Лекции по анестезиологии. Вступ. Види знеболювання
 Скачать 278.28 Kb.
|
|
План 1.Поняття про реаніматологію та інтенсивну терапію. 2.Термінальні стани. 3.Ознаки клінічної смерті. 4.Класифікація стадій реанімації за Сафаром. 5.Післяреанімаційна хвороба. Актуальність. В Європі щорічно реєструється приблизно 700,000 раптових зупинок серця (РЗС). Виживання на дошпитальному етапі – приблизно 5-10%. СЛР оточуючими до приїзду швидкої медичної допомоги – подвоює або потроює виживання після РЗС . Рання правильна дефібриляція (до 1-2 хвилин) забезпечує >60% виживання ПОНЯТТЯ ПРО РЕАНІМАТОЛОГІЮ ТА ІНТЕНСИВНУ ТЕРАПІЮ. Реанімація — це комплекс заходів, спрямованих на відновлення життя.Після успішного проведення реанімації потрібно провести інтенсивну терапію. Інтенсивна терапія — це лікування пацієнтів після відновлення життя, оперативних втручань, при тяжких порушеннях гемостазу внаслідок захворювань або тяжкої травми . ТЕРМІНАЛЬНІ СТАНИ. За В.О. Неговським.До них належать: преагонія, термінальна пауза, агонія, клінічна смерть. Також до термінальних станів можна віднести ранній післяреанімаційний період. Преагонія — це різке гальмування функцій організму або розвиток коми. Характерні ціаноз або блідість шкіри. Систолічний АТ низький (70—60 мм рт. ст.) або не визначається. Пульс частий, слабкого наповнення і напруження. Дихання поверхневе, часте, часом періодичне. Преагонія триває від кількох секунд до 2 хв. Перехідним періодом між преагонією та агонією є термінальна пауза.Для неї характерне різке прискорення дихання, а потім його раптова і повна зупинка зі швидким згасанням рогівкових рефлексів. Агонія— це термінальний стан, що передує настанню клінічної смерті. Після деякого прискорення пульсу й підвищення АТ пульс сповільнюється до 20—40 за 1 хв або прискорюється до тахікардії, АТ знижується до 20—10 мм рт. ст., дихання стає рідше і поверхневе, настає зупинка кровообігу й дихання. Агонія триває 1—2 хв. Клінічна смерть — перехідний стан між життям і смертю. Починається з моменту припинення діяльності ЦНС, кровообігу, дихання й триває до розвинення необоротних змін у життєво важливих органах, насамперед у тканині головного мозку (декортикація), а потім в інших відділах нервової системи (децеребрація, або смерть мозку) . За кімнатної температури або влітку клінічна смерть триває 4—5 хв. Якщо температура тіла до зупинки серця була зниженою до 26° С, то клінічна смерть може тривати до 20 хв. До термінальних станів не належать соціальна та біологічна смерть. Соціальна смерть — це стан, що характеризується втратою функцій кори головного мозку за збереження вегетативних функцій. Розвивається, якщо реанімаційна допомога була розпочата несвоєчасно або проводилася з недостатньою ефективністю. Тривалість соціальної смерті варіює в широких межах і залежить від ушкоджень, що виникали під час клінічної смерті, реанімаційних заходів, від якості інтенсивної терапії. Біологічна смерть (справжня) — це необоротні зміни в усіх тканинах і органах організму. ОЗНАКИ КЛІНІЧНОЇ СМЕРТІ. Розрізняють основні та додаткові ознаки клінічної смерті. Основні: 1. Відсутність пульсу на сонних артеріях. 2. Відсутність самостійного дихання. 3. Розширення зіниць (через 40—60 с після зупинки кровообігу). Додаткові: 1. Відсутність свідомості. 2. Блідість або ціаноз шкірних покривів. 3. Атонія, арефлексія, адинамія. Після того, як було констатовано, що людина перебуває у стані клінічної смерті, слід негайно розпочати серцево-легеневу церебральну реанімацію за Сафаром. Рятівний ланцюжок Ланка I – терміновий виклик медичної допомоги Ланка II – адекватна серцево-легенева реанімація Ланка IIІ – рання дефібриляція Ланка IV – спеціалізована допомога КЛАСИФІКАЦІЯ СТАДІЙ РЕАНІМАЦІЇ ЗА САФАРОМ. Розрізняють три стадії реанімації. Перша стадія — елементарна підтримка життя (негайний період). Її мета — негайна оксигенація. Етапи: А — забезпечення прохідності дихальних шляхів; В — проведення ШВЛ; С — підтримка штучного кровообігу. Реанімаційні заходи може проводити будь-яка навчена людина. Друга стадія — подальша підтримка життя (спеціалізований період). Мета — відновлення самостійного кровообігу. Етапи: D — медикаментозна терапія; Е — електрокардіографія; F— усунення фібриляції шлуночків. Реанімаційні заходи виконують медичні працівники. Третя стадія — тривала підтримка життя (післяреанімаційний період). Її мета — повне відновлення функцій кори головного мозку та післяреанімаційна інтенсивна терапія поліорганної дисфункції. Етапи: G — оцінювання стану пацієнта щодо можливості його повноцінного оживлення. Встановлення причини відсутності кровообігу, можливості повноцінного рятування хворого з урахуванням ступеня ушкодження ЦНС; Н — відновлення нормального мислення; І — інтенсивна терапія, спрямована на корекцію порушень функцій інших органів і систем. Реанімаційні заходи виконують у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕННЯ РЕАНІМАЦІЙНИХ ЗАХОДІВ. Перша стадія — елементарна підтримка життя (негайний період) — здійснюється в такому порядку: 1. Встановлення діагнозу “клінічна смерть”. 2. Вкладання потерпілого на тверду поверхню на спину. 3. Забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою прийому Сафара (етап А): а) максимальне розгинання голови в ділянці шиї; б) висовування вперед нижньої щелепи; в) відкривання рота. 4. ШВЛ за методом з рота до рота або з рота до носа (етап В). Реаніматор (той, хто проводить реанімаційні заходи) робить глибокий вдих, а потім щільно притискається своїми губами до відкритого рота потерпілого і вдуває повітря в його легені (тривалість вдування 1,5—2 с). Ніс хворого затискають пальцями. На початку реанімації завжди проводять підряд 3—5 глибоких вдувань, а потім переходять на ритм: 1 вдування через 5 с. У разі проведення ШВЛ методом з рота до рота повітря може потрапити в шлунок, що визначається здуттям надчеревної ділянки. Для боротьби з цим потрібно ще раз виконати прийом Сафара. Для запобігання регургітації — пасивному затіканню вмісту шлунка в порожнину рота — застосовують прийом Селлика: стиснення стравоходу натискуванням на перснеподібний хрящ у напрямку до хребта (перекривається отвір стравоходу). Склад повітря, яке надходить до легень, забезпечує достатню оксигенацію крові потерпілого та складається з трьох порцій: • повітря порожнини рота, яке за складом відповідає атмосферному (кисень — 20,9 %, вуглекислота — 0,04 %); • повітря анатомічного мертвого простору, яке за складом є проміжним між атмосферним та альвеолярним; • альвеолярне повітря (кисень — 16%, вуглекислота —4 %). Правильність виконання ШВЛ методом з рота до рота реаніматор перевіряє шляхом спостереження: підіймається грудна клітка в момент вдування повітря в рот потерпілого чи ні. 5. Підтримка штучного кровообігу (етап С) — масаж серця (непрямий, зовнішній). Перед масажем серця можна здійснити прекардіальний удар, який наносять тильною стороною долоні в нижню частину груднини з висоти 15 см (якщо з моменту зупинки серця минуло не більше ніж 30 с). Існують два види масажу серця: закритий (непрямий, зовнішній) і відкритий (прямий). Суть закритого масажу полягає в тому, що серце, зафіксоване в середостінні між грудниною та хребтом, при натисканні на груднину в передньозадньому напрямку стискається, і кров з його порожнин надходить у судини великого і малого кіл кровообігу. Після припинення натискання на груднину грудна клітка розправляється і серце знову заповнюється кров’ю . Відкритий масаж серця можуть проводити під час торакальних операцій, за наявності тампонади серця, масивної тромбоемболїї легеневої артерії, напруженого пневмотораксу, множинних переломів ребер, груднини, хребта. Під час проведення реанімації ШВЛ і масаж серця здійснюють у такій послідовності:якщо ці заходи виконує один чи два реаніматори, співвідношення вдувань повітря і натискувань на груднину становить 2 вдихи : ЗО компресій; Правильність виконання зазначених заходів контролює той реаніматор, який виконує ШВЛ. За умови правильного виконання по сонній артерії має пройти пульсова хвиля — синхронна з натискуванням на груднину. Ознаки ефективності реанімаційних заходів, які перевіряють кожні 2 хв: 1. Звуження зіниць. 2. Зміна кольору шкіри та слизових оболонок потерпілого (їх порожевіння, зменшення ціанозу). 3. Наявність пульсу на центральних артеріях. Реанімаційні заходи продовжують до відновлення диханнята серцевої діяльності. Тривалість їх проведення, якщо немає ніяких ознак ефективності та неможливо перейти до спеціалізованої стадії реанімації, — до 15 хв. Можливі ускладнення при СЛЦР При проведенні ШВЛ: регургітація і аспірація шлункового вмісту вивих нижньої щелепи розрив легеневої тканини і пневмоторакс При проведенні непрямого масажу серця: переломи ребер і грудини ушкодження внутрішніх органів (легень, серця, печінки, селезінки, шлунка) пневмоторакс, пневмомедіастинум, пневмоперітонеум Друга стадія — подальша підтримка життя (спеціалізований період) На цій стадії ШВЛ можна здійснювати за допомогою 8-подібних повітроводів (трубка Сафара), двійного повітроводу Гведела, кишенькової лицевої маски з клапаном Лаєрдала або ручного дихального мішка Амбу. Для проведення тривалої ШВЛ застосовують автоматичні апарати. Останнім часом з’явились нові пристрої: Ларингеальна маска— пристрій для забезпечення прохідності дихальних шляхів. Має вигляд інтубаційної трубки, на кінці якої є роздувна манжетка. Ларингеальну маску вводять у ротову частину глотки до упирання в м’які тканини і роздувають манжетку, яка герметизує дихальні шляхи. Трубку маски підключають до дихального пристрою . Повітровід з надувною манжеткою— новий пристрій для забезпечення прохідності дихальних шляхів. Його створено на основі звичайного повітроводу, що має на дистальному кінці надувну манжетку особливої форми, великого об’єму та низького тиску. Після введення у ротову частину глотки повітровід за допомогою перехідника підключають до мішка Амбу або іншого дихального пристрою. Манжетка повітроводу добре підтримує язик, що забезпечує необхідну прохідність дихальних шляхів. Надувна манжетка герметизує дихальні шляхи. Стравохідно-трахеальна комбінованатрубка(комбіт’юб) — це термопластична двоканальна трубка. Проксимальні кінці обох каналів трубки закінчуються стандартними конекторами і мають кольорове та цифрове маркування — голубе і прозоре. На трубці є дві надувні манжетки. Трубку вводять у рот пацієнта і просувають вперед наосліп без застосування ларингоскопа доти, доки зуби будуть на рівні чорного маркування, яке іде по окружності трубки. Проксимальна манжетка роздувається в ділянці глотки, що сприяє герметичності. Якщо трубка потрапляє у стравохід — дистальна манжетка обтурує просвіт стравоходу. Дихальна суміш через бічні отвори голубого каналу потрапляє в гортань і трахею. Якщо трубка потрапляє в трахею — комбіт’юб функціонує як звичайна ендотрахеальна трубка . Найефективнішою є інтубація трахеї ендотрахеальною трубкою та підключення хворого до апарата ШВЛ з подачею кисню. Для підвищення ефективності виконання непрямого масажу серця застосовують кардіопамп . Це пристрій для активної компресії — декомпресії грудної клітки як варіант проведення непрямого масажу серця. Застосування кардіопампа дає змогу створити знижений тиск у грудній порожнині у фазі штучної діастоли, що збільшує приплив крові до серця. Він має вигляд присоска діаметром 15 см (подібно до вантуза), до якого підключений диск із індикатором тиску. Пристрій накладають на груднину у тому місці, де і руки, для проведення непрямого масажу серця. Реаніматор натискує на диск і присосок фіксується на грудній клітці. Це дозволяє піднімати груднину для зниження тиску в грудній . 1. Медикаментозна терапія (етап D). Під час реанімації вводять внутрішньовенно, найкраще у центральні вени: • Адреналіну гідрохлорид — 1 мг кожні 3—5 хв внутрішньовенно або 2—3 мг на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду ендотрахеально. Він стимулює серцеву діяльність. • Атропіну сульфат — не більше ніж 3 мг внутрішньовенно на всю реанімацію. Знижує тонус блукаючого нерва. • Лідокаїн — 1 мг/кг кожні 3—5 хв — антиаритмічний засіб. • Кордарон — 5 мг/кг. Якщо препарати вводять у периферійні вени, вони мають бути розведені в 10—20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. • Натрію гідрокарбонат — 50 мл 8,4 % розчину для корекції метаболічного ацидозу (ацидоз — накопичення недоокиснених продуктів обміну організму), за умови, що потерпілому подають кисень 2. Електрокардіографія для визначення виду зупинки серця (етап Е). Розрізняють чотири види припинення кровобігу: а) асистолія — повне припинення скорочень серця. На ЕКГ— пряма лінія. Найчастіше настає в діастолі, при зупинці серця в систолі — “кам’яне серце”. Асистолія може бути первинною (при подразненні блукаючого нерва) та вторинною (як ускладнення асфіксії) ; б)фібриляція— асинхронні скорочення окремих волокон міокарда, що спричинює припинення насосної функції серця. На ЕКГ — хвилеподібна лінія. Первинна фібриляція настає внаслідок ураження електричним струмом, блискавкою, внаслідок утоплення; вторинна є ускладненням порушень ритму серця; в) електрична активність серця без пульсу — неефективне серце — електромеханічна дисоціація. На ЕКГ — окремі серцеві комплекси за відсутності наявної гемодинаміки ; г) шлуночкова тахікардія без пульсу. На ЕКГ визначаються окремі шлуночкові комплекси за відсутності наявної гемодинаміки 3. Лікування в разі фібриляції шлуночків (етап F). Для лікування фібриляції застосовують електричну дефібриляцію серця. Для виконання дефібриляції використовують дефібрилятори різних конструкцій, основним принципом роботияких є створення високої напруги та малої сили струму або енергії. Вони забезпечені двома електродами, які розміщують на грудній клітці таким чином: один електрод праворуч від груднини на рівні II міжребрового проміжку, другий — у місці перетину V міжребрового проміжку та лівої середньоключичної лінії. Пластини електродів або змащують електродною пастою, або обгортають бинтом, змоченим гіпертонічним розчином натрію хлориду. Маса електродів, необхідна для притискання їх до грудної клітки, становить для дорослих — 8 кг, для дітей 1—8 років — 5 кг. Дефібриляцію потрібно проводити у фазі видиху, пропускаючи через серце розряд електричного струму з енергією: • для монополярних дефібриляторів — 360 Дж, усі подальші розряди теж 360 Дж; • для біполярних дефібриляторів — 150—200 Дж з подальшим підвищенням до 360 Дж при повторних розрядах . Друга стадія реанімації триває до відновлення діяльності серця. Потім проводять лікування хворого у відділенні інтенсивної терапії. Третя стадія — тривала підтримка життя (післяреанімаційний період) 1. Оцінювання стану пацієнта щодо можливості його повноцінного оживлення (етап J). Визначають причини клінічної смерті з метою запобігання повторному припиненню кровообігу, ступінь тяжкості порушень гомеостазу в цілому і функцій головного мозку передовсім; можливість врятування потерпілого, відновлення функції головного мозку, доцільність продовження реанімаційних заходів і дають клінічну оцінку основних життєвих систем організму. 2. Відновлення нормального мислення (етап Н). Залежно від повноцінності відновлення функцій ЦНС розрізняють: • повне відновлення: а) швидке (протягом доби); б) затримане (протягом 2—3-ї доби); • перерване; • відновлення з наявністю ознак, які не потребують додаткового догляду; • часткове відновлення, з наявністю дефекту, який виключає самообслуговування; • тимчасове часткове поліпшення без виходу з коми. 3. Інтенсивна терапія ускладненого післяреанімаційного періоду (етап І) . Серцево-легенева і церебральна реанімація: нові рекомендації Європейської ради з реанімації 2010 р. (ЕКС’2010) Перша стадія — елементарна підтримка життя (негайний період) здійснюється в такому порядку: 1. Діагностика зупинки кровообігу не більше ніж 10 с. 2. Укладання потерпілого на тверду поверхню на спину. 3. Забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою прийому Сафара (етап А): а) максимальне розгинання голови в ділянці шиї; б) висовування вперед нижньої щелепи; в) відкривання рота. 4. ШВЛ за методом з рота до рота або з рота до носа (етап В). 5. Підтримка штучного кровообігу (етап С) — прекардіальний удар, масаж серця (непрямий, зовнішній). Згідно з рекомендаціями ЕКС’2010: Прекардіальний удар проводять у тому разі, якщо реаніматолог безпосередньо спостерігає на кардіомоніторі початок фібриляції шлуночків/шлуночкової тахікардії без пульсу, а дефібрилятор у цей момент не доступний. Має значення лише в перші 10 с зупинки кровообігу. Інтервали між стисканнями грудної клітки мають бути мініальними. Під час проведення реанімації ШВЛ і масаж серця здійснюють у такій послідовності: • якщо реанімаційні заходи здійснює один реаніматолог: співвідношення натискувань і вдувань становить ЗО : 2; • якщо реанімаційні заходи здійснюють два реаніматологи, співвідношення натискувань і вдувань становить ЗО : 2. Друга стадія — подальша підтримка життя (спеціалізований період). Згідно з рекомендаціями ЕКС’2010: При інтубації трахеї частота компресії грудної клітки повинна становити 100 за 1 хв, вентиляції — 10 за 1 хв (у разі застосування ручного дихального мішка Амбу — 1 вдих кожні 5 с) без паузи під час проведення ШВЛ. Медикаментозна терапія (етап D). Згідно з рекомендаціями ЕКС’2010 ендотрахеального способу введення лікарських препаратів слід уникати. Під час реанімаційних заходів уводять внутрішньовенно, оптимальніше у центральні вени: • Адреналіну гідрохлорид — при електричній активності серця без пульсу/асистолії — 1 мг кожні 3—5 хв; при фібриляції шлуночків/шлуночковій тахікардії без пульсу — лише після третього неефективного розряду електричної дефібриляції в дозі 1 мг. • Аміодарон — антиаритмічний засіб першого ряду при фібриляції шлуночків/шлуночковій тахікардії без пульсу після третього неефективного розряду електричної дефібриляції у початковій дозі 300 мг на 20 мл фізіологічного розчину або 5 % розчину глюкози. • Лідокаїн — у разі відсутності аміодарону — у початковій дозі 100 мг (1—1,5 мг/кг). • Атропіну сульфат — застосовувати під час серцево- легеневої реанімації не рекомендовано. • Бікарбонат натрію — не рекомендований (лише у разі зупинки кровообігу при гіперкаліємії, передозуванні блокаторів кальцієвих каналів). Лікування в разі фібриляції шлуночків/шлуночкової тахікардії без пульсу (етап E). У разі визначення на кардіомоніторі фібриляції шлуночків/ шлуночкової тахікардії без пульсу пропускають один розряд електричного дефібрилятора. Одразу ж після цього продовжують компресію грудної клітки та інші компоненти серцево- легеневої реанімації у такому порядку: розряд -> серцево-легенева і церебральна реанімація протягом 2 хв —> оцінка ритму/пульсу —> розряд —» серцево-легенева і церебральна реанімація протягом 2 хв. Енергія першого розряду: — для монофазних дефібриляторів — 360 Дж, як і усі подальші розряди; — для біфазних дефібриляторів — 150 Дж з подальшим підвищенням до 360 Дж під час повторних розрядів. Рекомендації Американської асоціації серця (АНА) щодо серцево-легеневої реанімації і невідкладної допомоги при серцево-судинних захворюваннях 2010. У рекомендаціях запропоновано зміну послідовності А-В-С на С-А-В, а саме: замінити послідовність основних заходів щодо підтримки життєдіяльності А-В-С (звільнення дихальних шляхів, штучне дихання, компресійні стискування) послідовністю С-А-В (компресійні стискування, звільнення дихальних шляхів, штучне дихання) для дорослих і дітей (за винятком новонароджених). Підстави. Зупинка серця найчастіше відбувається у дорослих, і найвищий рівень виживаності спостерігають серед потерпілих (незалежно від віку), зупинка серця в яких відбулася в присутності свідків і супроводжувалася фібриляцією шлуночків або шлуночковою тахікардією без пульсу. Згідно з результатами великої кількості досліджень, після зупинки серця в організмі людини ще є деякий запас кисню в легенях і крові, тому принципово важливо не витрачати час і починати реанімацію з компресій грудної клітки і лише потім приступати до забезпечення прохідності дихальних шляхів і штучного дихання. Найважливішими початковими заходами щодо підтримки життєдіяльності таких пацієнтів є компресійні стискування грудної клітки і своєчасна дефібриляція. У разі використання послідовності А-В-С компресійні стискування часто виконують із затримкою, поки особа, що надає допомогу, звільняє дихальні шляхи для штучного дихання з рота до рота, дістає захисний пристрій або збирає апарат ШВЛ. За умови використання послідовності С-А-В компресійні стискування починатимуться раніше, а штучне дихання виконуватиметься з мінімальною затримкою, необхідною для виконання першого циклу з 30 компресійних натискувань, тобто приблизно 18 с . ПІСЛЯРЕАНІМАЦІЙНА ХВОРОБА. Процеси, що виникають в організмі під час клінічної смерті та проведення реанімаційних заходів, зумовлюють особливий стан організму, який В.О. Неговський назвав післяреанімаційною хворобою. |