Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
135Вертеброгенные болевые синдромы на поясничном уровне: корешковые синдромы на уровне L1, L2. Клиника, диагностика, методы лечения.Остеохондроз поясничного отдела может возникать из-за чрезмерных нагрузок. В группе риска — люди, имеющие лишний вес и регулярно выполняющие физическую работу, связанную с поднятием тяжестей. Проблема усугубляется тем, что многие люди ведут малоактивный образ жизни, имеют проблемы с осанкой и не умеют правильно двигаться. Ежедневно поднимая тяжести, сидя и ходя с неровной спиной, они только усиливают вред от чрезмерных нагрузок на позвоночник.Корешок L1: Поражение позвоночника на уровне пояснично-грудного перехода с компрессией корешка в боковом завороте или в межпозвоночном отверстии характеризуется болями симпаталгического характера, парестезиями внизу живота, в подвздошно-паховой области, в верхнелатеральном ягодичном квадранте, над большим вертелом. Зона гипестезии определяется на небольшом участке в паховой области.Корешок L2 :Болезненные парестезии локализуются в области переднемедиальной поверхности верхней трети бедра, иррадиируют в половые органы. Небольшая полоска гипестезии может быть обнаружена ниже паховой складки. Ослаблено сгибание бедра. Снижен или отсутствует яичковый рефлексДля лечения корешкового синдрома должна быть известна вызвавшая его причина. В остром периоде чаще всего назначается постельный режим на ровной поверхности. Боли снимаются обезболивающими средствами, «новокаиновые блокады», успокаивающие лекарства.Снятию воспалительных явлений способствуют физиотерапевтические процедуры массаж, лечебная гимнастика. рефлексотерапия.В некоторых случаях необходимо проводить оперативное лечение: удаление грыжи межпозвонкового диска или опухоли. 136Вертеброгенные болевые синдромы на поясничном уровне: корешковые синдромы на уровне L3, L4. Клиника, диагностика, методы лечения.Остеохондроз поясничного отдела может возникать из-за чрезмерных нагрузок. В группе риска — люди, имеющие лишний вес и регулярно выполняющие физическую работу, связанную с поднятием тяжестей. Проблема усугубляется тем, что многие люди ведут малоактивный образ жизни, имеют проблемы с осанкой и не умеют правильно двигаться. Ежедневно поднимая тяжести, сидя и ходя с неровной спиной, они только усиливают вред от чрезмерных нагрузок на позвоночник.Корешок L3 :Боль распространяется от передней верхней подвздошной ости, большого вертела по средней трети передней поверхности бедра до нижней трети его внутренней поверхности. Чувствительные нарушения определяются в виде ограниченного участка гипестезии или гиперестезии по медиальной поверхности бедра над коленным суставом. При обследовании обнаруживается парез четырехглавой мышцы и приводящих мышц бедра. Ослаблен коленный рефлекс.Корешок L4:Сильная боль ощущается в мышцах по передней поверхности нижней трети бедра, распространяется через коленный сустав на медиальную поверхность голени вплоть до внутренней лодыжки большеберцовой кости. Чувствительность снижена на небольшом участке кожи ниже надколенника. Отмечается гипотония, гипотрофия четырехглавой мышцы без заметного снижения ее силы; из-за пареза передних и задних большеберцовых мышц нарушена внутренняя ротация стопы. При ходьбе стопа подворачивается кнаружи и хлопает, как при тяжелом плоскостопии. Выпадает коленный рефлекс. лечения корешкового синдрома должна быть известна вызвавшая его причина. В остром периоде чаще всего назначается постельный режим на ровной поверхности. Боли снимаются обезболивающими средствами, «новокаиновые блокады», успокаивающие лекарства.Снятию воспалительных явлений способствуют физиотерапевтические процедуры массаж, лечебная гимнастика. рефлексотерапия.В некоторых случаях необходимо проводить оперативное лечение: удаление грыжи межпозвонкового диска или опухоли. 137Вертеброгенные болевые синдромы на поясничном уровне: корешковые синдромы на уровне L5, S1. Клиника, диагностика, методы лечения.Остеохондроз поясничного отдела может возникать из-за чрезмерных нагрузок. В группе риска — люди, имеющие лишний вес и регулярно выполняющие физическую работу, связанную с поднятием тяжестей. Проблема усугубляется тем, что многие люди ведут малоактивный образ жизни, имеют проблемы с осанкой и не умеют правильно двигаться. Ежедневно поднимая тяжести, сидя и ходя с неровной спиной, они только усиливают вред от чрезмерных нагрузок на позвоночник.Корешок L5:Боль из нижнепоясничного отдела позвоночника иррадиирует через ягодицу в виде лампаса по наружной поверхности бедра и голени с переходом на тыл стопы в область первого, иногда первых двух-трех пальцев, здесь же отмечаются парестезии и определяются нарушения чувствительности. При выраженной компрессии четко определяется слабость разгибателей большого пальца, в тяжелых случаях нарушено разгибание стопы. Могут быть ослаблены разгибание и отведение бедра. Выявляется гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Рефлекс двуглавой мышцы бедра ослаблен, ахиллов – сохранен. Корешок S1:Боль локализуется в люмбосакральном переходе, крестце, рас-пространяется по задненаружному краю бедра, голени, стопы до мизинца, может захватывать область пятки, третий-пятый пальцы стопы. Парестезии ощущаются над икроножной мышцей и по наружному краю стопы. Гипестезия чаще определяется в области мизинца и на боковой поверхности стопы. Нарушена наружная ротация стопы, при грубом поражении ослаблено ее подошвенное сгибание. Выявляются гипотония, распластанность икроножной мышцы, слабо контурируется ахиллово сухожилие. Снижен или выпадает ахиллов рефлекс. лечения корешкового синдрома должна быть известна вызвавшая его причина. В остром периоде чаще всего назначается постельный режим на ровной поверхности. Боли снимаются обезболивающими средствами, «новокаиновые блокады», успокаивающие лекарства.Снятию воспалительных явлений способствуют физиотерапевтические процедуры массаж, лечебная гимнастика. рефлексотерапия.В некоторых случаях необходимо проводить оперативное лечение: удаление грыжи межпозвонкового диска или опухоли. 138Показания к экстренному плановому нейрохирургическому лечению. Реабилитация больных.Показания для нейрохирургического лечения.•Наличие фармакорезистентного болевого синдрома центрального или периферического генеза.•Недостаточная эффективность комплексного консервативного лечения в течение 3-6 месяцев или наличие неприемлемых побочных эффектов медикаментозной терапии1.Наличие стойкого болевого синдрома с нарушением статики и биомеханики позвоночника, не поддающегося консервативному лечению в течение 2-8 недель после развития последнего обострения заболевания;2.Наличие дискогенной радикулоишемии и/или радикуломиелоишемии, синдром компрессии конского хвоста;3 Рецидив стойкого болевого синдрома или усугубление неврологических расстройств после ранее проведенной операции.Под фармакорезистентными болевыми синдромами подразумевается боль, которая не поддается лечению, проведенному в соответствующие сроки препаратами с доказанной эффективностью и в адекватных дозах.Более конкретно, боль должна отвечать ряду специфических критериев:•продолжительность не менее 6 месяцев;•выраженность боли не менее 40 мм по 100-миллиметровой визуально- аналоговой шкале (ВАШ);•отсутствие ответа на стандартную терапию, включающую применение габапентина или прегабалина, трициклического антидепрессанта и третьего, потенциально эффективного препарата (в т. ч. опиоидных анальгетиков, трамадола, ботулинического токсина – в зависимости от рекомендаций по фармакотерапии при различных заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом). Средствами физической реабилитации для решение этих задач является:- физические упражнения, направленные на релаксацию пораженных мышц;- физические упражнения в изометрическом и изотоническом режиме;- физические упражнения на Fitt-ball;- метод постизометрической релаксации (ПИР);- метод постреципрокнего релаксации (ПРР);- методика ишемимеческой компрессии, направленная на инактивацию ТТупражнения, направленные на расслабление пораженных мышц;- упражнения, направленные на укрепление паравертебральных мышц и увеличение подвижности пораженного отдела позвоночника;- упражнения плавательного характера (на спине- при гиперлордозе и на животе- при гиполордозе);- классический массаж. Необходимым условием для более быстрей реабилитации больных с болевым синдромом является ранняя диагностика психологического состояния, а также включения в реабилитационный процесс методов психокоррекции (рациональная психотерапия), массажа (седативная методика), физических упражнений направление на расслабление мышц, применение физических упражнений в бассейне и постизометрической релаксации. 139 Этиопатогенез, классификация опухолей головного мозга.КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГАI. Топографо-анатомическая:1. Интрацеребральные2. Экстрацеребральные3. Супратенториальные (над мозжечковым наметом):( О больших полушарий,О боковых желудочков,О гипофизарной области)4. Субтенториальные (под мозжечковым наметом, в задней черепной ямке)(Опухоли мозжечка,Опухоли мосто-мозжечкового угла,Опухоли IV желудочк,Опухоли ствола мозга)II. Гистологическая:1. Первичные опухоли:(Астроцитома,Олигодендроглиома,)Эпендимома Причины•Единственной установленной причиной возникновения опухолей головного мозга является радиация. •Другие причины развития опухолевого процесса точно не известны.•Предполагают, что причина – нарушение строения генетического (наследственного) материала, которое может происходить под воздействием:oтоксических веществ (органические растворители, химикаты);oчрезмерного солнечного облучения;oнаследственной предрасположенности;oупотребления в пищу искусственных ингредиентов, например, аспартама (заменитель сахара);oвоздействие электромагнитных полей мобильных телефонов и т.п ПатогенезВо-первых, по мере роста опухоли, происходит разрушение или сдавление прилежащего мозгового вещества, что приводит к возникновению очаговых симптомов. Во-вторых, растущая опухоль может вызывать смещение мозговых структур с развитием вклинения частей мозга в естественные отверстия черепа (большое затылочное отверстие, вырезку намета мозжечка), вследствие чего развиваются «симптомы на отдалении»: четверохолмный синдром (парез взора вверх, нарушение конвергенции) и парез глазодвигательного нерва при тенториальном вклинении; боль в шее, ригидность мышц затылка и окклюзионные приступы (брадикардия, рвота, нарушение сознания) при дислокации миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. В третьих, особенностью внутричерепных опухолей является тот факт, что их рост происходит в жёстко ограниченном пространстве - полости черепа. 140Общемозговая, очаговая, дислокационная симптоматика опухолей головного мозга.Симптомы опухолей головного мозгаОбщемозговые симптомы:Симптомы опухоли головного мозга на начальных стадиях (пока опухоль недостаточно большая) неспецифичны: •головная боль — распирающая, тупая, по всей голове (хотя может быть связана с локализацией опухоли: в лобно-глазничной области, височной или затылочной областях); •тошнота и рвота — чаще всего возникают по утрам, натощак и на высоте головной боли, хотя могут наблюдаться и в течение всего дня; •головокружение — больные испытывают чувство вращения окружающих предметов или своего тела, иногда им кажется, что почва уходит из-под ног, тело и предметы проваливаются в пропасть; •психические расстройства(раздражительность;легкомысленность;агрессивность;безразличие к окружающему. Очаговая симптоматика:1)При локализации опухоли в лобной доле могут наблюдаться:•снижение интеллекта;•появление дурашливости (поведение, характеризующееся глупыми шутками, болтливостью);•нарушения речи — нечленораздельная речь пациента (словно « каша во рту»). Это называется моторной афазией;•вытягивание губ трубочкой (как при сосании) — спонтанно или при прикосновении какого-либо предмета к губам;•шаткость походки — часто пациент при ходьбе имеет склонность к падениям на спину. 2)При опухоли мозжечка характерными симптомами могут быть:•нарушение координации движений (движение размашистые, нечеткие);•шаткость походки — пациент при ходьбе отклоняется в сторону, могут быть даже падения;•крупноразмашистый горизонтальный нистагм (маятникообразные движения глаз, « глаза бегают» из стороны в сторону); •снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония).3)При расположении опухоли в височной доле мозга возможны следующие симптомы:•нарушения речи — пациент не понимает обращенную к нему речь, хотя слышит ее (родной язык звучит для него как иностранный). Это называется сенсорной афазией;•выпадение полей зрения (отсутствие зрения в какой-либо части зрительного поля);•судорожные приступы, которые наблюдаются в конечностях или во всем теле.4)При опухоли затылочной доли характерными симптомами могут быть:•нарушение зрения (полная слепота, выпадения полей зрения (отдельных участков видимого глазом пространства));•мелькание искр, вспышек перед глазами.5)При опухоли, расположенной на основании мозга (снизу), возможны:•нарушение произвольных движений глаз;•косоглазие;•двоение в глазах;•онемение половины лица с потерей чувствительности;•боли в коже лица6)При опухоли, расположенной в области ствола мозга, наблюдаются следующие симптомы:•нарушение ритма дыхания: чрезмерно быстрый либо нерегулярный ритм;•нестабильное артериальное (кровяное) давление;•нарушение движений глазных яблок с формированием косоглазия и двоения в глазах;•слабость мимических мышц: асимметрия лица, улыбки;•слабость в конечностях вплоть до полной невозможности активных движений;•нарушение чувствительности в теле: снижение тактильной и болевой чувствительности вплоть до полного ее отсутствия.Дислокационные синдромы - это синдромы смещения и сдавления жизненно важных структур мозга опухолью:•симтомы вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие: резкая головная боль, боль в шее и затылочной области, рвота, снижение артериального давления, нарушение дыхания;•симптомы вклинивания среднего мозга в отверстие мозжечкового намета: признаки остро развивающегося сдавления глазодвигательного нерва (птоз, анизокория, нарушение подвижности глазных яблок), угнетение зрачковых реакций, внезапная утрата слуха, появление пирамидных симптомов, растройства дыхания, повышение артериального давления, тахикардия, децеребрационная ригидность 141Лечение опухолей головного мозга, особенности течения.Лечение опухолей головного мозга, как и всех онкологических заболеваний, комплексное и довольно дорогостоящее мероприятие. Все мероприятия, проводимые в ходе курса лечения, можно разбить на следующие группы.Симптоматическая терапияВсе мероприятия, относящиеся к этой группе, не влияют на саму причину заболевания, а лишь смягчают его течение, позволяя сохранить жизнь больному или улучшить его качество жизни.•Глюкокортикостероиды (преднизолон) — снимают отёк ткани головного мозга и снижают общемозговую симптоматику.•Противорвотные препараты (метоклопрамид) — снимают рвоту, возникающую в результате нарастания общемозговой симптоматики или после комбинированной химио-лучевой терапии.•Седативные препараты — назначаются в зависимости от уровня психомоторного возбуждения и тяжести психических нарушений.•Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС — например, кетонал) — купируют болевой синдром.•Наркотические анальгетики (морфин, омнопон) — купируют болевой синдром, психомоторное возбуждение, рвоту центрального генеза.Хирургическое удаление довольно большой опухоли, сдавливающей левую теменную долю и сросшейся с твёрдой мозговой оболочкой. Размер опухоли 4-5 см. Хирургическое лечение опухолей головного и спинного мозга является основным, наиболее эффективным методомЛучевая терапияЛучевая терапия играет важную роль в лечении опухолей головного мозга. Лучевая терапия может проводиться как в дополнение к хирургическому лечению, так и самостоятельно в случаях невозможности проведения хирургического лечения либо отказе пациента от оперативного вмешательства. При планировании лучевой терапии больным с опухолями головного мозга очень важно определить рациональный объём облучения. Для лечения опухолей головного мозга применяют дистанционную лучевую терапию. Оптимальные сроки начала — через 14-21 дней после оперативного вмешательства, и желательно не позже, чем через 2 месяца. Облучение проводится локально на область самой опухоли, ложа опухоли, остаточной опухоли, рецидива или метастаза.ХимиотерапияПеред проведением химиотерапии обязательно необходимо провести гистологическую верификацию опухоли для подбора адекватной дозы и наиболее эффективного препарата. Если хирургическое вмешательство не проводилось, то диагноз следует подтвердить путём стереотаксической биопсии. Применение химиотерапии существенно ограничено малым количеством препаратов, проникающих через гемоэнцефалический барьер. Обязательным условием химиотерапии является определение индивидуальной чувствительности больного к препарату. Путь введения выбирается исходя из возможности создания наибольшей концентрации препарата в тканях опухоли. Для проведения химиотерапии применяют препараты алкилирующей группы, антиметаболиты, препараты природного происхождения, антибластические антибиотики, синтетические и полусинтетические препараты. Наиболее эффективна химиотерапия в сочетании с лучевой терапией и курс, состоящий из нескольких препаратов.Сочетание лучевой и химиотерапииПосле курсов терапии пациенты подлежат постоянному наблюдению и регулярному МРТ-контролю головного мозга. Сразу после лечения проводится дополнительная томография для контроля эффективности проведенных мероприятий. При высокодифференцированных и доброкачественных опухолях в течение первого года после операции необходимо выполнять МРТ каждые шесть месяцев, в последующем – ежегодно. При высоко злокачественных опухолях – чаще, раз в три месяца на первом году и далее каждые полгода.При возникновении каких-либо симптомов, нужно сразу же, незамедлительно обращаться к врачу. Эти профилактические мероприятия позволят избежать или своевременно диагностировать рецидив опухоли мозг 142Нейровизуальные методы исследования при диагностике опухолей головного мозга ЭЭГ, Эхо-ЭГ, КТ, МРТ головного мозга, ПЭТ, гамма-энцефалография, церебральная ангиография. Из наиболее доступных традиционных методов является обзорная краниография. На снимках, сделанных в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях при опухоли полушария мозга можно выявить, порою, отклонение обызвествленного шишковидного тела. Еще реже бывает, видна обызвествленная опухоль(олигодендроглиома). Менингиома - поверхностной локализации нередко врастает в кость, что хорошо видно на обзорных краниограммах. Об изменениях турецкого седла при опухолях в нём было описано выше.Эхолокация мозга выявляет асимметрию больших полушарий. Отражение ультразвукового сигнала от III желудочка, который узкой щелью в норме лежит строго по средней линии мозга и черепа, позволяет сравнить ширину обоих полушарий. Разница этих величин на 3 и более миллиметров подозрительна на объемный процесс (опухоль) в большом полушарии. Эхо-локация мозжечка и ствола мозга технически невозможны. Этот метод очень помогает врачу поликлиники, врачу скорой помощи или медицины катастроф как метод экстренной и ориентировочной диагностики. В клинике он недостаточен, так как томография мозга, о которой речь будет ниже, дает значительно более точные сведения.Компьютерная томография (КТ) - послойное исследование срезов головного мозга в рентгеновских лучах в одной плоскости. В подавляющем большинстве случаев, но не в 100%, она выявляет опухоль, перифокальный или общий отёк мозга. К недостаткам метода можно отнести одну единственную плоскость среза, что порою недостаточно для выработки оптимального операционного плана. Этого нет уядерно-магнитной томографии (ЯМР) , которая способна не меняя позиции больного на столе сделать исследование в любой плоскости. Обычно используются три стандартных проекции: горизонтальная, фронтальная и сагиттальная. Ядерно-магнитной томографии в магнитных полях и совершенно не вредно для пациента. Контрастное вещество, введенное больному в вену во время томографии мозга, быстро адсорбируется в опухоли и делает ее более заметной. Кроме выявления самой опухоли, перифокального отёка обе томографии позволяют увидеть и смещение структур мозга, а ядерно-магнитная томография позволяет точно вычислить объём опухоли в кубических сантиметрах.Ангиография мозга (АГ) - введение контрастного вещества в сосуды головного мозга, в сонные или позвоночные артерии. На сериях ангиограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях можно выявить отклонение нормального хода сосудов, приводящие и отводящие сосуды опухоли и её собственную сосудистую сеть. Ангиография, разумеется, целесообразна лишь при богато васкуляризированных опухолях (менингиомах, например). Она очень помогает успешному проведению операции. Метод допустим только в условиях стационара.Электроэнцефалография (ЭЭГ) - метод исследования деятельности головного мозга животных и человека; основан на суммарной регистрации биоэлектрической активности отдельных зон, областей, долей мозгаЕсли опухоль располагается близко к поверхности мозга и воздействует преимущественно на кору и подкорковые структуры, на ЭЭГ возникают изменения на стороне поражения. Отмечаются локальные патологические изменения в зоне проекции опухоли - угнетение альфа-ритма, увеличение амплитуды дельта-волн.Внутримозговые опухоли вызывают значительные общие изменения ЭЭГ, маскирующие очаговые нарушения биопотенциалов. Для более четкого выявления очаговой патологии показано проведение исследований ЭЭГ после дегидратационной и гормональной терапии, приводящей к уменьшению диффузных медленных волн.При опухолях височной локализации ЭЭГ диагностика с указанием очага патологической электрической активности в височной области наиболее точна (до 90%). Как правило при этом наблюдается очаговая бета-активность.По современным стандартам, ЭЭГ-исследование может быть рекомендовано как скрининговое исследование при подозрении на новообразование. За счет безвредности, относительной доступности и быстроты проведения при неуверенности врача в диагнозе ЭЭГ может подсказать ему – стоит ли направлять пациента на дополнительное (чаще - томографическое) исследование или нет.ЭЭГ при сосудистых заболеваниях и после травм |