Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
3.1.2. Неглікозидні кардіотоніки Головні неглікозидні кардіотоніки, які є резервними засобами і застосовуються в країнах СНД представлені в класифікації. 1. Симпатоміметичні лікарські засоби (агоністи бета1-адренорецепторів) – До- бутамін, дофамін, адреналіну гідрохлорид, норадреналіну гідротартрат. 2. Інгібітори фосфодиестерази – мілринон, амринон, еноксимон (останній в Україні не зареєстрований). 3. Препарати, що підвищують чутливість скоротливих білків до іонів кальцію (сенсибілізатори кальцію) – левосимендан. Добутамін (добужект, добутрекс, інотрекс)– синтетичний адреноміметик, що має два ізомери і переважно стимулює бета-адреноблокатори за рахунок (+) ізо- меру. Дія добутаміну починається через 1-2 хвилини після початку внутрішнь- овенного введення, максимальний ефект досягається через 10 хвилин. Період напіввиведення складає 2 хвилини, тому що він швидко метаболізується катехол- О-метилтрансферазою і глюкуронізується. Виводиться головним чином з сечею. Вплив на альфа-адренорецептори, що пов’язаний з (-) ізомером не проявляється тому що (+) ізомер блокує ці рецептори. Препарат підвищує серцевий викид вна- слідок підвищення скоротливості міокарду, має незначну позитивну хронотропну 207 дію, в середніх терапевтичних дозах не підвищує артеріальний тиск, знижує опір судин малого кола кровообігу. Призначають препарат при гострій та важкій хронічній серцевій недостатності, в тому числі гострій фазі інфаркту міокарду, хірургічному втручанні, передозу- ванні бета-адреноблокаторів. Гострий фармакологічний тест з добутаміном при- значають при діагностиці ішемічної хвороби серця. Побічні ефекти. тахікардія, фібриляція шлуночків екстрасистолія, підвищення артеріального тиску, диспептичні розлади, нудота, головний біль, біль у ділянці серця, лихоманка, еозинофілія. Галогенвмісні лікарські засоби для інгаляційного наркозу підвищують ризик розвитку шлуночкових аритмій, при введенні добутаміну, блокатори альфа-адре- норецепторів посилюють тахікардію, а блокатори бета-адренорецепторів послаб- ляють позитивну інотропну дію добутаміну. Резерпін може посилити вираженість і тривалість брадикардії.Симпатоміметики, що входять до складу місцевих ане- стетиків можуть привести до виникнення гіпертонічного кризу. Протипоказання. Підвищена чутливість до препарату, порушення відтоку з ка- мер серця (тампонада серця), стеноз устя аорти, ідіоматичний гіпертрофічний суб- аортальний стеноз), тахіаритмія, бронхіальна астма та підвищена чутливість до сульфітів. Дофамін (Априкал, Допамін, Допамекс, Допмін) – стимулює в залежності від дози дофамінові D 1 та D 2 рецептори, бета та альфа-адренорецептори. Препарат проявляє позитивну інотропну дію, при тривалому введенні веде до підвищення частоти серцевих скорочень, загального периферичного судинного опору. Завдяки стимуляції дофамінових рецепторів підвищує нирковий, мезентеріальний, мозко- вий кровообіг, при цьому можливо зниження загального периферичного судин- ного опору. Препарат показаний при артеріальній гіпотензії, кардіогенному та сеп- тичному шоку, серцевій недостатності, гострій нирковій недостатності. Побічні ефекти. Тахікардія, аритмія, спазм периферичних судин підвищення ар- теріального тиску, нудота, блювання, головний біль, тремор. Протипоказання. Не слід призначати дофамін з галогенвмісними засобами для наркозу, в зв’язку з загрозою аритмій, місцевими анестетиками, що містять адре- налін, норадреналін, мезатон – тому що може виникнути загроза гіпертонічного кризу. Препарат не призначають разом з інгібіторами МАО, галогенвмісними за- собами для наркозу, що посилюють ризик розвитку аритмій. Протипоказання. Феохромоцитома, аритмія. Мілринон (примакор, коротроп) та амринон (інокор, вінкорам)– блокують фос- фодиестеразу ІІІ, що активує транспорт кальцію в філаменті саркоплазматичного ретикулуму. В великих дозах препарати знижують активність цитоплазматичних ізоферментів фосфодиестерази та посилюють транспорт кальцію через сарколему. Головні ефекти – позитивний інотропний та вазодилятуючий. В малих дозах підвищення сили скорочень не супроводжується зміною частоти, поширення су- дин супроводжується зменшенням перед- і післянавантаження. Препарати стиму- люють ліполіз, гальмують агрегацію тромбоцитів, продукцію чинників. В значних дозах препарати підвищують частоту серцевих скорочень, потребу в кисні, прояв- ляють аритмогенну дію. Вводять препарати в вену. 208 Показання – терапія важкої гострої та декомпенсованої хронічної рефрактерної до серцевих глікозидів серцевої недостатності. Побічні ефекти: гіпотензія, аритмія, біль в ділянці серця, гіпокаліємія, у амринону – тромбоцитопенія. Левосимендан (симдакс) має позитивну інотропну дію, тому що зв’язується з тропоніном С в присутності кальцію, стабілізує структуру тропоніну, підвищуючи спорідненість тропоніну до іонів кальцію. Це полегшує взаємодію актину з міози- ном. Крім того, препарат посилює вивільнення кальцію з саркоплазматичного ре- тикулуму і видалення його в це депо. Він також пригнічує фосфодиестеразу, сприяє відкриттю АТФ-залежних калієвих каналів периферичних судин, що веде до їх розширення. Показання – декомпенсація хронічної серцевої недостатності, та серцева недостатність при інфаркті міокарду. Побічні ефекти – гіпотензія, го- ловний біль, екстрасистолія, фібриляція, тахікардія передсердь. Препарати Дигітоксин (Digitoxinum) таблетки 0, 0001 суп. рект. 0, 00015 Дигоксин (Dogoxinum) таблетки 0, 00025 ампули 0, 025% 1 мл. Целанід (Celanidum) табл 0, 00025 ампули 0, 002% 1 мл. Строфантин (Strophantinum) ампули 0, 05% 1 мл. Корглікон (Corglyconum) ампули 0, 06% 1 мл. Настій трави горицвіту весняного (Infusum herbae Adonidis vernalis). ех 6, 0 – 180 мл. Дофамін (Dophaminum) ампули 0, 5% 5 мл.; 4% 5 мл. Добутамін (Dobutaminum) ампули 10 мл, 20 мл; концентрат для інфузій 0, 25 г. Левосимендан (Levosimendanum) концентрат для інфузій 0, 0025 г/мл у флако- нах на 5 мл. 3.2. ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ (АНТИАНГІНАЛЬНІ ЗАСОБИ) Ішемічна хвороба серця (ІХС) – захворювання, в основі якого лежить невідповідність між потребою міокарда в кисні та рівнем постачання киснем з ко- ронарним кровообігом. При ІХС виникає стенокардія (angina pectoris), що характеризується відчут- тям тиснення за грудиною та неспокоєм (термін впроваджений в 1772 Гербером). Стенокардія виникає внаслідок атеросклеротичних та запальних уражень судин, значного звуження коронарних судин і зменшення компенсаторних можливостей колатералей, порушень мікроциркуляції, нейрогуморальних змін, значного підви- щенні частоти серцевих скорочень, незалежно від причин, анемії, метаболічних порушень в міокарді, впливу генетичних факторів (аномалії розвитку коронарних судин, тощо). Стенокардія вважається стабільною, коли напади виникають без погір- шення стану через кілька тижнів. Розрізняють стенокардію покою та напруги. Іноді констатують безбольову ішемію міокарду, що протікає безсимптомно та виявляється при моніторингу ЕКГ або пробах з навантаженням. Стенокардія вважається варіантною або за типом Принцметала, коли вона виникає спонтанно 209 з елевацією сегменту ST на ЕКГ. Вона розвивається частіше внаслідок коронар- ного спазму при фізичній або психоемоційній напрузі. Стенокардію вважають нестабільною, коли перебіг погіршується раптово без певної причини, а напад виникає при значно меншому навантаженні або в по- кої. Ця форма часто пов’язана з розшаруванням або розривом атеросклеротичних бляшок та утворенням внутрішньокоронарного тромбу. При «синдромі X» стенокардія супроводжується об’єктивними ознаками міокардіальної ішемії (депресією сегмента ST на ЕКГ) при відсутності атероскле- ротичного ураження коронарних артерій або органічного захворювання епікардіальних коронарних судин. До проявів ІХС належить раптова коронарна смерть, кардіосклероз та гос- трий інфаркт міокарду. Інфаркт міокарду – захворювання, що обумовлене гострим порушенням ко- ронарного кровообігу, що веде до виникнення ішемії міокарду з наступним утво- ренням некрозу. Головну групу препаратів складають антиангінальні засоби. Для лікування хворих на ІХС застосовують препарати різного механізму дії та хімічних груп. Особливої уваги надають засобам, які поліпшують постачання міо- карда кров'ю та киснем, зменшують потребу його в кисні, а також регулюють об- мін речовин у кардіоміоцитах. Класифікація антиангінальних засобів. 3.2.1. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні й поліпшують його кровопостачання. 1. Органічні нітрати (нітрогліцерин, сустак, нітронг, ізосорбіду динітрат, ізосо- рбіду мононітрат та ін.). 2. Блокатори кальцієвих каналів, або антагоністи кальцію (ніфедипін, вера- паміл, амлодипін, дилтіазем та ін.). 3. Препарати різних хімічних груп (аміодарон, молсидомін та ін.). II. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні. 1. β-Адреноблокатори (анаприлiн, атенолол, метопролол, талінолол та ін.). III. Засоби, які підвищують постачання міокарда киснем. 1. Вінцеворозширювальні засоби міотропної дії (папаверину гідрохлорид, дро- таверину гідрохлорид, пентоксифілін та ін.). 2. Засоби рефлекторної дії, що усувають спазм вінцевих артерій (валідол). 3. Антиагреганти (кислота ацетилсаліцилова, дипіридамол, тиклопідин, клопідогрель та ін.). IV. Засоби, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії та ішемії. 1. Енергозабезпечувальні засоби (триметазидин, неотон, АТФ-лонг, глутаргін, аспаркам, ритмокор, кораргін, мілдронат та ін.). 2. Елекронакцептори (кислота аскорбінова, рибофлавін, убіхінон та ін.). 3. Антиоксиданти (токоферолу ацетат, тіотриазолін, есенціале, кверцетин, кор- вітин, кратал, ліпін та ін.). 4. Анаболічні засоби: стероїдні (ретаболіл, неробол) і нестероїдні (калію оротат, рибоксин та ін.). 210 Зараз застосовують для лікування ішемічної хвороби серця інгібітори АПФ (еналаприл та ін.), препарати брадикардитичної дії, що гальмують І f -клітини пей- смейкеру синоатріального вузла (івабрадин), активатори калієвих каналів (ніко- рандил) та інші. 3.2.1.1. Органічні нітрати До цієї групи антиангінальних засобів належать органічні нітрати: нітрогліце- рин, препарати нітрогліцерину подовженої дії, а також нітрати тривалої дії. Етало- ном антиангінальних засобів вважають нітрогліцерин (гліцерину тринітрат, ан- тиніне, гілустенон форте, нітрокор, тринітрол, перлінганіт). Препарат був уперше застосований у клініках американським лікарем Брунтоном у 1860 р. Синтез його було здійснено у 1846 p., через рік створено його сублінгвальну дозовану лікарську форму. Фармакокінетика. Нітрогліцерин швидко, майже повністю абсорбується з пове- рхні слизової оболонки та шкіри. Біодоступність при прийомі під язик складає 100 %, а всередину 10 % ( ефект первинного проходження через печінку). При сублінг- вальному та внутрішньовенному введенні препарат надходить безпосередньо в си- стемний кровообіг. З білками плазми крові зв’язується близько 60% нітрогліце- рину. При сублінгвальному та внутрішньовенному введенні метаболізується в гла- деньких м’язах до нітрозотіолів та оксиду азоту (NO), частково а печінці за допо- могою глутатіонредуктази з утворенням ди- і мононітратів та кінцевого мета- боліту гліцеролу. Екскретує з сечею, частково з видихуваним повітрям, при прийомі в таблетках, можливо з жовчю при внутрішньовенному введенні у вигляді метаболітів. Період напіввиведення 4-5 хвилин. Таблетки нітрогліцерину подовженої дії всмокту- ються в тонкому кишечнику, біодоступність – 10% , період напіввиведення 3, 5 - 4, 5 годин. Антиангінальний ефект нітрогліцерину в під’язикових таблетках і капсулах ро- звивається через 1-2 хвилини, триває до 30 хвилин. Фармакодинаміка. Механізм дії нітрогліцерину зумовлений взаємодією з сульфгідрильними групами ендогенних нітратних рецепторів, утворенням нітрозотіолів, що вивільнюють спочатку N 2 О, який перетворюється на NO (ендо- телій – релаксуючий фактор). Останній активує гуанілатциклазу, накопичує цГМФ, зменшує вміст Са 2+, можливий ферментативний шлях утворення NO. Нітрогліцерин також стимулює синтез судинорозширювальних простациклінів у стінці судин, знижує артеріальний тиск, розширює вінцеві судини, а також змен- шує після- і переднавантаження на серце. При цьому зменшується ОЦК, кінцевий діастолічний тиск, поліпшується кровопостачання субендокардіальних шарів міо- карда, зменшується робота серця і потреба його в кисні, нормалізується обмін (особливо енергетичний) речовин у міокарді й судинах. Нітрогліцерин знижує то- нус переважно венозних судин міокарда, мозку, внутрішніх органів, сітківки, а та- кож системних артерій і тонус бронхів, матки тощо. Крім того, нітрогліцерин ре- флекторно стимулює виділення катехоламінів, які підвищують активність 211 пресинаптичний адренорецепторів ЦНС, що сприяє збільшенню потоку гальмів- них імпульсів до судинорухового центру (клофеліноподібний механізм). Показання: Таблетки під'язикові, капсули нітрогліцерину і спиртовий розчин у краплях застосовують для профілактики і зняття нападу стенокардії. Таблетки, капсули пролонгованої дії, пластини з нітрогліцерином, мазь, пластирі, транс- дермальні транспортні системи показані для попередження нападів. Призначають у водних розчинах внутрішньосудинно крапельно при інфаркті міокарда (за умови моніторингу його дії), гострій серцевій недостатності, в тому числі при набряку легенів. Препарат сприяє зменшенню зон інфаркту внаслідок зниження лівошлу- ночкового тиску, усуненню застою в легенях при гострій серцевій недостатності. Побічна дія: Запаморочення, головний біль, гіперемія шкіри, відчуття жару, зниження артеріального тиску, рідко – ортостатичний колапс, ціаноз, відчуття су- хості в ротовій порожнині, нудота, блювання, біль у животі, контактний дерматит, загальна слабкість, гіпотермія, нечіткість зору, метгемоглобінемія. Головний біль можна зменшити поєднаним застосуванням 1 % розчину нітрогліцерину з 3 % спиртовим розчином ментолу (1 : 9), кислотою ацетилсаліциловою або шляхом зниження дози, а метгемоглобінемія – введенням метиленового синього, кислоти аскорбінової, оксигенотерапією, гемодіалізом та переливанням крові. Прийом нітрогліцерину з антигіпертензивними засобами (інгібіторами АПФ, бета-адре- ноблокаторами, антагоністами кальцію, новокаїнамідом, інгібіторами МАО, три- циклічними антидепресантами, інгібіторами фосфодиестерази, етиловим спир- том) посилює його гіпотензивну дію. Прийом разом з препаратами силденафілу може призвести до колапсу. Протипоказання. Внутрішньочерепна гіпертензія, артеріальна гіпотензія, ко- лапс, шок, серцева недостатність з низьким тиском у системі легеневої артерії, ор- тостатичні реакції, гострий інфаркт міокарду з низьким кінцево-діастолічним тис- ком, підвищена чутливість до препарату. Форми нітрогліцерину подовженої дії застосовують для профілактики нападів стенокардії. До них відносять сустак, який виготовляють методом мікрокапсулю- вання шляхом адсорбції нітрогліцерину на сорбентах. Частина таблетки швидко абсорбується, ефект розвивається через 10—15 хв і триває протягом 4 — 6 год. Hiтpo-мак — мікрокапсульований препарат, що містить 2, 5 і 5, 4 мг нітрогліце- рину в капсулі. Нітронг має тривалу до 8 годин дію. Нітродерм є трансдермальною системою і забезпечує подовжену дію нітрогліцерину (близько 24 год). Із довгодіючих нітратів першим був ериніт (пентаеритрил тетранітрат), який те- пер практично не застосовують. Найбільш поширеними нітратами тривалої дії є ізосорбіду динітрат (нітросорбід, ізокет, кардікет, ізодиніт, ізомак, карвазин, ко- родил, корнілат, ломілан, армадан, карвакол) та ізосорбіду мононітрат (мо- нонітросид, олікард, мономак, моносан, ізомонат гексал, кардікс моно, конпін, монізид, дурамонітат, елантан, медокор, бонівікс, корангін). Початок ефекту нітросорбіду проявляється через 30 хв, максимальний ефект ро- звивається протягом першої години, триває 3 — 5 год. Один із метаболітів нітро- сорбіду — ізосорбід-5-мононітрат має високу ступінь активності. Ізосорбіду мо- нонітрат повністю абсорбується, незалежно від рН, біодоступність його становить 100 %. Ефект настає через 30 — 45 хв, триває 8 —12 год. У ізосорбіду мононітрату 212 більш виражений зв’язок між прийнятою дозою і концентрацією в крові, він не біотрансформується в печінці. В той же час препарат поступається ізосорбіду динітрату та нітрогліцерину за антиангінальною активністю. Ізосорбіду мо- нонітрат та ізосорбіду динітрат призначають для профілактики нападів стено- кардії, а також для лікування недостатності серця. Ізосорбіду динітрат випус- кається також у таблетках для під'язикового призначення для усунення нападу сте- нокардії та розчині в ампулах, який призначають у випадках інфаркту міокарду та гострої серцевої недостатності. Побічна дія органічних нітратів подібна небажа- ним реакціям нітрогліцерину. При тривалому застосуванні органічних нітратів (понад два тижні) може розви- нутися толерантність до всіх нітратів. Це виникає внаслідок дефіциту сульфгідрильних груп, рефлекторного підвищення активності ренін-ангіотензино- вої системи, накопичення вільних радикалів, зміни активності ферментів, які бе- руть участь у перетворенні нітратів, а також пониження активності гуанілатцик- лази, збільшення об'єму циркулюючої крові, порушення метаболізму нітратів вна- слідок виснаження ресурсів відновленого глутатіону. Нітрати доцільно призна- чати з донаторами сульфгідрильних груп, антиоксидантами, проводити перерив- часті курси призначення, а також комбінувати з β-адреноблокаторами, молси- доміном, інгібіторами АПФ, іншими лікарськими засобами. 3.2.1.2. Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію) Антагоністи кальцію блокують кальцієвий трансмембранний іонний потік, тобто зменшують надходження до клітини Са 2+ , який взаємодіє з скоротливими білками в міокардіоциті, стінці судин. Всі антагоністи кальцію мають конкурентний антагонізм по відношенню до по- тенціалзалежних кальцієвих каналів. Вони блокують надходження кальцію в клітину, знижують перетворення зв'язаної з фосфатами енергію в механічну ро- боту і зменшують можливості м’язового волокна (міокардіального або судинного) розвивати механічну напругу. Це веде до розслаблення м’язового волокна і ре- алізації ряду ефектів. Завдяки впливу антагоністів кальцію на стінку коронарних судин вони розширюються, реалізується антиангінальний ефект, механізм якого пов’язаний з зменшенням потреби в кисні і поліпшенням постачання кровопоста- чання міокарду. При їх впливі на периферичні судини внаслідок пониження пери- феричного опору знижується артеріальний тиск. Блокада надходження кальцію в тромбоцити веде до антиагрегантного ефекту. Препарати уповільнюють розвиток атеросклерозу. Класифікація. За хімічною будовою антагоністи кальцію поділяють на: 1. Похідні фенілалкіламіну (верапаміл). 2. Похідні дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін). 3. Похідні бензотіазепіну (дилтіазем). 4. Похідні дифенілалкіламіну (цинаризин, флунаризин). Для клініцистів має значення класифікація препаратів в залежності від переваж- ного впливу антагоністів кальцію на кальцієві канали серця та гладеньких м’язів артерій. 213 1. блокатори відкритих кальцієвих каналів серця – похідні фенілалкіламіну 2. блокатори інактивованих кальцієвих каналів гладеньких м’язів – похідні ди- гідропіридину 3. блокатори кальцієвих каналів обох локалізацій – похідні бензотіазепіну За специфічністю дії (ступенем пригнічення-повільного потоку Са 2+ ) кла- сифікують на: 1. Високоспецифічні антагоністи кальцію, що пригнічують трансмембранний потік кальцію (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем). 2. Менш специфічні антагоністи кальцію, які блокують натрієві й кальцієві ка- нали і деякою мірою надходження магнію через мембрани (цинаризин). 3. Неспецифічні антагоністи кальцію — антагонізм з кальцієм є не головним ме- ханізмом дії (аміодарон). Залежно від етапу впровадження в медичну практику антагоністи кальцію поділяють на препарати: 1. Першого покоління (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем). 2. Другого покоління — це препарати з повільним вивільненням діючої речо- вини з лікарської форми (верапаміл-SR, верапаміл-ретард, фіноптин-ретард, ніфе- дипін-CR, коринфар-ретард та ін). 3. Третього покоління — препарати нової хімічної структури (амлодипін, фело- дипін, лацидипін, лерканідипін). Особливістю препаратів першого покоління є відносна нетривалість дії, від- сутність тканьової селективної специфічності, негативна інотропна дія, для похідних фенілалкіламінів, значне пригнічення атріовентрикулярної провідності. Короткочасність дії препаратів примушує вводити їх протягом доби багаторазово, що незручно хворим. Це також сприяє проявам негативних дозозалежних ефектів. Препарати другого і третього покоління мають поступовий розвиток дії, що запобігає виникненню тахікардії, тривалість впливу дозволяє приймати препарати 1 раз на добу. У них є виражений вплив на регресію гіпертрофії лівого шлуночка, уповільнення прогресуванню атеросклерозу. Антагоністи кальцію (похідні фенілалкіламіну та бензотіазепіну) мають анти- ангінальну, антиаритмічну та антигіпертензивну дію, а дигідропіридини – антиа- ритмічною дією не володіють. Механізм дії пов’язаний в першу чергу з блокадою трансмембранного потоку повільних кальцієвих каналів L-типу (змінюють мікров'язкість ліпідного шару мембрани та її конформацію, а також гальмують вивільнення кальцію із ендоплазматичної сітки міокардіоцитів). Похідні фенілалкіламіну та бензотіазепіну блокують надходження Са 2+ в клітину пейсме- йкеру, активність ектопічних вогнищ у міокарді та зворотний вхід Са 2+ через по- вільні канали. Завдяки цьому вони пригнічують здатність кальцію зменшувати ак- тивність внутрішньоклітинних АТФ-аз, при ішемії, некрозі міокарда запобігають небажаному накопиченню Са 2+ у мітохондріях, розвитку артеріального кальци- нозу (атеросклерозу) і втраті макроергічних фосфатів. Діапазон дії антагоністів кальцію є значно ширшим, ніж тільки блокада кальцієвих каналів: безпосередній вплив на кальмодулін, пригнічення активності фосфодиестерази, вивільнення кальцію з внутрішньоклітинних депо та агрегації тромбоцитів. Препарати 214 знижують тонус гладеньких м'язів стінки судин, у тому числі вінцевих, усувають спонтанні скорочення та спазм судин і мають протиатеросклеротичну дію, оскільки стенозуючий атеросклеротичний процес частіше виявляється саме в цих відділах вінцевих артерій. У зв'язку з цим антагоністи кальцію мають перевагу пе- ред іншими судинорозширювальними засобами при лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця. Препарати зменшують збудження і скоротливість міокарда і по- требу його в кисні, пригнічують автоматизм синусово-передсердного вузла та пе- редсердно-шлуночкове проведення. Вони сприяють ощадливому розподілу крові та кардіопротекторній дії у поєд- нанні з тривалим розширенням вінцевих артерій, навіть у випадках стенокардії з вираженим спастичним компонентом, запобігають розвиткові некрозу міокарда. Перепрати розслаблюють м’язи органів травного каналу і бронхів, мають позитив- ний вплив на ниркову гемодинаміку, зменшують нирковий судинний опір, що веде до підвищення кровообігу в нирках, швидкості клубочкової фільтрації Верапаміл (ізоптин, лекоптин, фіноптин, азупаміл, фалікард, карділак, ділако- ран, ікакор, іпровератрил, колан, ізопін, манідон, візолан) – має широкий спектр фармакологічної активності. Фармакокінетика. Верапаміл добре всмоктується при прийомі всередину. Мак- симальна концентрація спостерігається через 1-3 години. При внутрішньовенному введенні дія розвивається через 5 хвилин. Препарат активно біотрансформується в печінці, тому при порушенні її функції його елімінація погіршується. Головним метаболітом є норверапаміл, вміст якого в крові перевищує концентрацію вера- памілу. Період напіввиведення 2- 8 годин, але після повторного введення він по- довжується. Біля 70 % препарату екскретується з сечею (менше 4 % в незмінному вигляді), 10 % з фекаліями протягом 5 днів Фармакодинаміка. Верапаміл має виразну антиангінальну, антигіпертензивну, протиаритмічну активність. Препарат пригнічує синоатріальну та атріовентрику- лярну провідність, уповільнює спонтанну діастолічну деполяризацію клітин, але не зменшує максимальної швидкості проведення збудження, підвищує толерант- ність до фізичних навантажень. Частота і сила скорочень серця під впливом вера- памілу зменшується. Однак у відповідь на зниження артеріального тиску відбу- вається рефлекторне збудження симпато-адреналової системи, що запобігає ро- звитку брадикардії. Верапаміл розширює вінцеві артерії, знижує вінцевий крово- обіг завдяки зниженню тонусу гладких м'язів периферичних судин, пригнічує ско- ротливу активність матки, має антиагрегантну активність. Показання: Артеріальна гіпертензія, вазоспастична стенокардія, пароксиз- мальна тахікардія, профілактика нападів стенокардії напруження. Побічна дія. Гіпотензія, брадикардія, атріовентрикулярна блокада, нудота, блю- вання, запаморочення, втомлюваність, периферичні набряки, алергічні реакції, атонічний запор. Протипоказання. Виражена брадикардія, синдром слабкості синусового вузла (СССВ), WPW-синдром, AV-блокада ІІ-ІІІ ступеня, артеріальна гіпотензія, хронічна серцева недостатність ІІБ-ІІІ ступеня, гостра серцева недостатність, підвищена чутливість до препарату. 215 Ніфедипін (фармадипін, коринфар, фенігідин, адалат, адарат, кальцигард, кор- дафен, кордипін, ніфакард, ніфангін, ніфелат, прокардія) - перший препарат ди- гідропіридинів. Фармакокінетика. Ніфедипін швидко і майже повністю всмоктується 190-100% в травному каналі. Біодоступність 40-60 %. Є ефект першого проходження через печінку . Препарат зв’язується з білками крові (95%). Препарат практично по- вністю біотрансформується, визначають 3 активних метаболіти препарату. Екскретується переважно з сечею (80%), незначна частина з фекаліями (5%). При прийомі всередину таблеток і капсул дія починається через 30 – 60 хвилин, триває 4-6 годин. При сублінгвальному застосуванні ефект починається через 5-10 хви- лин. Максимум спостерігається через 15 – 45 хвилин. Препарат з двохфазним вивільненням починає діяти через 15-45 хвилин. Фармакодинаміка. Препарат за судинорозширювальною здатністю перевищує верапаміл, однак не має значної кардіодепресивної дії (пригнічення скоротливості міокарду) та не проявляє антитиаритмічний вплив. У відповідь на зниження ар- теріального тиску, загального периферичного опору збуджуються барорецептори, що супроводжується рефлекторним збудженням симпато-адреналової системи і 1-адренорецепторів серця, рефлекторним підвищенням частоти скорочень серця, скоротливості міофібрил, розвитком гіпоксії міокарда. Показання: Препарати короткочасної дії призначають для зняття гіпертензив- ного кризу, іноді в комплексній фармакотерапії для лікування , для профілактики і зняття нападу вазоспастичної стенокардії; препарати подовженої дії — при ар- теріальній гіпертензії, для профілактики стабільної стенокардії. Побічна дія: Артеріальна гіпотензія, блювання, запор, набряки нижніх кінцівок, тахікардія, головний біль, гіперемія обличчя. Протипоказання. Кардіогенний шок, підвищена чутливість до препарату, ко- лапс, шок, період вагітності та лактації. Амлодипін (норваск, амловас, амло, амлотоп, аронар, калчек, амлодис, нормоди- пин, стамло, корвадил, омелар кардіо, тенокс) є препаратом подовженої дії (ефект розвивається поступово), який практично не викликає тахікардії, має анти- ангінальні, антигіпертензивні властивості. Викликає вазодилятацію, зниження за- гального периферичного судинного опору, перед- та післянавантаження на серце, потреби в кисні, гіпертрофії, чому сприяє утворення оксиду азоту. Показання. Препарат може бути застосований для лікування стенокардії, недо- статності серця, артеріальної гіпертензії. Блокатори кальцієвих каналів (амлодипін, лацидипін, фелодипін, лерканідипін) мають також протиатеросклеротичний вплив: знижують надходження холесте- рину в макрофаги, гальмують проліферацію гладеньких м’язів та їх міграцію в субендотеліальну тканину. Інгібують перекисне окиснення ліпідів в судинній стінці, стимулюють синтез ліпопротеїнів високих щільностей, гальмують зрос- тання атеросклеротичних бляшок, підвищують їх стабільність, але не сприяють розсмоктуванню. Антиагрегантна дія проявляється у препаратів в значних дозах. Дилтіазем (алкалікс, алдіазем, алтіазем, алзідем, ангініл, ангізем, карділ, кардізем, діакардін, ділтікард, апо-ділтіас, блокальцин, гербесер, діазем) є похідним бензотіазепіну. За активністю близький до ніфедипіну, хоча менше 216 впливає на гладенькі м’язи судин, проте він порушує проведення збудження по провідній системі серця (протиаритмічна дія). Дилтіазем знижує тонус і загальний периферичний опір судин при есенціальній артеріальній гіпертензії. Препарат роз- ширює вінцеві артерії, знижує венозне повернення крові, потребу в кисні, поліп- шує кровопостачання міокарда. Показання: Артеріальна гіпертензія, профілактика нападів стенокардії, надшлу- ночкова аритмія тощо. |