Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
127Синдром Гийена-Барре, этиология, клиника, диагностика, методы лечения.Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена–Барре).. Причины не известны. Предполагается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы.. Поражаются сами нервы и их корешки Пусковым фактором к развитию заболевания выступают вирусы (среди них важное значение имеют цитомегаловирус, вирус Эпштайн – Барр); бактерии Патогенез метаболические нарушения. Патоморфологические изменения характеризуются клеточной инфильтрацией периферической нервной системы лимфоцитами и макрофагами с последующей деструкцией миелина. Симптомы Заболевание начинается с появления общей слабости, повышения температуры тела до субфебрильных цифр, болей в конечностях. Иногда боли носят опоясывающий характер. Главным отличительным признаком болезни служит мышечная слабость в конечностях. Появляются парестезии в дистальных отделах рук и ног, а иногда вокруг рта и в языке. Тяжелые нарушения чувствительности возникают редко. Могут возникать слабость лицевых мышц, поражения других черепных нервов и вегетативные нарушения.Поражения нервов бульбарной группы при отсутствии дыхательной реанимации могут приводить к летальному исходу. Двигательные нарушения раньше возникают в ногах, а затем распространяются на руки. Возможны поражения преимущественно проксимальных отделов конечностей; при этом возникает симптомокомплекс, напоминающий миопатию. Нервные стволы болезненны при пальпации. Могут быть симптомы натяжения (Ласега, Нери).Особенно выражены вегетативные нарушения – похолодание и зябкость дистальных отделов конечностей, акроцианоз, явления гипергидроза, иногда имеются гиперкератоз подошв, ломкость ногтей.Типична белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. Уровень белка достигает 3–5 г/л. Высокая концентрация белка определяется как при люмбальной, так и окципитальной пункции. Этот критерий очень важен для отличия синдрома Гийена–Барре от спинальной опухоли, при которой высокие концентрации белка обнаруживаются только при люмбальной пункции. Цитоз не более 10 клеток (лимфоциты и моноциты) в 1 мкл.Заболевание обычно развивается в течение 2–4 нед, затем наступает стадия стабилизации, а после этого – улучшение. Кроме острых форм, могут встречаться подострые и хронические. В подавляющем большинстве случаев исход заболевания благоприятный, но наблюдаются также формы, протекающие по типу восходящего паралича Ландри с распространением параличей на мышцы туловища, рук и бульбарную мускулатуру.Диагностика прогрессирующая мышечная слабость в руках и /или ногах и сухожильная арефлексия. Важно обратить внимание на симметричность поражения, чувствительные нарушения, поражение черепных нервов (могут поражаться все черепные нервы кроме 1 2 8пар); вегетативные нарушения (тахикардия, аритмия, постуральная гипотензия и т.д., см. выше), отсутствие лихорадки в начале заболевания (некоторые больные лихорадят из-за сопутствующих заболеваний). Симптомы заболевания развиваются быстро, но прекращают нарастать к концу 4 недели. Восстановление обычно начинается через 2-4 недели после прекращения нарастания заболевания, но иногда может задерживаться на несколько месяцев. Состояние больного оценивается как клинически, так и объективно, с помощью электронейромиографии.Лечение плазмаферез с внутривенным введением иммуноглобулина.. Применяются также глюкокортикоиды (преднизолон по 1–2 мк/кг в сутки), антигистаминные средства (димедрол, супрастин), витаминотерапия (группа В), антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин). Важное значение имеет уход за больным с тщательным контролем за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Выраженную артериальную гипертензию и тахикардию купируют применением антагонистов ионов кальция (коринфар) и бета-адреноблокаторов (пропранолол). При артериальной гипотензии внутривенно вводят жидкости с целью увеличения внутрисосудистого объема. Необходимо каждые 1–2 ч осторожно менять положение больного в постели. Острая задержка мочевыделения и расширение мочевого пузыря могут вызвать рефлекторные нарушения, приводящие к колебаниям артериального давления и пульса. В таких случаях рекомендуется применение постоянного катетера. В восстановительном периоде назначают ЛФК для предупреждения контрактур, массаж, озокерит, парафин, четырехкамерные ванны.В восстановительном периоде важно проведение физиотерапии (массаж), электростимуляции мышц глотки (если имеются нарушения глотания) и занятия лечебной физкультурой.При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. Больные выздоравливают, полностью сами себя обслуживают - живут полноценной жизнью, хотя на всю жизнь может сохраниться умеренная слабость в руках и ногах. 128Травмы периферических нервов и сплетений: клиника, диагностика, показания к консервативному и оперативному лечению, особенности терапии.Повреждения периферических нервов разделяют на два типа: закрытые и открытые травмы нервов. По степени тяжести травмы различают: сотрясение, ушиб, сдавление, анатомический перерыв.Анатомический перерыв может быть полным, частичным и внутриствольным.По характеру повреждения периферических нервов различают: колотые, резаные, рубленые, ушибленные; по типу сдавления - тракционные, химические, ожоговые и радиационные.Клиническая картина Синдром полного нарушения проводимости нерва сразу после повреждения. У больного нарушается функция нерва, развиваются двигательные и чувствительные расстройства, исчезают рефлексы, появляются вазомоторные нарушения. Боль отсутствует. Спустя 2-3 нед. выявляются атрофия и атония мышц невротома, трофические нарушения.Синдром частичного нарушения проводимости по поврежденному нерву заключается в различной степени выраженности нарушения чувствительности - анестезии, гиперпатии, гипестезии, парестезии. Спустя некоторое время после травмы могут появиться гипотрофия и гипотония мышц. Глубокие рефлексы утрачиваются или снижаются. Болевой синдром может быть выраженным или отсутствовать. Признаки трофических или вегетативных расстройств выражены умеренно.Синдром раздражения наблюдается на различных этапах повреждения периферического нерва. Ведущими в этом синдроме являются боли различной интенсивности, вегетативные и трофические нарушения.Симптомы поражения подмышечного (подкрыльцового) нерва. Невозможно поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтального уровня. Выявляются атрофия и атония дельтовидной мышцы. Нарушена чувствительность на коже наружной области плеча.Симптомы поражения лучевого нерва (верхняя треть предплечья). Кисть имеет вид «свисающей» - нарушение разгибания кисти, пальцев, супинация кисти, отведение первого пальца, атрофия и атония разгибателей кисти и пальцев, анестезия на дорсальной поверхности предплечья, частично на кисти (I—II и половины III пальцев).Симптомы поражения локтевого нерва. Кисть имеет «когтистый» вид – отсутствует ладонное сгибание кисти, IV, V и отчасти III пальцев, приведение I пальца. Отмечаются атрофия и атония локтевых сгибателей кисти, IV, V пальцев, межкостных и червеобразных (III и IVмежкостных промежутков) мышц, мышц гипотенера, анестезия локтевого края кисти, V и медиальной половины IV пальцев.Симптомы поражения срединного нерва. Кисть имеет форму «обезьяньей» - нарушение пронации кисти, ладонное сгибание кисти и пальцев, разведение І - ІІІ пальцев. Отмечаются атрофия и атония сгибателей кисти, пальцев, возвышения тенера, межкостных и червеобразных мышц І-ІІІ межпальцевых промежутков, анестезия на ладонной поверхности І-ІІІ и половине IV пальцев. Имеются выраженные трофические нарушения на кисти, особенно в области II пальца.Симптомы поражения бедренного нерва. Невозможно разгибание голени, имеется атрофия четырехглавой мышцы бедра, утрачен коленный рефлекс, выявляется анестезия на нижней трети передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.Симптомы поражения седалищного нерва. Определяются паралич стопы и пальцев, атрофия и атония мышц стопы и голени, исчезает ахиллов рефлекс. Имеется анестезия почти на всей голени и стопе, кроме передневнутренней поверхности голени. Характерны жестокие боли в ноге.Симптомы поражения малоберцового нерва. Выявляется «свисающая» стопа. Невозможны разгибание стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Атрофируются мышцы перонеальной группы, отмечается их атония. Анестезия на передне-наружной поверхности голени и тыле стопы. Больной не может ходить на пятках.Симптомы поражения большеберцового нерва. Выявляется «пяточная» стопа. Пальцы резко согнуты. Имеется паралич мышц сгибателей стопы и пальцев, ахиллов рефлекс утрачен, выявляются атрофия и атомия мышц задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы, анестезия на задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Характерны интенсивные боли. Больной не может ходить на цыпочках (на пальцах стопы).необходимо тщательное обследование,. Большое внимание должно уделяться осмотру, пальпации мест повреждения на шее и конечностях.Возможно использование электромиографии и электродиагностики. Если в ране обнаружится поврежденный нерв, накладывать первичный шов нерва можно лишь в следующих случаях: при отсутствии инифицирования раны;Оперативные вмешательства при повреждении периферических нервов подразделяются на первичные и отсроченные. Отсроченные операции бывают ранние - от 3 нед. до 3 мес. и поздние - позже 3 мес.Выполняют два вида операций: невролиз и наложение шва нерва. Под невролизом понимают выделение нерва из окружающих его рубцов или костных мозолей, вызывающих его сдавление и клинически проявляющихся выпадением функций и симптомами раздражения нерва.Шейное сплетение(СЗ—С5)Повреждается редко. Одно или двустороннее повреждение диафрагмального нерва чаще вызывается процессами в средостении, чем патологией самого сплетения.Плечевое сплетение:- Верхний ствол(С5, С6) может повреждаться при родовых травмах, что обуславливает развитие верхнегопаралича сплетения (паралича Эрба-Дюшена). Парализованными оказываются дельтовидная, двуглавая,плечевая и плечелучевая мышцы. Мелкие мышцы кисти не страдают. Чувствительность нарушается в области дельтовидной мышцы и по лучевому краю предплечья и кисти Нижний стволС8, Th1)Нижний паралич сплетения (паралич Клюмпке) встречается реже и вызывается поражением корешков С8 иТ1 нижнего первичного ствола при таких заболеваниях, как опухоль Панкоста (опухоль легочной борозды). Чаще же нижний паралич развивается при сдавлении сплетения, например, шейным ребром. Поражаются мелкие мышцы кисти и сгибатели кисти. Иногда этомупараличу сопутствует синдром Горнера. Могут отмечаться выраженные трофические нарушения в кисти ипальцахПоясничное сплетение(LI—L3) поражается редко. Симптомы поражения этого сплетения возникают при таких патологических состояниях, как абсцесс подвздошной мышцы, опухоль таза,травма или воспаление. Особенно ранимы запиратель-ный и бедренный нерв 129Невралгия V нерва: клиника, диагностика, показания к консервативному и оперативному лечению, особенности терапии.Невралгия тройничного нерва является одной из часто встречающихся причин лицевой боли При невралгии тройничного нерва боль в области лица может быть вызвана малейшим раздражением в виде нанесения макияжа, почесывания лица или даже при чистке зубов.В начальных стадиях боль при такой невралгии бывает невыраженной и длится недолго. Постепенно боль становится более интенсивной, и заболевание прогрессирует, проявляясь длительными приступами лицевых болей. Чаще всего невралгией тройничного нерва страдают женщины в зрелом возрасте.Симптоматика невралгии тройничного нерва:Боль в области лица наступает внезапноБоль может быть тяжелой, стреляющей и напоминать удар электротокомБоль может внезапно наступать после прикосновения к лицу, во время жевания, при разговоре или чистки зубовДлительность приступа боли достигает нескольких секундВыраженные боли в области лица могут быть длительными (в течение нескольких дней, недель)Боль распространяется в области лица, которые иннервируются тройничным нервом - нижняя челюсть, щека, дёсны, губы, иногда область глаза или лбаОбычно боль односторонняяЧастота приступов боли варьирует от единичных до десятков и сотен в деньВ период обострения, чаще в холодное время года, приступы становятся чащеСо временем приступы боли учащаются, а интенсивность их растетСреди. триггеров, могут быть:Прикосновение или поглаживание по лицу Бритьё Чистка зубов Приём пищи или питьё Разговор Легкий порыв ветра Улыбка В диагностике такой патологии, как невралгия тройничного нерва важная роль отводится неврологическому обследованию, при котором врач проводит оценку болевого синдрома.. Среди инструментальных методов исследования применяются компьютерная или магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить различные причины невралгии тройничного нерва (множественный склероз, опухоли, сдавление кровеносным сосудом).Лечение Консервативное лечение:Противосудорожные препараты. карбамазепин - ламотригин, Спазмолитики и миорелаксанты. Обычно эти препараты применяются в сочетании с антиконвульсантами. Чаще всего используется баклофен, в сочетании с карбамазепином или фенитоином. Также они могут назначаться и изолированно.Спиртовые блокады тройничного нерваХирургическое лечение невралгии тройничного нерва пытается устранить сдавление кровеносным сосудом ствола нерва. В других случаях проводится разрушение самого тройничного нерва или его узла с целью купирования болевого синдрома. 130Нейропатия VII нерва: клиника, диагностика, показания к консервативному и оперативному лечению, особенности терапии. Неврит лицевого нерва (паралич Белла) – это воспалительное поражение нерва,иннервирующего мимические мышцы одной половины лица. В результате в этих мышцах развивается слабость, приводящая к снижению (парез) или полному отсутствию (паралич)мимических движений и появлению асимметрии лица.Лицевой нерв проходит в узком костном канале, где возможно его ущемление(туннельный синдром) при воспалительных процессах или нарушении кровоснабжения.Более предрасположены к возникновению неврита лицевого нерва люди санатомически узким каналом или с особенностями строения лицевого нерва. Причиной развития лицевого неврита может стать переохлаждение области шеи и уха, особенно под воздействием сквозняка или кондиционера. КлассификацияРазличают первичный неврит лицевого нерва, развивающийся у здоровых людей после переохлаждения, и вторичный — в результате других заболеваний. Симптомы неврита лицевого нерва.Обычно неврит лицевого нерва развивается постепенно. Вначале возникает боль позади уха, через 1-2 дня становится заметна асимметрия лица. На стороне пораженного нерва сглаживается носогубная складка, опускается уголок рта и лицо перекашивается в здоровую сторону. Пациент не может сомкнуть веки. Когда он пытается это сделать, его глаз поворачивается вверх (симптом Белла). Слабость мимических мышц проявляется невозможностью осуществить движения ими: улыбнуться, оскалиться, нахмурить или поднять бровь, вытянуть губы трубочкой.У пациента с невритом лицевого нерва на больной стороне широко раскрыты веки и наблюдается лагофтальм («заячий глаз») - белая полоска склеры между радужной оболочкой и нижним веком. Происходит снижение или полное отсутствие вкусовых ощущений на передней части языка, также иннервируемой лицевым нервом. Возможно появление сухости глаза или слезотечения. В некоторых случаях развивается симптом «крокодиловых слез» - на фоне постоянной сухости глаза у пациента во время приема пищи происходит слезотечение. Наблюдается слюнотечение. На стороне неврита лицевого нерва может повыситься слуховая чувствительность (гиперакузия) и обычные звуки кажутся больному более громкими.Клиническая картина неврита может быть различной в зависимости от места поражения лицевого нерва. Так при патологии ядра лицевого нерва (например, при стволовой форме полиомиелита) у больных наблюдается только слабость мышц лица. При локализации процесса в мосту головного мозга (например, стволовой инсульт) в него вовлекается не только корешок лицевого нерва, а и ядро отводящего нерва, иннервирующего наружную мышцу глаза, что проявляется сочетанием пареза лицевой мускулатуры со сходящимся косоглазием. Нарушения слуха в сочетании с симптомами лицевого неврита наблюдаются при поражении лицевого нерва на выходе из ствола головного мозга, поскольку происходит сопутствующее поражение слухового нерва. Такая картина часто наблюдается при невриноме в области внутреннего слухового входа. Если патологический процесс находится в костном канале пирамиды височной кости до места выхода поверхностного каменистого нерва, то мимический паралич сочетается с сухостью глаза, нарушением вкуса и слюноотделения, гиперакузией. При возникновении неврита на участке от места отхождения каменистого нерва до отхождения стремянного нерва вместо сухости глаза наблюдается слезотечение. Неврит лицевого нерва на уровне его выхода из черепа на лицо проявляется только двигательными нарушениями в мышцах лица.Выделяют синдром Ханта — герпетическое поражение коленчатого ганглия, через который проходит иннервация наружного слухового прохода, барабанной полости, ушной раковины, неба и миндалин. В процесс вовлекаются и расположенные рядом двигательные волокна лицевого нерва. Заболевание начинается с сильных болей в ухе, отдающих в лицо, шею и затылок. Наблюдаются высыпания герпеса на ушной раковине, в наружном слуховом проходе, на слизистой оболочке глотки и в передней части языка. Характерны парез мимических мышц на стороне поражения и нарушение восприятия вкуса на передней трети языка. Возможно появление звона в ушах, понижение слуха, возникновение головокружений и горизонтального нистагма.Неврит лицевого нерва при эпидемическом паротите сопровождается симптомами общей интоксикации (слабость, головная боль, ломота в конечностях), повышением температуры и увеличением слюнных желез (появлением припухлости за ухом).Неврит лицевого нерва при хроническом отите возникает в результате распространения инфекционного процесса из среднего уха. В таких случаях парез мимических мышц развивается на фоне стреляющих болей в ухе.Двусторонние невриты лицевого нерва встречаются лишь в 2% случаев. Возможно рецидивирующее течение неврита.Диагностика неврита лицевого нерваКлиническая картина Дополнительные обследования (магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга) назначаются для исключения вторичной природы неврита, например опухолевых или воспалительных процессов.Лечение неврита лицевого нерваВ начальном периоде глюкокортикоиды (преднизолон), противоотечные средства (фуросемид, триампур, глицерол), сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, копламин, теоникол), витамины группы В. Для купирования болевого синдрома показаны анальгетики. При вторичном неврите лицевого нерва проводят лечение основного заболевания. В течение первой недели заболевания пораженные мышцы должны находиться в покое. Физиотерапию в виде неконтактного тепла (солюкс) можно применять с первых дней заболевания.С 5-6-го дня — УВЧ (курс из 8-10 процедур) и контактное тепло в виде парафиновых или озокеритовых аппликаций |