Лекции по анестезиологии. Вступ. Види знеболювання
 Скачать 278.28 Kb.
|
|
МЕТОДИ ПРОВЕДЕННЯ ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ Масковий наркоз застосовують під час операцій, якщо немає потреби у відключенні самостійного дихання; Масковий наркоз здійснюють у такій послідовності: на обличчя накладають маску від наркозного апарата, дають йому спочатку подихати повітрям, а потім киснем і поступово підключають інгаляційний анестетик. Після настання наркозного сну кількість анестетика зменшують. Маску фіксують до обличчя. Для кращого забезпечення прохідності дихальних шляхів можна ввести повітровід, а на нього зверху накласти маску. Кисень подають постійно. Якщо потрібно вивести пацієнта з наркозу, припиняють подачу анестетика, а кисень продовжують подавати до пробудження пацієнта. Інтубаційний наркоз застосовують під час операцій на органах грудної порожнини, а також тривалих (понад 1 год) і травматичних операцій на органах черевної порожнини; у разі нейрохірургічних втручань; при оперативних втручаннях у такому положенні пацієнта на операційному столі, коли порушується механізм дихання і виникає потреба у застосуванні ШВЛ (положення Тренделенбурга, на животі тощо). Інтубаційний наркоз здійснюють у такій послідовності: спочатку проводять інгаляцію киснем через маску наркозного апарата, далі — індукцію в наркоз (забезпечується, як правило, внутрішньовенним введенням анестетиків), потім вводять міорелаксант, що забезпечує розслаблення скелетних м’язів, і виконують інтубацію трахеї. Міорелаксанти — це препарати, які спричинюють оборотне розслаблення скелетних м’язів. Їх поділяють на дві групи: деполяризувальні та недеполяризувальні. Інтубація трахеї, тобто введення ендотрахеальної трубки у трахею, здійснюється за допомогою ларингоскопа. Для здійснення такої маніпуляції медична сестра перед початком наркозу готує інструментарій для інтубації трахеї. Після інтубації пацієнта підключають до апарата ШВЛ. Підтримання наркозу здійснюють за допомогою анестетика, підібраного для наркозу; підтримується апаратна ШВЛ. У цей період проводять оперативне втручання. Закінчення наркозу здійснюється шляхом припинення введення міорелаксантів, подачі інгаляційного анестетика. Подачу кисню продовжують. Тільки після відновлення свідомості, м’язового тонусу та адекватного самостійного дихання проводять екстубацію трахеї, тобто видаляють інтубаційну трубку із трахеї, після чого переводять пацієнта до післяопераційної палати. НЕІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ На сучасному етапі основним видом неінгаляційного наркозу є внутрішньовенний. Внутрішньовенної загальної анестезії досягають шляхом уведення загального анестетика у венозний кровообіг, звідки він потрапляє до ЦНС та розподіляється по органах і тканинах,а в анестезіологічній практиці застосовують комбіновану анестезію, коли вводять різні засоби: загальні анестетики, наркотичні анальгетики, міорелаксанти. Їх поєднують з діазоту оксидом і киснем, що дає змогу зменшити концентрацію засобів і зробити наркоз керованішим . СТАДІЇ НАРКОЗУ При введенні в організм загальних анестетиків встановлена закономірна стадійність у клінічній картині наркозу, яка найчіткіше простежується з використанням ефіру. Прояви наркотизації розвиваються аналогічно під час застосування різних засобів, але поділ на стадії менш чіткий. Анестезіологи додержуються класифікації стадій наркозу, яку розробив у 1920 р. А. Гведел і модифікував І.С. Жоров. Згідно з цією класифікацією, розрізняють такі стадії наркозу: I стадія — анальгезія. Починається з моменту вдихання парів ефіру. Через кілька хвилин пацієнта втрачає свідомість, виникає сонливість. Шкіра обличчя гіперемійована, зіниці незмінені або розширені, на світло реагують. Дихання прискорене, неритмічне. ЧСС збільшене, АТ дещо підвищений. Збережена тактильна і температурна чутливість. Больова чутливість знижена, що дає змогу проводити короткочасні маніпуляції. II стадія — збудження. Починається відразу після втрати свідомості. У пацієнта виникають мовне збудження і некоординовані рухи кінцівок, шкіра гіперемійована, повіки зімкнуті, зіниці розширені, реагують на світло. Війковий рефлекс відсутній, виникає сльозотеча, очні яблука мимовільно рухаються. Дихання часте, неритмічне. ЧСС збільшена, АТ підвищений. Кашльовий та блювотний рефлекси посилені. М’язи напружені, тризм. Може розвинутись фібриляція шлуночків серця. III стадія — хірургічна, має чотири рівні: ІІІа — перший рівень — поверхневий наркоз. На тлі спокійного сну збережені м’язовий тонус і гортанно-глотковий рефлекс. Зіниці звужені, збережені реакція на світло, рух очних яблук, наявний рогівковий рефлекс. Дихання ритмічне, до 30 вдихів на 1 хв. ЧСС підвищена, АТ на вихідному рівні. ІІІб— другий рівень — виражений наркоз. Шкіра рожева. Зіниці вузькі, є реакція на світло. Рогівковий рефлекс відсутній, очні яблука фіксовані і рефлексів немає. Дихання ритмічне, ЧСС і АТ на вихідному рівні. Гортанно-глотковий рефлекс відсутній. Тонус м’язів знижений. ІІІв — третій рівень — глибокий наркоз. Характерна поява ознак токсичної дії анестетика. Шкіра блідо-рожева. Зіниці розширені, реакція на світло знижена (млява). Дихання діафрагмальне, прискорене. АТ знижений, значна тахікардія. Тонус м’язів знижений. Операції проводять під час першого, другого або початку третього рівня. ІІІг — четвертий рівень — передозування. Поява ознак передозування анестетика. Шкіра блідо-ціанотична. Зіниці розширені, реакції на світло немає. Збережено діафрагмальне дихання, поверхневе, аритмічне, із западанням міжребрових проміжків. Пульс частий, аритмічний (різка тахікардія), ниткоподібний, АТ низький. Цей рівень наркозу неприпустимий і є помилкою. IV стадія — пробудження. Вона настає після припинення потрапляння анестетика і характеризується поступовим відновленням чутливості, рефлексів, тонусу м’язів, свідомості у зворотному порядку . Для неінгаляційного наркозу застосовують препарати різних фармакологічних груп. Наприклад, використовують такі препарати: • Похідні барбітурової кислоти — тіопентал-натрій. Препарат (кристалічний порошок) розводять перед застосуванням, використовують для введення в наркоз. Дія препарату настає за 1—2 хв після введення і триває 20-30 хв. Переваги: швидке введення та виведення з наркозу. Недоліки: не справляє анальгетичної дії, пригнічує гемодинаміку й дихання. Під час інтубацї трахеї можуть спостерігатися бронхоспазм, зупинка серця. • Кетаміну гідрохлорид (кеталар, каліпсол) — водний розчин у флаконах. Дія препарату настає через 1—2 хв після його введення та триває 15—20 хв. Після наркозу виникають галюцинації, тому, аби запобігти їхній появі, разом із кетаміну гідрохлоридом вводять діазепам. Анестезію підтримують введеннями розрахункової дози. Переваги: швидке введення в наркоз, ефективна анальгезія, не пригнічує гемодинаміки. Недоліки: психомоторне збудження, галюцинації, підвищення АТ, ригідність м’язів. • Пропофол (рекофол) — засіб короткої дії. Препарат випускають у вигляді білої емульсії в ампулах і флаконах з розчином для інфузій. Дія препарату настає через 20—40 с після введення і триває 6—8 хв. Анестезію підтримують введеннями розрахункової дози або інфузією. Переваги: швидка й коротка дія, керованість анестезії. Недоліки: помірне пригнічення діяльності серця і дихання, збудження. • Натрію оксибутират — натрієва сіль гамма-оксимасляної кислоти (ГОМК). Препарат за фармакологічними властивостями подібний до ГАМК (гамма-аміномасляна кислота) — метаболіту мозку, що зумовлює наркотичний ефект. Випускають у вигляді рідини в ампулах. Дія препарату настає за 3—10 хв після введення і триває від 15 до 45 хв. Застосовують для індукції в наркоз, підтримання анестезії у поєднанні з іншими засобами, які справляють знеболювальну дію. Переваги: понад 80 % анестетика метаболізується до води і С02, решта виділяється із сечею. Недоліки: викликає гіпокаліємію. РОБОЧЕ МІСЦЕ МЕДСЕСТРИ-АНЕСТЕЗИСТА Для проведення апаратно-маскового та ендотрахеального наркозу медична сестра повинна підготувати: а) наркозний апарат, який складається з дозиметрів газів, випарників рідких засобів для наркозу та газопровідної системи, за допомогою якої газонаркотична суміш від апарата надходить до хворого, дихального блоку, вбирача вуглекислоти, балонів з наркотичними речовинами та киснем. Діазоту оксид міститься у балонах сірого кольору. Кисень випускають у сталевих балонах блакитного кольору ємністю 10—40 л під тиском 150 атм. Аби скористатися киснем під час наркозу, слід знизити тиск до 4 атм за допомогою редуктора з манометром, що розміщені на балоні. Для інгаляційного наркозу призначені апарати “Хірана-5” і “Хірана-6” (Чехія) і “Медиморф” (Угорщина); б) інструментарій та апаратуру, необхідні для інтубації трахеї: лицеві маски різних розмірів, набір інтубаційних трубок (для дорослих потрібно обов’язково мати трубки № 7, 8 і 9), мішок Амбу, наркозно-дихальний апарат або респіратор, систему для подачі кисню, ларингоскоп з набором клинків різних розмірів і видів (прямий, зігнутий), фібробронхоскоп (фіброларингоскоп), щипці Маджилла, провідник, катетери для аспірації вмісту ротової частини глотки та трахеї, електричний або механічний відсмоктувач; набір необхідних анестетиків і міорелаксантів, набір для ретроградної інтубації, набір для екстреної конікотомії чи трахеостомїї. Для моніторингу за вентиляцією легень під час та після інтубації трахеї слід мати пульсоксиметр із капнографом . в) спеціальні апарати (наприклад, дихально-наркозний апарат “Бриз”, “РО-6”, “Фаза” тощо). Параметри вентиляції встановлює лікар-анестезіолог. ЕТАПИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ Анестезіологічне забезпечення складається з окремих компонентів (етапів), кожний з яких може бути застосований (або не застосований) анестезіологом залежно від проблем, які виникають перед операцією. І. Передопераційний період 1. Передопераційний огляд анестезіологом У разі планових операцій анестезіолог заздалегідь опитує та оглядає хворого, робить висновки про його стан і складає план наркозу. 2. Підготовка до загальної анестезії та операції За 6 год до операції пацієнт не їсть; хворому роблять очисну клізму увечері та вранці, спорожнюють сечовий міхур одноразово або вводять сечовий катетер на весь час операції та раннього післяопераційного періоду; якщо є зубні протези, хворий знімає їх. Якщо операція ургентна — підготовка до неї зменшується до мінімуму залежно від стану хворого та виду оперативного втручання, при цьому спорожнюють шлунок за допомогою зонда. Велике значення має попередня психологічна підготовка пацієнта. Йому роз’яснюють необхідність проведення операції за допомогою наркозу, заспокоюють його. Хворим із підвищеною збудливістю нервової системи ввечері перед плановою операцією проводять медикаментозну підготовку (снодійні засоби, транквілізатори, антигістамінні препарати) і за потреби повторюють введення цих препаратів за 2 год до операції. За 30—40 хв до операції (якщо вона планова) хворому проводять премедикацію з метою усунення психічної напруженості, болю, заспокоєння хворого, запобігання небажаним рефлекторним реакціям. Для зняття психічної напруженості та болю вводять наркотичні анальгетики, наприклад, морфіну гідрохлорид, промедол або фентаніл. Для заспокоєння застосовують транквілізатори, наприклад, сибазон (седуксен). Седативний ефект поліпшують антигістамінні препарати (димедрол або дипразин). Вони також необхідні для запобігання алергійним реакціям. Для профілактики небажаних рефлекторних реакцій уводять атропіну сульфат або метацин (зменшує секрецію слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та шлунка, запобігає спазму голосової щілини, пригнічує дію блукаючого нерва). II. Інтраопераційний період 3. Проведення загальної анестезії Перед проведенням анестезії медична сестра готує лікарські препарати, апаратуру, анестезіологічний інструментарій, медичну документацію (листок загального знеболювання, який заповнюють під час наркозу), накриває стерильний анестезіологічний та маніпуляційний столи. Далі анестезіологічна бригада здійснює анестезіологічне забезпечення операції: введення в наркоз, підтримання наркозу, закінчення наркозу. Після наркозу, при відновленні адекватного самостійного дихання, тонусу м’язів, нормалізації гемодинаміки, хворого переводять до післяопераційної палати. Якщо необхідно залишити хворого на апаратному диханні, його переводять до післяопераційної палати з ендотрахеальною трубкою в трахеї і там підключають до апарата ПІВЛ. III. Післяопераційний період 4. Ведення раннього післяопераційного періоду У ранній післяопераційний період слідкують за параметрами життєдіяльності хворого. Проведення загальної анестезії має бути ретельно підготовлене, адже будь-яка анестезія може спричинити тяжкі ускладнення ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ Біль — складний психофізіологічний феномен. Кожна операція — це травма для організму людини. Своєчасне та адекватне усунення болю після операції є однією із найскладніших проблем клінічної медицини. Методи післяопераційного знеболювання поділені на дві групи: 1. Методи усунення болю на підставі суб’єктивного відчуття хворого. 2. Методи усунення болю на підставі його постійного контролю та моніторингу з урахуванням скарг хворого, змін у нервовій системі та на підставі розроблених індивідуальних схем знеболювання залежно від виду оперативного втручання. Методи контролю післяопераційного болю: • запобіжна анальгезія — відвертає розвиток післяопераційного больового синдрому або максимально знижує його інтенсивність; • збалансована анальгезія — це застосування препаратів, які діють на різні ділянки ЦНС, що відповідають за розвиток болю. Це дає змогу зменшити дози препаратів; • анальгезія, яка контролюється пацієнтом (АКП), дозволяє пацієнтові отримувати знеболювальний препарат тоді, коли це йому необхідно з урахуванням його індивідуальних особливостей. Застосовують внутрішньовенне введення опіоїдних анальгетиків (морфін, пропофол, трамадол) за допомогою спеціальних пристроїв — перфузорів. Знеболювання настає тоді, коли досягається індивідуальна концентрація препарату, яка усуває біль. Для усунення післяопераційного болю застосовують три групи препаратів: 1. Опіоїдні анальгетики — морфін, морфіноподібні (стадол, просидол, бупренорфін — бупранал). їх використовують при сильному болю. Уводять перорально, внутрішньовенно, внут- рішньом’язово, підшкірно. 2. Місцеві анестетики — ропівакаїну гідрохлорид, левобупівакаїн, бупівакаїн. їх уводять в епідуральний простір після операцій на органах грудної та черевної порожнин. 3. Нестероїдні протизапальні засоби — целекоксиб, парацетамол, диклофенак, парекоксиб (династат). Застосовують при болю малої і середньої інтенсивності. СЕСТРИНСЬКЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ТА ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ ПІСЛЯ НАРКОЗУ. Після переведення хворого до післяопераційної палати медична сестра повинна: 1. Здійснити контроль за пацієнтом, а саме: • Оцінити рівень свідомості. У ранній післянаркозний період відразу після пробудження у деяких пацієнтів виникають такі емоційні реакції: рухова активність, дезорієнтація, нерозбірливе мовлення. За наявності таких реакцій слід терміново викликати до палати лікаря. • Оцінити колір шкіри і видимих слизових оболонок. Огляд шкіри дає змогу виявити ознаки, які відображають адекватність анестезії і тяжкість стану пацієнта внаслідок оперативного втручання. Блідість шкіри у ранній післяопераційний період може свідчити про переохолодження пацієнта під час операції, анемію або спазм периферичних судин. Диференціювати причини блідості шкіри допомагає колір нігтьових лож і губ. За наявності анемії вони бліді, при централізації кровообігу мають ціанотичний відтінок. Ціаноз шкіри може спостерігатися через серцеву, судинну або дихальну недостатності внаслідок порушення оксигенації крові в малому колі кровообігу. Гіперемія шкіри може бути спричинена гіперкапнією, перегріванням під час операції, алергійною реакцією на введення лікарських препаратів під час наркозу. Дуже важливий контроль за температурою тіла: у разі її подальшого зниження або критичного підвищення слід терміново викликати лікаря. • Оцінити функції зовнішнього дихання. Це повинна проводити медична сестра незалежно від стану шкірних покривів і видимих слизових оболонок. У план спостереження входить оцінювання прохідності верхніх дихальних шляхів. Одним із небезпечних ускладнень з боку дихальної системи є обструкція дихальних шляхів, яка спричинена аспірацією шлункового вмісту внаслідок блювання в ранній післянаркозний період. Шлунковий вміст, що має виражену кислу реакцію, потрапляючи на голосові зв’язки, а потім проникаючи в трахею, може призвести до ларинго- або бронхоспазму з можливими подальшими порушеннями дихання та розвитком гіпоксії. Для запобігання аспірації в післянаркозний період треба покласти хворого на бік. Якщо це неможливо у зв’язку з проведеним оперативним втручанням або індивідуальними особливостями пацієнта, хворого укладають горизонтально або в положення Тренделенбурга, повернувши голову набік. Якщо виникає блювання, слід терміново очистити ротову порожнину марлевим тампоном або серветкою, потім аспірувати вміст носової та ротової частини глотки за допомогою електровідсмоктувача. • Оцінити функції кровообігу шляхом об’єктивного та суб’єктивного моніторингу. Об’єктивний моніторинг проводять за допомогою кардіомонітора, пульсоксиметра тощо. Суб’єктивну оцінку характеру пульсу визначає медична сестра. За наявності патології потрібно терміново викликати до палати лікаря.АТ вимірюють кілька разів (через 5—10 хв). • Оцінити ранні післяопераційні ускладнення. Оцінюючи стан хворого в післянаркозний період, не можна забувати і про можливі ускладнення, що зумовлені операцією. Медична сестра, яка проводить спостереження за хворим, повинна оглянути ділянку післяопераційної рани, оцінити характер вмісту дренажу. 2. Здійснити контроль за пристроєм для анальгезії. 3. Провести знеболювання, яке призначив лікар. 4. Навчити хворого або його родичів методиці анальгезії, яка контролюється пацієнтом (АКП). 5. Створити атмосферу, що сприяє проведенню анальгезії (укладання пацієнта в зручне положення, розслаблення та нормальний сон, запобігання нудоті та блюванню, фізична активність та інші заходи, з врахуванням психологічного стану пацієнта). 6. Створити довірливі взаємини між медичним персоналом і хворими. ПОНЯТТЯ ПРО BIS-МОНІТОРИНГ Унеможливлення пробудження хворого під час операції (неврози, психози, для лікаря – судова справа) та надмірно глибокої анестезії (можливі когнітивні розлади); Підтримання “цільового” діапазону BIS – 40-60 під час операції; Економія ліків на 20-30%, швидке пробудження і відновлення хворого після операції; “Підстраховка” при навчанні для молодих анестезіологів. Список використаної літератури: 1.Палій Л.В. Анестезіологія та інтенсивна терапія: Підруч. — К.: Медицина, 2011. 2.Чепкий Л.П., Ткаченко Р.О. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія: Підруч. — К.: Вища шк., 2004. 3.Глумчер Ф.С. Анестезіологія та інтенсивна терапія: Підруч. — К.: Медицина,2010. 4.Шегедин М.Б., Шустакевич С.Ф., Журомський В.С.. Медсестринство в хірургії. Видавнича фірма «Відродження»2006. 5. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Анестезіологія та інтенсивна терапія”: Наказ МОЗ України від 03.07.2006 р. №430 // ЛІГАБізнесІн- форм. 6.Дж. Эдвард Морган.Дарслик, М, Клиническая анестезиология. Пер. с англ. Т.2. 2003. 7.Анестезиология и реаниматология под ред. О.А. Долиной. - М.: Медицина, 2008г. 8.Ковальчук Л.Я .Анестезіологія, реанімація та інтенсивна терапія невідкладних станів.Тернопіль.2003. 9.Реаніматологія та інтенсивна терапія.Кемерово.2006. 10. R.A. Jaffe, S.I. Samuels // Anesthesiologist’s manual of surgical procedures. – Lippincott-Raven Publishers, 2006. |