Вопрос 1 Основные этапы развития отечественной неврологии
 Скачать 201.38 Kb.
|
|
Вопрос 8: Электроэнцефалография. Электроэнцефалография — метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы.. ЭЭГ представляет собой суммарную активность большого числа клеток мозга и состоит из различных компонентов. Основными компонентами ЭЭГ являются альфа- и бета-ритмы. Альфа-волны — правильные ритмичные колебания с частотой 8—12 в 1 с и амплитудой 30— 70 мкВ. Альфа-ритм регистрируется преимущественно в затылочных областях. Бета-волны выражены преимущественно в передних отделах мозга (в лобном и височном). На ЭЭГ здорового человека нередко регистрируются колебания в пределах 1—7 в 1 с, но амплитуда их не превышает 20—30 мкВ. В некоторых случаях альфа-ритм может отсутствовать или, наоборот, альфа-активность может быть усилена.При патологических состояниях на ЭЭГ появляются дельта-волны с частотой 1—3 в 1 с, тета-волны с частотой 4—7 в 1 с, острые волны, пики — комплексы спайк-волн, пароксизмальная активность — внезапно появляющиеся и исчезающие изменения ритмической активности.Введение математических методов анализа позволяет количественно оценить электрические процессы в мозге, которые остаются скрытыми от исследователя при обычной визуальной их оценке. К математическим методам относятся компрессированный спектральный анализ ЭЭГ и топосе-лективное картирование электрическое активности мозга7 позволяющие проводить числовую оценку частотно-энергетич.распред.мощности этой активности. Вопрос 10: Эхоэнцефалография. это метод исследования головного мозга человека, в основе которого лежит различная проницаемость структур головного мозга для ультразвука. Ультразвуковой сигнал по-разному отражается от участков головного мозга, что при компьютерной обработке поведения УЗ-луча дает возможность четко определить, как структуры мозга расположены относительно друг друга. Так при Эхо-ЭГ исследовании удается диагностировать: - наличие новообразований в головном мозге;- кровоизлияния и сосудистые аномалии; - расширение желудочков головного мозга, возникающее при увеличении внутричерепного давления. Показания:- сильных регулярных головных болях; - общей слабости, причины которой не ясны; - вегетососудистой дистонии; - обмороках; - черепно-мозговых травмах и сотрясениях мозга. Так же эхоэнцефалографию проводят по направлению окулиста, выявившего признаки повышения внутричерепного давления. Вопрос 9: Ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, реоэнцефалография Мето УЗДГ основан на эффекте Доп-плера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови.. УЗДГ позволяет чрес-кожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в поверхностно расположенных сосудах, в том числе в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий. Наибольшее значение при исследовании сонных артерий имеет изменение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии) — надблоковой артерии в медиальном углу глазницы (допплеровский офтальмический анастомоз), где она анастомо-зирует с конечными ветвями (угловая артерия, тыльная артерия носа) наружной сонной артерии. Для определения путей коллатерального кровообращения применяют тесты компрессии общих сонных и ветвей наружных сонных артерий, доступных компрессии. Дуплексное сканированиеполучения ультразвукового изображения стенки и просвета сосуда в серой шкале либо в режиме цветового допплеровского картирования. Оценки состояния сонных, позвоночных, подключичных артерий и плечеголовного ствола в экстракраниальном отделе, а также структур головного мозга и сосудов артериального (виллизие-ва) круга большого мозга. Для выявления окклюзии артерий экстракраниального отдела мозга (от небольших изменений до полной окклюзии), для изучения морфологических особенностей атеро-склеротической бляшки, для оценки способности магистральных артерий участвовать в кровоснабжении мозга. Дуплексное сканирование информативно при диагностике атеросклероза, неспецифического аортоартериита, деформаций и аневризм, ангио-дисплазии, а также экстравазальной компрессии артерий различной этиологии. Реоэнцефалография-метод исследования церебральной гемодинамики, позволяющий получить показатели интенсивности кровенаполнения головного мозга, состояния тонуса мозговых сосудов и венозного оттока. Метод основан на графической регистрации изменений величины переменного электрического сопротивления (импеданса) тканей головы, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения. Показания: вегетативно-сосудистая дистония, головные боли, сосудистые кризы, артериальная гипертензия, мигрень, нарушения мозгового кровообращения.Для выявления вертеброгенного возд-я на позвоночные артерии прим.функц-е пробы с поворотами головы в стороны. Вопрос 11: Электромиография, электронейромиография. Электромиография-метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной системы. Применяется у больных с различными двига-тельными нарушениями для определения места, степени и распространенности поражения.Используют два способа отведения биопотенциалов мышц: накожными (глобальная электромиография) и игольчатыми (локальная электромиография) электродами.ЭМГ-исследование проводится для уточнения топографии и тяжести поражения нервной системы. Позволяет произвести топическую диагностику поражения корешка, сплетения или периферического нерва, выявить тип поражения: единичный (мононевропатия) или множественный (полиневропатия), аксональный или, демие-линизирующий; уровень компрессии нерва при туннельных синдромах, а также состояние нервно-мышечной передачи. Указанные данные позволяют сформулировать топический синдромологичес-кий электромиографический диагноз.В норме регистрируются только электромиограммы 1-го типа, отражающие частые, быстрые, изменчивые по амплитудам колебания потенциала. Электромиограммы этого же типа со снижением биоэлектрических процессов (частоты, формы, длительности осцилляции) регистрируются у больных с миопатиями, центральными пирамидными парезами и радикуло-невритами. О корешковом поражении свидетельствуют гиперсинхронный характер кривой ЭМГ, появление нестойких потенциалов фибрилляций и фасцикуляций при проведении тонических проб.Основная форма нарушений биоэлектрических процессов, развивающихся в нейромоторном аппарате при поражениях нервной системы, характеризуется электромиограммами 2-го типа, отражающими уреженные колебания потенциала. Они преобладают при нейрональной и невральной локализации процесса.Своеобразные изменения характеризуют электромиограммы 3-го типа, регистрируемые при экстрапирамидных изменениях тонуса и гиперкинезах.Полное «биоэлектрическое молчание» — электромиограммы 4-го типа — отмечается при вялых параличах мышцы в случае гибели всех или большей части иннервирующих их мотонейронов. Электронейромиография Комплексный метод, в основе которого лежит применение электрической стимуляции периферического нерва с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой мышцы (стимуляционная электромиография) и нерва (стимуляционная электронейрография). Вопрос 12: МРТ и КТ. КТ.Метод был предложен в 1972 г. G.Housfild и Y.Ambrose, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными плотности тканями. При КТ-исследовании головы — это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, ликвор-ные пространства.Современные компьютерные томографы позволяют дифференцировать ткани с минимальными структурными различиями и получать изображения, очень близкие к привычным срезам мозга, приводимым в анатомических атласах.Особенно информативные изображения можно получить с помощью так называемой спиральной компьютерной томографии.Для получения дополнительной информации при компьютерной томографии используют рентгеноконтрастные вещества, вводимые внутривенно перед исследованием. При сосудистых заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях мозга, абсцессах, пороках развития и многих других заболеваниях головного и спинного мозга. Магнитно-резонансная томография Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Излучение протонами энергии в виде разночастот-ных электромагнитных колебаний происходит параллельно с процессом релаксации — возвращением протонов в исходное состояние на нижний энергетический уровень. Контрастность изображения тканей на томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее от двух его компонентов: Т, — времени продольной и Т2 — времени поперечной релаксации. Исследователь, выбирая параметры сканирования, которые будут получены путем изменения подачи радиочастотных импульсов («импульсная последовательность»), может влиять на контрастность изображения.Исследование в режиме T1 дает более точное представление об анатомических структурах головного мозга (белое, серое вещество), Т2 в большей степени отражает состояние воды (свободная, связанная) в тканях.Дополнительная информация может быть получена при введении контрастных веществ. Для МРТ такими контрастами являются парамагнетики — магневист, омнискан и др.Помимо получения анатомических изображений, МРТ позволяет изучать концентрацию отдельных метаболитов в мозге (так называемая МР-спектроскопия).Следует также отметить, что важным преимуществом МРТ является ее безопасность для больного. Однако имеются определенные ограничения применения этого метода: его нельзя применять у больных Сагиттальная МР-томограм- с пейсмекерами, вживленными ме-ма головного мозга в режиме Т2. таллическими (неамагнитными)конструкциями.С помощью МРТ могут быть получены трехмерные изображения головы, черепа,мозга,позвоночника.Магнитно-резонансная томография, выполненная в так называемом сосудистом режиме,позволяет получить изображение сосудов, кровоснаб-жающих мозгМРТ позволяет улавливать изменения в мозге, связанные с его физиологической активностью. Так, с помощью МРТ может быть определено положение у больного двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому очагу — опухоли, гематоме (так называемая функциональная МРТ). Вопрос 13: Люмбальная пункция. Люмбальная пункция-введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинно-мозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.. В некоторых случаях (инфекционные заболевания ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние) установление диагноза целиком основано на результатах поясничной пункции. Данные, подтверждают диагноз при полиневропатиях, рассеянном склерозе и нейролейкемии. Показания к проведению-С целью диагностики-в случае подозрения на менингит.С лечебной целью:для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.Для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии. Противопоказания.Люмбальная пункция категорически противопоказана даже при подозрении на дислокацию мозга, так как снижение ликворного давления в спинальном подпаутинном пространстве при наличии области повышенного давления интракраниально может запустить процессы вклинения и привести к смерти больного. Осложнения. При нарушении техники проведения может развиться холестеатома спинного мозга постпункц-ая, которая возникает вследствие заноса клеток эпителия в оболочки спинного мозга. Особенности проведения. Лежа и сидя. При пункции в положении лежа больного укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1—2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу предполагаемого прокола в количестве 5—10 мл. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4—7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. Общий объём спинно-мозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При её извлечении следует иметь в виду, что суточный объём секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 0СИНДРОМОЛОГИЯ. Вопрос 1: Пути проводящих путей произвольных движений. Главным двигательным путем, осуществляющим произвольные движения, является путь, соединяющий прецентральную извилину коры с поперечнополосатой мускулатурой противоположной стороны тела – кортикомускулярный (пирамидный) путь. Этот путь двухнейронный, состоит из центрального (коркового, верхнего) и периферического (переднерогового, нижнего) мотонейронов. Центральный мотонейрон залегает в коры прецентральной извилины (гигантские пирамидные клетки Беца). Имеется определенная соматотопическая организация прецентральной извилины: в верхней трети залегают нейроны иннервирующие ногу, в средней трети – тело и руку, в нижней трети – лицо и язык. Чем более сложные и точные движения выполняет группа мышц, тем большим количеством нейронов, а значит и площадью их залегания, она представлена в прецентральной извилине.Часть кортикоспиномускулярного пути, начинающаяся в верхних двух третях прецентральной извилины и идущая через переднероговые мотонейроны к мышцам туловища и конечностей называется пирамидным (кортикоспинальным) путем, а часть, начинающаяся в нижней трети и идущая через двигательные ядра ствола мозга к мышцам лица, головы и языка – кортико-нуклеарнымАксоны первого мотонейрона проходят через внутреннюю капсулу, причем кортикоспинальный путь расположен в передних двух третях задней ножки, а кортико-нуклеарный – в колене внутренней капсулы.Волокна кортико-нуклеарного пути, подходя к соответствующим двигательным ядрам ствола, осуществляют неполный перекрест, таким образом, периферические мотонейроны ствола связаны как со своим, так и с противоположным полушарием. Поэтому при одностороннем поражении кортико-нуклеарных волокон не наблюдается симптоматики центрального паралича соответствующих мышц. Исключением являются XII и VII пары: к ядру XII пары перекрест полный, к верхней части ядра VII пары перекрест не полный, а к нижней полный.Волокна кортикоспинального пути проходят транзитом через ствол мозга и на границе со спинным мозгом совершают перекрест. При этом большая часть (80 %) переходит на противоположную сторону, где ложится в боковые канатики спинного мозга, образуя боковой кортикоспинальный (пирамидный) путь, оканчивающийся в передних рогах спинного мозга на всем его протяжении. Меньшая часть (20 %) не перекрещиваясь, спускается в передних канатиках спинного мозга своей стороны, формируя передний кортикоспинальный (пирамидный) путь, также заканчивающийся в передних рогах спинного мозга Центральный паралич: Нервный импульс зарождается в коре головного мозга и проходит на всем протяжении два участка: центральный и периферический. Центральный участок располагается от передней центральной извилины головного мозга до передних рогов спинного мозга. Периферический участок - от спинного мозга и до мышцы. Это разграничение существенно необходимо, т.к. различные внешние проявления, способы лечения и прогноз. (В случае для лицевой мускулатуры центральный отрезок пути заканчивается не в спинном мозге, а в ядрах черепных нервов). В настоящее время установлено, что:центральный паралич возникает при поражении центрального отрезка нервного пути в головном или спинном мозге;периферический паралич возникает при поражении периферического отрезка в передних рогах спинного мозга, в отдельных нервах, в нервномышечных переходах (синапсах) и мышцах;при отдельных заболеваниях возможно изолированное поражение переднего рога спинного мозга, при котором страдает как центральный, так и периферический отрезок - возникает смешанный тип паралича.Центральный паралич (парез) характеризуется тремя главными признаками:1)повышение мышечного тонуса - гипертонус или спастичность мускулатуры2) повышение рефлексов - гиперрефлексия;3) появление патологических рефлексов и сопутствующих движений. При центральном параличе задействованные мышцы сокращены (напряжены). В зависимости от места, где прервано прохождение нервных импульсов, могут вовлекаться различные группы мышц. По своей распространенности центральные параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич двух симметрич.конечностей, верхних или нижних), тетраплегии (парализов.все четыре конечности). Периферический (вялый) паралич. При перифер.параличе набл.три признака: сниж.мышеч.тонуса, вплоть до полной его утраты-атония или гипотония; утрата или сниж.рефл-арефлексия или гипорефлексия; атрофия мышц как следствие наруш.обмена мышечной ткани из-за отсутствия нервно-трофич.влияния.Если при центральном параличе мышца получает нервные импульсы, но не полностью, а только из спинного мозга, то при периферическом параличе мышца не получает ничего. Поэтому если в первом случае имеет место извращенная мышечная деятельность (постоянное напряжение или спазм), то во втором деятельность отсутствует вовсе. В силу этих причин центральный паралич называют также спастическим, а периферический — вялым.Выше было упомянуто об изолированном поражении передних рогов спинного мозга. Существуют заболевания (например, боковой амиотрофический склероз) с патологией только этих образований. Здесь в процесс будут вовлечены и центральный, и периферический отрезки пути. Тип возникшего паралича будет смешанным, т. е. имеющим признаки первого и второго типа. Конечно, на первый план выступят три признака вялого (периферического) паралича: атония, атрофия, арефлексия. Но благодаря влияниям спин.мозга с соседних участков, добавляется четвертый признак, хар.уже для спастич. (централ) паралича. Это пат, т. е. не встреч.в норме рефл, так как тонус и активность мышц сниж, они будут проявляться в достаточно слабой степени и с течением времени, в результате развития болезни угаснут вовсе.Вторая большая группа, как уже упоминалось, — это функциональные параличи. Как следует из определения, органическое поражение нервно-мускулярного пути здесь отсутствует, а страдает только функция. Они встречаются при различных видах неврозов, как правило — при истерии. Происхождение функциональных параличей, по теории академика Павлова, объясняется возникновением в коре головного мозга отдельных очагов торможения.В зависимости от локализации распространения очага будут парализованы различные области. Так, в некоторых случаях во время сильных психических потрясений человек может замереть и обездвижиться — впасть в ступор, что будет являться следствием обширного диффузного торможения в коре головного мозга. Поэтому ступор можно, с некоторой натяжкой, отнести к временному параличу функционального типа. При истерии может наблюдаться клиническая картина периферического паралича, гемиплегии, параплегии, моноплегии органического происхождения, однако сходство остается исключительно чисто внешним — и объективные признаки, которые можно получить при инструментальном обследовании, отсутствуют. Параличи могут принимать разнообразные формы, появляться и исчезать, меняться. Всегда, как правило, удается выявить их «выгодность» для больного. Сущ.и особая форма расстройства движений, хар.для истерии,-астазия-абазия-невозм-ть ходить и стоять при органической целостности опорного аппарата, мышечной и нервной системы.Еще одна особенность, имеющая ярко специфические черты, но не упомянутая выше и относящаяся к параличам периферического типа. Она проявл.при нервно-мыш.забол, миастении и заключ.в «пат.утомляемости» мышц. Суть данного явления заключается в нарастании степени парезов во время функцион-я, т. е. работы. Мышцы как бы быстро устают, но восст-ся после отдыха. Так как имеется пораж.нерв-мышеч.перехода, во всем остальном параличи имеют признаки перифер. типа. |