Неврология экзамен. Вопрос Краткие анатомофизиологические данные и общая морфология цнс и пнс
 Скачать 307.33 Kb.
|
|
Вопрос 154.Перелом основания черепа, клиника, диагностика, принципы лечения.Перелом основания черепа –часто страдают оболочки головного мозга, канал спинного мозга, происходят обильные потери крови или ликвора, ущемляются или разрываются важные нервы, отвечающие за зрение, слух, мимику лица. Причины:Кости, составляющие основание черепа, повреждаются чаще всего в следующих ситуациях:•падение;•удар головой;•удар во время автомобильной аварии;•удар в переносицу, висок, нижнюю челюсть тяжелым и твердым предметом.Симптомы перелома передней черепной ямки -кровотечения из носа;-выделение ликвора через нос;-синдром очков: темные круги или «синяки» вокруг глаз.Кровоподтеки в таком случае образуются через сутки-трое после несчастного случая, что отличает их от обычных синяков. Если нарушается геометрия решетчатой кости, часто отмечается появление подкожной эмфиземы.Симптомы перелома средней черепной ямкиПри такой травме может разрушаться канал лицевого нерва, страдать внутреннее и среднее ухо.Клиника односторонние ушные кровотечения;резкое снижение слуха или глухота;если разрывается барабанная перепонка, через ухо начинает вытекать ликвор;кровоподтеки за ухом или на виске;нарушение чувства равновесия;нарушение функций лицевого нерва;частичная потеря чувства вкуса.Симптомы перелома задней черепной ямкиПри переломах подобной локализации чаще всего обнаруживается продольная трещина.Клиника-двусторонних или односторонних кровоподтеков за ушами;-одновременном поражении отводящего, слухового и лицевого нервов.Переломы в костях, составляющих заднюю черепную ямку, могут стать причиной ущемления или разрыва каудальных нервов и появления бульбарных симптомов: паралича или пареза мышц языка, неба, гортани. Диагностика: анамнез, осматривают зрачки, рентген , КТЛечение : -дегидратационная терапия, антибиотики и обезболивающие. люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренажХирургическое лечение при тяжелых переломах Под общим наркозом выполняется трепанация, врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. При гематоме , откачивают кровь. Вопрос 155.Ликворея, диагностика, лечение. Тромбоз кавернозного синуса.Ликворея – это истечение ликвора( причины –травмы.опухоли.)Симптомы -Истечение ликвора из носа, вид слизи. из одной половины носа, наиболее активно — при наклоне головы вперед; из ушей, особенно при наклонах головы в стороны; из дефектов костей черепа или позвоночника. может быть ликвор с кровью.-Тупая головная боль: из-за снижения давления.-Кашель: возникает при затекании ликвора в дыхательные пути (чаще всего во сне).Диагностика:-Признаки истечения ликвора, травмы, операции в анамнезе. Много глюкозы в ликворе ( отличие от насморока). Проба носового платка( масляный ликвор не высыхает).КТ.МРТ.Лечение: приподнятый головной конец, не натуживаться, диуретики, люмбальные дренажы, антибиотики, нестероидные противовоспалительные Тромбоз кавернозного синуса-закупорка тромбом пещеристого синусаПричины: инфекция придаточных пазух носа; острые гнойные воспаления кожи вокруг глаз или носа, распространяющиеся в мозг; опухоль, локализующаяся в мозге; удавление; тромбоз сосудов мозга; геморрагический инфаркт мозга; ишемия, отек головного мозга; сдавливание внечерепных вен; сдавливание вен вследствие водянки мозга и краниостеноза; удушье новорожденного; Клиника: сильные головные боли; тошнота, рвота, озноб; потеря или спутанность сознания; кома; судороги; боль в шее при ее сгибании вперед; резкое повышение температуры; экзофтальм (выпячивание глазного яблока вперед, а изредка и смещение его в сторону); офтальмоплегия (паралич глазных мышц в результате поражения нервов, отвечающих за движение глаз); отек диска зрительного нерва; отек век; потеря зрения; снижение или потеря лицевой чувствительности.Диагностика: анализ крови на наличие в ней стрептококков и стафилококков, являющихся возбудителями заболевания; бактериологический анализ образцов жидкости (слизи, гноя) из глотки и носа; компьютерная томография придаточных пазух, головного мозга и глаз; магнитно-резонансная терапия. Лечение: антибиотики,(цефалоспорины2,3 поколение),дренаж кавернозного синуса. Глюкокортикоиды (дексаметозон), никотиновая кислота ,гепарин, аспири Вопрос 156. Реабилитация больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму.Последствия -расстройства памяти, поведения, человек может разучиться ходить и говорить. Необходим осмотр неврологом, врачом лечебной физкультуры, психологом, психиатром логопедом. Каждому пациенту требуется восстановление утраченных навыков или обучение новым. Это относится как к физическим способностям (например, ходьба, самообслуживание), так и к когнитивным возможностям (восприятие информации, запоминание, воспроизведение). Постоянные тренировки под контролем врача ЛФК и занятия с психотерапевтом помогут восстановить все или большую часть утерянных способностей.В некоторых случаях, когда травма была очень тяжелой, восстановить полностью или даже Медикаментозная поддержка: обезболивающие препараты, ноотропы и сосудистые средства (улучшают обмен веществ в ткани мозга), витаминные комплексы.ИНТЕНСИВНЫЙ ЭТАП (В ГОСПИТАЛЕ И АМБУЛАТОРНО)После стабилизации пациента , включает ЛФК ( укреление мыщц ) массажи, иглорефлексотерапия, электрофорез на воротниковую зону, магнитотерапия, электросон. Занятия с логопедом при поражении височной доли. Психотерапевтическая поддержка.АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАППосле максимально возможного восстановления утраченных функций целью реабилитации становится поддержание пациента в гармонии с собой и обществом.Включает : развитие памяти ( стихи , кроссворды ) массажи.Если травма была тяжелой, а пациент безвозвратно лишился каких-то важных навыков (передвижение, речь), то все усилия должны быть направлены на адаптацию такого больного в быту, формирование у него новых навыков, способствующих повышению самостоятельности, общению.Разьяснение безопастности на будущее( пристегивать ремни , и тд) Вопрос 157. Классификация спинальной травмы позвоночника и спинного мозга.1. период .Острый (продолжительностью от нескольких дней до 3-4 месяцев) период:1.Открытая: может быть проникающая и непроникающая2.Закрытая: с повреждением позвоночника( к неи относятся стабильные и нестабтльные переломы и закрытая без повреждения позвоночника:А.По клинической форме: может быть 1Сотрясение спинного мозга, 2Ушиб спинного мозга: легкой степени .средней степени ,тяжелой степениСдавление спинного мозга По локализации поражения:1. Спинного мозга:А)шейного отделаБ) грудного отделаВ) шейно-грудного отделаГ) пояснично-крестцового отдела2. Корешков конского хвоста:может быть А)С прогрессирующими морфологическими изменениями:ее виды прогрессирующая посттравматическая миелопатия:сирингомиелический синдром, синдром бокового амиотрофического склероза, синдром спастической нижней параплегии синдром дисциркуляторной миелопатии, острое нарушение спинномозгового кровобра-щения в нижнем ,б) может быть в артериальном бассейне (редко) Виды 1.спинальный арахноидит 2.дегенеративно-дистрофический процесс который включает в себя :деформацию тел позвонков,остеохондроз в области пораженных сегментов со стойким корешковым болевым синдромомВ)деформирующий спондилез2 период Промежуточный (восстановительный) (продолжительность до 1-2 лет)3 период Поздний (может продолжаться неопределенно долго):1. Без компрессии спинного мозга:Виды с обратимыми морфологическими и функциональными сдвигами ,с необратимыми спинальными и корешковыми морфологическими изменениями2. С компрессией спинного мозга:2.1 с необратимыми спинальными и корешковыми морфологическими изменениями Вопрос 158. Клиника сотрясения спинного мозга. Дифференциальная диагностика. Врачебная тактика. Показания для оперативного вмешательстваСотрясение спинного мозга — Клиника складывается из двигательных, чув¬ствительных и рефлекторных рас¬стройств продолжительностью от не¬скольких часов до нескольких дней.нарушения моторики выражены нерезко — парезы (редко параличи), симметричные и выявляемые ниже уровня повреж¬дения спинного мозга. Еще мышечная гипото¬ния, сухожильные, периостальные и кожные рефлексы снижены, а воз¬можно и отсутствуют. Вскоре рефлек¬сы восстанавливаются, а иногда по¬вышаются. Появление патологиче¬ских симптомов (Россолимо, Бехте¬рева, Жуковского) является важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим ушиб от со¬трясения спинного мозга. Быстрый регресс двигательных нарушений, полное восстановление рефлексов свидетельствуют в пользу сотрясения спинного мозга. Расстройства чувст¬вительности непостоянны, слабо вы-ражены и носят проводниковый характер. Они могут проявляться гипестезией и реже ги-перестезией. Поражений глубоких видов чувствительности в отличие от более тяжелых повреждений спин¬ного мозга не наблюдается. Чувстви¬тельность восстанавливается, как правило, полностью в ближайшие часы или дни после травмы. Рас¬стройства функций тазовых органов непродолжительны и выражаются задержкой мочеиспускания. Ликвор не изменен. Может увеличиваться содер¬жание белка. Примесь крови в ликворе указывает на ушиб спинного мозга. Ликвородинамические пробы, как правило, не нарушены. Лечение : постельный режим , ограничение нагрузки.. исключение вредных привычек.в сотрую фазу противорвотные средства ( церукал , ондосетрон), для нормализации кровообращения пентоксифилин.анальгетики.седативные средства , настоики валерианы.Показания к операции при травме спинного мозга1.Сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста, что подтверждено результатами КТ, МРТ, спондилографии или миелографии.2.Частичная или полная блокада ликворных путей при выполнении люмбальной пункции с ликвородинамическими пробами.3.Прогрессирование вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.4.Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, которая угрожает нарастанием неврологической симптоматики. Вопрос 159.Клиника ушиба спинного мозга. Дифференциальная диагностика. Врачебная тактика. Показания для оперативного вмешательства.Проявляется спинальным шоком, т. е. развитием сразу после травмы дви¬гательных нарушений, более стойких, чем при сотрясении спинного мозга. Выраженность двига¬тельных нарушений в первые часы и сутки после травмы свя¬зано с развитием гематомы, отека спинного мозга или нарастающим его сдавлением костными фрагментами при переломах позвоночника. Двигательные нарушения в остром периоде носят симметрич¬ный характер; проявляются вы¬раженными парезами или паралича¬ми, атонией, арефлексией. По мере регрессирования явлений спинального шока нарастает мышечный то¬нус, появляются сухожильные и периостальные рефлексы, патологиче¬ские знаки (раньше всего симптом Бабинского). Двигательные наруше¬ния всегда развиваются ниже уровня травмы.Восстановление движений, как правило, начинается именно с этих сегментов, при тяжелых ушибах спинного мозга оно наступает через 3—4 нед с момента травмы.Полное отсутствие движений и рас¬стройства чувствительности обусловленные спи¬нальным шоком, иногда ошибочно дифференцируются как проявление полного перерыва спинного мозга. Верхний уровень нарушений чувстви¬тельности при ушибе мозга не всегда соответствует уровню повреждения. Четкое снижение болевой и темпера¬турной чувствительности выявляет¬ся, как правило, на несколько (5 — 6) сегментов ниже уровня повреждения. В зоне ушиба нередко наблюдаются корешковые боли. Восстановление чувствительности происходит обычно в направлении сверху вниз.Расстройства функции тазовых ор¬ганов при ушибе спинного мозга но¬сят более грубый и стойкий характер, чем при сотрясении спинного мозга. В остром периоде характерна задерж¬ка мочи и кала, сменяющаяся затем их недержанием; в период восстанов¬ления функций спинного мозга ха¬рактерны императивные позывы к мочеиспусканию.Ликвор нередко содержит примесь крови. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Косвенным признаком ушиба спин¬ного мозга могут быть данные, обна¬руживаемые на спондилограммах,— переломы дужек, тел позвонков, сме¬щение отломков в позвоночный ка¬нал.Лечение : консервативное.•ноотропы (ноотропил 20% раствор по 5-10 мл ежедневно внутримышечно или внутривенно)•витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота в общепринятых дозировках);•анаболические гормоны (ретаболил 5% по 1 мл внутримышечно 2-4 иньекции в месяц);•вазо- и реологически активные средства (кавинтон по 10 мг в сутки внутривенно капельно; реополиглюкин, актовегин и др.);•иммуноактивные препараты (тималин 10 мг внутримышечно один раз в сутки, курс - в течение месяца);•биогенные стимуляторы и ферменты (эктракт алоэ по 1 мл подкожно один раз в сутки, миорелаксанты (при спастических параличах)-седативные и транквилизирующие препараты.Показания к операции при травме спинного мозга1.Сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста, что подтверждено результатами КТ, МРТ, спондилографии или миелографии.2.Частичная или полная блокада ликворных путей при выполнении люмбальной пункции с ликвородинамическими пробами.3.Прогрессирование вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.4.Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, которая угрожает нарастанием неврологической симптоматики. Вопрос 160.Клиника сдавления спинного мозга. Дифференциальная диагностика. Врачебная тактика. Показания для оперативного вмешательства.поврежденными фрагментами позвонков, межпозвонковых дисков или гематомой. Возникают структур¬ные поражения нервной ткани. Виды1)острым (возникающим в момент травмы);2)раннии (спустя часы или дни после травмы); 3)позднимй(спустя месяцы);4)задний (сдавление дужкой позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой); 5)передний (сдавление телом поврежденного или смещенного позвонка, выпавшим межпозвонковым диском);6)внутреннимй(сдавление внутримозговой гематомой, часто сопровождае¬мой отеком, детритом в очаге размягче¬ния) ;7)полный (с тотальным нарушением проводимости спинного мозга); 8)частичный (с частичной сохранностью проводи¬мости спинного мозга).по характеру раз¬вития выделяет: остро прогрессирующее сдав¬ление спинного мозга; хронически развиваю¬щееся; стабилизировавшееся. Острое вклинение проявляется нарушениями двигательной функции, чувствитель¬ности ниже уровня повреждения, а также нарушениями функций тазо¬вых органов. корешковыми болЯми и симптомами натяжения. Нарастают неврологиче¬ских симптомов — иногда после «светлого промежутка» — характер¬но для эпидуральной гематомы Эпидуральная гематома может развиться и в более поздние сроки (через 2 — 3 нед после травмы) вслед¬ствие постепенного прогрессирования кровоизлияния. Тогда развиваются корешковые боли, рефлекторное напряжение мышц в области проекции гематомы, местная болезненность при пальпации, нару-шения статики и динамики позвоноч¬ника. В зависимости от степени и локализации сдавления возникают соответствующие неврологические синдромы, позволяющие в определен¬ной мере поставить топический диаг¬ноз. Сдавление спинного мозга пре¬имущественно с одной стороны, обыч¬но вызываемое фрагментами по¬врежденных позвонков, манифести¬рует синдромом Броун-Секара. Синдром переднего сдавления спинного мозга, обусловленный обыч¬но смещением позвонков или пролабированием межпозвонковых дисков, характеризуется преимущественно двигательными нарушениями при от¬носительной сохранности глубоких видов чувствительности. Сдавление задних отделов спинного мозга при¬водит к грубым выпадениям суставно-мышечного чувства и сенситивной атаксии. Ликвородинамические пробы –блок субарахноидального пространства. Ликвор, как правило, бесцветен, с повышен¬ным содержанием белка.Лечение , антибиотики , дексаметазон ( уменьшение отека ) , анальгетики, нпвс, пентоксифилин , ноотропы( ноотропил), и хирургическая операция . Показания к операции при травме спинного мозга1.Сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста, что подтверждено результатами КТ, МРТ, спондилографии или миелографии.2.Частичная или полная блокада ликворных путей при выполнении люмбальной пункции с ликвородинамическими пробами.3.Прогрессирование вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.4.Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, которая угрожает нарастанием неврологической симптоматики. Вопрос 161.Миелиты: клиника, диагностика, лечение.Миелит –воспаление спинного мозга с поражением белого и серого вещества.Классификация По длительности протекания заболевания выделяют: 1. Острый миелит. 2. Подострый миелит. 3. Хронический миелит. В зависимости от степени распространенности патологического процесса, выделяют: 1.Ограниченные (имеется определенный очаг). 2.Диффузные (распространенные) – воспаление в той или иной степени захватывает весь спинной мозг.3. Многоочаговые – наблюдается более 2 очагов на различных участках. По причине развития миелиты бывают: бактериальные(на фоне гноиных менингитов , менингококовой инфеккции; вирусные; травматические( травма позвоночника + бактерии; токсические(ртуть ., свинец); поствакциональные (аллергия на вакцину); лучевые; идиопатические (когда причину установить не удается).Клиника ,: продромальный период: возникает слабость, мышечно-суставные боли, общее недомогание и подъем температуры тела далее от видов зависит: Острый очаговый миелит недомогания, общей слабости и подъема температуры тела возникает несильная болезненность в грудной клетке и области спины. В нижних конечностях начинаются парестезии, онемение. Постепенно онемение становится очень сильным, вплоть до паралича конечностей. происходит задержка кала и мочи, а в некоторых случаях - наоборот, их недержание. параплегия с выпадением чувствительности по проводниковому типу. выпадение сухожильных рефлексов.может быть Броун секара. Острый диссеминированный (распространенный) миелит клиника обусловлена множественностью очагов поражения в разных участках спинного мозга. Двигательные и чувствительные расстройства будут неравномерными справа и слева. Расстройства тазовых органов при этом варианте миелита выражены в меньшей степени сохранение коленн рефлексов , отсуствие ахиловых ,нарушение глубокои чувствительности по корешковому и проводниковому типу.Подострый и хронический миелит общие симптомы + боль в спине. нарушения чувствительности, параличи, страдает работа тазовых органов. Параличи в начале заболевания носят вялый характер, но постепенно появляется спазм и возникают патологические рефлексы. нарушается кровоснабжение и питание тканей, в результате чего быстро формируются пролежни. Застой мочи в органах мочевыделения, а также пролежни могут служить входными воротами для проникновения инфекции, в результате чего происходит заражение кровиДиагностика : .Люмбальная пункция Наличие элементов воспаления и отсутствие блока при проведении анализа будет говорить в пользу миелита. + микроорганизмы( в пользу инфекционного.Лечение : высокие дозы глюкокортикоидов ( преднизолон), антибиотики .мочегонные ( фуросемид), профилактика пролежней. анальгетики. жаропонижающие |