Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
118. Алкогольная полиневропатия при интоксикациях химическими веществами. Клиника, диагностика, лечение.Алкогольпая полиневропатия Наблюдается у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками.Клиническая картина. Алкогольная по линевропатия чаще развивается подостро. Появляются парестезии в дистальных отделах конечностей, болезненность в икроножных мышцах, причем боли ус иливаются при сдавлении мышц и надавливании на нервные стволы (один из ранних характерных симптомов алкогольной полиневропатии).Вслед за этим развиваются слабость и параличи всех конечностей, более выраженные в ногах. Преимущественно поражаются разгибатели стопы.Возникает расстройство поверхностной чувствительности по типу перчаток и носков. В ряде случаев алкогольная полиневропатия может развиваться остро, чаще после значительного переохлаждения . Возни кают изменения высших мозговых функций. Лечение. Назначают витамины груп пы В, С, ноотропные препараты. В восстановительном периоде - прозерин, дибазол , физиотерапию. 119.Диабетическая полиневропатия при интоксикациях химическими веществами. Клиника, диагностика, лечение.Диабетическая невропатияПоражение ПНС относятся к основным осложнениям сахарного диабета наряду с поражением глаз и почек.Поражение ПНС при сахарном диабете связывают с микроангиопатией, вызывающей ишемическое повреждение нервов и являющейся основной причиной остро развивающихся асимметричных невропатий. Симметричная дистальная сенсорная полиневропатия. Наиболее частая форма диабетической невропатии, преимущественно поражающая аксоны тонких немиелинизированных или маломиелинизированных чувствительных и вегетативных волокон. Обычно наблюдается сочетание невропатии и ретинопатии. При преимущественном поражении тонких волокон наиболее характерны нарушения болевой и температурной чувствительности.В клинической картине доминируют нарушения чувствительности: онемение, жжение, боли и дизестезии в стопах. Боли могут усиливаться в ночное время, они нередко стихают после хождения, что отличает их от болей при поражении периферических сосудов.Кисти обычно вовлекаются лишьпосле того, как нарушения чувствительности дошли до уровня колен. Двигательные и чувствительные нарушения на руках всегда выражены слабее, чем на ногах. При осмотре отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности по типу носков и перчаток, снижение или выпадение сухожильных рефлексов, вначале ахилловых, затем коленных.При преимущественном поражении толстых волокон обнаруживают нарушения глубокой чувствительности, раннее выпадение рефлексов, сенситивную атаксию, ощущение стягивания конечностей.Невропатические язвы и артропатии приводят к выраженной деформации суставов, вторичному инфицированию с развитием остеомиелита или гангрены.Лечение. Нормализация уровня сахара в крови,витамины группы В, пентоксифиллин. В последние годы используют тиоктовую кислоту (тиоктацид).Для уменьшения боли применяют также мексилетин, клоназепам, клофелин, 120.Краниальные невропатии. Виды, диагностика, лечение.Лицевой нерв-нерв Он образован главным образом двигательными волокнами, берущими начало от ядра, которое расположено в верхнем отделе ромбовидной ямки. В состав лицевого нерва входит промежуточный нерв (n. intermedius), который содержит чувствительные вкусовые и парасимпатические волокна.Лицевой нерв выходит из мозга в мостомозжечковом углу и вступает во внутренний слуховой проход, откуда переходит в лицевой канал височной кости. Здесь располагаются барабанная струна (chorda tympani), ганглий коленца и начинается большой каменистый нерв, по которому парасимпатические волокна проходят к крыловидно-небному ганглию. Барабанная струна проходит через барабанную полость и присоединяется к язычному нерву, содержит вкусовые волокна от двух передних третей языка и парасимпатические волокна, достигающие поднижнечелюстного ганглия. Лицевой нерв выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие и входит в околоушную железу, образуя в ней сплетение. От этого сплетения ветви лицевого нерва веерообразно расходятся по лицу, иннервируя все мимические мышцы, а также заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Шейная ветвь лицевого нерва разветвляется в подкожной мышце шеи.. При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лицевой мускулатуры. Возникает асимметрия лица. Вся пораженная половина лица неподвижна, маскообразна, сглаживаются складки лба и носогубная складка, глазная щель расширяется, глаз не закрывается. Наблюдается усиленное слезотечение. Если лицевой нерв поражается у места выхода его из мозгового ствола в мостомозжечковом углу то паралич мимических мышц сочетается с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройничного (отсутствие корнеального рефлекса) нервов.Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости глаза, расстройству вкуса и гиперакузии. Если нерв поражается после отхождения большого каменистого и стремянного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса. При поражении 7пары в костном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением. Лечение-противовосполительные-глюкокортикойды, спазмолитики, аналгетики, вит Б, с 10 дня прозерин по схеме.тройничный нерв, который является главным чувствительным нервом головы. Область иннервации кожи головы тройничным нервом ограничена теменно-ушно-подбородочной линией . Тройничный нерв иннерв также глазное яблоко и конъюнктиву, твердую мозговую оболочку, слизистую оболочку полости носа и рта, большей части языка, зубы и десны. Его двигательные волокна идут к жевательным мышцам и мышцам дна ротовой полости. Тройничный нерв выходит из мозга на границе между мостом и средней мозжечковой ножкой. Волокна чувствительного из моста продолжается в продолговатый мозг и далее в шейные сегменты спинного мозга. Волокна, приносящие проприоцептивные раздражения из жевательных мышц, являются отростками клеток ядра среднемозгового пути тройничного нерва, лежащего в покрышке среднего мозга. От тройничного ганглия отходят три главные ветви нерва — глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. Глазной нерв чувствительный. Он делится, в свою очередь, на три ветви — слезный, лобный и носоресничный нервы, которые проходят через верхнюю глазничную щель. Слезный нерв иннервирует кожу латерального угла глаза и конъюнктиву, отдает секреторные веточки к слезной железе. Лобный нерв разветвляется в коже лба, верхнего века и снабжает слизистую оболочку лобной пазухи. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) также является чувствительным, он проходит через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку, откуда продолжается в глазницу и, пройдя подглазничный канал, выходит под названием подглазничного нерва на переднюю поверхность лица; иннервирует кожу щеки, нижнего века, верхней губы, крыла и преддверия носа. От верхнечелюстного и подглазничного нервов отходят верхние альвеолярные нервы к зубам верхней челюсти и деснам. Скуловой нерв иннервирует кожу латеральной части лица.. Нижнечелюстной нерв является смешанным. В его состав входят волокна двигательного корешка тройничного нерва. Нижнечелюстной нерв проходит через овальное отверстие и отдаст ветви ко всем жевательным мышцам, снабжающий слизистую оболочку кончика и спинки языка. Смешанный состав имеет нижний альвеолярный нерв, который проходит в канале нижней челюсти, отдавая ветви зубам и деснам; его конечной ветвью является подбородочный нерв, разветвляющийся в коже подбородка, коже и слизистой оболочке нижней губы. До вхождения нижнего альвеолярного нерва в канал нижней челюсти от него ответвляется челюстно-подъязычный нерв, несущий двигательные волокна к мышцам диафрагмы рта. Симптомы поражения. Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности по сегментарному типу. Возможно диссоциированное расстройство чувствительности, когда утрачивается болевая и температурная чувствительность при сохранении глубоких видов (чувство давления, вибрации и др.). Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височной мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти. При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (так называемый тризм).. Поражение III ветви ведет также к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны. Если страдает I ветвь, выпадает надбровный рефлекс , а также роговичный рефлекс При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс. Невралгия нерва-Клиническая картина. Возникают приступы мучительных болей, локализующихел в зоне иннервации одной или нескол ьких ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Прекращаютс они внезапно.На коже лица, слизистьiХ оболочках и даже зубах, в основномвокруг рта и в области десен, часто имеются небольшие участки , механическое ил и температурное раздражение которьiХ провоцирует возникновение болевого пароксизма (триггерные, курковые или алгогенные зоны). Чаще боли при невралгии тройничного нерва возникают в зоне 11 ил и 111 ветви либо в области обеих ветвей. Невралгия 1 ветви встречается редко, поэтому при ее диагностике следует помнить, что обычно это бывает при пораженин верхней глазничной щели (фронтит, местный воспалительный процесс и др .).При обследовании во время приступа или после него удается определить болевые точки у места выхода ветвей тройничного нерва, а также гиперестезию в соответствующих зонах.Боль при не вралгии имеет различный характер, чаще она жгучая , стреляющая,рвущая , режущая, колющая.Быстро наступает ремиссия после алкоголизации периферических ветвей тр ойничного нерва, однако с каждой последующей алкоголизацией продолжительность ремиссии сокращается , а терапевтическая эффективность метода уменьшается. Лечение- финлепсин 0,2 2 раза в день, антигистамины- димидрол, обезболивающие- лидокаиновая мазь.языкоглоточный нерв, смешанный, его двигательные волокна иннервируют одну груд.ключ.сосц.Нерв начинается 4-6 корешками позади оливы, в области верхней части продолговатого мозга. Его корешковые пучки, соединяясь вместе, направляются к foramen jugulare, через передний отдел которого ствол языкоглоточного нерва выходит из полости черепа тут берет начало чувствительная часть нерва.Покинув foramen jugulare, языкоглоточный нерв, направляясь к корню языка и заканчивается в его слизистой оболочке, в пределах задней трети. От n. glossopharyngeus отходят следующие ветви: 1Барабанный нерв (Якобсона), 2. Анастомотическая ветвь с ушной ветвью блуждающего нерва,. 3. Анастомотическая ветвь с симпатическим нервом, 4. Анастомотическая ветвь к лицевому нерву, 5. Глоточные ветви, 6. Шилоглоточная ветвь, 7. Ветви миндалины, в слизистой оболочке миндалин и дужек мягкого нёба. 8. Язычные ветвиявляются конечными ветвями языкоглоточного нерва. Они разветвляются в слизистой оболочке задней трети языка и задней поверхности надгортанника и содержат в своем составе чувствительные и вкусовые волокна.Заболевание протекает в виде болевых пароксизмов, начинающихся в области корня языка или миндалины и распространяющихся на небную занавеску, горло, ухо. Боли иногда иррадиируют в угол нижней челюсти , глаз, шею. Приступы продолжаются 1 -3 мин. Боли всегда односторонние. Во время приступа больные жалуются на сухость в горле; после приступа появляется гиперсаливация . Иногда отмечаются болезненность при пальпации области угла нижней челюсти и отдельных участков наружного слухового прохода (в основном во время приступа), снижение глоточного рефлекса, ослабление подвижности мягкого неба, гипергейзия к горькому в задней трети языка (все вкусовые раздражения воспринимаются как горькие) .Лечение. Для устранения болевого пароксизма смазывают корень языка и зева 10% раствором кокаина, что купирует боль на 6-7 ч. В упорных случаях производят инъекции новокаина (в корень языка вводят 2-5 мл 1-2% раствора, витамины Б. 121Мононевропатия лучевого нерва. Клиника. Диагностика. Лечение.Нерв формируется из заднего ствола плечевого сплете¬ния, спускаясь по задней стенке подмышечной впадины, достигает зоны плечемышечного угла, где прилежит к плот¬ному нижнему краю широчайшей мышцы спины и сухожи¬лию длинной головки трехглавой мышцы. Далее нерв оги-бает плечевую кость, располагаясь в спиральном желобе. Здесь отходят ветви к трехглавой мышце плеча и локтевой мышце. Сразу по выходе на предплечье между бицепсом и плечелучевой мышцами нерв располагается на плечевой мышце и отдает двигательные ветви плечелучевой мышце и длинно¬му и короткому лучевым разгибателям кисти. Чуть ниже в проксимальной части предплечья нерв разделяется на по¬верхностную сенсорную ветвь, которая спускается под при¬крытием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижней трети предплечья и делится под кожей на пять тыль¬ных пальцевых нервов для первых двух и лучевой половины третьего пальца, и глубокую, которая проходит между пуч-ками супинатора или в 30 % случаев через фиброзный край супинатора (аркада Фрозе). До входа и в самом канале супи¬натора имеются мышечные ветви к разгибателям запястья и супинатору; по выходе из канала иннервируются разгиба¬тель пальцев и локтевой разгибатель кисти. Конечной вет¬вью является задний межкостный нерв предплечья, кото¬рый располагается между длинным и коротким разгибате¬лями большого пальца и иннервирует их, а также длинную мышцу, отводящую большой палец, разгибатели указатель¬ного пальца и мизинца.Высокая компрессия лучевого нерва на уровне плечеподмышечного угла (костылем, спинкой стула, краем операци¬онного стола, кровати) приводит помимо пареза разгибате¬лей кисти и пальцев к слабости трицепса и гипестезии по задней поверхности плеча и предплечья, снижению три¬цепс-рефлекса.Повреждение нерва в спиральном канале между головка¬ми трехглавой мышцы (тупая травма, перелом плечевой ко¬сти, сдавление костной мозолью) сопровождается парезом разгибателей кисти, при этом сохраняются функция трех¬главой мышцы и чувствительность на плече. Перкуссия мес¬та компрессии в проекции борозды лучевого нерва вызыва¬ет местную боль и парестезии в области анатомической та¬бакерки.Наиболее частой локализацией компрессионно-ишемического поражения является уровень наружной межмышеч¬ной перегородки плеча, где лучевой нерв сдавливается во время глубокого сна со свешенной через край кровати, ска¬мейки или операционного стола рукой («сонный», «суббот¬ний», «алкогольный», «наркозный» паралич). «Свисающая кисть», гипотрофия тыльных мышц предплечья, особенно плечелучевой мышцы, составляют основу клинической кар¬тины. Небольшая зона гипестезии ограничена областью тыль¬ной поверхности кисти между первым и вторым пальцами.Лучевой нерв может подвергаться сдавлению над лате¬ральным надмыщелком плеча, фиброзной дугой латераль¬ной головки трицепса, в области локтевого сустава и верх¬ней трети предплечья (переломы, дистрофические пораже¬ния сустава, бурсит, доброкачественные опухоли). Невроло¬гический синдром тот же, что и при «сонном» параличе. Медленный темп развития заболевания, пальпация, рентге¬нография позволяют поставить правильный диагноз.Синдром супинатора — результат компрессии глубокой ветви лучевого нерва в области супинатора или аркады Фрозе — проявляется болями в глубине наружных отделов локтевой области и на тыльной поверхности кисти, пред¬плечья. Боли провоцируются тяжелой ручной работой, уси¬ливаются после сна на больной руке. Отмечается слабость супинации и разгибания основных фаланг пальцев, что обус-ловливает неловкость кисти во время работы. Максимальная супинация руки, согнутой под углом 45° в локтевом суста¬ве, вызывает усиление боли. Пальпация обнаруживает уп-лотнение и болезненность супинатора в срединном желобе предплечья. Синдром заднего межкостного нерва связан с его комп¬рессией ниже уровня супинатора. В этом случае боли выра¬жены слабо или вовсе отсутствуют. Характерны медленно прогрессирующая слабость в разгибателях пальцев, главным образом большого и указательного, и радиальное отклоне¬ние кисти во время экстензии.Поражение поверхностной сенсорной ветви лучевого не-рва чаще происходит в нижней трети предплечья, на тыле запястья; оно может быть связано с болезнью де Кервена (лигаментозом I канала тыльной связки запястья) или обус¬ловлено травматизацией поверхностных ветвей браслетом часов, наручниками, напульсниками атлетов. Онемение и жгучая боль ощущаются на тыльной поверхности лучевого края кисти и первого-второго пальцев. Боль может иррадиировать вверх по руке вплоть до плеча. Симптом перкуссии пораженной ветви резко положителен. Может обнаружи¬ваться локальное утолщение подкожной ветви по типу псев¬доневромы. 122Мононевропатия локтевого нерва. Клиника. Диагностика. ЛечениеНерв представляет собой наиболее длинную ветвь меди¬ального пучка плечевого сплетения. На уровне средней тре¬ти плеча нерв отходит от плечевой артерии и проникает через внутреннюю межмышечную перегородку плеча, на¬правляясь между медиальным надмыщелком плеча и локте¬вым отростком под надмыщелковой связкой на предплечье. Здесь он отдает небольшую суставную ветвь и иннервирует локтевой сгибатель запястья. Далее нерв выходит из кубитального канала и направляется между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев до гийенова кана¬ла, покрытого фиброзной связкой, натянутой между горо¬ховидной и крючковидной костями. На расстоянии 6—8 см от запястья от нерва отходит тыльная кожная ветвь, иннервирующая соответствующую поверхность пятого, четверто¬го и половины третьего пальцев, а также внутренний край кисти. Основной ствол нерва, выходя из гийенова канала, делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност¬ная снабжает короткую ладонную мышцу и проводит чув-ствительность от медиальной поверхности ладони, мизинца и половины безымянного пальца. Глубокая ветвь обеспечи¬вает иннервацию большинства мелких мышц кисти и мало¬го возвышения.Синдром кубитального канала. Нерв наиболее подвержен повреждению в локтевой области. Здесь он находится в ка¬нале на плотном костном ложе, легко травмируется прямым ударом и сдавливается хронически при работе за столом или партой. По этому же механизму нерв компремируется у лежачих больных (сдавление о край кровати, при опоре на локти, о твердый матрац в положении лежа на боку), после длительного наркоза, алкогольного опьянения, комы, при длительном сидении в кресле с неудобными подлокотника¬ми, У водителей, имеющих привычку свешивать руку че¬рез окно. У людей с вальгусной деформацией локтя (врож¬денный вариант строения или последствие травмы) нерв травмируется о крыло подвздошной кости при переносе тяжестей.Вторым механизмом микротравматизации локтевого не¬рва является рецидивирующий подвывих его в кубитальном канале с передним смещением на переднемедиальную по¬верхность внутреннего надмыщелка плеча в момент сгиба¬ния руки в локтевом суставе, чему способствует врожден¬ная или приобретенная слабость связки, покрывающей лок¬тевой желоб, недоразвитие или заднее расположение над¬мыщелка.Третий механизм — стеноз кубитального канала, кото¬рый может возникать вследствие аномалии развития (ги¬поплазия надмыщелка, наличие надмыщелко-локтевой мыш¬цы, аномальное прикрепление с выступанием медиальной головки трехглавой мышцы), быть врожденным (конститу¬циональная узость канала), дегенеративным (при дистро¬фических изменениях в локтевом суставе, в медиальной коллатеральной связке, выстилающей дно канала, и фиброзно-апоневротической треугольной связке крыши кана-ла, перекидывающейся между медиальным надмыщелком и локтевым отростком) и посттравматическим. Прочие вари¬анты стеноза бывают связаны с опухолями (хондроматоз локтевого сустава, ганглий ульнарной борозды), воспали¬тельными процессами в суставе (ревматоидный и псориатический артриты) или неврогенной остеоартропатией.Клиническая картина синдрома кубитального канала представлена в первую очередь парестезиями, онемением по медиальной поверхности предплечья, кисти. Здесь же могут ощущаться глубокие ноющие боли. Пальцевое сдавление не¬рва или его перкуссия усиливает боли, дизестезии. С течением времени развивается гипестезия в зоне иннервации. Даже интенсивное сдавление ствола нерва на уровне локтевого канала не вызывает боли. Становятся очевидными атрофии первой тыльной межкостной мышцы, гипотенара, мелких мышц кисти, что сопровождается нарастанием пареза кисти. Слабость ладонных межкостных мышц приводит к наруше¬нию сведения пальцев, что часто проявляется позой отве¬денного мизинца (симптом Вартенберга). Парез приводящей мышцы и короткого сгибателя большого пальца выявляется при попытке свести большой и малый пальцы, что можно сделать только за счет сгибания большого пальца в межфаланговом суставе (симптом Фромента). При выраженном па¬резе кисть приобретает форму «когтистой лапы», которая вызвана слабостью червеобразных мышц в сочетании с пе¬ревесом разгибателей. Обращает на себя внимание относи¬тельно небольшое нарушение функции руки при наличии грубых атрофии.Синдром локтевого запястного канала Гийена. Сдавление нерва во входе и в проксимальном отделе канала прояв¬ляется парезом всех иннервируемых локтевым нервом мышц кисти, сенсорными нарушениями в области гипотенара, ла¬донной поверхности пятого и медиальной половины чет¬вертого пальцев. Сохраняются чувствительность на тыле ме¬диальной поверхности кисти, соответствующих двух с по¬ловиной пальцев и функция локтевого сгибателя запястья, ветви к которым отходят на предплечье. Компрессия нерва между гороховидной костью и крючком крючковидной кос¬ти в дистальных отделах канала представлена двигательным дефицитом без сенсорных нарушений. Наконец, может на¬блюдаться изолированное поражение поверхностной ветви нерва с чистым чувствительным ладонным ульнарным де¬фектом. Положительны симптом Тинеля и ишемический тест.Кроме нейродистрофических изменений в связках, кос¬тях запястья, последствий переломов и доброкачественных опухолей нередкой специфической причиной компрессии локтевого нерва на этом уровне может быть ганглий, исхо¬дящий из фиброзных соединений между костями на дне канала Гийена. Провоцирующими и патогенетическими мо¬ментами данного поражения являются трудовая и спортив¬ная травма основания ладони, особенно у механиков, сле¬сарей-водопроводчиков, полировщиков, велосипедистов, гимнастов, а также привычка закрывать ящик стола ударом ладони. |