Лекции по анестезиологии. Вступ. Види знеболювання
 Скачать 278.28 Kb.
|
|
Причини: Обструкція дихальних шляхів (бронхіальний статус, утоплення, аспірація); Рестрикція альвеолярної тканини: пневмо-гідро-гемоторакс,пухлини. Дифузійні розлади: пневмонія, ГРДС, альвеоліт; За впливом на ЦНС розрізняють чотири стадії гіпоксії: 1) ейфорія — підвищене збудження, некритична оцінка свого стану; 2) апатія або адинамія — оглушення, млявість, реакція зіниць на світло збережена, рефлекси ослаблені; 3) гіпоксична кома — пригнічені функції кори головного мозку, періодичні клонічні або тонічні судоми, розширення зіниць; 4) декортикація — пригнічення кори головного мозку і розгальмування підкіркових функцій. Гіперкапнія — зростання вмісту вуглекислого газу в крові (ра02 перевищує 40 мм рт. ст.).Якщо гіпоксія пов’язана з гіповентиляцією (порушення центральної регуляції дихання, м’язового тонусу, обструктивні та рестриктивні розлади) то до гіпоксії приєднується ГІПЕРКАПНІЯ, яка різко погіршує стан хворих. ГІПЕРКАПНІЯ – РаСО2> 45 мм рт. ст. Ознаки: підвищення АТ, аритмія, пітливість, підсилена салівація та бронхорея, підвищена кровоточивість тканин (СО розширює капіляри). Гіпокапнія — розвивається в умовах прискореного дихання внаслідок виведення надлишку вуглекислого газу (ра02 буде нижче 35 мм рт. ст.). Ознаки: гіпокапнія може спричиняти відчуття сп’яніння, м’язову слабкість, судоми, звуження судин мозку. Найчастіше цей стан виникає під час ШВЛ. КЛАСИФІКАЦІЯ ГДН А. Центрогенна ДН Б. Нервово-м’язова ДН В. Парієтальна (торако-діафрагмальна ДН) Г. Бронхо-легенева ДН Обструктивна Рестриктивна (обмежувальна) Дифузійна ЦЕНТРОГЕННА ДН Виникає при травмах та захворюваннях головного мозку, стисненні та дислокації його стовбура, в ранньому періоді після клінічної смерті, при деяких інтоксикаціях (опіати, барбітурати), порушенні аферентної імпульсації. Яскравий клінічний симптом центрогенної ГДН – порушення ритму дихання або поява патологічних ритмів (т. Чейна-Стокса – характерно для ураження переднього мозку), центральна нейрогенна гіпервентиляція (пошкодження гіпоталамуса), апнейтичне та групове періодичне дихання (пошкодження нижніх відділів покришки мозку), дихання Біота або атактичне дихання (пошкодження верхніх відділів стовбура), гаспінг-дихання (при пошкодженні довгастого мозку та в агональному періоді). Синдром “проклятия Ундины” – одна з форм центрогенних порушень дихання через втрату дихального автоматизму із збереженим умовним контролем. НЕРВОВО-М´ЯЗОВА ДН Розвивається при розладах передачі нервового імпульсу дихальним м’язам та порушенні їх функції. Виникає при травмах і захворюваннях спинного мозку з ураженням передніх рогів його шийного та грудного відділів, отруєннях курареподібними речовинами, мускаринами, ФОС, після залишкової дії міорелаксантів, судомному синдромі любого походження, міастенії, синдромі Гієна-Барре, важких водно-електролітних порушеннях (гіпо-К+). ПАРЄТАЛЬНА ДН Розвивається при больовому синдромі, пов’язаному з дихальними рухами (травма, ранній період після торакальних і абдомінальних операцій), порушенні каркасності грудної клітки (множинні багатолінійчасті переломи, обширна торакопластика), стиснення легені масивним пневмо-, гемо- чи гідротораксом, порушення функції діафрагми)). В таких випадках знижується ДО, а компенсація до певної міри здійснюється тахіпноє. Виникають розлади кашлевого механізму, виникає альвеолярна гіповентиляція, розвивається гіперкапнія. Гіповентиляція легені чи її долей обумовлює швидкий розвиток ателектазів та запального процесу. БРОНХОЛЕГЕНЕВА ДН (рестриктивна) Виникає при порушеній прохідності верхніх (западіння язика, сторонні тіла гортані та трахеї, набряк гортані, виражений ларингоспазм, гематома, пухлини, странгуляція) та нижніх (бронхів) дихальних шляхів – бронхоспазм, бронхорея, порушення відкашлювання, передчасне закриття дихальних шляхів. БРОНХОЛЕГЕНЕВА ДН(обструктивна) Виникає при травмі та захворюваннях легень, після обширних резекцій і т.п. та супроводжується зниженням еластичності легень. Причини: пневмонії, обширні ателектази, нагнійні захворювання, гематоми, пневмоніти. Особливим видом рестриктивної ДН є гострий респіраторний дистрес-синдром. Один з основних механізмів рестрикції при ГДН є зниження продукції та активності сурфактанта, що обумовлює зростання сил поверхневого натягу не лише в альвеолах, але і в бронхіолах та дрібних бронхах. Альвеоли тяжіють до спадіння, виникають множинні необтураційні ателектази, які вкрай важко піддаються розправленню. БРОНХОЛЕГЕНЕВА ДН(дифузійна) Дифузія кисню в нормі відбувається через альвеоло-капілярну мембрану, товщина якої разом з пристінковим шаром плазми = 0,7-0,9 мкм, зі швидкістю 25 (мл/хв)х мм рт.ст. -1. Виникає при альвеолярному набряку легень, ГРДС, лімфостазі. Потовщення альвеоло-капілярної мембрани відбувається за рахунок накопичення води пневмоцитами ІІ порядку (які секретують сурфактант, а не впливають на газообмін!). Гіпоксія в таких випадках пов’язана не стільки з дифузійними процесами, а з зростанням шунта справа наліво. КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ ГДН Задишка, дихання спочатку поглиблене, а згодом частішає. При непрохідності верхніх дихальних шляхів задишка інспіраторна, при бронхіальній непрохідності – експіраторна. При переважанні рестриктивних процесів і шунтування крові справа наліво, дихання зразу частішає. Якщо гіпоксемія поєднується з гіпокапнією, то розвиток клінічної картини проходить 3 стадії – зміни психіки, рухового збудження та гіпоксичної коми. Якщо гіпоксія поєднується з гіперкапнією (гіповентиляційний синдром), клінічна картина перебігає в 3 стадії – вологої гіперемійованої шкіри, вологої синюшно-багрової шкіри, ацидотичної коми. Клінічна картина ГДН(варіант: гіпоксемія+гіпокапнія) Стадія І. Перші симптоми – зміна психіки (збудження, напруження, негативне відношення до навколишніх людей, скарги на головний біль, безсоння). Шкіра холодна, бліда, волога. Легкий ціаноз видимих слизових оболонок, нігтьових лож. Роздуваються крила носа. Артеріальний тиск (особливо діастолічний) підвищений; тахікардія. Клінічна картина ГДН(варіант: гіпоксемія+гіпокапнія) Стадія ІІ. Свідомість потьмарена, виявляється агресивність, рухове збудження, інколи судоми. Виражений ціаноз шкірних покривів. В диханні приймають участь допоміжні м’язи. Стійка артеріальна гіпертензія (крім випадків ТЕЛА), тахікардія, інколи екстрасистолія. Мимовільне сечовипускання, дефекація. Клінічна картина ГДН(варіант: гіпоксемія+гіпокапнія) Стадія ІІІ. Гіпоксична кома. Свідомість відсутня. Виникають судоми. Зіниці розширені. Шкірні покриви синюшні з мармуровим малюнком. Артеріальний тиск критично знижується. Аритмія. Без енергійної допомоги - смерть. СТУПЕНІ ТЯЖКОСТІ ГОСТРОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ДИХАННЯ. I. Легкий ступінь: ра02 — 80 мм рт. ст., свідомість ясна, легкий ціаноз губ, частота дихання (ЧД) — до 25 за 1 хв, пульс — 90—100 за 1 хв, АТ та діурез у нормі. II. Ступінь середньої тяжкості: ра02 — 80—60 мм рт. ст., ейфорія, ціаноз, при анемії — блідість, ЧД — 35—40 за 1 хв, пульс —120—140 за 1 хв, АТ підвищений, діурез у нормі. III. Тяжкий ступінь: ра02 нижче 60—40 мм рт. ст., загальмованість, ціаноз, ЧД — 40—45 за 1 хв, пульс — до 130 за 1 хв, АТ знижений. IV. Вкрай тяжкий ступінь: ра02 менше ніж 40 мм рт. ст., кома, ціаноз, ЧД — менше 10 за 1 хв, пульс — брадикардія, АТ — колапс . ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ В РАЗІ ГОСТРОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ДИХАННЯ. Інтенсивна терапія передбачає низку заходів: 1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. 2. Поліпшення відтоку мокротиння. 3. Забезпечення ефективності спонтанної вентиляції легень. 4. Штучна та допоміжна вентиляція легень. 5. Оксигенотерапія. Забезпечення прохідності дихальних шляхів: введення повітроводу, інтубація трахеї, трахеостомія. Поліпшення відтоку мокротиння: А. Застосування заходів, які сприяють відділенню мокротиння: • часте (кожні 30 хв — 1 год) перевертання в ліжку; • перкусійно-вібраційний масаж грудної клітки (постукування ребром долоні по грудній клітці в місцях проекції легень на видиху);дренажні положення (постуральний дренаж — положення пацієнта в ліжку так, щоб ножний кінець ліжка був на 30° вище від головного, здійснюють кожні 2 год з метою, щоб мокротиння з нижче розташованих відділів легень перейшло у вище розташовані). Б. Застосування заходів, спрямованих на розрідження мокротиння: • відхаркувальні засоби; • зволожування вдихуваного кисню або кисневих сумішей; • аерозольтерапія за допомогою парових і ультразвукових інгаляцій з розчином, який розріджує мокротиння; • загальна гідратація організму шляхом внутрішньовенних інфузій. В. Стимуляція кашлю: • стиснення грудної клітки в ділянці розташування патологічного процесу на видиху у пацієнта, що знаходиться в дренажному положенні. Г. Аспірація мокротиння: • санація трахеобронхіального дерева за допомогою катетерів і електровідсмоктувача через інтубаційну або трахеостомічну трубку; • бронхоскопія. Забезпечення ефективності спонтанної вентиляції легень здійснюють за допомогою спеціальних режимів дихання, наприклад, із позитивним тиском у кінці видиху (ПТКВ). Режим ПТКВ поліпшує газообмін в альвеолах, запобігає ранньому експіраторному закриттю дихальних шляхів і сприяє розправленню мікроателектазів, що значно поліпшує оксигенацію крові. Штучна і допоміжна вентиляція легень. Абсолютні показання: зупинка дихання, патологічні типи дихання, значне зменшення хвилинного об’єму дихання. Оксигенотерапія є обов’язковим методом лікування ГНД для усунення чи зменшення гіпоксемії. Використовують: • інгаляції кисню за допомогою носових катетерів, масок; ШВЛ. Кисень слід безперервно зволожувати. Для зволоження та зігрівання кисень пропускають крізь пористі фільтри, занурені у нагріту до 40—50 °С воду. У разі подачі кисню через носові катетери зі швидкістю 6—7 л/хв, його концентрація у вдихуваному повітрі досягає 35—40 %. Якщо кисень подають через маску, можна забезпечити його концентрацію понад 70 %.У разі тяжкої гіпоксемії як тимчасовий захід можна подавати 100 % кисень. Оптимальна концентрація кисню за тривалого застосування — ЗО—40 %; • гіпербаричну оксигенацію (ГБО) — подача кисню під підвищеним тиском у спеціальному пристрої — барокамері . СТОРОННІ ТІЛА В ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХАХ.МЕТОДИ ВИДАЛЕННЯ. Потрапляння сторонніх тіл до гортані, трахеї, бронхів може спричинити механічну асфіксію. У дорослих сторонні тіла потрапляють у дихальні шляхи під час сп’яніння, сильного кашлю та ін.; випадково це може статися в осіб, які мають професійну звичку тримати різні предмети в губах (кравці, шевці та ін.). У момент аспірації стороннього тіла виникає сильний кашель і напад асфіксії внаслідок рефлекторного спазму дрібних бронхів. Потерпілий стає неспокійним, його обличчя — ціанотичним, пульс прискорюється, іноді настає блювання. Якщо стороннє тіло застрягло у гортані, спостерігається різка захриплість, іноді афонія, утруднене дихання і кашель. У разі потрапляння стороннього тіла в трахею характерні періодичні напади кашлю, під час яких чути звук, що нагадує захлопування клапана; при ушкодженні слизової оболонки виділяється мокротиння з домішками крові. Іноді при диханні втягуються підключичні ямки та верхні три міжреброві проміжки. Якщо стороннє тіло потрапляє в бронх, виникає сильний кашель, задишка, біль і здавлювання в грудях. Внаслідок закупорення просвіту бронха відбувається спадання (ателектаз) легені з подальшим виникненням гнійного бронхіту, бронхоектазій і абсцесу легені. Невідкладна долікарська допомога: Головне — швидко видалити стороннє тіло з дихальних шляхів. • Якщо потерпілий знепритомнів, потрібно спочатку очистити ротову порожнину пальцем, потім нахилити його вперед так, щоб голова опустилася нижче плечей, і кілька разів сильно вдарити долонею по спині (між лопаток), викликаючи тим самим рефлекторний кашель. Якщо стороннє тіло вийде із глотки й відновиться функція дихання, потрібно напоїти потерпілого водою. Пити треба маленькими ковтками, не поспішаючи.Якщо потерпілий перебуває у свідомості — застосовують прийом Геймліха: знаходячись за спиною потерпілого, обхоплюють його руками, зімкнувши їх у нього на животі. Натискують зчепленими руками на надчеревну ділянку, роблять різкі поштовхи на себе й нагору 6—10 разів, поки стороннє тіло не вилетить з рота потерпілого. Якщо ефекту немає, використовують прийом Геймліха у варіанті для положення хворого лежачи: упершись кулаком у живіт хворого посередині між пупком і мечоподібним відростком, 6—10 разів із силою надавлюють у напрямку до хребта й голови. • Якщо ефекту від такого прийому немає, здійснюють конікотомію. • Якщо ефекту немає, починають ШВЛ і, за показаннями, масаж серця. Потрібно бути дуже обережним, щоб не проштовхнути стороннє тіло глибше в дихальні шляхи. Утоплення це одна з форм механічної асфіксії, яка виникає внаслідок потрапляння рідини у верхні дихальні шляхи. Розрізняють три види утоплення: 1. Справжнє — зумовлене аспірацією рідини у дихальні шляхи за умов збереження спонтанного дихання. 2. Асфіксичне — спричинене припиненням газообміну внаслідок ларингоспазму. 3. Синкопальне — зумовлене зупинкою серця внаслідок відчуття страху або рефлекторних механізмів (удар об воду, холодовий шок). Справжнє утоплення у 70—80 % випадків супроводжується тимчасовою затримкою дихання, що виникає внаслідок панічного страху та нескоординованості рухів, може виникнути блювання. Вода потрапляє в легені разом із блювотними масами. Смертельна доза аспірованої води становить 20—30 мл/кг. Невелика кількість аспірованої води призводить до непритомності. Під час заповнення легень прісною водою (гіпотонічна рідина) альвеоли розтягуються, вода проникає до кровоносного русла через зруйновану альвеолярно-капілярну мембрану. Протягом кількох хвилин ОЦК збільшується в 1,5 рази та більше, надалі вода проникає в еритроцити, відбувається їхній гемоліз і розвивається гіперкаліємія.Якщо справжнє утоплення мало місце в морській воді, яка є гіпертонічним розчином, рідка частина крові з білками витягується у просвіт альвеол, а електроліти — в судинне русло. Утворюється стійка білкова піна . Клінічна картина. Розрізняють три періоди справжнього утоплення: I — початковий: свідомість збережена, напади кашлю, часте гучне дихання, тахікардія, артеріальна гіпертензія, іноді блювання проковтнутою водою; II — агональний: наростає ціаноз, шкіра стає фіолетово-синьою (“сині” утоплені), тахікардія переходить у брадикардію, підвищений АТ — в гіпотензію. Потерпілий непритомніє, дихання частішає, стає судомним та супроводжується виділенням рожевої піни з носа та рота; III — клінічна смерть: свідомість відсутня, різко виражена синюшність шкірних та слизових оболонок. Обличчя одутле, вени шиї набрякли. Відзначають апное, асистолію, арефлексію, розширення зіниць. Асфіксичне утоплення виникає під час різкого гальмування ЦНС під впливом алкоголю, раптового захворювання або травми. Вода потрапляє у верхні дихальні шляхи, виникає спазм м’язів гортані, який запобігає заповненню легень водою. У разі зімкнення голосових зв’язок виникають псевдореспіраторні вдихи. У легенях різко підвищується негативний тиск, що призводить до утворення піни. Значна кількість води заковтується у шлунок. Якщо потерпілого не витягнули з води, у подальшому спазм голосової щілини після термінальної паузи змінюється атонією та вода заповнює легені, що супроводжується виділенням рожевої піни. Шкіра та слизові оболонки в утоплених мають синій колір, однак ціаноз менший, ніж при справжньому утопленні. Асфіксичне утоплення характеризується коротким початковим періодом, який швидко змінюється агональним (період клінічної смерті становить 3—5 хв). Синкопальне утоплення, яке виникає як результат зупинки серця й дихання при раптовому потраплянні у холодну воду, відразу настає період клінічної смерті. Не виділяється піна та рідина із верхніх дихальних шляхів. Шкіра різко бліда (“білі” утоплені). У разі синкопального утоплення асистолія та апное настають водночас (період клінічної смерті становить 20—ЗО хв і більше). Невідкладна долікарська допомога: • той, хто надає допомогу, стоїть на нозі з зігнутим коліном та перегинає потерпілого через своє стегно, натискуючи руками на його спину. Ці заходи слід виконувати тільки для «синіх» утоплених, оскільки не варто гаяти час на видалення води, якої може і не бути у дихальних шляхах «білих» утоплених; • проводять заходи серцево-легеневої реанімації; • викликають рятувальну службу; • після відновлення ознак життя потерпілого транспортують до стаціонару на ношах з опущеним узголів’ям, зігрівають його. Інтенсивна терапія: 1. Постійна оксигенотерапія. 2. Якщо немає самостійного дихання — переводять на ШВЛ. 3. Туалет трахеї і бронхів. 4. Постійне спостереження. 5. Профілактика або лікування набряку легень, печінково- ниркової недостатності. 6. Контроль і корекція гомеостазу. 7. Боротьба з набряком мозку. Странгуляційна асфіксія. |