введение в психосоматику. Введение в психосоматику и телесную психотерапию. Введение в психосоматику и телесную психотерапию
 Скачать 422.41 Kb.
|
Рисунок 8 Анамнез в психосоматикеОтметим что диагностическая беседа отчасти носит провокационный характер. Задача психотерапевта – натолкнуть пациента на ответы, оперируя подбадриванием, но так, чтобы не фиксировать на них внимания, давай лишь направление для размышлений. Фразы и вопросы психотерапевта: «Расскажите мне об этом более подробно», «Как это переживалось Вами тогда?», «Мы совсем ещё не говорили о сексуальности», «Вы ещё не сказали о своем браке» и др.. При этом необходимо не думать о том, что пациент всё о себе знает. Во время беседы должны создаваться новые представления даже из не совпадающих сообщений. Пациент должен быть открытым, критичным в отношении своих воспоминаний и новых ассоциаций, взглядов, если они могут принести свои плоды в процессе психотерапии. Необходимо пристально следить за пациентом во время беседы и отмечать те моменты, когда пациент замолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Такие паузы в разговоре – это своеобразные «ворота» для прорыва вытесненных до того воспоминаний, фантазий и, возможно, для наступающего озарения. Необходимо помнить, что ограничивает свободу пациенту чрезмерное количество вопросов, слишком структурированная и жестко поставленная тема, ошибочно воспринимать молчание пациента аналитически и путать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса. Многие научные исследования показывают, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержаться в своего рода лабильном и болезненном равновесии. Соматический симптом служит пациентам для того, чтобы отрешиться от не осознаваемых конфликтов за счёт переноса части своей психической энергии в физическую сферу. Требование разработать в ходе психотерапии другие пути разрешения конфликтов мобилизируют страх, усиливает защиту пациентов, которая нередко в форме рационализирования, используется расхожей концепцией в соматической медицины. Когда мы говорим о пациенте, который уже долгое время привязан к своим симптомам, мы видим, что его трудно сразу убедить в том, что эти симптомы могут быть связаны со сложностями эмоциональной природы. Гораздо чаще такой пациент хочет быть убежденным в том, что его страдание имеет органическую причину. Такого рода сопротивление в особенности характерны для пациентов с функциональными болевыми синдромами, их внутренняя неуверенность и лабильность, которая была удачно обозначена как «существование между», заставляет таких больных искать психотерапевта, который подтвердил бы наличие именно органического заболевания и освободил бы их от него. В таких случаях мы можем наблюдать то, что такие больные часто меняют психотерапевта. Неспособность многих психосоматических больных осознать эмоциональные проблемы и соответствующая этому склонность к переоценке соматических проявлений, часто являются выражением страха перед стигматизацией. Это объясняется тем, что разделение на органические (приличные) и психические (неприличные) заболевания широко распространено не только среди пациентов, но и психотерапевты иногда опасаются ясно обозначить в диагнозе психическую патологию. Эти клинические картины часто трудно распознать при психосоматических заболеваниях. При психосоматических нарушениях, в отличие, к примеру от неврозов, где симптомы чётко фиксированы, в психической сфере первично связанных с органными функциями и их связь с психическими процессами часто не вполне отчётливо для психотерапевта и пациента. Существенным фактором начала течения и исхода заболевания является субъективное отношение пациента к своей болезни. Искаженное понимание болезни и неверная трактовка понятий могут иметь серьёзные последствия для здоровья. Психотерапевтом должны учитываться вербальные и невербальные выражения пациента, он должен видеть и слышать. Уже в самом начале психотерапевтической беседы информативными могут быть такие факты и особенности: отношение пациента к договоренности о консультации, опоздание на прием или ранний приход, сообщение избыточной информации персоналу, комментарии перед началом беседы, приход в сопровождении членов семьи или без них, одежда, причёска, выражение лица, особенности мимики и жестикуляции, характер рукопожатия, место, где пациент предпочитает сесть, тембр его голоса и выбор слов, молчалив пациент или разговорчив, раздражителен, враждебен или доступен. Чаще всего люди, которые приходят к психотерапевту, характеризуется беспокойством, напряжением потому, что они должны говорить о тех вещах, о которых никогда раньше не говорили или рассказывали крайне редко. Их ожидания различны, но при этом во всех случаях пациентом предъявляются ожидание мудрости и компетентности психотерапевта, отчасти он рассматривает психотерапевта как «мозгового хирурга», отчасти видит в нём волшебника или умного ученого. Разговор должен начинаться по инициативе пациента. При этом, к примеру, можно использовать технику ассоциативного анамнеза, позволяющую пациенту постоянные колебания между обоими полюсами в соматической и психической сферах. Вначале пациентом предоставляется информация только об органических нарушениях, далее, чаще всего, он замолкает в ожидании вопросов. Психотерапевт должен быть крайне внимательным для того, чтобы не упустить момент, когда в дискуссию можно вставить ключевое слово. Если в этот момент психотерапевт повторит одно из последних фраз пациента в форме вопроса, он, как правило, даст дополнительные сведения, значимые как для эмоциональной жизни самого пациента, так и относительно органического его статуса, как сам пациент связывает свои соматические симптомы с эмоциями, окружающим, межличностными отношениями. Эмоциональные ключевые моменты – это паузы в разговоре, во время которых происходит исследование психотерапевта пациентом. Со своей стороны пациент наблюдает и анализирует действия психотерапевта, определяет, является ли психотерапевт человеком который не только слушает, но и может хранить тайну. Отметим, что пациент должен рассматриваться не как «объект», а как «субъект». Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность психотерапевта, обнаруживает ли он у себя повышенное сострадание или наоборот злиться на пациента. Психотерапевт должен распознавать эти личные побуждения и контролировать их повышенным самовосприятием, должен всегда знать, что происходит между ним и пациентом, свободно думать и может иметь разные мысли, но действовать обязан крайне осторожно. Слушающий психотерапевт позволяет пациенту как распространяться о своих симптомах, так и высказываться о своём отношении к миру, близким, знакомым, скрытой агрессии и желаниях. Необходимо показать пациенту и дать прочувствовать то, что он может говорить не боясь чьих-то суждений или осуждения. Пациент может чувствовать агрессию без установки стены между ним и психотерапевтом, при этом он должен иметь желание довериться последнему. Возможно, он впервые узнает о своих глубоких ощущениях, если почувствует интерес психотерапевта и поймет его цели – понять симптом как осмысленную, с точки зрения пациента, составную часть его жизни. Способ формулировки вопросов психотерапевтом является чрезвычайно важным. Более предпочтительными являются менее определенные вопросы, которые дают пациенту большой простор для ассоциаций, а слишком точный конкретный вопрос, в своб очередь, ограничивает возможности ответа и угрожает спонтанности разговора. При этом слишком точный вопрос может помочь пациенту, когда он «споткнется» о свою проблему и не отважится затронуть ее. Таким образом, иногда можно получить ответ, который даст интересную информацию о неосознаваемых ассоциациях пациента. Особенно это ценно тогда, когда в ходе разговора происходит неожиданный для пациента поворот. Достаточно часто пациенты страдают от психосоциальных конфликтов, которые могут быть решены исключительно ими самими, но не психотерапевтом. В данной ситуации психотерапевт может предложить свою помощь, выступая в роли понимающего партнера. В ходе терапевтической беседы часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов или рационального понимания часто уже потому, что пациент их принимает. Психологическиетестывпсихосоматическойпрактике Психологический тест, в общем понимании, обозначается как система специальных заданий, направленных на измерение уровня развития или состояние определенного психологического качества, свойства. Психологический тест – это стандартизированный психологический метод, целью которого является изучение и оценка (количественная, качественная) своеобразных свойств личности, ее переживаний и поведения. Такие тесты находятся в пределах того, что можно получить в процессе диагностический беседы с пациентом. Особое значение психологических тестов заключается в особенностях их составления, с их помощью психолог (психотерапевт) имеет возможность получить объективную оценку состояния пациента, не зависящую от субъективного мнения исследователя. Это достигается путем высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею. Существует большое количество психологических тестов, которые основываются на самоотчетности пациентов, а так же такие, которые мы называем проективными, в которых различный материал используют в качестве стимульного (например: тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и др.). Интерпретация психологических тестов часто сложный процесс, она предполагает многовариантность трактовок, а ее полнота прямо зависит от квалификации психолога (психотерапевта, психолога). Тесты с большим количеством вопросов оснащены специальными бланками, в которые легко и удобно заносить ответы и, в последующем, обрабатывать их с помощью масок, на которых прорези соответствуют ответам, относящимся к определенной шкале. В наше время широко распространены компьютеризированные тесты с автоматической обработкой результатов. Большинство личностных тестов имеет характер опросника. К самым распространенным личностным опросникам относим: EPI – тест-опросник Г. Айзенка; 16PF – методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела; MMPI миннесотский многофакторный личностный опросник; опросник Мини-мульт. С целью изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используется тест САН (самооценка, активность, настроение), построенный на принципах полярных профилей; для определения уровня тревожности как свойства психики и состояния пациентов используют тест Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; с целью определения уровня нейротизма и экстраверсии / интроверсии применяется личностный опросник Айзенка. Для определения особенностей реагирования личности на заболевание хорошо зарекомендовал себя личностный опросник Бехтеревского института – ЛОБИ в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни. Отдельно необходимо сказать о проективных диагностических методах, используемых в психологии. К таким методам можно отнести тест Роршаха, тест Люшера, тест «Дерево желаний» и другие. Такие тесты используются с целью определения личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал. В психосоматической диагностике особое положение занимают опросники, построенные в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории (например, Гиссенская анкета жалоб) Акцентируем внимание на том, что все психологические тесты только лишь дополняют, но никак не могут заменить общую диагностику, то есть в индивидуальной клинической диагностике они носят вспомогательный характер. Роль тестов в психосоматических исследованиях возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные. |