вопросы-ответы педиатрия экзамен. Вопросы педиатрия
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Период разрешения 1-3 нед. Уменьшается частота приступов, кашель теряет типичный характер, а затем исчезает. Иногда «обычный» кашель удерживается несколько месяцев. У некоторых приступы кашля рецидивируют на протяжении нескольких лет, возобновляясь во время последующих ОРВИ. Лечение: Обычно проводят на дому. Госпитализируют детей первых месяцев жизни и с тяжёлыми формами заболевания. Тщательно проветривать помещение и не ограничивать его прогулки. Постельный режим назначают только при развитии тяжёлых осложнений. При лёгком и среднетяжёлом течении детям старшего возраста назначают комплекс витаминов, антигистаминные (клемастин, лоратадин и др.) и противокашлевые (бутамират, гвайфенезин + бутамират, камфора + сосны хвои масло + эвкалипта листьев масло, окселадин и др.) средства. Детям раннего возраста для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля и/или апноэ рекомендуют использовать бутамират, фенобарбитал, антигистаминные препараты, оксигенотерапию, отхаркивающие препараты и др. При тяжёлом течении, частых апноэ необходимо санировать дыхательные пути (удалять слизь и остатки рвотных масс), а также провести курс лечения гидрокортизоном или преднизолоном и противококлюшным Ig. Антибиотики эффективны при наличии возбудителя в организме, т.е. в катаральном и начале спазматического периода. В позднем спазматическом периоде их назначают всем детям раннего возраста, а детям старшего возраста - при тяжёлых формах или развитии осложнений. Применяют эритромицин, азитромицин, рокситромицин, ампициллин, амоксициллин, цефуроксим. Специфическая профилактика: АКДС (Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) начиная с 3 мес жизни (вакцинируют 3-кратно с интервалом 30-40 дней). Коклюшный компонент вакцины представлен инактивированными коклюшными микробами. Ревакцинацию проводят через 9-12 мес после законченной вакцинации. Возможно использование в те же сроки менее реактогенной бесклеточной вакцины, созданной на основе очищенного коклюшного токсина («Инфанрикс»). Коклюш. Клиника. Осложнения. Лечение. Профилактические мероприятия в очаге. Осложнения: Осложнения (ателектазы, пневмонию) наблюдают чаще у детей раннего возраста. Возможно развитие гипоксической энцефалопатии, которая проявляется эпилептиформными судорогами и потерей сознания, возникающими иногда вслед за остановкой дыхания. Более редкие осложнения - спонтанный пневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, пупочная грыжа, выпадение прямой кишки. Профилактические мероприятия в очаге: Раннее выявление и изоляцию больных. Больного изолируют на дому на 25-30 дней от начала болезни. Детей в возрасте до 7 лет, общавшихся с больным коклюшем, не привитых и не болевших коклюшем ранее, необходимо разобщить от здоровых лиц на 14 дней с момента изоляции больного. В детских коллективах проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала. Корь. Этиология. Клинические формы Лечение. Специфическая профилактика. Корь - высококонтагиозное острое вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём и проявляющееся повышением температуры тела, воспалением слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы, этапно появляющейся пятнисто-папулёзной сыпью. Вирус кори - типовой вид рода Morbillivirus Источник инфекции - больной человек, который контагиозен с последних 1-2 дней инкубационного периода до 4-го дня с момента появления сыпи. Путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Входные ворота инфекции - слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Инкубационный период продолжается 9-17 дней. У детей, получивших Ig с профилактической целью, возможно его удлинение до 21 дня. Клинические формы: Типичная форма Атипичная форма (абортивная, стертая, митигированная) Лечение: Обычно проводят в домашних условиях. Госпитализируют больных с тяжёлым течением или осложнениями. Постельный режим назначают до нормализации температуры тела. Показано обильное питьё. Для предупреждения бактериальных осложнений необходим тщательный уход за слизистыми оболочками и кожей. Лекарственная терапия неосложнённой кори симптоматическая: жаропонижающие средства (парацетамол), витамины. При гнойном конъюнктивите назначают инстилляции в глаза 20% раствора сульфацетамида, При выраженном рините - сосудосуживающие капли в нос. Частый навязчивый кашель облегчают назначением микстуры от кашля, отваров трав, бутамирата и др. ри развитии осложнений проводят лечение в соответствии с их этиологией, локализацией и тяжестью. Специфическая профилактика: Живой ослабленной вакциной коревой вакциной. Вакцину вводят в дозе 0,5 мл подкожно (под лопатку или в область плеча) или внутримышечно. Вакцинацию проводят всем здоровым детям в возрасте 12 мес и повторно - в 6 лет. Разработаны комбинированные препараты, включающие также вакцины против краснухи и эпидемического паротита. Корь. Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение. Специфическая профилактика. Клиника: Катаральный период 3-6 дней Повышается температура тела, появляются и нарастают катаральные явления: конъюнктивит с выраженной светобоязнью, насморк, кашель; нарушается самочувствие. Через 2-3 дня на слизистой оболочке мягкого нёба выявляют энантему. Вскоре на слизистой оболочке щёк около нижних моляров, реже на дёснах, губах, нёбе появляются характерные пятна Бельского-Филатова-Коплика - серовато-белые пятнышки размером с песчинку, окружённые красным венчиком. К концу катарального периода температура тела снижается, но проявления ринита, конъюнктивита усиливаются, кашель становится грубым. Лицо ребёнка имеет характерный вид: одутловато, веки отёчны, характерны светобоязнь и слезотечение. Период высыпаний Начинается с повторного подъёма температуры тела (до 38-40C) и ухудшения общего состояния больного. Весь период сохраняются вялость, сонливость; могут быть боли в животе, диарея; резко усиливаются светобоязнь, насморк, кашель. Пятна Бельского-Филатова-Коплика обычно исчезают через 12 ч после появления высыпаний на коже, оставляя после себя шероховатость на слизистой оболочке полости рта. Для кори характерна пятнисто-папулёзная сыпь, которая расположена на неизменённом фоне кожи, отдельные элементы сыпи сливаются между собой, образуя более крупные пятна неправильной формы; в тяжёлых случаях могут присоединяться и геморрагии. Характерный признак кори - этапность высыпаний. Сыпь сначала появляется за ушами и вдоль линии роста волос, затем распространяется сверху вниз: в первые сутки быстро покрывает лицо и шею, на 2-е сутки - туловище, на 3-4-е - всё тело, распространяясь на проксимальные, а затем и дистальные отделы рук и ног. Элементы сыпи начинают угасать через 3 дня. Они становятся неоднородными - яркие пятнисто-папулёзные высыпания преобладают на туловище и конечностях, на лице окраска отдельных элементов сыпи менее яркая, буровато-цианотичная, затем коричневая. Период пигментации Начинается с 3-4-го дня высыпания. Пигментация появляется в той же последовательности, что и сыпь. В этот период нормализуется температура тела, уменьшаются и исчезают катаральные явления, сыпь приобретает коричневый оттенок, не исчезает при надавливании и растягивании кожи. Через 7-10 дней появляется отрубевидное шелушение, кожа постепенно очищается. Диф. Диагноз: В катаральном периоде единственный признак, позволяющий с достоверностью отличить начинающуюся корь от ОРВИ, прежде всего аденовирусной этиологии, - пятна Бельского-Филатова-Коплика. В период высыпаний необходимо проведение дифференциальной диагностики кори с некоторыми инфекционными заболеваниями, сопровождающимися появлением сыпи, а также аллергической экзантемой (краснуха, энтеровирусная инфекция, аллергическая экзема). Корь. Клиника. Осложнения. Лечение. Специфическая профилактика. Осложнения: По этиологии: вторичная инфекция на фоне кори По срокам возникновения: ранние/поздние По локализации: Органы дыхания (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, плеврит) Органы ЖКТ (стоматит, энтерит, колит, аппендицит) НС (энцефалит, менингоэнцефалит) Органы зрения (коньюктевит, блефарит, кератит) О развитии вторичных осложнений свидетельствует отсутствие нормализации температуры тела после 3-4-го дня с момента высыпаний или новый подъём температуры тела после её снижения, появление симптомов поражения органов дыхания, пищеварения, нервной системы. Вне зависимости от сроков развития, к осложнениям кори сразу же относят ларингит, пневмонию, отит, энцефалит. Профилактика в очаге: Изоляция заболевших от начала болезни до 5-го дня высыпаний; при развитии пневмонии - до 10-го дня заболевания; Проветривание помещения, в котором находился больной, тщательная влажная уборка; Экстренная вакцинация или пассивная иммунизация контактных детей (не болевших корью и не привитых); Изоляция не болевших корью и не получивших вакцинацию детей с 8-го до 17-го дня с момента контакта, а получивших Ig - до 21-го дня. Для экстренной вакцинации в детских учреждениях после заноса кори используют живую коревую вакцину. Её вводят в первые 5 дней после контакта детям, не болевшим корью, не вакцинированным и не имеющим противопоказаний к прививке. Пассивную иммунизацию (внутримышечное введение Ig в дозе 1,5-3 мл не позже 5-го дня после контакта) проводят детям, контактировавшим с больным корью, не вакцинированным и имеющим противопоказания к прививке. Менингококковая инфекция.Менингококцемия. Клиника. Лечение. Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путём передачи, вызываемое менингококком и проявляющееся поражением слизистой оболочки носоглотки (назо- фарингитом), а также генерализацией процесса в форме специфической септицемии (менингококцемии) и воспаления оболочек головного мозга (менингита). Возбудитель менингококковой инфекции - менингококк (Neisseria meningitidis) - грамотрицательный диплококк Источник инфекции - больные (контагиозны с конца инкубационного периода и первые 2-3 дня заболевания) и бактерионосители. Путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Входные ворота инфекции - слизистая оболочка носоглотки, а возможно и бронхов. Инкубационный период - 2-10 дней. Классификация: Локализованные формы Носительство Острый назофарингит Генерализованные формы Менингококцемия Менингит Менингоэнцефалит Смешанная Редкие формы Эндокардит Полиартрит Пневмония Иридоциклит Клиника: Менингококцемия Начинается остро: повышается температура тела до 38-40C, возникают озноб, рвота, в тяжёлых случаях - судороги, нарушения сознания. В течение 1-2 сут на ягодицах, бёдрах, голенях, реже - руках, туловище, лице появляются единичные, неправильной формы (звёздчатые) геморрагические элементы различных размеров (чаще 3-7 мм), иногда в сочетании с единичными розеолами или папулами. В дальнейшем геморрагии становятся множественными, местами они сливаются, формируются некрозы кожи. Могут возникнуть кровоизлияния в склеру и слизистые оболочки, носовые кровотечения, синовит, иридоциклит. При ранней адекватной терапии происходит обратное развитие симптомов болезни. У 6-20% детей развивается синдром Уотерхауса-Фридерихсена, обусловленный резким снижением секреции гормонов коры надпочечников в связи с кровоизлиянием в корковое вещество надпочечников. Эту форму менингококцемии называют молниеносной, так как она характеризуется бурным началом, высокой лихорадкой, развитием инфекционно-токсического шока (рвота, падение АД, нитевидный пульс, потеря сознания, цианотичные пятна на коже, менингеальный синдром). При отсутствии врачебной помощи через 6-48 ч от начала болезни наступает смерть. Лечение менингококцемии без признаков шока: Срочная госпитализация. При лечении пациентов с генерализованными формами учитывают, что часть введённого антибиотика не пройдёт ГЭБ, поэтому доза должна быть высокой. Этиотропная терапия - пенициллин (200-300 тыс. ед. на кг веса в сутки в 6-8 приемов в/м каждые 3-4 ч без ночного перерыва) или ампициллин, цефтриаксон, в случае непереносимости бета-лактамных АБ - хлорамфеникол. Препарат резерва - меропенем. При менингококцемии применяют инъекции хлорамфеникол (100 мг/кг/сут за 4 введения). В медицинском направлении в больницу указывают дозу и время введения препарата. До начала транспортировки по показаниям следует проводить посиндромную терапию (назначение глюкокортикоидов, противосудорожных, мочегонных препаратов и др.). Преднизолон 5 мг/кг, не более 120 мг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начало первой дозы или во время введения антибиотика; Всем больным назначают антибиотики - бензилпенициллин или хлорамфеникол в дозах, указанных выше, в течение 5- 10 дней. Для купирования гипертермического синдрома выше 38,5С назначается один из: парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в; преднизолон 5 мг/кг или дексаметазон 0,15 мг/кг; Патогенетическая терапия: в основе - принцип дегидратации (введение осмодиуретиков - маннита, концентрированных растворов глюкозы). При выраженном отеке мозга показана ИВЛ, дезинтоксикационная терапия, противошоковые мероприятия, борьба с тромбогеморрагическим синдромом. Экстракорпоральная детоксикация. Симптоматическая терапия: при наличии судорог и гипертермии: аминазин, оксибутерат натрия, дроперидол, реланиум, литические смеси. Менингококковая инфекция. Инфекционно-токсический шок. Клиника. Лечение на догоспитальном этапе. Инфекционно-токсический шок – это острая недостаточность кровообращения, приводящая к тяжелым метаболическим расстройствам и развитию полиорганной патологии. Клиника: Ранняя фаза (1 степень) артериальная гипотензия может отсутствовать тахикардия, снижение пульсового давления шоковый индекс до 0,7 - 1,0 признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч Фаза выраженного шока (2 степень) критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.) пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения шоковый индекс до 1,0 - 1,4 состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз дыхание частое заторможенность и апатия Фаза декомпенсированного шока (3 степень) дальнейшее падение АД дальнейшее увеличение частоты пульса шоковый индекс около 1,5 состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха Поздняя стадия шока (4 степень) шоковый индекс более 1,5 общая гипотермия состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома) При менингите в картине ИТШ преобладает геморрагический синдром. Лечение на догоспитальном этапе: Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ; Катетеризация центральных/периферических вен. Постоянное динамическое наблюдение и регистрация температуры тела, АД, пульса, дыхания, сознания. Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии. Больному непосредственно после осмотра внутримышечно вводят бензилпенициллин в дозе 200-400 тыс. ЕД/кг/сут (6-8 инъекций каждые 3-4 ч без ночного перерыва). При менингококцемии применяют инъекции хлорамфеникол (100 мг/кг/сут за 4 введения). В медицинском направлении в больницу указывают дозу и время введения препарата. До начала транспортировки по показаниям следует проводить посиндромную терапию (назначение глюкокортикоидов, противосудорожных, мочегонных препаратов и др.). Противошоковая терапия: При ИТШ в первые дни: левомицетин- сукцинат натрия (хлорамфеникол) в суточной дозе 80-100 мг/кг. внутривенное введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, дексаметазона и др.), в/в введение кристаллоидных (раствор Рингера и др.) и коллоидных [декстран [мол.масса 30 000-40 000] («Реополиглюкин»), альбумин, плазма и др.)] растворов в соотношении 3:1, симптоматические средства. При отёке мозга назначают мочегонные средства (маннитол) в сочетании с дезинтоксикационной и симптоматической терапией. |