Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
131Вертеброгенные болевые синдромы на шейном уровне: цервикаго, цервикалгия, корешковые синдромы на уровне С4, С5, С6. Клиника, диагностика, методы лечения.Шейный прострел, цервикалгия, люмбаго или люмбалгия провоцируются- физическим перенапряжением, -пребыванием в неудобном положении, - неловким движением, переохлаждением. Появление боли свидетельствует о повреждении структур позвоночника, имеющих болевые нервные рецепторы, которые обнаружены в телах и надкостнице позвонков, в связочном аппарате, особенно в задней продольной связке, передней стенке твердой мозговойШейный прострел цервикаго — наиболее распространенный боле¬вой синдром при дистрофических поражениях позвоночни¬ка. Боль возникает внезапно во время неловкого движения с разгибанием и поворотом головы в сторону. Иногда она провоцируется легкой травмой позвоночника. Острейшая боль в шее, резко усиливающаяся при попытке совершить ма¬лейшее движение головой, сопровождается фиксацией шей¬ного отдела позвоночника. Наблюдается вынужденное поло¬жение головы, резкое напряжение паравертебральных, тра¬пециевидных, поднимающих лопатку и кивательных мышц, мускулатуры плечевого пояса. Пальпаторно определяется ло¬кальная болезненность паравертебральных и надэрбовских точек в зоне пораженного двигательного сегмента. В боль¬шинстве случаев причиной шейного прострела является па¬тология межпозвоночного сустава (спондилоартроз, подвы¬вих с повреждением капсулы, ущемление менискоида). Сред¬няя продолжительность боли — около недели.Вертеброгенная цервикалгия характеризуется хроничес¬кой рецидивирующей болью в шейном отделе позвоночни¬ка. Больные ощущают постоянный дискомфорт, хруст при движениях в шейном отделе позвоночника. Обострение не¬редко наступает после сна в неудобном положении, на вы¬сокой подушке или же в связи с переохлаждением, про¬студным заболеванием, психическим или физическим пе¬ренапряжением. Болевой синдром выражен умеренно. Объек¬тивно определяются ограничение подвижности позвоноч¬ника за счет фиксации пораженного сегмента, умеренное тоническое напряжение мышц шеи и плечевого пояса, бо¬лезненность остистых отростков, выйной связки, паравер¬тебральных точек, спазмированных мышц. Длительность обо¬стрения варьирует от нескольких дней до одного-двух месяцев. Выраженные хронические боли обычно являются след¬ствием вторичных нейродистрофических изменений в связ¬ках и мышцах шеи и плечевого пояса. Обычно цервикалгия наблюдается у людей с выраженными дистрофическими поражениями позвоночника (первичный деформирующий остеоартроз, спондилоартроз, спондилез) или межпозвоноч¬ных дисков, однако в этих случаях всегда надо исключать заболевание позвоночника иной этиологии.Корешок С4 :Поражается довольно часто в межпозвоноч¬ном отверстии спондилоартрозом, развивающимся на уров¬не СIII - СIV в результате нестабильности в этом наиболее подвижном шейном сегменте. Реже компрессия корешка яв¬ляется результатом воздействия на него унковертебральных разрастаний или грыжи диска. Всегда преобладают симпто¬мы раздражения, что приводит к фиксированному положе¬нию головы, локальной боли в точке выхода корешка и проекции сустава. Больной испытывает боли, парестезии, распространяющиеся от средней трети заднебоковой повер-хности шеи в область надплечья и на переднюю стенку груд¬ной клетки вплоть до четвертого ребра. Отраженные боли через диафрагмальный нерв могут имитировать стенокар¬дию или печеночную колику, изредка возникают приступы икоты, нарушения фонации. Тяжелые формы радикулопатии сопровождаются парезом трапециевидной мышцы и ди¬афрагмы.Корешок С5:Относительно редко повреждается при остео¬хондрозе с гипермобильностью в пораженном сегменте на уровне корешкового канала остеофитами унковертебральных и дугоотростчатых суставов. Боль иррадиирует от центра боковой поверхности шеи через надплечье на наружную поверхность плеча и часто в верхнемедиальный угол лопат¬ки. Парестезии и чувствительные нарушения определяются на боковой поверхности плеча. Двигательный дефект пред¬ставлен нарушением отведения плеча, гипотрофией дельто¬видной, над- и подостных мышц, реже слабость отмечается также в ромбовидной, поднимающей лопатку и зубчатой мышцах. Снижен бицепс-рефлекс.Корешок С6 :Двигательный позвоночный сегмент CV – СVI - наиболее частая локализация остеохондроза, корешок с одинаковой частотой сдавливается грыжей диска или ос¬теофитами. Боль от шеи распространяется в двуглавую мышцу, затем на наружную поверхность предплечья к большому и указательному пальцам. Зона гипестезии и парестезии за¬хватывает главным образом большой палец и боковую по¬верхность в нижней трети предплечья. Развивается слабость, гипотрофия двуглавой, плечевой, плечелучевой мышц, пронаторов и супинаторов предплечья. Выпадает или снижается карпорадиальный рефлекс. 132Синдром позвоночной артерии. Клиника, диагностика, методы лечения.Синдром позвоночной артерии (или задний шейный симпатический синдром) – это комплекс симптомов, обусловленных компрессионным воздействием (то есть давлением) на позвоночную артерию и окружающее ее нервное симпатическое сплетение.Позвоночная артерия – это парный кровеносный сосуд, который берет начало от подключичных артерий. В дальнейшем обе позвоночные артерии (правая и левая) вступают в отверстие поперечного отростка шестого шейного позвонка (каждая со своей стороны) и идут в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Повороты и наклоны головы затрудняют кровоток по позвоночным артериям, но эти изменения незаметны для пациентов с нормальным функционированием сосудов и отсутствием дополнительных факторов компрессии.В полости черепа обе позвоночные артерии сливаются, образуя более крупную основную (базилярную) артерию. Позвоночные и базилярная артерии относятся к вертебрально-базилярному бассейну кровоснабжения головного мозга и питают кровью ствол мозга, мозжечок, черепные нервы и внутреннее ухо. Соответственно, при снижении скорости кровотока по указанным выше сосудам может развиться синдром нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ).причины Проявления дегенеративно-дистрофического поражения (остеохондроза) шейного отдела позвоночникамедиальные грыжи межпозвонковых дисков.Наличие нетипичного варианта отхождения позвоночной артерии от подключичной артерии.Наличие аномалий (особенностей строения) кранио-вертебрального перехода (добавочное шейное ребро).Выраженный спазм мышц шеи (в том числе нижней косой мышцы головы, покрывающей позвоночную артерию в подзатылочной зоне).Основные клинические проявления синдрома позвоночной артерии:1.Болевой синдром.Характерно наличие головной боли «пульсирующего» или «жгучего» характера, распространяющейся от затылка до виска, темени и надбровной области с одной стороны. Боль чаще имеет постоянный характер (реже приступообразный), усиливается после сна в неудобной позе, при ходьбе и езде в транспорте..2.Зрительные нарушения.Пациент может испытывать боль в глазах, снижение остроты зрения, ощущение «тумана перед глазами» или «песка в глазах».3.Слуховые и вестибулярные нарушения.Возможно наличие одностороннего снижения слуха, возникновение головокружения, шума в ухе.4.Проявления со стороны сердца и коронарных сосудов. возможна провокация приступов стенокардии, эпизодов повышения артериального давления.Диагностика синдрома позвоночной артерии, неврологический осмотр (могут быть выявлены симптомы напряжения затылочных мышц, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, очаговая неврологическая симптоматика). Зачастую появляется болезненность при пальпации точки позвоночной артерии, находящейся в подзатылочной зоне между поперечными отростками первого и второго шейных позвонков.Рентгенография шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях (прямая и боковая) Доплерография шеи и головного мозга При высокой вероятности выявления грыж межпозвонковых дисков в шейном отделе позвоночника рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) данного отдела позвоночника.Лечение Ношение ортопедического корсета (воротника Шанца) для снижения нагрузки на шейный отдел позвоночника. Мягкие техники мануальной терапии (постизометрическая релаксация, тракция и др.) используются для снятия напряжения с мышц шеи и восстановления правильного анатомического положения структур шейного отдела позвоночника По показаниям возможно назначение медикаментозных препаратов: сосудорасширяющие средства (Кавинтон, Циннаризин, Аминофиллин), препараты для устранения головокружения (Бетагистин) При отсутствии противопоказаний возможно применение физиотерапевтического лечения (Диадинамические токи, Магнитотерапия, электрофорез с вазодилятаторами и анальгетиками, фонофорез с Гидрокортизоном и другие). После снятия болевого синдрома при необходимости подбирается комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) для укрепления мышц шеи (формирования адекватного мышечного корсета). 133Грыжи межпозвонковых дисков. Клиника, диагностика, методы лечения.Межпозвонковая грыжа — это смещение части деформированного межпозвонкового диска. Самая частая локализация грыжи — поясничный отдел позвоночника.Грыжи шейных дисков Срединные грыжи шейных межпозвоночных дисков вызывают компрессию вентральной поверхности спинного мозга и расположенной здесь передней спинальной артерии уда¬ется выяснить, что первые симптомы появились после не¬ловкого движения, наклона вперед, во время рубки дров, поднятия тяжести. Больные в этот момент ощущают боль, прострел, чувство прохождения тока вдоль позвоночника, в руки и ноги, покалывание, онемение в руках. Преобладает болевой синдром с локализацией боли в шейно-грудном отделе позвоночника, в руках и но¬гах. Боли усиливаются при движениях, наклоне и разгиба¬нии головы. Отмечаются парестезии, термические дизестезии, снижение глубокой чувствительности в пальцах рук. Снижена вибрационная чувствительность в ногах. Умеренно выражены симптомы Нери, Ласега-Кернига. Сохранены сухожильно-надкостничные рефлексы. В половине случаев отмечаются патологические стопные знаки, тазовые нару¬шения. Течение, как правило, регрессирующее. Однако в ¼ наблюдений возможны рецидивы заболевания, развивается стойкий болевой синдром с негрубыми мозаичными сен¬сорными и двигательными симптомами выпадений. Такая картина заболевания обусловлена реактивным эпидуритом, арахноидитом спинного мозга. Синдром рассеянного склероза проявляется слабостью и скованностью в ногах с наличием гиперрефлексии, клону¬сов, патологических кистевых и стопных знаков, отсутствием или снижением брюшных рефлексов. Поверхностные виды чувствительности сохранены, снижена вибрационная чув¬ствительность в ногах. В большинстве случаев у больных оп-ределяется или имеется в анамнезе симптом Лермитта, па¬рестезии в руках. В 1/3 случаев обнаруживается горизонталь¬ный нистагм. Течение ремиттирующее, через несколько ме¬сяцев или лет присоединяются парезы рук, негрубые тазо¬вые нарушения, атаксия. Парамедианные грыжи чаще представлены корешково-пирамидным синдромом. В анамнезе у больных, как правило, имеются указания на шейные прострелы и рецидивирую¬щую цервикобрахиалгию. Во время очередного обострения болевого синдрома присоединяется пара- или гемипарез, иногда развивается типичный или обратный синдром Броун-Секара. В большинстве случаев имеются двусторонние пато¬логические стопные знаки. Радикулярный синдром на сто¬роне выпадения диска выражен нечетко, часто представлен лишь снижением или выпадением соответствующего реф-лекса, болью, парестезиями, небольшими участками гипестезии в зоне автономной иннервации. Умеренно ограничен объем движений в шейном отделе позвоночника. В ⅓ случа¬ев наблюдается подострое прогрессирование заболевания с появлением амиотрофий рук, нарастанием нижнего парапареза, который, однако, длительное время остается асиммет¬ричным. При отсутствии слабости в ногах синдром напоми¬нает невралгическую амиотрофию плечевого пояса.Грыжи грудных дисковСреди грыж дисков грудного отдела 75% приходится на срединные, или парамедианные, тупая, плохо локализованная боль в спине, которая может быть одно-или двусторонней, опоясывающей. Боль умеренно выраже¬на, нарастает при движениях, облегчается в положении лежа. Вскоре появляется онемение в ногах, парестезии, которые нарастают, распространяясь в восходящем направлении от стоп на голени, бедра и туловище. Некоторые больные ис¬пытывают ощущения «обруча», «пояса», часто они соответ¬ствуют уровню проводниковой гипестезии. В большинстве случаев слабость в ногах нарастает постепенно, присоединя¬ются тазовые нарушения. Вегетативно-сосудистые расстрой¬ства представлены отеками на ногах, цианозом, гипотерми¬ей, нарушениями потоотделения. Выраженный спастический парапарез развивается обычно на 2-5-й год заболевания.Грыжи поясничных дисков– самая распространенная и хорошо известная вертеброгенная патология. Клинические проявления грыж поясничных дисков достаточно стереотипны. Как правило, перед нами больной в возрасте 30-50 лет, у которого в анамнезе на протяжении нескольких лет имеются эпизоды люмбаго или люмбалгии. У половины больных синдром грыжи диска возникает остро, четко связывается с поднятием тяжести, неловким движением или легкой травмой. Сразу появляются сильнейшая боль в пояснице, искривление позвоночника. Из-за резкого усиления боли при малейшем движении больной утрачивает способность самостоятельно передвигаться. В течение недели боль в пояснице уменьшается, но появляется сильная стреляющая, сверлящая боль в ягодице, по задней или боковой поверхности ноги с иррадиацией в пальцы стопы.2 вариант может нарастает постепенно в течение 2-3 недели, нет указаний на провоцирующий фактор. В большинстве случаев боль в пояснице и ноге сохраняется на протяжении всего заболевания, в 20% наблюдений имеется только корешковая боль в ноге. Редкие парамедианные грыжи поражением третьего или четвертого поясничного корешка сопровождаются болями по передней поверхности бедра с переходом на внутреннюю поверхность голени до внутренней лодыжки. Для боковых грыж также характерен монорадикулярный синдром с преобладанием болей в ноге, с выраженными неврологическими симптомами выпадения Массивные срединные грыжи поясничных дисков чаще приводят к множественному поражению корешков конского хвоста, боли распространяются в обе ноги, отмечаются расстройства функции тазовых органов. В некоторых случаях у женщин центральные пролапсы поясничных дисков могут проявляться обратимой задержкой мочи на несколько суток. Объективное обследование больных с грыжами поясничных дисков в типичных случаях обнаруживает следующие симптомы. Прежде всего нарушена поза больного. Туловище наклонено вперед и в сторону, сглажен поясничный лордоз Походка больного с грыжей поясничного диска замедленная, осторожная, чаще он предпочитает стоять, а не сидеть. Больной садится с трудом на край стула, опираясь на здоровую половину ягодицы и руки, отведя больную ногу вперед и в сторону. Резко ограничен наклон вперед, в этом положении усиливается или появляется сколиоз. Разгибание спины происходит рывками, у некоторых больных спина фиксирована в согнутом положении и экстензия невозможна. Пальпация обнаруживает напряжение паравертебральных мышц, болезненность межостистых связок, паравертебральных точек на уровне поврежденного сегмента. Положителен симптом «звонка», когда надавливание на болевую точку, особенно в положении наклона вперед, вызывает иррадиацию боли в зону пораженного корешка. В ряде случаев отмечаются активные болевые точки в проекции крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела бедра, по ходу седалищного нерва. Окончательный диагноз грыжи диска устанавливается с помощью компьютерной томографии и магниторезонансного изображения позвоночника, миелографии, реже используются веноспондилография, дискография. Наиболее информативный метод – компьютерная томография в сочетании с миелографией с водорастворимыми контрастными веществами Лечение постельного режим и покоя Для ослабления сильных болей возможен прием болеутоляющих и противовоспалительныхлекарственных средств Операция показана при наличии боли, устойчивой к лечению, или при выраженных двигательных расстройствах.Другой метод лечения межпозвонковой грыжи в острой стадии — вытяжение позвоночника. Вытяжением создается перепад давления в межпозвонковом пространстве, что приводит к возвращению выпяченной части диска на исходное место. 134Вертеброгенные болевые синдромы на поясничном уровне: люмбаго, люмбалгия, синдром компрессионной радикуломиелоишемии. Клиника, диагностика, методы лечения.Остеохондроз поясничного отдела может возникать из-за чрезмерных нагрузок. В группе риска — люди, имеющие лишний вес и регулярно выполняющие физическую работу, связанную с поднятием тяжестей. Проблема усугубляется тем, что многие люди ведут малоактивный образ жизни, имеют проблемы с осанкой и не умеют правильно двигаться. Ежедневно поднимая тяжести, сидя и ходя с неровной спиной, они только усиливают вред от чрезмерных нагрузок на позвоночник.Поясничный прострел (люмбаго) – острейшая, часто обездвиживающая боль в пояснице, которая возникает, как правило, в момент резкого наклона, поворота, разгибания или легкой травмы позвоночника, поднятия тяжести. При этом определяется напряжение мышц поясничной области. Активные движения в фиксированном отделе позвоночника невозможны из-за усиления боли. Длительность заболевания, как правило, не превышает 2 недели. Причиной люмбаго могут стать повреждения диска, суставов или связок позвоночника. Люмбалгия характеризуется подостро или постепенно нарастающей болью и дискомфортом в поясничной области, ограничением подвижности позвоночника, умеренным напряжением паравертебральной мускулатуры, болезненностью при пальпации в зоне пораженного двигательного сегмента. Продолжительность обострения и особенности болевого синдрома зависят от этиологии заболевания позвоночника и ведущего механизма поражения (компрессионный, сосудистый, воспалительный). Люмбалгия может принимать затяжное, хроническое течение, а в случаях выраженного болевого синдрома, грубых и стойких мышечно-тонических нарушений приводит к инвалидности.После удаления грыжи диска может возникать рубцово-ишемическая радикулопатия, когда нерв сдавливает не грыжа, которую удалили, а рубцовая ткань, развившаяся после операции. Распознать характер компрессии на нервный ствол в послеоперационном периоде, другими словами, что именно сдавливает нервные образования в эпидуральном пространстве, грыжа или рубцовая ткань, очень трудно. |