуха, чувства существенно сказывается на воспри- ятии в целом, ограничивает объем информации, затрудняет интел- лектуальную деятельность детей с церебральным параличом. Ощупывание, манипулирование с предметами, т. е. действенное познание, при ДЦП существенно нарушены. Дети с церебральным параличом не знают многих явлений ок- ружающего предметного мира и социальной сферы, а чаще всего имеют представления лишь о том, что было в их практике. 2. Неравномерный, дисгармоничный характер интеллектуаль- ной недостаточности, нарушение одних интеллектуальных функций, задержка развития других и сохранность третьих. Мо- заичный характер развития психики связан с ранним органиче- ским поражением мозга на ранних этапах его развития, причем преимущественно страдают наиболее «молодые» функциональ- ные системы мозга, обеспечивающие сложные высокоорганизо- ванные стороны интеллектуальной деятельности и формирование других высших корковых функций. Несформированность высших корковых функций является важным звеном нарушений познава- тельной деятельности при ДЦП. Причем чаще всего страдают от- дельные корковые функции, т. е. характерна их нарушений. У некоторых детей развиваются преимущественно 323 наглядные формы мышления, у других, наоборот, особенно стра- дает наглядно-действенное мышление при лучшем развитии сло- весно-логического. 3. Выраженность психоорганических проявлений - замедлен- ность, истощаемость психических процессов, трудности переклю- чения на другие виды деятельности, недостаточность концентра- ции внимания, снижение объема механической памяти. Большое число детей отличаются низкой познавательной активностью, что проявляется в отсутствии интереса к заданиям, плохой сосредото- ченности, медлительности и пониженной пси- хических процессов. Низкая умственная работоспособность от- части связана с церебрастеническим синдромом, характеризую- щимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интел- лектуальных заданий. Наиболее отчетливо он проявляется в школьном возрасте при различных интеллектуальных нагрузках. При этом нарушается целенаправленная деятельность. По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормаль- ный или близкий к нормальному интеллект, у других наблюдается задержка психического развития, у остальных имеет место олиго- френия. Дети без отклонений в психическом (в частности, интел- лектуальном) развитии встречаются относительно редко. Основ- ным нарушением познавательной деятельности является задержка психического развития (церебрально-органического генеза). Для детей с церебральным параличом характерны расстрой- ства эмоционально-волевой сферы. У одних детей они проявля- ются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, раздра- жительности, двигательной расторможенности, у других - в виде заторможенности, застенчивости, робости. Склонность к колеба- ниям настроения часто сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может ос- тановиться. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакцией протеста, которые усиливаются в новой для ребенка об- становке и при утомлении. Иногда отмечается припод- нятое, благодушное настроение со снижением критики Нарушения поведения могут проявляться в виде двигательной расторможенности, агрессии, реакции протеста по отношению к окружающим. У некоторых детей можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастности. У детей с церебральным параличом своеобразная личности. Достаточное интеллектуальное развитие часто сочета- ется с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, с по- вышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в 324 наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах. У детей и подростков легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к само- стоятельной практической деятельности. Выраженные трудности социальной адаптации способствуют формированию таких черт личности, как робость, застенчивость, неумение постоять за свои интересы. Это сочетается с повышенной чувствительностью, обидчивостью, впечатлительностью, замкнутостью. |