Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
143Показания и принципы оперативных вмешательств при опухолях головного мозга. Реабилитация больных, перенесших оперативное лечение.ПоказанияОперация по удалению опухоли головного мозга является единственным радикальным методом лечения.ПротивопоказанияПротивопоказана методика, если новообразование имеет множественные метастазы в жизненно важные органы.На сегодняшний день нейрохирурги практикуют такие методики:•Трепанация черепа или краниотомия. Подразумевает создание отверстия в кости для дальнейшего доступа к оболочкам мозга. Выполняется под общей или местной анестезией, длится в среднем 2-4 часа.•Эндоскопическая трепанация –подразумевает небольшое отверстие в черепе, через которое вводят эндоскоп.•Стереотаксическая трепанация. Удаление новообразования происходит с использованием КТ или МРТ сканирования. Трехмерное изображение с четким разграничением здоровых и пораженных тканей позволяет хирургу выполнять точные манипуляции.•В некоторых случаях происходит полное удаление фрагмента черепа. Практикуют этот способ при патологическом процессе в костной ткани, например, при метастазировании.ПодготовкаТребуется госпитализации больного с целью проведения ряда обследований, а именно:лабораторные исследования биологических материалов;электрокардиограмма;рентген области грудной клетки;ангиография;КТ или МРТ головного мозга;биопсия.Процедура удаления опухоли головного мозгаВыбор метода зависит от места локализации и размеров новообразования, клинической картины.Плотные и обособленные новообразования удаляют методом лущения. Опухоль прошивают нитями и подтягивают вверх. Сосуды, соединяющие ее с тканями, коагулируют или клипируют, ткань вокруг обкладывают ватными тампонами. После этого новообразование удаляют из ложа.Нейроэктодермальные опухоли не имеют четких границ и плотной консистенции. Их удаляют частями острыми ложечками, лапчатыми пинцетами, при мягкой структуре – электроотсосом.Глиальные опухоли больших размеров отделяют диатермической петлей. Далее специалист устанавливает дренажи для оттока жидкости, а затем накладывают швы, которые снимают через 8-9 суток.Сосудистая сетка у детей значительно плотнее, чем у взрослых, поэтому швы накладывают только через 10-15 минут после манипуляции.Реабилитационный периодПервые сутки больной находится в отделении интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением. На вторые его переводят в отделение нейрохирургии. В среднем послеоперационный период в условиях стационара длится 2-3 недели.Пока не удалят шовные скобы, запрещено мыть голову.Последующие 3 месяца запрещены перелеты, 12 месяцев нельзя заниматься активными видами спорта, необходимо полностью отказаться от алкоголя во избежание отеков головного мозга. 144Опухоли спинного мозга: клиника, диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозгаПо своему расположению и происхождению опухоли спинного мозга делятся на:Экстрадуральные опухоли спинного мозга – они наиболее злокачественны. Они быстро растут, разрушая позвоночный столб. При этом сами опухоли растут либо из тела позвонка, либо из тканей твердой мозговой оболочки.Интрамедуллярные опухоли спинного мозга – они находятся в самом веществе спинного мозга (составляют около 5 % от всех опухолей спинного мозга). Чаще всего (95 %) – это опухоли из глиальной ткани (глиомы). К ним относятся:1.Астроцитомы2.эпендимомыЭкстрадуральные опухоли спинного мозга – они наиболее злокачественны. Они быстро растут, разрушая позвоночный столб. При этом сами опухоли растут либо из тела позвонка, либо из тканей твердой мозговой оболочки..К ним относятся:А)Метастатические (рак легких, молочной железы, простаты).Б)Первичные опухоли позвоночника (очень редки).В)Хлорома: фокальная инфильтрация лейкемических клеток.Д)Ангиолипома.Симптомы Опухолей спинного мозга:Симптоматология опухолей спинного мозга складывается из корешковых, сегментарных и проводниковых расстройств. Корешковые расстройства составляют первую стадию расстройств при экстрамедуллярных опухолях, они особенно типичны для неврином, растущих преимущественно из шванновской оболочки задних корешков. Они характеризуются корешковыми болями, проявляясь в зависимости от локализации патологического процесса картиной невралгии затылочных или межреберных нервов, шейно-плечевым или пояснично-крестцовым радикулитом. Боли носят соответственно опоясывающий, стягивающий или простреливающий характер, они нередко усиливаются в лежачем и несколько уменьшаются в вертикальном положении. Могут наблюдаться корешковые гиперестезии, парестезии, гипестезии. Иногда возникают симптомы опоясывающего лишая (раздражение межпозвоночного узла).Сегментарные расстройства проявляются двигательными нарушениями в виде атрофических парезов или параличей, чувствительными и вегетативно-сосудистыми нарушениями - в связи с поражением соответствующих передних, задних и боковых рогор спинного мозга. На уровне пораженных сегментов выпадают сухожильные рефлексы. Сегментарные нарушения более типичны для интрамедуллярных опухолей и являются первыми симптомами при них.Проводниковые расстройства характеризуются двигательными нарушениями в виде центральных парезов и параличей ниже места локализации опухоли, а также чувствительными расстройствами и при двустороннем поражении - тазовыми нарушениями. Для экстрамедуллярных опухолей типичен синдром половинного сдавления спинного мозга (Броун-Секара синдром), который характеризует вторую стадию развития этих опухолей. При дальнейшем развитии процесса может развиться картина поперечного сдавления спинного мозга, характеризующаяся пара- или тетраплегией с наличием патологических знаков, повышением тонуса, сухожильных рефлексов, защитных рефлексов и других явлений спинального автоматизма ниже уровня поражения. Верхняя граница опухоли в случае развития синдрома полного поперечного поражения спинного мозга соответствует уровню расстройства чувствительности, о нижней границы судят по уровню защитных рефлексов.изменения со стороны спинномозговой жидкости. Рост опухоли приводит к развитию частичной или полной блокады субарахноидального пространства спинного мозга. В ее выявлении помогают ликвородинамические пробы, заьлючающиеся в искусственном подъеме ликворного давления выше опухоли при сжатии сосудов шеи (проба Квеккенштедта) и наклоне головы вперед (проба Пуссеппа). Отсутствие или недостаточное повышение давления свидетельствует о нарушении проходимости ликворного пространства.контрастного исследования.В зависимости от уровня расположения опухолей по длиннику спинного мозга их принято подразделять на несколько групп.Опухоли шейного отдела. При верхнейшейной локализации (C1-C4) имеют место спастические тетрапарезы с проводниковым расстройством чувствительности.Опухоли грудного отдела встречаются чаще опухолей других отделов. Корешковые боли носят опоясывающий характер, на ранних стадиях могут имитировать заболевания внутренних органов (холецистит, панкреатит), сегментарные нарушения проявляются выпадением брюшных рефлексов, что иногда помогает уточнить уровень процесса. Руки совершенно интактны. Ниже уровня компрессии типичные проводниковые расстройства. Верхний уровень поражения устанавливается по верхней границе чувствительных расстройтеОпухоли пояснично-крестцового отдела корешковые боли в зоне иннервации бедренного нерва, выпадение коленных рефлексов, атрофия мышц передней поверхности бедра. Ахилловы рефлексы могут быть повышены.Синдром конуса характеризуется отсутствием параличей, выпадением анального рефлекса, расстройством чувствительности в аногенитальной зоне, грубыми тазовыми расстройствами.опухоли конского хвоста Проявляются резкими болями с иррадиацией в ягодицу и ногу, боли усиливаются при кашле и чиханье. Диагностика •Рентгенография позвоночника. Метод позволяет выявить разрушения позвонков, изменение и смещения их структур. Для диагностики опухолей спинного мозга также применяется такой метод рентгенографии, как миелография – метод, который заключается в ведении в подпаутинное пространство спинного мозга контрастного вещества (например, воздуха) и проведении рентгенографии.•Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография – на сегодняшний день являются одними из самых современных методов диагностики. Метод компьютерной томографии заключается в послойной рентгенографии. С помощью специального аппарата проводится серия снимков, которая далее обрабатывается с помощью компьютера.Миелографи 146Показания и принципы оперативных вмешательств при опухолях спинного мозга. Реабилитация больных.Показаниями для иссечения новообразований данной локализации служат значительные нарушения функций спинного мозга и выход опухоли за его пределы.Хирургическое вмешательство, предполагающее радикальное иссечение патологических тканей должно осуществляться на самом раннем этапе. Необходимо своевременно ликвидировать компрессию спинного мозга и/или нервных корешков, добиться устранения болевого синдрома, нивелировать смещение позвонков и выполнить стабилизацию позвоночного столба, так как любое длительно существующее образование позвоночника угрожает развитием необратимых изменений спинного мозга. Проведение операции в самом начале, ещё при маленьких размерах опухоли не только лучше в прогностическом плане, но и технически проще, ввиду того, что создаются оптимальные условия для устранения опухолевых тканей. Другим важным принципом хирургического лечения онкопатологии является удаление новообразований одномоментно (то есть в один этап) единым блоком. Для этого выполняют частичную резекцию либо полное удаление одного или нескольких (чаще) позвонков, а затем производят пластику возникшего дефекта. При этом необходимо осуществить качественную стабилизацию позвоночника, что позволит восстановить его опорную функцию, обеспечит необходимую устойчивость и подвижность и устранит/уменьшит болевой синдром.С целью стабилизации используют как костные аутотрансплантаты, взятые из собственной подвздошной кости пациента, так и производят аллотрансплантацию, пересаживая костные фрагменты другого человека, устанавливают специальные металлические пластины, протезы, изготовленные из нержавеющей стали или полимеризующейся пластмассы.РеабилитацияВ период реабилитации после операции назначают лучевую терапию или химиотерапию. Дозу подбирают в зависимости от вида, размера и локализации опухоли. В период восстановления необходимо делать и специальную гимнастику, периодически проводить курс массажа. Категорически запрещено использование биостимуляторов, все лекарственные препараты назначает только врач. 147Классификация закрытой черепно-мозговой травмы. Патогенез.I. Биомеханика:1.Ударно-противоударная2.Ускорения-замедления3. СочетаннаяП. Вид повреждения:1.Очаговое2.Диффузное3 СочетанноеIII. Патогенез:1.Первичное поражение2.Вторичное поражение3.Полученная впервые4.Повторная IV. Тип ЧМТ:1.Изолированная2.Сочетанная3.КомбинированнаяV. Характер ЧМТ:1.Закрытая2.Открытая непроникающая3.Открытая проникающаяVI. Тяжесть ЧМТ:1.Легкая2.Средней тяжести3.ТяжелаяVII. Клиническая форма:1.Сотрясение2.Очаговый ушиб мозга(Легкой,средней, тяжелой степени)3. Диффузное аксональное повреждение мозга4. Сдавление мозга( внутричерепная гематом, вдавленный переломдругие причины 5. Сдавление головыVIII. Клиническая фаза:1 Компенсации2 Субкомпенсации3.Умеренной декомпенсации4.Грубой декомпенсации5.ТерминальнаяIX. Период ЧМТ:1.Острый (2-10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ)2.Промежуточный (восстановительный) (до 2-х месяцев - при легкой, до 4-х - при среднетяжелой, до 6 месяцев - при тяжелой)3.Отдаленный (до 2-х лет - при клиническом выздоровлении, при прогредиентном течении продолжительность неограничена)X. Последствия ЧМТ:1.Рубцово-атрофическое2.Ликвородинамическое3 Гемодинамическое4.Нейродинамическое5.ДругиеXI. Осложнения ЧМТ:1.Гнойно-воспалительные2.Сосудистые3.Нейротрофические4.Иммунные5.Ятрогенные6.Другие XII. Исход ЧМТ:1.хорошее восстановление2.Умеренная инвалидизация3.Грубая инвалидизация4. Вегетативное состояние5.Смерть В основе патогенеза любой черепно-мозговой травмы лежит механическое воздействие на череп и мозг. Изменения кожных покровов и костей черепа, оболочек и вещества мозга прямо зависят от характера и силы механического воздействия. Помимо локального воздействия, механическая сила оказывает влияние на весь головной мозг в целом, что связано с гидравлическим действием ликворной волны. Возникает цепь патофизиологических процессов, протекающих фазно, среди которых ведущая роль принадлежит рефлекторным вазомоторным реакциям и ликвородинамическим нарушениям. Первичные вазомоторные изменения в головном мозге носят диффузный характер с преобладанием ангиоспастических явлений, что является следствием нарушения функций высших вазомоторных центров мозгового ствола и гипоталамуса.Спазм сосудов мозга влечет за собой резкие циркуляторные и нейродинамические нарушения в центральной нервной системе. Некоторые авторы связывают первичные диффузные вегетативно-вазомоторные нарушения, клинически проявляющиеся потерей сознания, головной болью, амнезией, головокружением, изменением пульса и артериального давления, с функциональной асинапсией мозга. В тяжелых случаях вазомоторные и нейродинамические изменения становятся начальным звеном сложнейших патофизиологических сдвигов в центральной нервной системе. Ангиоспастические явления сменяются паралитическими, снижается тонус сосудистой стенки, замедляется кровоток, повышается проницаемость капилляров, что способствует выходу плазмы из сосудистого русла в периваскулярные пространства, развитию отека мозга 148Клиника сотрясения головного мозга. Диагностика, принципы лечения.Сотрясение головного мозга — форма ЗТМ, характеризующаяся об¬ратимыми функциональными симп¬томами поражения головного мозга. Выявляются преимущественно обще¬мозговые, но нередко — выраженные рефлекторные, чувствительные, координаторные быстро проходящие нарушения. Наиболее важным из общемозго¬вых симптомов является утрата со¬знания. Для сотрясения мозга харак¬терно кратковременное, относительно неглубокое угнетение сознания. Утрата сознания более чем на 4 — 5 мин, а также состояния сопора и комы указывают на более тяжелое, чем сотрясение мозга, повреждение. По мере регресса явлений угнете¬ния сознания выявляются нарушения памяти. В отличие от более тяжелых форм ЗТМ для сотрясения головного мозга характерно выпадение памяти на период с момента травмы до по¬явления сознания (антероградная амнезия) и в меньшей степени на со¬бытия, предшествовавшие травме (ретроградная амнезия). Одним из наиболее частых симптомов ЗТМ яв¬ляется головная боль. При сотрясе¬нии головного мозга она носит диф¬фузный характер с неопределенной локализацией; усиливается при изме¬нении положения тела. Нередки не¬системные головокружения, тошнота, рвота. У больных с сотрясением головного мозга нередко наблюдаются наруше¬ния в рефлекторной сфере в виде неравномерности глубоких и кожных рефлексов, их оживления или снижения. Характерна истощаемость кож¬ных рефлексов. Иногда в течение ближайших часов или первых суток после травмы могут выявляться пато¬логические, преимущественно реф¬лекторные патологические знаки (Россолимо, Бехтерева, Жуковско-го), рефлексы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску — Радовичи), незначительное отклонение кон¬чика языка, слабость нижнелицевой мускулатуры с той или другой сторо¬ны. Столь же нестоек, непродолжите¬лен и нистагм, Роговичный рефлекс обычно снижен, глоточный — сохра¬нен. Расстройства чувствительности при сотрясении головного мозга встречаются значительно реже, чем при ушибах и сдавлениях его, и про-являются, в основном, преходящей гемигипестезией или гиперестезией верхних отделов туловища. Могут наблюдаться ригидность мышц затылка и симптом Кернига, сочетающиеся с гиперестезией к све¬ту, звуку, болевым раздражителям. Эти симптомы наиболее часто встре¬чаются в первые дни после травмы и в отличие от ушибов головного моз¬га и субарахноидальных кровоизлия¬ний не нарастают, а через несколько дней исчезают. Для сотрясения головного мозга характерны вегетативно-сосудистые нарушения в виде яркой игры вазо¬моторов, повышенной потливости, акроцианоза, лабильности пульса и артериального давления. При значительной выраженности перечисленных клинических симпто¬мов сотрясение головного мозга не¬редко трудно отдифференцировать от его ушиба, особенно в случаях, когда травма не сопровождалась утратой сознания. В подобных слу¬чаях значительную роль в уточнении диагноза играют результаты исследования ликвора. При сотрясении головного мозга иногда возникает не¬которое повышение или понижение ликворного давления. У 30—40% пострадавших на 2—3-й сутки выяв¬ляется незначительное и непродол¬жительное повышение содержания белка в ликворе (в пределах 0,4 — 0,5 г/л). Наличие крови, высокое содержание белка в ликворе характер¬ны для ушиба головного мозга или субарахноидального кровоизлияния.Обязательным компонентом обсле¬дования при ЗТМ является кранио¬графия, проводимая с целью выявле¬ния костно-травматических повреж¬дений и дислокации срединных структур мозга, обнаруживаемой иногда по косвенному признаку — смещению обызвествленной шишко¬видной железы. При обнаружении перелома костей черепа, даже при от¬сутствии очаговых симптомов пора¬жения головного мозга, диагностиру¬ют ушиб головного мозга. Эхоэнцефалоскопия позволяет об¬наружить такие характерные призна¬ки сотрясения головного мозга, как увеличение амплитуды пульсации эхокомплексов, возникающее при по¬вышении внутричерепного давления, а также нерезкую дилатацию III же¬лудочка. Девиация срединного ком¬плекса более чем на 2 — 3 мм от сред¬ней линии указывает на наличие вну¬тричерепного объемного поражения (гематомы, очага размозжения или резкого отека мозга). Электроэнце¬фалографические исследования при сотрясении головного мозга выяв¬ляют десинхронизацию основного ритма, появление острых волн, подоб¬ные изменения ликвидируются через 1 — 3 мес. Лечение сотрясений головного мозга Если получивший сотрясение мозга продолжает находиться в бессознательном состоянии, предпочтительней так называемое спасительное положение -•на правом боку,•голова запрокинута, лицо повернуто к земле,•левая рука и нога согнуты под прямым углом в локтевом и коленном суставах (предварительно надо исключить переломы конечностей и позвоночника). Обычно спектр назначаемых при поступлении лекарств включает обезболивающие, успокаивающие и снотворные, преимущественно в виде таблеток, а при необходимости и в инъекциях. Среди обезболивающих (анальгин, пенталгин, дексалгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат. Подобным образом поступают и при головокружении, выбирая что-либо одно из имеющихся лекарственных средств (беллоид, циннаризин, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п |