Учебник по клиндиагностике (укр.). Учебник по клиндиагностике (укр. Вступ предмет клінічної діагностики
 Скачать 2.87 Mb.
|
|
127  лярних перегородок зменшує кількість щільних елементів у перкусійній сфері, а стінки альвеол, що залишилися, в результаті втрати ними еластичності, майже не здатні до коливання, тому із загальної кількості елементів, які беруть участь в утворенні чіткого легеневого звуку, випадають ті, що дають тупий звук. Основну роль у коливаннях, які створюють перкусійний звук, відіграє повітря, що міститься в альвеолах. Цей звук поєднує в собі властивості тимпанічного й атимпанічного, він сильніший і триваліший, ніж чіткий легеневий, і тому його ще називають коробковим. Каверни — порожнини, утворені внаслідок гангренозного розпадання легеневої тканини при крупозній і аспіраційній пневмоніях, абсцесах і туберкульозі легень, бронхоектази — обмежені розширення легень, які утворюються при дифузному бронхіті, бронхопневмонії, диктіокаульозі та інших хворобах. Тимпанічний звук знаходять над ними лише у тих випадках, коли вони розміщені не глибше 5 см від поверхні грудної клітки, мають достатньо великий об'єм і містять повітря. При пневмотораксі повітря, що потрапляє у плевральну порожнину, відтісняє легені від грудної стінки і в перкусійну сферу спрямовується, головним чином, повітря, а із щільних елементів при перкусії коливається лише грудна стінка. Внаслідок цього перкусійний звук набуває тимпанічного відтінку. Крупозна пневмонія характеризується певною послідовністю зміни перкусійного звуку. В першу стадію хвороби — стадію гіперемії ексудату ще недостатньо для заповнення альвеол і він лише просочує стінки альвеол, які стають менш еластичними і здатними до коливання. Стінки альвеол не беруть участі в утворенні чіткого легеневого звуку, а оскільки вони, коливаючись пои перкусії, дають тупий звук, то один з елементів складного 128 перкусійного легеневого звуку випадає, в утворенні його починає переважати звук від коливання повітря в альвеолах, що й зумовлює перехід чіткого легеневого звуку в більш дзвінкий, триваліший, тобто тимпанічний. У стадії гепатизації звук у місці ураження легеневої тканини тупий. І на кінець, у третю стадію — стадію розв'язання, коли ексудат розсмоктується і повітря надходить в альвеоли, але стінки їх ще не коливаються при нанесенні перкусійних ударів, звук у загальній зоні притуплення місцями знову стає тимпанічним, а потім, поступово змінюючись по мірі одужання, переходить у чіткий легеневий. Однак поява тимпанічного звуку в зоні колишнього притуплення не завжди є ознакою одужання. Якщо він зберігається протягом 4—5 днів, то є, як правило, передвісником гангрени легень. Такі переходи перкусійного звуку дають змогу стежити за перебігом крупозної пневмонії, яка, крім спорадичних форм, часто розвивається внаслідок специфічних інфекцій (пастерельоз, контагіозна плевропневмонія коней, перипневмонія великої рогатої худоби, чума свиней та інші хвороби). Причини появи тимпанічного звуку на початку розвитку набряку легень, коли транссудат ще не заповнює порожнини альвеол, а лише просочує їх стінки, аналогічні вищеописаним у стадії гіперемії при крупозній пневмонії. Тимпанічний звук з металевим відтінком спостерігається при діафрагмальній грижі, пневмотораксі, а також над кавернами, які розміщені поверхнево, якнайближче до грудної стінки й мають достатньо великий діаметр (не менше 6 см) і гладенькі стінки. Якщо каверни у легенях з'єднані через бронхи з зовнішнім повітрям, то перкусія над цими ділянками дає своєрідний звук — «розколеного горшка». Подібний звук можна почути, якщо скласти обидві долоні так, щоб між ними залишався шар повітря, і тильним боком однієї із долонь ударяти по коліну. Плегафонія або трахеальна перкусія — метод дослідження, в основі якого лежить оцінка зміни звукопровідності уражених бронхів, легень і плеври. Здійснюють її два дослідники. Один з них перкутує трахею, інший — аускультує легені. У здорових тварин на ділянці легень чути глухі, що долинають здалеку, звуки. Чіткий сильний трахеальний звук буває при інфільтрації легеневої тканини ексудатом або транссудатом (крупозна пневмонія, бронхопневмонія, набряк легень), при ателектазі легень (із збереженою провідністю бронхів). Якщо в плевральній порожнині нагромаджується ексудат або транссудат, то передавання трахеальних перкусійних звуків на поверхню грудної клітки утруднюється, тому звуки прослуховуються ослабленими або зовсім не прослухову-ються. Оцінка результатів плегафонії полегшує диференціальну діагностику уражень легень і плеври та виявлення у них глибоко 129 розміщених патологічних вогнищ, коли при звичайній перкусії не одержують надійних результатів. Аускультація грудної клітки. Аускультація легень — це один з найбільш результативних клінічних методів дослідження системи дихання у тварин, її здійснюють безпосередньо або за допомогою інструментів, використовуючи фонендоскоп або стетоскоп. Посередня (інструментальна) аускультація дає змогу досліджувати звукові явища в різних відділах дихальної системи. Нею частіше виявляють вогнища ураження у легенях і плеврі. Цей спосіб застосовують також при дослідженні неспокійних тварин, хворих з пошкодженням шкіри і при вимушеному положенні хворої тварини, коли безпосередню аускультацію застосовувати неможливо. Аускультацію зручно проводити в закритому приміщенні, з дотриманням тиші. Аускультацію легень на грудній клітці проводять у певній послідовності. Спочатку вислуховують ті ділянки легень, де дихальні шуми найсильніші і найчіткіші. Таким місцем є середня третина грудної клітки безпосередньо за лопаткою. Потім досліджують задню середню ділянку, за нею — передню верхню, задню верхню і нарешті нижню ділянку грудної клітки. Така послідовність вислуховування легень зумовлена тим, що найчіткіше дихальні шуми чути в середній третині грудної клітки, слабше— у нижній третині її. Дотримання такої послідовності скорочує тривалість аускультації і дає змогу уникнути діагностичних помилок. У жуйних тварин під час аускультації легень слід досліджувати також передлопаткові ділянки, вислуховуючи при цьому передні (верхівкові) частки легень. У кожній ділянці прослуховують 2—3 дихальні рухи, порівнюючи результати з симетричною ділянкою. Якщо дихальні шуми слабкі, то застосовують проганяння тварини або закривають її носові отвори на 20—ЗО с. Після проведення, проганяння або закривання носових отворів дихальні шуми посилюються і краще прослуховуються. При аускультації грудної клітки на ділянці легень можуть бути виявлені основні або фізіологічні й патологічні дихальні шуми Останні спостерігаються лише при патології, вони домішуються до основних шумів і можуть бути бронхо-пульмональними і плевро-пульмональними. Основні дихальні шуми — це шуми, які вислуховуються у дихальних органах. До них відносяться шуми гортанного стенозу (ларингеальне дихання), трахеального, бронхіального і везикулярного дихання. Ларингеальний стенотичний дихальний шум є основою і трахеального й бронхіального. Шум бронхіального дихання вислуховується в усіх домашніх тварин, за винятком коней, ослів, мулів і верблюдів на грудній клітці в ділянці лопатко-плечового пояса. В задніх ділянках діа- 130 фрагмальних часток бронхіальне дихання не вислуховується, оскільки воно не проводиться по легеневій тканині. Цей шум виникає у гортані при проходженні повітря через вузьку голосову щілину, розміщену між голосовими зв'язками, оскільки при цьому виникає круговорот повітря, який викликає коливання еластичних голосових зв'язок і стінок гортані. Завдяки цим коливанням виникає шум ларингеального дихання, поширення якого на бронхах називають шумом бронхіального дихання. Воно має такі властивості: нагадує собою звук, який одержують, якщо відкривають рот, щоб сказати букву «х» і видихають повітря; вислуховується під час обох дихальних фаз — вдиху і видиху; звук при видиханні повітря має більшу висоту, ніж при вдиханні. Поява шуму бронхіального дихання на грудній клітці у ко ней, ослів, мулів і верблюдів, а в інших домашніх тварин у ді лянках легень, де воно не повинно вислуховуватися, свідчить про патологічні зміни в легенях. У таких випадках ведуть мову про патологічне бронхіальне дихання. Шум везикулярного дихання виникає внаслідок коливання стінок альвеол у період вдиху. Вдих супроводжується наповненням альвеол повітрям. Об'єм їх збільшується, стінки швидко розширюються, напружуються і еластичні альвеолярні елементи починають коливатися, створюючи звук. Альвеоли заповнюються повітрям послідовно, тому велика кількість звуків, що виникають при коливанні альвеолярних стінок, утворює три валий дуючий шум, який, поступово посилюючись, чути протягом усієї фази вдихання повітря. Звук при вдиханні створюється також завихренням повітря, що заходить в альвеоли. Під час видиху альвеоли звільняються від повітря і спадаються, напруга їх стінок швидко й одночасно зменшується і тому знижується їх здатність до коливання. Виходячи з цього, шум везикулярного дихання чути лише на початку видиху. Шум везикулярного дихання має такі властивості: він нагадує звук, який одержують, якщо надають губам положення, необхідного для виголошення букви «ф» і втягують повітря; він прослуховується лише при вдиханні повітря і на початку видиху, причому в другу дихальну фазу його чути гірше; везикулярне дихання, на відміну від бронхіального, чисте, дуюче, ніжне. Характер і сила везикулярного дихання залежать від виду тварин, вгодованості, віку. У коней і верблюдів воно слабке, м'яке, ніжне, краще його можна вислухати під час вдиху. У вузькогрудих і худих коней воно прослуховується на всіх ділянках поля перкусії легень (рис. 45), а у випадках, коли грудна клітка масивна у добре вгодованих тварин, шум везикулярного дихання вислуховується лише над серединою і верхньою третиною грудної клітки. Дихальний шум у молодих тварин значно сильніший, ніж у дорослих, оскільки грудна клітка у них тонша, легенева тканина 131  еластичніша, дихальні рухи енергійніші. У старих тварин шум везикулярного дихання слабший, ніж у здорових тварин середнього віку. У великої рогатої худоби чисте везикулярне дихання 'вислуховується лише в задніх ділянках діафрагмальних часток. Позаду м'язів лопатки в середній частині грудної клітки дихальний шум найінтенсивніший, оскільки тут до везикулярного дихання домішується бронхіальне, й тому цей дихальний шум звуть бронхо-везикулярним або змішаним. Таке ж дихання вислуховується і перед лопаткою. У овець і кіз змішане бронховезикулярне дихання прослуховується не лише за лопаткою, а й на ній. Найбільш інтенсивне бронховезикулярне дихання у м'ясоїдних. При патології шум везикулярного дихання може бути ослабленим і посиленим. Послаблення цього шуму буває: при зменшенні вентиляції легень внаслідок утрудненого надходження повітря при звуженні верхніх дихальних шляхів, у новонароджених тварин — гіпотрофіків; при зниженні еластичності легеневої тка- 132 нини, що спостерігається при альвеолярній емфіземі легень (зменшуються також дихальні екскурсії легень та кількість альвеолярних перегородок) і на початкових стадіях запалення легень, коли альвеоли ще продовжують розправлятися, але в результаті інфільтрації їх стінок ексудатом напруження і амплітуда коливань їх зменшується; при зменшенні кількості альвеол, які беруть участь в утворенні шуму везикулярного дихання внаслідок заповнення їх ексудатом, тобто при утворенні невеликих ділянок ущільнення при лобулярній пневмонії; при рефлекторному зменшенні дихальної рухливості однієї половини грудної клітки внаслідок болю, що виникає у ній, при переломі ребра, сухому плевриті (альвеоли ураженої половини менше розправляються і тому шум везикулярного дихання послаблюється); при нагромадженні патологічного випоту в плевральній порожнині (ексудативний плеврит, гідроторакс, гемоторакс) порушується проведення шуму везикулярного дихання на поверхню грудної клітки і, по-друге, стиснені рідиною легені здійснюють менші дихальні екскурсії, що й зумовлює послаблення везикулярного дихання. Шум везикулярного дихання може зовсім не вислуховуватися у деяких місцях при закупорюванні бронха сторонніми тілом або стисненні його пухлиною (ателектаз легень), повному заповненні альвеол ексудатом (пневмонії) або транссудатом (набряк легень). Посилений шум везикулярного дихання на обох половинах легень виникає при задишках, пов'язаних з серцево-судинною недостатністю, різко вираженим малокрів'ям, подразненні дихального центра. Велике діагностичне значення має місцеве посилення шуму везикулярного дихання, яке виявляють над здоровою ділянкою легень, розміщеною поряд з патологічно зміненою. Здорові ділянки легень розправляються сильніше звичайного, напруження стінок альвеол і амплітуда коливань їх зростає, вони ніби заміщують недостатнє дихання уражених ділянок легень. У таких випадках посилений шум везикулярного дихання називають заміщуючим або вікарним. Від посиленого шуму везикулярного дихання необхідно відрізняти жорстке везикулярне дихання. Останнє не має характерного нормальному везикулярному диханню рівного, м'якого, дуючого характеру, а, навпаки, здається нерівним, жорстким, немовби деренчливим. Його необхідно відрізняти від посиленого везикулярного, яке залишається таким же м'яким, дуючим, рівним, як і нормальне, лише сильнішим останнього. Жорстке везикулярне дихання спостерігається при бронхітах. Набрякання слизової оболонки уражених бронхів призводить до звуження їхнього діаметра, причому воно нерівномірне на всьому протязі. Повітря при вдиханні проходить через декілька звужень, що викликав утворення стенотичних шумів, які накладаються на везикулярне 133 дихання, набувають характеру, який і визначається як жорстке везикулярне. Якщо звуження прогресує, то везикулярне дихання стає ще жорсткішим, нагадуючи хриплий голос. І накінець, при ще більшому звуженні бронхів стенотичні шуми набувають характеру свисту і тому їх називають сухими хрипами. При бронхіті змінюється видих. Якщо у здорових тварин шум везикулярного дихання вислуховується лише під час вдиху і на самому початку видиху, то при б-ронхіті — протягом всього видиху або більшої його частини. Це називають подовженим видихом. Він являє собою не що інше, як той же стенотичний шум, який під час вдиху примішується до везикулярного дихання, роблячи його жорстким, а під час видиху вислуховується один, зумовлюючи подовжений видих. Патологічні дихальні шуми поділяють на бронхо- і плевропуль-мональні. Серед бронхопульмональних розрізняють крепітацію, хрипи, патологічне бронхіальне дихання і амфоричне дихання, а серед плевропульмональних — шум тертя плеври, хлюпання ї легеневої фістули. Патологічні (додаткові) дихальні шуми виникають у трахеї, бронхах, альвеолах, кавернах, бронхоектазах, в плевральній щілині і спричиняються нагромадженням сторонніх мас (слизу, гною, ексудату, транссудату, крові), які можуть при проходженні повітря і дихальних екскурсіях легень рухатися, створюючи коливання і викликаючи цим додаткові дихальні шуми. Крепітація — своєрідний шум, який прослуховується в кінці вдиху і нагадує звук схожий із звуком від розминання пальцями пучка волосся біля вуха. Крепітація вислуховується лише в перші дні пневмонії і в період одужання, на початку набряку легень. На початку запального процесу в легенях ексудат ще не заповнює порожнини альвеол, а лише просочує їх стінку й змочує внутрішню поверхню. При видиханні повітря альвеоли спадаються і стінки їх, змочені клейким ексудатом, злипаються. При вдиху альвеоли знову розправляються, стінки, що злишшся, відриваються одна від іншої, внаслідок чого виникає слабкий шум. Сума таких звуків від одночасного розправлення стінок величезної кількості альвеол і створює патологічний дихальний шум, який називають крепітацією. У період розпалу пневмонії, коли альвеоли заповнені ексудатом, крепітація не вислуховується. Коли ж ексудат починає розсмоктуватися і порожнина альвеол очищається, стінки їх ще залишаються на деякий час змоченими ексудатом, тоді знову створюються умови для виникнення крепітації. Інколи крепітація не вислуховується при поверхневому диханні й тому необхідно провести чи прогнати тварину. Після фізичного навантаження крепітацію можна виявити в місцях ателектазу легень, оскільки в них уповільнюється відтікання венозної крові та лім- 134 фи й виникає незначна застійна транссудація в альвеоли, яка створює крепітацію. Крепітацію іноді тяжко відрізнити від дрібнопухирчастих вологих хрипів, які виникають при запаленні дрібних бронхів. Диференціюють їх за такими ознаками: крепітацію вислуховують лише під час вдиху, а хрипи й під час видиху; на інтенсивність хрипів впливає кашель, а на крепітацію він не впливає; дрібно-пухирчасті хрипи супроводжуються хрипами, які виникають у бронхах малого діаметру й мають зовсім інше звучання, а при крепітації вислуховується одноманітний звук. Патологічне бронхіальне дихання вислуховується у випадку ущільнення легеневої тканини, тобто при такому патологічному процесі в легенях, при якому альвеоли замість повітря заповнені іншою, більш щільною масою (ексудатом, транссудатом, кров'ю, пухлинною тканиною), оскільки ущільнена легенева тканина добре проводить ларингеальний шум. Бронхіальне дихання добре вислуховується у тому випадку, коли уражена ділянка достатньо велика й не особливо віддалена від грудної стінки. Необхідною умовою для вислуховування бронхіального дихання є прохідність бронха, який міститься в ущільненій ділянці легень, бо ларин-геальне дихання може передаватися на грудну стінку лише через повітряний стовп у бронхах. При непрохідності бронха бронхіальне дихання зникає. Патологічне бронхіальне дихання великої інтенсивності спостерігають при лобарній пневмонії, рідше при бронхопневмонії, якщо уражені ділянки зливаються в обширні інфільтрати. Значно рідше патологічне бронхіальне дихання буває при ателектазі легень, коли альвеоли повністю спадаються, а прохідність бронхів ще збережена. Такі ж умови виникнення бронхіального дихання при ексудативному плевриті, внаслідок якого розвивається компресійний ателектаз, проте воно вислуховується значно слабше, ніж при ущільненні легеневої тканини, оскільки поширюється через шар рідини, що погано проводить звук. Патологічне бронхіальне дихання необхідно відрізняти від фізіологічного бронхіального і жорсткого везикулярного. У коней, ослів, мулів бронхіальне дихання будь-якої інтенсивності, якщо воно вислуховується на грудній стінці, е завжди патологічним, тому що у тварин цих видів тут вислуховується лише везикулярне дихання. У тварин інших видів за лопатко-плечовим поясом вислуховується змішане бронховезикулярне дихання і лише в задніх ділянках діафрагмальних часток — чисте везикулярне. Якщо тут дихальний шум вислуховується і при вдиху, і при видиху, то він є патологічним бронхіальним. Для диференціації патологічного бронхіального дихання від фізіологічного бронхіального та жорсткого везикулярного необхідно провести порівняльну аускультацію аналогічної ділянки другої легені, порівняти характер звуків, 135 урахувати, що патологічне бронхіальне дихання вислуховується під час обох дихальних фаз і, накінець, в зоні патологічного бронхіального дихання, як правило, знаходиться ділянка притупленого або тупого перкусійного звуку. Амфоричне дихання виникає при аускультації легень над поверхнево розміщеною каверною, яка оточена ущільненою легеневою тканиною і в той же час з'єднується з бронхом, а через нього з гортанню. Воно прослуховується у вигляді м'якого стенотичного звуку з металевим відтінком і нагадує звук, який вислуховується при вдуванні повітря через вузьку горловину в тонкостінну скляну посудину, й тому його називають амфоричним диханням (amphora — посуд). Таке ж дихання можна виявити при наявності шароподібних обмежених розширень бронхів (бронхоектазіях), що виникають при хронічних бронхітах із сильним кашлем. Хрипи — додаткові дихальні шуми, які виникають внаслідок патологічних змін у дихальних шляхах і нагромадження в них ексудату, транссудату чи крові. Частіше вони вислуховуються при бронхітах, спазмах бронхів, оскільки в цих випадках розвивається стеноз дихальних шляхів. Нагромадження у дихальних шляхах патологічного випоту чи стеноз бронхів самі по собі ще не викликають хрипів. Необхідний ще один фактор: енергія руху повітря. Чим енергійніший рух повітря, тим більше амплітуда коливань патологічного випоту і тим сильніші хрипи. В спокійному стані тварин хрипи іноді настільки слабкі, що не розпізнаються аускультацією. Після фізичного навантаження, коли апарат зовнішнього дихання активізується, сила хрипів зростає, і вони легко вислуховуються на поверхні грудної клітки. За механізмом виникнення та звуковим вираженням, яке одержують при аускультації, розрізняють сухі й вологі хрипи. Сухі хрипи виникають при відкладенні на поверхні слизової оболонки бронхів липкого, в'язкого, тягучого ексудату і значному звуженні бронхів. Характер сухого хрипу — його висота, сила, тембр залежать від багатьох умов: ступеня звуження отвору бронхів, довжини, ширини й товщини плівки, що коливається, від її форми, щільності. Цим пояснюється надзвичайна різноманітність звуків. Так, висота хрипів значно залежить від діаметра уражених бронхів — хрипи високого тембру виникають у дрібних бронхах (мікробронхіт, бронхопневмонія), вони подібні за звучанням до свисту, писку, шипіння, а хрипи низького тембру — у великих бронхах (макробронхіт) і нагадують дзижчання, гудіння. Сила сухих хрипів залежить від швидкості проходження повітря у дихальних шляхах і тому, природно, що краще вислуховуються вони під час вдихання повітря, ніж видихання, досягаючи максимальної сили на висоті вдиху. Однак це правило не є обов'язковим, оскільки у деяких випадках розміщення плівок таке, що вони краще коливаються при видиху. 136 Сухі хрипи можуть вислуховуватися на невеликих ділянках (локально), що характерно для катаральної бронхопневмонії та інших лобулярних пневмоній, туберкульозних уражень, або, навпаки, можуть бути розсіяними на великій площі, інколи майже на всій поверхні грудної клітки (дифузний бронхіт). Крім характеру звучання, сухі хрипи мають ще дві особливості. Насамперед, вони змінюються при кашлі, бо сторонні маси переміщуються з одного бронха в інший, і тому хрипи або змінюють свій характер, або зникають у тому місці, де вони вислуховувалися до кашлю, або, навпаки, з'являються там, де їх до кашлю не було. Ця мінливість хрипів залежно від кашлю дає змогу відрізнити їх від інших додаткових дихальних шумів, на властивості яких кашель не впливає. Другою особливістю хрипів є їх тривалість, оскільки потік повітря, який приводить у коливання сторонні маси в бронхах, діє протягом вдиху та видиху. Ця властивість сухих хрипів дає змогу відрізняти їх від вологих, які характеризуються швидко наступаючим один за другим короткими звуками. Вологі хрипи виникають у бронхах при нагромадженні в них крові, патологічного випоту (ексудату або транссудату) рідкої або напіврідкої консистенції. Вони нагадують собою звуки, які вислуховуються при лопанні пухирців повітря, булькання, клоко-тання. Якщо повітря при вдиху і видиху проходить через рідину, що заповнює бронх, то пухирці, підіймаючись на поверхню, лопаються, що сприймається дослідником як вологий хрип. Вологі хрипи прослуховуються під час вдихання і видихання повітря, а оскільки швидкість руху повітря по бронхах у період вдиху більша, ніж у період видиху, то в фазу інспірації вологі хрипи вислуховуються краще. При вислуховуванні одні з вологих хрипів нагадують лопання дрібніших пухирців, яких є велика кількість, вони тихіші, високі й короткі. Виникають вони в дрібних бронхах, тому їх називають дрібно-пухирчастими й характерні для мікробронхіту, пневмонії. Інші хрипи виникають у великих бронхах, вони відносно сильні, низькі й продовжені. Називають такі хрипи велико-пухирчастими. Вони утворюються у великих бронхах, бронхоектазах, легеневих кавернах. При нагромадженні рідкого випоту в трахеї вологі хрипи набувають характеру булькання, переливання і кло-котання. Подібного роду хрипи спостерігаються при легеневій кровотечі, якщо у верхніх дихальних шляхах нагромаджується кров. Усі вологі хрипи поділяють на незвучні та звучні (сильні). Хрипи, які виникають у бронхах, особливо глибоко розміщених, незвучні (слабкі). Якщо ж бронх, у якому виникають вологі хрипи, оточений ущільненою легеневою тканиною, то хрипи стають звучними (сильними), тому що через ущільнену тканину вони лег- |