Вопрос 1 Основные этапы развития отечественной неврологии
 Скачать 201.38 Kb.
|
Вопрос 25: Альтернирующие синдромы при поражении ствола головного мозга.Для альтернирующего синдрома характерно поражение черепных нервов на стороне очага по периферическому типу в результате вовлечения в процесс их ядер и корешков, а также гемиплегия. нередко в сочетании с гемианестезией противоположных очагу конечностей вследствие поражения пирамидного пути чувствительных проводников, которые перекрещиваются ниже очага. Соответственно локализации очага поражения в мозговом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на педункулярные (при поражении ножки мозга); понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга); бульбарные (при поражении продолговатого мозга).Педункулярные альтернирующие синдромы.Синдром Вебера характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегией с центральным парезом мышц лица и языка (поражение корково-ядерного пути) на противоположной стороне. Синдром Бенедикта возникает при локализации в медиально-дорсальном отделе среднего мозга, проявляется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага, хореоатетозом и интенционным дрожанием противоположных конечностей. Синдром Клода характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковыми симптомами (атаксия, адиадохокинез, дисметрия) на противоположной стороне. Иногда при этом отмечаются дизартрия и расстройство глотания.Понтинные (мостовые) альтернирующие синдромы.Синдром Мийяра—Гюблера возникает при поражении нижнего отдела моста, характеризуется периферическим поражением лицевого нерва на стороне очага, центральным параличом противоположных конечностей. Синдром Бриссо—Сикара выявляется при раздражении клеток ядра лицевого нерва в виде сокращения мимических мышц на стороне очага и спастического гемипареза или гемиплегии противоположных конечностей. Синдром Фовилля характеризуется поражением лицевого и отводящего нервов (в сочетании с параличом взора) на стороне очага и гемиплегией, а иногда и гемианестезией (вследствие поражения медиальной петли) противоположных конечностей. Синдром Раймона—Сестана характеризуется сочетанием пареза взора в сторону патологического очага, атаксии и хореоатетоза на той же стороне с гемипарезом и гемианестезией на противоположной стороне.Бульбарные альтернирующие синдромы.Синдром Джексона характеризуется периферическим поражением подъязычного нерва на стороне очага и гемиплегией или гемипарезом конечностей противоположной стороны. Синдром Авеллиса включает поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (паралич мягкого неба и голосовой связки на стороне очага с поперхиванием при еде, попаданием жидкой пищи в нос, дизартрией и дисфонией) и гемиплегию на противоположной стороне. Синдром Бабинского—Нажотта проявляется мозжечковыми симптомами в виде гемиатаксии, гемиасинергии, латеропульсии (в результате поражения нижней мозжечковой ножки, оливоцеребеллярных волокон), миозом или синдромом Бернара—Горнера на стороне очага и гемиплегией и гемианестезией на противоположной стороне. Синдром Шмидта включает паралич голосовых связок, мягкого неба, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц на стороне поражения (IX, Х и XI нервы), гемипарез противоположных конечностей. Для синдрома Валленберга—Захарченко характерны симптомы на стороне очага: паралич мягкого неба и голосовой связки, анестезия зева и гортани, расстройство чувствительности на лице, синдром Бернара—Горнера, гемиатаксия при поражении мозжечковых путей и на противоположной стороне: гемиплегия, аналгезия и термоанестезия.Вопрос 26:Внутренняя капсула (capsula interna) представляет собой полосу белого вещества, расположенную между подкорковыми ганглиями основания. Она делится на три основных раздела: переднее бедро, заднее бедро и колено (genu capsulae internae). Переднее бедро расположено между nucleus caudatus и nucleus lenticularis, заднее — между thalamus opticus и nucleus lenticularis. Внутренняя капсула является весьма важным образованием, где на сравнительно небольшом участке компактно располагаются проводники, как идущие к коре, так и из коры к нижележащим отделам центральной нервной системы. Здесь расположены следующие проводники.1. Tractus corfico-bulbaris — путь центральных двигательных нейронов из коры к ядрам черепномозговых нервов, располагающийся в колене внутренней капсулы 2. Tractus cortico-spinatis — волокна Центральных двигательных нейронов из коры к передним рогам спинного мозга, проходящий в передних двух третях заднего бедра: кпереди — пути для верхней, кзади — для нижней конечности.3. Tractus thalamo-corticalis — третьи нейроны чувствительности от зрительного бугра к коре головного мозга, располагаюиеся в заднем отделе заднего бедра сзади от tractus cortico-spinalis.4. Зрительные пути, следующие от подкорковых или первичных зрительных центров (corpus geniculatum laterale) в затыочные доли (radiatio optica, пучок Грасьоле). 5. Слуховые проводники от подкорковых или первичных слуховых центров (corpus geniculatum mediale) в височные доли.Оба последних проводника располагаются в самом заднем отделе внутренней капсулы, позади от путей общей чувствительности.6. Лобный путь моста (tractus fronto-pontinus) из лобной доли к мосту и мозжечку, занимающий переднее бедро внутренней капсулы. 7. Затылочно-височный путь моста (tractus occipito-temporo-pontinus) из затылочной и височной долей, следующий в том же направлении и проходящий через заднее бедро капсулы.8. Пути из коры головного мозга к зрительному бугру, проходящие и в переднем и в заднем бедре (tractus cortico-thalamici).Поражения в области внутренней капсулы, прерывая проходящие здесь пути, вызывают двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне тела (чувствительные проводники подвергаются перекресту в спинном и продолговатом мозге, пирамидные — на границе их). Для очагов в области внутренней капсулы характерен половинный тип расстройств, так ка к расположение волокон здесь, как уже было указано выше, весьма тесное. При полном поражении внутренней капсулы наблюдается так называемый «синдром трех геми»: гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне тела и гемианопсия противоположных полей зрения.Гемиплегия, понятно, имеет все черты центрального паралича. Обычно в равной мере наблюдается поражение как верхей, так и нижней конечностей; одновременно имеется центрального типа парез языка и нижней лицевой мускулатуры. Для капсулярной гемиплегии особенно характерна контрактура типа Вернике — Манна (см. главу о расстройствах движений).Гемианестезия хотя и имеет половинный тип, но резче всего выражена в дистальных отделах конечностей. Так как очаг располагается выше зрительного бугра, то выпадают больше только некоторые виды чувствительности (суставно-мышечная, тактильная, стереогнозия, тонкое болевое и температурное чувство и т.д.). Грубые болевые и температурные раздражения вызывают резкое ощущение неприятного с иррадиацией, неточной локализацией, последействием, т. е. наблюдается гиперпатия.Гемианопсия возникает в результате поражения пучка Грасьоле, является гомонимной и наблюдается, понятно, в противоположных очагу полях зрения (см. главу о черепных нервах).Отчетливых слуховых расстройств, несмотря на поражение слуховых проводников, не возникает; это станет понятным, если вспомнить о двухсторонности проведения слуховых путей от ядер к подкорковым слуховым центрам и, следовательно, о проведении импульсов от каждого уха в оба полушария. При тонких методах исследования все же можно определить некоторое понижение слуха на противоположное очагу ухо.Далеко не всегда поражение внутренней капсулы бывает полным. Часто наблюдаются и более ограниченные очаги. При поражении в области колена и переднего отдела заднего бедра наблюдается только гемиплегия при отсутствии или наличии лишь легких расстройств чувствительности. При поражении же заднего отдела заднего бедра преобладают, естественно, чувствительные расстройства, причем и здесь может наблюдаться «синдром трех геми» несколько иного характера: гемианестезия, гемианопсия и гемиатаксия (в результате выпадения суставно-мышечного чувства). Все же обычно имеются и в этих случаях хотя бы легкие пирамидные расстройства.Близкое расположение внутренней капсулы к зрительному бугру и ганглиям экстрапирамидной системы легко объясняет присоединение иногда к капсулярному синдрому, например, таламических болей или экстрапирамидных расстройств. Нередко наблюдается одновременное поражение и больших ганглиев основания и внутренней капсулы.Белое вещество полушарий. Между ганглиями основания с их внутренней капсулой и корой головного мозга в полушариях находится сплошная масса белого вещества (centrum semiovale), в котором расположены волокна различных направлений. Они могут быть разделены на две основные группы — проекционные и ассоциационные. Проекционные волокна соединяют кору головного мозга с нижележащими отделами центральной нервной системы и располагаются по отношению к коре более или менее перпендикулярно. Здесь мы встречаем знакомые уже корковобежные и корковостремительные проводники. Из коры головного мозга, из передней центральной извилины, идут книзу tractus cortico-bulbaris и cortico-spinalis, лобный и затылочно-височный пути моста (из соответствующих долей), кортико-таламические пути (из всех долей, но преимущественно из лобной доли). В направлении к коре следуют только что разобранные таламо-кортикальные чувствительные проводники, идущие в чувствительные области коры: заднюю центральную извилину, теменные доли; в затылочные доли — зрительные, в височные — слуховые проводники. Мощный пучок проекционных волокон, пронизывающий centrum semiovale и веерообразно расходящийся от внутренней капсулы к коре, называется corona radiata, или лучистый венец. Ассоциационные волокна связывают между собой различные доли и участки коры в пределах каждого полушария; здесь мы встречаем волокна различных направлений и протяженности. Они могут быть короткими, связывая, например, соседние извилины; такие волокна носят название V-образных. Длинные пути устанавливают взаимосвязи с более отдаленными территориями своего полушария; к ним относятся, например, fasciculus longitudinalis superior, inferior, uncinatus, cingulum и др.Комиссуральные волокна представляют собой разновидность ассоциационных; они связывают кору не в пределах одного полушария, а оба полушария друг с другом. Наравление волокон — преимущественно фронтальное. Наиболее мощным и важным из комиссуральных пучков является corpus callosum (мозолистое тело). Вопрос 27: Речь и ее расстройства. Классификация нарушений речи Нарушение речи при органическом поражении головного мозга.Афазия - распад компонентов речи при поражении корковых речевых зон.Алалия - системное недоразвитие речи при поражении корковых речевых зон в доречевом периоде.Дизартрии - нарушение иннерв.речевой мускулатуры Некот.варианты нарушений речи. Сенсорная афазия Вернике."Словесная глухота", наруш.поним-я.речи при пораж.левой височ.обл (сред.и задних отд.верх.височ.извилины). Варианты сенсорной афазии.Акустико-гностич.сенсорная афазия.При наруш.слух.гнозиса возн.искажение понимания смысла слов при отсутствии глухоты. Разв-ся при пораж.задней части извилины Гешля левого полушария (поле 22 по Бродману).Обычно сочет.с наруш.мотор.речи из-за наруш.контроля за собств.речью со стор.слух.анализатора. Выявл-ся: Бол.кол-во ненуж.слов в речи больн.Логорея – чрезмер.говорливость. Парафазии-неточное употреб.слов Персеверации-однослож.ответы на различ.по смыслу вопросы Алексия-наруш.чтения. Контаминации-слитное напис.слов в предлож.Акустико-мнестич.сенсор.афазия.При наруш.памяти возн.трудность подбора нужных слов при сохр.граммат.стр-ры фраз. Разв-ся при пораж.средней части извилины Гешля левого полушария (поля 37 и 21 по Бродману). Больн.обыч.поним.устную и письм.речь, но наблюд.наруш.в письм.речи и вербал.парафазии (затрудн.при назыв.предметов, при кот.не помог.подсказка первого слога).Семантич.сенсорн.афазия.Затрудн.поним.слож.логико-грамматич.конструкц, при затрудн.в произнес.слова подсказка первого слога помог.больн.в произнес.последнего.Разв-ся при пораж.височно-темен-затыл.обл.левого полуш-я. Моторная афазия Брока.Речев.апраксия, сочет. наруш.экспрессив.(устной) речи и письм.речи при сохр-нии ее понимания. Обычно наруш.и чтение (вслух). Проявл.налич.в речи больного однообр.предлож.с преобл.существ-х и инфинитивн.форм глаголов.Выявл-ся:Литерал.парафазия-перестановка и пропуск отдел.звуков. Вербал.парафазия-замена одного слова др-м, сходн.по артикуляции, но разл.по знач-ю.Аграматизмы-наруш.грамматич. строя речи.Литерал.параграфии при письме.Вербал.параграфии. Паралексии и прочие наруш.чтения. Вопрос 28 : Виды афазий. Сенсорная афазия Вернике."Словесная глухота", наруш.поним-я.речи при пораж.левой височ.обл (сред.и задних отд.верх.височ.извилины). Варианты сенсорной афазии.Акустико-гностич.сенсорная афазия.При наруш.слух.гнозиса возн.искажение понимания смысла слов при отсутствии глухоты. Разв-ся при пораж.задней части извилины Гешля левого полушария (поле 22 по Бродману).Обычно сочет.с наруш.мотор.речи из-за наруш.контроля за собств.речью со стор.слух.анализатора. Выявл-ся: Бол.кол-во ненуж.слов в речи больн.Логорея – чрезмер.говорливость. Парафазии-неточное употреб.слов Персеверации-однослож.ответы на различ.по смыслу вопросы Алексия-наруш.чтения. Контаминации-слитное напис.слов в предлож.Акустико-мнестич.сенсор.афазия.При наруш.памяти возн.трудность подбора нужных слов при сохр.граммат.стр-ры фраз. Разв-ся при пораж.средней части извилины Гешля левого полушария (поля 37 и 21 по Бродману). Больн.обыч.поним.устную и письм.речь, но наблюд.наруш.в письм.речи и вербал.парафазии (затрудн.при назыв.предметов, при кот.не помог.подсказка первого слога).Семантич.сенсорн.афазия.Затрудн.поним.слож.логико-грамматич.конструкц, при затрудн.в произнес.слова подсказка первого слога помог.больн.в произнес.последнего.Разв-ся при пораж.височно-темен-затыл.обл.левого полуш-я. Моторная афазия Брока.Речев.апраксия, сочет. наруш.экспрессив.(устной) речи и письм.речи при сохр-нии ее понимания. Обычно наруш.и чтение (вслух). Проявл.налич.в речи больного однообр.предлож.с преобл.существ-х и инфинитивн.форм глаголов.Выявл-ся:Литерал.парафазия-перестановка и пропуск отдел.звуков. Вербал.парафазия-замена одного слова др-м, сходн.по артикуляции, но разл.по знач-ю.Аграматизмы-наруш.грамматич. строя речи.Литерал.параграфии при письме.Вербал.параграфии. Паралексии и прочие наруш.чтения. Вопрос 29: Виды агнозий. Агнозия-наруш-е проц-в узнав-я при сохр.чувств-ти и сознания. Тотальная агнозия-Полная дезориентация человека.Зрительная агнозия-Нарушение узнавания предметов при зрительном восприятии.Слуховая агнозия-Нарушение узнавания предметов по производимому им шуму. Сенситивная агнозия-Нарушение узнавания предметов при контакте (астереогноз).Вкусовая агнозия-Наруш.узнавания предметов по вкусу.Обонятельная агнозия-Наруш.узнавания предметов по запаху. Вопрос 30: Виды апраксий. Праксис-Целенаправленное действие. Апраксия-Нарушение целенаправленности и плана действий. Моторная апраксия-Больной не может выполнять действия по приказу и по подражанию, но выполняет их непреднамеренноИдеаторная апраксия-Больной не может выполнять действия по приказу, но выполняет их по подражанию.Конструктивная апраксия-Больной выполняет действия и по приказу, и по подражанию, но не способен создавать качественно новые двигательные акты Апраксии возн.при пораж.теменно-затылочно-височной области доминант.полушария (двусторонняя апраксия), субдоминантного полушария и мозолистого тела (у правшей - левосторонняя апраксия). Вопрос 31--: Синдромы поражения лобной доли. Лобная доля отделена от темен.доли Роландовой бор.и от височ.доли латер.бороздой.Площадь пов-ти лобной доли сост.25-28 процентов от площади всей коры больших полуш.гол.мозга.На наруж.пов-ти лобной доли выдел.4 извилины: Прецентр.извилина (вертик-я)распол.между централ.и прецентрал.бороздами. Верхняя лобная извилина (вертик-я)расп.выше верхней лобной борозды. Сред.лобная извилина (вертикальная)расп.между верх.и нижн.лобн.бороздами.Нижняя лобная извилина (вертик-я)расп.между нижней лобной и Сильвиевой бороздами.На внутр.пов-ти лобной доли выделяют 2 извилины. I. Проявления поражения любой (левой или правой) лобной доли: A. Контралатеральный спастический гемипарез или гемиплегия. Б. Легкая эйфория, повышенная разговорчивость, склонность к вульгарным шуткам, бестактность, затруднения в адаптации, безынициативность .B. При изолированном префронтальном поражении нет гемипле-гии; на противоположной стороне возможно возникновение хватательного рефлекса. Г. При вовлечении медиально-орбитальных участков-аносмия. II. Проявления поражения правой лобной доли: A. Левосторонняя гемиплегия .Б. Симптомы, как в пп. 1Б, В и Г .B. Спутанность сознания при остро возникших повреждениях .III. Проявления поражения левой лобной доли: А. Правосторонняя гемиплегия. Б. Моторная афазия с аграфией (тип Брока), нарушение плавности речи в сочетании или без апраксии губ и языка В. Апраксия левой кисти. Г. Симптомы, как в пп. 1Б, В и Г. IV. Проявления двустороннего поражения :A. Двойная гемиплегия.Б. Псевдобульбарный паралич. B. При префронтальном поражении: абулия, нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки или, в наиболее тяжелом варианте, акинетический мутизм, неспособность сосредоточиться и решать сложные проблемы, ригидность мышления, льстивость, лабильность настроения, изменения личности, различные сочетания расторможенной двигательной активности, хватательный и сосательный рефлексы, нарушения походки. |