Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
123Мононевропатия срединного нерва. Клиника. Диагностика. Лечение.Нерв формируется из наружного и внутреннего пучков плечевого сплетения впереди подключичной артерии, со¬держит волокна спинномозговых нервов С5—Т1, направляясь вниз по медиальной борозде плеча, пересекает локтевой сгиб спереди, где отдает ветви круглому пронатору, повер¬хностному сгибателю пальцев, лучевому сгибателю запяс¬тья, длинной ладонной мышце и глубокому сгибателю паль¬цев (преимущественно первого и третьего). На передней по¬верхности предплечья нерв прободает фиброзную фасцию сухожилия бицепса, затем ложится между двумя головками круглого пронатора, отдавая передний межкостный нерв, снабжающий длинный сгибатель большого пальца, глубо¬кий сгибатель пальцев (главным образом, второго) и квад¬ратный пронатор. Далее нерв располагается под сухожиль¬ной дугой поверхностного сгибателя пальцев, при подходе к запястью отдает ладонную кожную ветвь и входит в запя¬стный канал, покрытый держателем сгибателей запястья. В глубине ладони он иннервирует мышцы возвышения боль¬шого пальца (кроме приводящей), первые две червеобраз¬ные мышцы и обеспечивает чувствительность на ладони и ладонной поверхности первого—третьего и ½ четвертого пальцев Высокое сдавление срединного нерва в подмышечной об¬ласти известно под названием «паралич медового месяца». В этих случаях во время сна на одной кровати голова супруги сдавливает нерв в подмышечной области. Вначале возника¬ют парестезии на ладонной поверхности кисти, а после по¬вторных случаев развиваются парез сгибателей кисти и пронаторов, слабость сгибания проксимальных фаланг пальцев и дистальных фаланг большого и указательного пальцев, гипотрофия мышц возвышения большого пальца, гипестезия на кисти.Синдром надмыщелкового локтевого канала развива¬ется у людей, имеющих на медиальной поверхности в ниж¬ней трети плечевой кости костный выступ, к которому при¬крепляется связка от медиального надмыщелка плеча, обра¬зуя канал, в котором заключен срединный нерв и плечевые сосуды. Такая ситуация встречается у I—3 % людей. Кост¬ный шип определяется на тангенциальной рентгенограмме. При наличии дистрофических изменений в связке происхо¬дит стенозирование канала со сдавлением сосудисто-нервного пучка, что сопровождается болями, парестезиями, особен¬но во время пронации и разгибания предплечья; двигатель¬ный дефект выражен незначительно. Давление на точку, рас¬положенную непосредственно за надмыщелковым апо¬физом, провоцирует местную боль и парестезии в кисти.Синдром круглого пронатора связан с компрессией срединного нерва в верхней части предплечья под фиброзной связкой сухожилия двуглавой мышцы, между головками круглого пронатора или под сухожилием поверхностного сгибателя пальцев. Сдавление нерва усиливается при форси¬рованном сгибании пальцев, пронации и сгибании пред-плечья, при этом нарастают боли в верхней части предпле¬чья, немеют кисть и первые два пальца. Отмечается резкая болезненность в проекции круглого пронатора; мышца уп-лотнена, ее перкуссия вызывает парестезии. Парез больше выражен в сгибателях большого пальца и в мышцах возвы¬шения большого пальца. Синдром переднего межкостного нерва обусловлен его сдавлением фиброзными тканями предплечья в результате острой или хронической перегрузки мышц предплечья (пе¬ренос груза на полусогнутых предплечьях, выполнение тя¬нущих или вращательных движений кистью). Патология про¬является тупой болью в средней трети предплечья, нелов¬костью кисти из-за слабости длинных сгибателей большого и указательного пальцев, которые принимают характерную позу «щипка». Чувствительность на кисти и пальцах сохранена. Синдром запястного канала является самой распростра¬ненной туннельной невропатией человека, чаще наблюдает¬ся у женщин среднего возраста, занятых интенсивной руч¬ной работой. Компрессии нерва способствует врожденная узость канала и нейродистрофические изменения в попе¬речной связке запястья. Срединный нерв входит в запяст¬ный канал под фиброзный тяж держателя сгибателей на 1 см выше дистальной складки запястья. Ладонная чувствитель¬ная ветвь отходит на 3 см проксимальнее канала, поэтому сенсорные нарушения в виде гипестезии или гиперестезии ограничены первым—четвертым пальцами кисти и не обна¬руживаются на ладони. Парестезии в пальцах, боли в кисти с иррадиацией в предплечье, гипергидроз, отечность кисти составляют основу синдрома. Симптомы заболевания резко усиливаются в ночное время, особенно в положении лежа на пораженной стороне. Облегчение приносит встряхивание, растирание кисти. В тяжелых случаях больные не могут зас¬нуть из-за выраженной боли в руке. Гипотрофия тенара, слабость отведения и противопоставления большого пальца обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях через не¬сколько месяцев или лет от начала заболевания. Для клинической диагностики синдрома важное значе¬ние имеют положительные симптомы Тинеля (легкое поколачивание пальцем срединного нерва у его входа в запястный канал) и Фалена (сгибание или разгибание запястья под прямым углом в течение 1 мин), элевационный и турникетный тесты, которые воспроизводят боли и дизестезии в зоне иннервации срединного нерва.Синдром интерметакарпального канала возникает при поражении общего ладонного пальцевого нерва между го¬ловками метакарпальных костей. Боль локализуется между соседними пальцами, распространяясь на тыл кисти и пред¬плечье. Определяется пальпаторная болезненность в проек¬ции головок метакарпальных костей, при этом появляются онемение, парестезии по смежным поверхностям пальцев, здесь же можно выявить зону гипестезии. Максимальное сги¬бание или разгибание пальцев усиливает симптомы заболевания. 124Мононевропатия седалищного нерва. Клиника. Диагностика. Лечение.Седалищная невропатия (синдром грушевидной мышцы) обусловлена компрессией нерва и нижней ягодичной артерии грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Положителен симптом Бонне – усиление болевого синдрома в положении лежа на животе при приведении согнутой в коленном суставе ноги (вследствие растяжения спазмированной грушевидной мышцы). Отмечается локальная болезненность при глубокой пальпации по центру ягодицы с воспроизведением онемения, парестезий в голени, стопе и ягодице в зоне иннервации седалищного нерва. Мышечные гипотрофии чаще ограничены передней большеберцовой и малоберцовой группой. Снижен ахиллов рефлекс. Вегетативно-сосудистые нарушения усугубляются ишемией самого ствола седалищного нерва из-за спазма нижнеягодичной артерии, что сопровождается картиной перемежающейся хромо-ты седалищного нерва. При этом кроме усиления парестезий и болей в голени возникает рефлекторный спазм сосудов ноги с побледнением и похолоданием ее при ходьбе. Тепло, растирание ягодицы облегчают боль. Блокада грушевидной мышцы новокаином снимает или значительно облегчает симптомы. Другие типы повреждения седалищного нерва связаны с переломами головки бедра, вертлужной впадины, седалищной кости, с проникающим огнестрельным или ножевым ранениями, с ятрогенными инъекционными травмами (при внутримышечных введениях, блокадах грушевидной мышцы, седалищного нерва при случайном внутристволовом введении лекарства) или с абсцессом ягодицы.Клиническая картина высокой травматической невропатии (особенно постинъекционной) седалищного нерва весьма характерна: больные испытывают мучительные каузалгии, жгучие боли в стопе и голени, лишающие их сна, усиливающиеся при воздействии тепла, при опускании ног на пол. Стопа отечна, кожа истонченная, блестящая, гиперемирована, горячая на ощупь; наблюдаются гипергидроз, гипотрихоз, ломкость ногтей. Могут появляться участки изъязвления на коже стоп. Развиваются парез стопы, контрактура в голеностопном суставе. Сдавление седалищного нерва при длительном сидении на твердой поверхности скамейки, на стульчаке (часто при этом пострадавший находится в состоянии наркотического опьянения) или при езде на лошади, велосипеде с неудобным седлом приводит к преходящему парезу стопы с выраженными неприятными парестезиями и онемением в области голени и стопы.Реже хроническая компрессия седалищного нерва наблюдается в верхней трети или на середине бедра в миофасциальном канале под длинной головкой двуглавой мышцы. Рецидивирующие боли в бедре, ноге, негрубые двигательные нарушения, наличие нейродистрофии в подколенных мышцах, триггерной точки в бицепсе бедра позволяют диагностировать данный туннельный синдром. Кроме вертеброгенных мышечно-тонических и дистрофических изменений в двуглавой мышце может развиться оссифицирующий миозит или прогрессирующий мио-фиброз. Известны случаи сдавления нерва на бедре доброкачественными опухолями (липомой, нейрофибромой).Подколенный синдром. Симптомокомплекс, обозначенный этим термином, включает в себя признаки вертеброгенного нейромиоостеофиброза в подколенной ямке и компрессии седалищного нерва или его основных ветвей (большеберцового или малоберцового нерва) и подколенных сосудов. Данный синдром обычно развивается у людей среднего возраста, длительно болеющих пояснично-крестцовым радикулитом или хронической люмбоишиалгией с частыми рецидивами. Вначале появляются постоянные боли в подколенной ямке, в голени; болезненные судороги в икроножных мышцах возникают в покое и при ходьбе. Вскоре присоединяются парестезии по задненаружной поверхности голени, на стопе; развиваются парез стопы, диффузная гипотрофия мышц ноги. На стороне поражения снижен ахиллов и повышен коленный рефлекс. Осмотр выявляет отек тканей в подколенной ямке. Пальпаторно определяются болезненные участки уплотнения в двуглавой, полуперепончатой, полусухожильной и трехглавой мышцах, в местах прикрепления их сухожилий в подколенной ямке; болевые точки в проекции седалищного нерва в верхнем углу, малоберцового в латеральном углу либо большеберцового в нижнем углу или в центре подколенной ямки. Положительный симптом Тинеля указывает место компрессии нерва. Снижен пульс на артерии тыла стопы. Больной не может полностью выпрямить ногу из-за наличия частичной контрактуры за счет поражения подколенных мышц. Выявляется положительный мышечно-стволовой симптом JIaceгa. При ходьбе больной прихрамывает на ногу в результате ее псевдоукорочения или из-за слабости стопы. В области подколенной ямки малоберцовый и большеберцовый нервы могут сдавливаться совместно или раздельно скоплением жировой ткани, кистой Беккера, аневризмой подколенной артерии, варикозно расширенной веной, фибромой. Клинические проявления в течение длительного времени минимальны. Больные жалуются на боли в ноге (преимущественно по задней поверхности бедра, голени), усиливающиеся при ходьбе. В большинстве случаев диагноз устанавливается спустя несколько лет после появления первых симптомов. Предполагается вертеброгенная патология, производятся повторно рентгенограммы позвоночника, коленного сустава. Нередко больные сами нащупывают «опухоль» в подколенной ямке, давление на которую вызывает боль в ноге. 125Мононевропатия большеберцового нерва. Клиника. Диагностика. Лечение.Большеберцовый нерв является продолжением седалищного. Он пересекает подколенную ямку сверху вниз, отдает на этом уровне ветви к трехглавой мышце голени, длинным сгибателям пальцев и большого пальца, задней большеберцовой, подколенной и подошвенной мышцам. Здесь же отходит внутренний кожный нерв голени, который после выхода под кожу анастомозирует с ветвями малоберцового нерва в нижней трети голени и образует икроножный нерв, иннервирующий голеностопный сустав и кожу задненаружной поверхности нижней трети голени, пятки и наружного края стопы до ногтевой фаланги пятого пальца. От основного ствола большеберцового нерва кроме мышечных ветвей отходят межкостный нерв, суставные веточки к коленному и голеностопному суставам, внутренние пяточные нервы, которые, прободая фасцию, рассыпаются в коже задневнутреннего отдела пятки и подошвы. Далее нерв вместе с задней большеберцовой артерией входит в тарзальный канал в его заднем отсеке кнаружи от сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы; здесь нерв и артерия фиксированы мощной внутренней кольцеобразной связкой – держателем сгибателей. В этом месте нерв может быть пропальпирован на середине расстояния от заднего края внутренней лодыжки до ахиллова сухожилия. По выходе из канала больше-берцовый нерв делится на внутренний и наружный подошвенные нервы. Медиальный подошвенный нерв (аналог срединного нерва) иннервирует мышцы возвышения большого пальца, кожу медиального края подошвы стопы, соответствующих трех с половиной пальцев на подошвенной и их ногтевые фаланги на тыльной поверхности стопы. Латеральная часть подошвы и оставшиеся полтора пальца на подошвенной поверхности, а также их ногтевые фаланги полностью снабжаются латеральным подошвенным нервом. Он же обеспечивает иннервацию всех оставшихся мелких мышц стопы (по аналогии с локтевым нервом).Поражение большеберцового нерва в подколенной ямке приводит к атрофии задних мышц голени и мелких мышц стопы; при этом нарушается подошвенное сгибание стопы (она принимает форму пяточной стопы). Больной ходит, опираясь на пятку, не может наступить на носок, движения пальцев отсутствуют. Повреждение нерва на голени и в тарзальном канале приводит к атрофии мелких мышц стопы, которая приобретает вид «когтистой лапы». Высокое сдавление не-рва до отхождения медиального кожного нерва голени сопровождается расстройствами чувствительности на задней поверхности голени, на боковой поверхности нижней трети голени и стопы, а также на пятке и на подошвенной поверхности стопы. Изолированные сенсорные нарушения на подошве и пальцах стопы, выраженный болевой синдром имеют место при компрессии нерва в тарзальном канале и при повреждении подошвенных нервов. Каузалгический синдром с тяжелыми вегетососудистыми и трофическими расстройствами на стопе, остеопорозом костей стопы, отеком, гиперпатией типичен для травматических повреждений большеберцового нерва и его ветвей на разных уровнях.Высокая компрессионно-ишемическая невропатия, особенности клинической картины, этиопатогенетические факторы – см. «Подколенный синдром». Напомним, что при этом чаще возникает сочетанное поражение больше- и малоберцового нервов.Синдром тарзального канала. Большеберцовый нерв чаще всего подвергается сдавлению на уровне голеностопного сустава. Преобладают случаи вертеброгенного туннельного поражения, связанного со стенозированием тарзального канала в связи с нейродистрофическими изменениями в связках, сухожилиях и костных структур соответствующего голеностопного сустава. Разнообразные предрасполагающие факторы включают фиброзные посттравматические изменения в зоне канала, тендовагинит, ганглий, жировой комок при ожирении, гипертрофию или аномальное расположение приводящей мышцы большого пальца, плоскостопие, варусную деформацию стопы. Появление симптомов может провоцироваться бегом или длительной ходьбой.Больные жалуются на жгучие боли, онемение в области подошвенной поверхности стопы по ее латеральному или медиальному краю. Как правило, боль распространяется в икроножную мышцу; она тупая, глубокая, усиливается при стоянии, ходьбе. Иногда определяется гипестезия по медиальному или латеральному краю подошвы. Движения в голеностопном суставе в полном объеме, пареза стопы нет. Минимальная слабость мелких мышц стопы проявляется ее уплощением, легкой когтистостью пальцев. Ахиллов рефлекс сохранен. Перкуссия нерва через держатель сгибателей на уровне канала или у края ладьевидной кости у вы-хода из тарзального канала усиливает боль, вызывает парестезии.Невропатия внутреннего подошвенного нерва – результат компрессии и повторяющейся травматизации его в канале между подошвенным апоневрозом и головкой отводящей мышцы большого пальца. Боль и парестезии локализуются по медиальному краю стопы на подошве, в большом и в одном-двух соседних пальцах. Болевая точка определяется на медиальной поверхности стопы позади бугристости ладьевидной кости; перкуссия ее провоцирует жгучую боль в большом пальце. Данный синдром типичен для спортсменов-бегунов на длинные дистанции и людей, занимающихся оздоровительным бегом. Подошвенная невропатия общих пальцевых нервов (мортоновская метатарзальная невралгия). Синдром связан с хронической травматизацией подошвенных общих пальцевых нервов в промежутках между головками третьей-четвертой, реже второй-третьей метатарзальных костей. Обычно болеют пожилые женщины с избыточной массой, которые носят туфли на высоких каблуках, начинают бегать трусцой и много ходить. Боль от свода стопы и подушечек у основания пальцев распространяется до их кончиков и резко усиливается в положении стоя, при беге и ходьбе. При исследовании выявляются болезненные точки между головками метатарзальных костей, усиление жгучей боли в пальцах; положителен симптом Тинеля. Может быть снижена чувствительность во втором и третьем межпальцевых промежутках. Покой и смена обуви облегчают боль. 126Мононевропатия малоберцового нерва. Клиника. Диагностика. Лечение.Малоберцовый нерв отходит от седалищного в верхнем углу подколенной ямки или несколько выше на бедре, располагается в латеральной части подколенной ямки и в ее боковом углу проходит между сухожилием бицепса бедра и латеральной головкой икроножной мышцы. Далее он огибает головку малоберцовой кости и, проникая через фиброзную арку длинной малоберцовой мышцы, делится на глубокую и поверхностные ветви. Чуть выше от общего малоберцового нерва отходит наружный кожный нерв голени, иннервирующий ее заднебоковую поверхность и участвующий совместно с медиальным нервом голени в образовании икроножного нерва. Поверхностный малоберцовый нерв направляется вниз по переднелатеральной поверхности голени, снабжая ветвями длинную и короткую перонеальные мышцы. На уровне нижней трети голени нерв выходит под кожу и образует медиальный и промежуточный нервы тыла стопы, которые иннервируют кожу тыла стопы и пальцев, за исключением промежутка между первым-вторым пальцами и мизинца.Глубокий малоберцовый нерв проходит в толще длинной малоберцовой мышцы, через межмышечную перегородку и попадает в переднее тибиальное пространство, располагаясь рядом с передней большеберцовой артерией. На голени нерв последовательно отдает мышечные ветви к длинному разгибателю пальцев, передней большеберцовой мышце и длинному разгибателю большого пальца. На тыле стопы нерв находится под связками разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца, ниже конечные ветви его иннервируют короткий разгибатель пальцев и кожу первого межпальцевого промежутка с захватом небольшого участка кожи в этой области на тыле стопы. Клиническая оценка дисфункции малоберцового нерва требует в первую очередь исключения более высокого повреждения его волокон на уровне седалищного нерва, так как именно эти волокна из-за особенностей вариантов их строения и кровоснабжения наиболее чувствительны к механическим воздействиям в области таза, седалищного отверстия, ягодицы и бедра.Сдавление общего малоберцового нерва на уровне подколенной ямки чаще всего наблюдается при опухолях, липоме, кисте Беккера, дистрофических изменениях в двуглавой и икроножной мышцах.Туннельный синдром малоберцового нерва. Этим термином обозначается поражение общего малоберцового нерва в костно-фиброзном канале на уровне перегиба его на наружной поверхности шейки малоберцовой кости. Поверхностное расположение, слабая васкуляризация, натяжение нерва обусловливают его повышенную чувствительность к прямой (даже минимальной) травме, давлению, тракции, проникающему ранению. Среди причин, наиболее часто непосредственно вызывающих компрессионно-ишемическое поражение нерва, следует отметить работу на корточках или на коленях («профессиональная малоберцовая невропатия»), неожиданное резкое сгибание с поворотом внутрь стопы, привычку сидеть со скрещенными ногами, неудачно наложенную гипсовую повязку, сдавление голенищем резинового сапога. Нерв также может сдавливаться в положении лежа на боку на твердой поверхности стола, кровати, скамейки, как это происходит у больных в тяжелом состоянии, в коме, во время длительной операции под наркозом, в состоянии алкогольного опьянения. Вертеброгенная туннельная невропатия возникает у больных с миофасциальным нейрофиброзом в зоне канала, с перегрузкой перонеальных мышц постурального характера при гиперлордозе, сколиозе, поражении корешка L5. Своеобразие клинической картины малоберцовой невропатии заключается в преобладании двигательного дефекта над сенсорными нарушениями. Развиваются слабость и атрофия разгибателей и наружных ротаторов стопы, которая свисает, подвернута кнутри, шлепает при ходьбе. Со временем развивается контрактура с эквиноварусной деформацией стопы. Болевой синдром отсутствует или выражен минимально; парестезии, чувствительные расстройства нередко ограничены не-большим участком на тыльной стороне стопы. В случае неполного поражения не-рва пальпация его сопровождается болью, парестезиями в зоне иннервации. Симптом Тинеля положителен. При более грубом повреждении эти признаки отсутствуют. Ахиллов рефлекс сохранен; его оживление, появление патологических знаков в сочетании со слабой выраженностью пареза, необычной локализацией гипестезии на голени заставляют предполагать центральную патологию (опухоль сагиттальных отделов теменной области, миелопатию). Невропатия поверхностного малоберцового нерва может быть результатом его компрессии в верхней трети голени фиброзным тяжем, перекидывающимся между длинной малоберцовой мышцей и передней межмышечной перегородкой. Вертеброгенный нейроостеофиброз или травма способствуют такому повреждению; определенную роль играют те же факторы, которые провоцируют невропатию общего малоберцового нерва. Отмечается гипотрофия перонеальной группы мышц, стопа подворачивается внутрь, разгибание ее сохранено. Определяются гипестезия на тыле стопы, кроме ее латерального края и первого межпальцевого промежутка, болезненность при пальпации верхней трети большой малоберцовой мышцы; боли сопровождаются парестезиями в зоне кожной иннервации.Невропатия кожной ветви поверхностного малоберцового нерва является следствием ущемления ее в точке выхода из фасции в нижней трети голени на расстоянии примерно 10 см выше латеральной лодыжки по переднебоковой поверхности большеберцовой кости. Возникновению данной патологии способствует врожденный или травматический дефект фасции с небольшими мышечными или жировыми грыжами. Эпизод растяжения латеральной связки голеностопа непосредственно предшествует появлению жалоб больного на боли, парестезии, онемение по наружному краю нижней трети голени и тыла стопы. Объективное исследование обнаруживает болезненность точки выхода нерва под кожу; положителен симптом Тинеля |