Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
95.Хронические нарушения мозгового кровообращения: дисциркуляторная энцефалопатия I-III стадий. Этиология, патогенез, клиника.Наиболее частымиэтиологическими факторами поражения сосудов являются атеросклероз, гипертоническая болезнь и их сочетание, сахарный диабет, вегетативно-сосудистая дистония, Выделяют следующие стадии хроническойсосудисто-мозговой недостаточности: начальные проявления недостаточностимозгового кровообращения и днециркуляторная энцефалопатия.Начальные проявления недостаточностимозгового кровообращения (НПНМК) являются кратковременные головокруженияи ощущения неустойчивостипри ходьбе или резких переменах положениятела, преходящее чувство тяжести в голове,повышенная утомляемость, снижениетемпа мышления и памяти, расстройствасна. Такие симптомы вначале возникаютпосле физического или эмоционального перенапряжения, употребленияалкоголя, при голоде, при изменении метеорологических факторов.При исследовании неврологическогостатуса признаки очагового поражениянервной системы не выявляются. При нейропсихологическомисследовании отмечается замедление мышления при решенииинтеллектуальных задач, легкие расстройствакогнитивных функций.Дисциркуляторная энцефалопатия -Обычно развивается на фонеобщей сосудистой патологии. Выделяютследующие ее формы: атеросклеротическую,гипертоническую, венозную и смешанную. вьщеляют 3 стадии днециркуляторнойэнцефалопатии .1 стадия характеризуется снижениемвнимания , памяти (на текущие события - нарушено запоминание новойинформации) , повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности .Пациенту трудно сосредоточиться, переключаться с одного занятия на другое. Отмечаетсятупая головная боль, усиливающаясяпри длительном умственном напряжении, при волнении. Нарушается сон .Периодически возникают головокружение,пошатывание при ходьбе. Наблюдаютсяэмоциональная лабильность, с ниженноенастроение.При исследовании неврологическогостатуса выявляются оживление рефлексоворального автоматизма, умеренные нарушениявнимания и памяти. Трудоспособностьсохранена.Во 2 стадии появляются личностныеизменения в виде вязкости мышления, застреванияна мелочах, эгоистичности ,обидчивости , раздражительности, сужения круга интересов; нарастаютрасстройства памяти, снижается способностьк обобщению и абстрагированию, к ассоциативному мышлению. Затрудняетсязасыпание, сон короткий и прерывистый. В неврологическом статусе нарядус псевдобульбарными признаками и анизорефлексией выявляется, вестибуло-мозжечковыерасстройства. Снижаются трудоспособность и социальная адаптация.В 3 стадия характеризуется усугублениемсимптомов и признаков предшествующейстадии. со снижением мышечной силы,экстрапирамидной и мозжечкавой дисфункции. Снижается критика к собственномусостоянию, отмечается слабодушие (слезливость).Диагностика хронической недостаточностимозгового кровообращения основываетсяна данных клинической картиныи дополнительных исследований сосудистой системы и головного мозга. На глазном дне атеросклероз сосудови побледнение диска зрительного нерва.Пальпируются извитые и уплотненные височныеартерии, уплотненные общая, наружная и внутренняя сонные артерии науровне шеи, ультразвуковая допплерография магнитно-резонансная томография головного мозга, рентгенологическоеисследование аортыи крупных сосудов. 96.Дифференциальная диагностика ХНМК (болезни с нарушением когнитивных функций: болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви).Отличие от болезни альцгеймера- нарушения памяти но пациенты не обращают на это внимание, и в основном жалобы предьявляют родственики, снижаеться орьентация в пространстве, эмоциональная нестабильность,более характерны атрофические процесы, при сосудистой деменции сосудистая патология. Биомаркеры альце. Яв-ся таур-протеин. При деменции с тельцами леви хар-ся переходящими зрительными галлюцинациями, выроженые когнитивные расстройства, колебания во времени. 97.Интенсивная терапия ОНМК: организационные аспекты, коррекция жизненно важных функций. Лечение инсульта включает в себя оптимальную организацию медицинской помощи, базисную терапию, а также специфическую терапию. Оптимальная организация медицинской помощи при инсульте:•Срочная госпитализация больных в течение первых 1-3 ч от начала инсульта в специализированные отделения сосудистой неврологии •Лечение в первые 5–7 сут. в блоке интенсивной терапии (необходимо наличие системы круглосуточного мониторирования сердечно-сосудистых функций, круглосуточной ультразвуковой допплерографической и лабораторной служб). •По окончании острейшего периода лечение проводится в палатах ранней реабилитации сосудистого неврологического отделения. 98.Лечение острых нарушений мозгового кровообращения. Базисная и дифференцированная терапияВ первые 3 часа от начала инсульта по показаниям прово¬дится внутривенный или внутриартериальный тромболиз, а при наличии противопоказаний назначается аспирин (или антикоагулянты по показаниям. Антиагреганты используются как с целью реперфу-зии, так и профилактики повторных инфарктов. Всем пациентам с ишемическим инсультом вне зависимо¬сти от патогенетического механизма его развития, с первых суток необходимо назначить тромбоцитар¬ный антиагрегант - ацетилсалициловую кислоту (тромбоАСС, аспирин-кардио) в начальной дозе 325 мг, а в последующем 75-160 мг/сут в зависимости от веса. Вазоактивные средства нередко назначаются с целью реперфузии при ишемическом инсульте- кавинтон, пентоксифилин. С целью нейропротекции и восстановления используется целый ряд препаратов. Глицин в дозе 1-2 мг/сут сублингвально. Церебролизин 10 мл на 100-150 мл физ. р-ра 1-2 раза в сутки 2-3 недели. Пирацетам (ноотропил).Базисная терапия при инсульте: 1. Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации: ?Санация дыхательных путей. При выраженных нарушениях эндотрахеальная интубация по следу¬щим показаниям: ?При неэффективности интубации трахеи проводят ИВЛ ?Если выявлена гипоксия, то следует назначить оксигенотера¬пию (2-4 литра О 2 в минуту через назальную канюлю). ?У пациентов с дисфагией, сниженными глоточным и кашле¬вым рефлексами устонавливаеться на¬зогастральный зонд 2. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы ?Общие принципы- Осуществляется поддержание оптимального АД, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса.-При артериальной гипертензии необходимо не допускать резкого снижения АД.Ориентировочно АД следует поддерживать на цифрах 180-190 на 100 мм. рт. ст. у больных с артериальной гипертен¬зией, на уровне 160 на 90 мм. рт. ст у нормотоников, При изменениях на ЭКГ (аритмии, подъем сегмента ST, изменение зубцов Т и др.) проводится ЭКГ-мониторинг в течение 24-48 часов и соответствующее лечение совместно с терапевтами или кардиологами. 1) Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте ,Контроль АД у больного с ишемическим инсультом, во время и после реперфузионной терапии (тромболиза) дос¬тигается следующими препаратами ?лабеталол 10 мг в/в в течение 1-2 мин, , максимальная доза 300 мг, или ла¬беталол 10 мг в/в в виде инфузии со скоростьтю 2-8 мг/мин. Также возможно для снижения АД использовать следую¬щие препараты: ?каптоприл 25 – 50 мг. перорально, или ?эналаприл 5 – 10 мг. внутрь или под язык, 1,25 мг. в/в медленно в течении 5 минут, или ?пропранолол 40 мг. внутрь или 5 мг. в/в капельно, или ?дибазол 3 – 5 мл 1% р-ра в/в, или ?клофелин 0,075 – 0,15 мг. внутрь, 0,5 – 1,0 мл. 0,01% р-ра в/в или в/м. 2) Коррекция артериальной гипотензии При артериальной гипотензии ( АД 100 – 110 на 60 – 70 мм. рт. ст. и ниже) проводится в/в введение коллоидных или кристаллоидных растворов или назначаются вазопрес¬соры: допамин или норад¬реналин.3. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические кон¬станты ?Контроль уровня глюкозы (поддержание нормогликемии) Необходимо корригировать гипергликемию более 10 ммоль/литр титрованием инсулина, а гипогликемию ( менее 3,0 ммоль/литр) - введением 40-50 мл 10-20% глюкозы в/в. Введение инсулина повышает потребность в К + поэтому, приближаясь к окончанию ин-фузии инсулина можно перейти на введение глюкозо-ка¬лиево-инсулиновой смеси. 4. Контроль водно-электролитного баланса 5. Регуляция гипертермии Необходимо снижать температуру тела , если она равна 37,5?C и выше. Рекомендуется парацетамол, или напроксен, или диклофе¬нак, 6.Симптоматическая терапия ?Противосудорожная терапия ре¬ланиум (в/в 10 мг в 20 мл изотонического р-ра хло¬рида натрия), и повторно при необходимости спустя 15 – 20 мин. Для купирования эпилептического ста¬туса назначается реланиум (диазепам), или мидазо¬лам 0,2-0,4 мг/кг в/в, или лоразепам 0,03-0,07 мг/кг в/в, и повторно при необходимости спустя 15 – 20 мин. 7. Тошнота и рвота При упорной тошноте и рвоте в/в назначают метоклопра¬мид (церукал), или домперидон (мотилиум), или торекан, или этаперазин, или витамин В6. 8. Психомоторное возбуждение назначают реланиум 10 – 20 мг в/м или в/в, или оксибутират натрия 30 – 50 мг/кг в/в, или сульфат магния 2 – 4 мг/час в/в, или галоперидол 5 – 10 мг в/в или в/в 9.Адекватное питание больного Должно быть начато не позднее 2-х суток от начала заболевания. При угнетении сознания или нарушении акта глотания проводят зондовое питание специ¬альными питательными смесями. 99.Принципы лечения хронических нарушений мозгового кровообращения.профилактика атеросклероза и сосудистых заболеваний нервной системы. Медикаментозная терапия- вазоактивных препаратов (кавинтон) , противосклеротические средства,учщающие реологию крови, и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), ноотропные и нейропротекторныепрепараты, включая содержащие комплексы аминокислот (актовегин , кортексин, глицин и др. ) , антигипоксанты, транквизаторы, витамины группы В , Е и др.При появлении признаков сосудистомозговой недостаточности следует воздерживаться от перегреваний (на солнце, в сауне) крепкого чая и кофе (более 2 порций в день) , физических перегрузок. 100. Реабилитация нейрососудистых больных. Первичная и вторичная профилактика инсульта.первичная профилактика инсульта, которая предусматривает прежде всего здоровый образ жизни, лечение артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета, достаточную физическую нагрузку.Вторичная профилактика инсульта наиболее актуальна у больных, перенесших малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА).Факторы риска инсульта: — артериальная гипертензия;— ИБС;— сахарный диабет I и II типа;— гиперхолестеринемия;— асимптомный каротидный стеноз > 70 %;— курение (более 15 сигарет в день).Важнейшим фактором риска инсульта (как ишемического, так и геморрагического) является артериальная гипертензия.Больным, перенесшим ИИ или ТИА на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии или кардиальной патологии, необходимы немедикаментозные методы вторичной профилактики инсульта: — отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет; — отказ от злоупотребления алкоголем; — гипохолестериновая диета; — снижение избыточной массы тела.Антигипертензивная терапия — одно из наиболее эффективных направлений как первичной, так и вторичной профилактики инсульта. В качестве нелекарственных методов терапии артериальной гипертензии эффективны уменьшение употребления поваренной соли и алкоголя, снижение избыточной массы тела, увеличение физических нагрузок.В настоящее время доказана эффективность антигипертензивной терапии и в отношении вторичной профилактики инсульта. Показано, что длительная (четырехлетняя) антигипертензивная терапия, основанная на комбинации ингибитора АПФ и диуретика.основным направлением вторичной профилактики инсульта у пациентов, перенесших ишемический инсульт, является антитромботическая терапия. Ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин) является золотым стандартом вторичной профилактики ишемических осложнений атеросклероза.Средние дозы аспирина (75–300 мг в день) 101.Менингиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. Возбудителями заболевания чаще всего являются бактерии и вирусы, реже — грибы, простейшие, микоплазмы, гельминты, риккетсии и амебы. Входными воротами в организм для бактерий и вирусов чаще всего служат носоглотка и кишечник. Отсюда они проникают в кровь (стадия бактериемии или вирусемии) и затем гематогенным путем заносятся в оболочки мозга.В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках мозга и состава ЦСЖ различают гнойные и серозные менингиты. Гнойные менингиты, как правило, вызываются бактериями, а серозные — вирусами.Исключение из этого правила составляют туберкулезный, сифилитический и некоторые другие серозные менингиты. По темпу развития выделяютострые, подострые и хронические менингиты.Клиническая картина менингита складывается из общеинфекционных,общемозговых и менингеальных симптомов. К числу общеинфекционныхсимптомов относятся лихорадка, ощущение недомогания, гиперемия лица,миалгии, тахикардия, воспалительные изменения в крови и др. Менингеальные и общемозговые симптомы включают головную боль, рвоту, спутанность или угнетение сознания, генерализованные эпилептические припадки. Головная боль —носит, как правило, распирающий характер и может ощущаться во всей голове либо в лобных, височных или затылочных отделах.Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек, иннервируемых ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также симпатическими волокнами. На болевые рецепторы оболочек могут оказывать воздействие воспалительный процесс, повышение ВЧД. Почти во всех случаях отмечается ригидность мышц шеи. симптома Кернига больной лежит на спине, его ноги поочередно вначале сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются пассивно выпрямить в коленном суставе. симптомы Брудзинского. Чаще всего проверяют верхний симптом Брудзинского, который заключается в пассивном сгибании бедра и голени при попытке наклонить голову лежащего на спине больного кпереди, и нижний симптом Брудзинского, проявляющийся сгибанием контралатеральной ноги при исследовании симптома Кернига на другой ноге.Средний (лобковый) симптом Брудзинского — при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Решающее значение в диагностике менингита имеет исследованиеЦСЖ. Более надежно исключает объемный процесс КТ или МРТ. Противопоказанием к поясничной пункции служат признаки начинающегося вклинения (нарастающее угнетение сознания, одностороннее расширение зрачка, нарушение ритма дыхания.При поясничной пункции ЦСЖ обычно вытекает под повышенным давлением, ее внешний вид определяется числом клеточных элементов.При гнойном менингите ЦСЖ мутная, желто-зеленая, преимущественносодержит нейтрофилы, а цитоз обычно превышает 1000 в 1 мкл. При серозном менингите ЦСЖ прозрачная, преимущественно содержит лимфоциты, а цитоз обычно составляет несколько сотен клеток в 1 мкл. Характерной особенностью острой стадии менингита является плеоцитоз Для дифференциальной диагностики менингитов большое значение имеет исследование содержания глюкозы в ЦСЖ. Резкое снижение содержания глюкозы в ЦСЖ характерно для гнойных менингитов. Кроме того, снижение этого показателя типично для туберкулезного и грибковых менингитов. Больной с подозрением на менингит подлежит обязательной и возможно более ранней госпитализации. На догоспитальном этапе не рекомендуется начинать терапию антибиотиками. Лишь в тяжелых случаях, протекающих с высокой температурой тела, нарушением сознания, при наличии признаков инфекционно-токсического шока, необходимо ввести внутривенно 3 000 000 ЕД пенициллина и 8—12 мг дексаметазона. Поясничную пункцию до помещения больного в стационар проводить не следует. 102.Первичные и вторичные гнойные менингиты: менингококковый, пневмококковый, вызванный гемофильной палочкой.Следует различать первичные менингиты — самостоятельные заболевания оболочек мозга и вторичные — на фоне общих инфекций или местного инфекционного поражения какого-либо органа.Менингококковый менингит - одна из генерализованных клинических форм менингококковой инфекции - вызывается менингококком и характеризуется острым началом, появлением общемозговых и менингеальных симптомов, а также признаками токсемии и бактериемии.Пневмококковый менингит стоит на втором месте после менингококкового менингита. Возбудителями являются пневмококки различных типов. Болеют данной формой менингита обычно дети раннего возраста.Начало заболевания острое. Общеинфекционный синдром. Типичным является острое начало болезни с повышения температуры тела до фебрильных цифр, нередко гипертермия, озноб, вялость, бледность кожи, отказ от еды и питья. Со стороны сердечно-сосудистой системы - приглушение тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давления. Общемозговой синдром. Характерные симптомы: - интенсивная головная боль, диффузная (распирающего характера) или преобладающая в лобно-височной области; - рвота повторная или многократная, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения; - нарушение сознания (психомоторное возбуждение, сомнолентность, сопор, кома); - судороги (от судорожных подергиваний отдельных мышц до генерализованного судорожного припадка); - выраженная венозная сеть на голове, веках; - расширение вен на глазном дне. У детей раннего возраста: монотонный, "мозговой" крик; выбухание и напряжение большого родничка; расхождение швов черепа; "звук треснувшего горшка" при перкуссии черепа (симптом Мацевена). Менингеальный синдром. Наиболее важными симптомами являются: - вынужденное положение ребенка в кровати (запрокинутая голова, руки согнуты в локтях; приведены к туловшцу, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах); - ригидность затылочных мышц (пассивное сгибание головы больного к груди не удается из-за напряжения мышц, разгибающих голову); - симптом Кернига (лежащему на спине больному сгибают ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах; пассивное разгибание ноги в коленном суставе, при согнутом бедре не удается вследствие напряжения задней группы мышц бедра); - симптом Брудзинского (исследуется одновременно с ригидностью затылочных мышц: при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах); - симптом Брудзинского 2 (такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение); - симптом Брудзинского 3 (исследуется одновременно с симптомом Кернига; при попытке согнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу); - симптом Лессажа (грудного ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и поднимают, возникает непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах); Менингит, вызванный синегнойной палочкой (псевдомонозный менингит)- это гнойный менингит, представляющий собой проявление тяжелой генерализованной инфекции, протекающий с выраженными симптомами интоксикации, частым вовлечением в процесс вещества мозга.Менингит, вызванный синегнойной палочкой, чаще всего представляет собой одну из клинических форм длительной септицемии. Для него характерны лихорадка (39–40 °С), выраженные менингеальные симптомы. На 4–5-й день от начала заболевания может отмечаться психомоторное возбуждение, сопровождающееся тонико-клоническими судорогами, кома. В связи с поражением вещества мозга (образуются микроабсцессы и абсцессы) часто и рано возникают очаговые неврологические расстройства - парезы, параличи, глазодвигательные нарушения. Септицемия при синегнойной инфекции, помимо поражения мозговых оболочек и вещества мозга, нередко приводит к развитию остеомиелита, артритов, абсцедирующих пневмоний, пиопневмоторакса, абсцессов печени, мозга, поражению мочевыделительной системы, пищевого канала, эндокарда, носоглотки и кожных покровов. |