Лекції фармакологія. Фарма лекции. З фармакології для студентів медичних факу
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
3.2.5. Засоби, що призначають хворим на інфаркт міокарда При інфаркті міокарда призначають цілий комплекс лікувальних засобів, що ма- ють патогенетичну та симптоматичну дію. Для усунення больового синдрому при- значають наркотичні анальгетики (морфіну гідрохлорид, промедол, омнопон, фен- таніл, трамадол) та ненаркотичні анальгетики (анальгін). Для профілактики тром- боутворення застосовують антикоагулянти (гепарин, фраксипарин), а при наяв- ності тромбу — фібринолітичні (тромболітичні) засоби (стрептокіназа, актилізе, тенектеплаза), антиагрегантні (кислота ацетилсаліцилова, клопідогрель, тик- лопідин, інтегрилін). Проводять черезшкірну транслюмінальну коронарну ангіо- пластику або коронарне стентування. Для зняття тяжкого нападу стенокардії та запобігання подальшому розвитку інфаркту міокарда застосовують внутрішньосу- динне введення препаратів нітратів – нітрогліцерину, ізосорбіду динітрату. При цьому може виникнути значна артеріальна гіпотензія. Для зниження ризику рап- тової смерті призначають β-адреноблокатори (метопролол, атенолол), інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл) при відсутності гіпотензії та порушення ЧСС. За наявності показань призначають також: молсидомін, кортикостероїди, сечо- гінні, антиаритмічні засоби (аміодарон, лідокаїн), серцеві глікозиди та негліко- зидні кардіотоніки, гіполіпідемічні засоби, глюкозо-інсуліно-калієво-магнієву суміш, седативні засоби. Позитивну дію в комплексній фармакотерапії ішемічної хвороби серця мають препарати метаболічної фармакотерапії, у яких ведучим є антиоксидантній вплив природного (кверцетин, корвітин, та ін.), а також синтетичного (тіотриазолін, мексидол, мексикор, та ін.) походження (див. антиоксиданти). Препарати Нітрогліцерин (Nitroglycerinum) таблетки по 0, 0005 г; флакони по 5 мл 1% спиртового розчину, ампули 0, 1% 10 мл Сустак (Sustac) таблетки 2, 6 мг (сусак-міте), 6, 4 мг (сусак-форте). Валідол (Validolum) таблетки по 0, 06 г.; капсули по 0, 06 г. Дротаверину гідрохлорид (Drotaverini hydrochloridum) таб 0, 04 ампули 2% 2 мл Ніфедипін (Niphedipinum) таблетки (драже) по 0, 01 г (10 мг) Молсидомін (Molsidominum) таблетки 0, 002 Ізосорбіду динітрат (Isosorbidі dinitras) таблетки 0, 005; ампули 0, 1% 10 ml Ізосорбіду мононітрат (Isosorbidі mononitras) таблетки 0, 02; 0, 04 Триметазидин (Trimetazidinum) таблетки 0, 02 Верапаміл (Verapamilum) табл, драже 0, 04;0, 08 ампули 0, 25% 2 мл Амлодипін (Amlodipinum) таблетки 0, 005; 0, 01 Дилтіазем (Diltiazumum) таблетки 0, 03; 0, 06; 0, 09; 0, 12 Анаприлін (Anaprilinum) таблетки 0, 01; 0, 04 ампули 0, 1% 1мл, 5 мл 224 Метопролол (Metoprololum) таблетки 0, 05; 0, 1 ампули 1% 5 ml Рибоксин (Riboxinum) таблетки 0, 2; ампули 2% 5 мл, 10 мл 3.3. ПРОТИАРІТМІЧНІ ЗАСОБИ В серці постійно відбуваються електричні процеси різноспрямованого руху іонів через плазматичну мембрану кардіоміоцитів. У відповідь на електричний синусо- вий та інший імпульси провідної системи утворюється потенціал дії, який створю- ють спрямований за градієнтом концентрації іонні токи крізь іонні канали. Потенціал дії має фазу 1 швидкої деполяризації, у яку відбувається активація швидких натрієвих каналів сарколеми, іони натрію спрямовуються всередину клітини, внутрішня поверхня має позитивний заряд, а зовнішня – негативний. Фаза 2 – плато або повільна деполяризація, при якій величина потенціалу підтри- мується повільним током кальцію і частково калію всередину клітини. Фаза 3 – заключна фаза реполяризації під час якої відбувається трансмембранне пересу- вання іонів калію з клітини в позаклітинну рідину. До кінця фази це веде до віднов- лення минулої реполяризації мембрани кардіоміоцитів. Фаза 4 – покою, висвітлює діастолу. В клітинах водія ритму в період діастоли потенціал покою поступово зменшується внаслідок виходу з клітини іонів калію. Аритмії серця утворюються внаслідок трьох електрофізіологічних механізмів: 1. Порушення автоматизму синусового вузла і латентних центрів автоматизму 1.1 Порушення автоматизму синусового вузла 1.2 Формування патологічного автоматизму 1.3 Механізмів тригерної (діастолічної деполяризації) активності 2. Внаслідок порушення проведення імпульсів, що веде до подовження рефрактер- ності та пригнічення проведення збудження в провідниковій системі серця 3. Вплив комбінованих механізмів порушення утворення збудження і проведення імпульсів Протиаритмічні засоби нормалізують ритм серця або запобігають його пору- шенню. Аритмія не є самостійним захворюванням, це симптом порушення ритму серця при різних патологічних станах, а також одне з ускладнень після операцій на серці й великих судинах. Виникнення аритмії зумовлене головним чином змінами збудливості, автоматизму та провідності серця. Класифікація. Лікарські засоби для фармакологічної корекції аритмій серця поділяють на дві групи: І. Засоби для корекції брадиаритмії. 1. М-холіноблокатори, або група атропіну (атропіну сульфат, настойка і сухий екстракт красавки, краплі Зеленіна). 2. Адреноміметичні засоби (адреналіну гідрохлорид, норадреналіну гідротарт- рат, ізадрин, орципреналіну сульфат). II. Засоби для корекції тахіаритмії. 1. Мембраностабілізатори: а) хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, аймалін (гілуритмал); б) лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, дифенін; 225 в) етацизин, пропафенон, флекаїнід та ін. β-Адреноблокатори (анаприлiн, атенолол, метопролол). Засоби, які уповільнюють реполяризацію (блокують калієві канали): аміодарон, соталол. 4. Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем). В деяких країнах застосовують препарати, які пригнічують функцію синусового вузла, зменшують швидкість повільної діастолічної деполяризації в пейсмекерних клітинах, пригнічуючи хлорні селективні канали мембран (аліпідин, фаліпаміл). Ці препарати мають антиаритмічну і антифібриляторну дію. 5. Інші протиаритмічні засоби (серцеві глікозиди (дигоксин, целанід, лантозид), препарати калію і магнію (калію хлорид, панангін — аспаркам, ритмокор, магне- В 6 ); метаболітні препарати (аденозин, рибоксин, АТФ-лонг, неотон, поляризуюча суміш); препарати лікарських рослин (рідкий екстракт глоду колючого, настойка кропиви собачої та ін.)). 3.3.1. Мембраностабілізатори Лікарським засобам підгрупи 1А (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, та ін.) властиве зменшення проникності крізь мембрану Na+ та Са ++ при деполяризації і К + при реполяризації, уповільнення деполяризації та реполяризації. Пригнічується автоматизм синусово-передсердного вузла й ектопічного водія ритму; знижується збудливість міокарда і реактивність мембран (мембранодепресивний ефект); збільшується тривалість потенціалу дії та ефективного рефрактерного періоду, пригнічуються швидкості проведення збудження. Речовини підгрупи 1а здатні знижувати артеріальний тиск і хвилинний об'єм крові (серцевий викид) — кардіодепресивна дія. Хінидин (Хінідину сульфат, Кінідин) — алкалоїд, що міститься у корі хінного де- рева. У медичній практиці застосовують хінідину сульфат. Хінідин випускають також у вигляді лікарської форми подовженої дії (Кінідин дурулес, Кінілентин, Хініпек). Фармакокінетика. Хінідин всмоктується в тонкому кишечнику. Біодоступність 70-80%, зв'язок з білками 80-90 %. Період напіввиведення 6-10 годин. Біотранс- формація в печінці, 50 % виводиться з нирками. Фармакодинаміка. Хінідин знижує збудливість, зменшує швидкість проведення імпульсу і скоротливість міокарда, пригнічує ектопічну імпульсацію й автома- тизм, збільшує ефективний рефрактерний період більшою мірою у передсердях, ніж у шлуночках. Впливаючи безпосередньо на гладенькі м'язи, хінідин зменшує тонус периферичних судин. Препарат також має місцевоподразнюючу дію. Ре- зорбтивна дія хінідину — пригнічення функції центральної нервової системи (анальгезуючий і жарознижувальний ефекти), підвищення тонусу міометрію, по- силення його скоротливості. Показання: Передсердні порушення ритму (миготлива аритмія); екстрасистолія, профілактика нападів пароксизмальної тахікардії. Побічна дія: Диспепсичні явища, запаморочення, порушення зору, артеріальна гіпотензія, тробоцитопенічна пурпура, можлива ідіосинкразія до хінідину. 226 Протипоказання: недостатність серця, активний запальний процес у міокарді, повна передсердно-шлуночкова блокада, наявність тромбу в порожнинах перед- сердь, миготлива аритмія тиреотоксичного походження, вагітність. Новокаїнамід (прокаїнамід, амідопрокаїн) – синтетичний препарат. Фармакокінетика. Препарат добре всмоктується, пік концентрації через 1-2 го- дини, період напіввиведення 3, 5-4 години. Екскретується з сечею. Фармакодинаміка. Новокаїнамід, як і хінідин, знижує автоматизм і збудливість міокарда, подовжує ефективний рефракторний період передсердь і шлуночків, уповільнює провідність на рівні передсердь, передсердно-шлуночкового вузла і шлуночків. Кальцієві канали блокуються новокаїнамідом меншою мірою, ніж хінідином. Тому препарат менше пригнічує скоротливість міокарда. Має судино- розширювальну (знижує артеріальний тиск), та антихолінестеразну дію. Показання: Пароксизмальна шлуночкова тахікардія, пароксизми передсердь, миготлива аритмія, мерехтіння передсердь, шлуночкова екстрасистолія. Побічна дія: Алергічні реакції, нудота, блювання, безсоння, збудження, голов- ний біль, артеріальна гіпотензія, судоми, порушення провідності міокарда, тріпотіння шлуночків. Протипоказання: передсердно-шлуночкова блокада, виражена недостатність серця, артеріальна гіпотензія, порушення функції нирок, печінки, паркінсонізм. Не слід призначати з хінідином, лідокаїном, серцевими глікозидами: можливе при- гнічення функцій серця. Дизопірамід (ритмілен, корапейс) має хінідиноподібну дію. Аймалін (гілуритмал, аритмал, кардіоритмін, ритмос, тахмалін) — алкалоїд раувольфії зміїної, більш активний при парентеральному введенні. Фармакокінетика. Абсорбція - 90%, біодоступність - 30% (ефект «першого про- ходження» через печінку), зв'язок з білками - 65-75%, період напіввиведення Т1/2 - 4 ч. Екскреція нирками у вигляді метаболітів (у незмінному вигляді виводиться в незначній кількості). Повільно всмоктується в травному каналі. Час настання клінічного ефекту при в\в введенні - 10-30 хв, при в\м - 30-60 хв, при пероральному прийомі - 1 год; тривалість дії 30-40 хвилин при парентеральному введенні, три- валість ефекту при пероральному прийомі - 5- 6 год. Фармакодинаміка. Аймалін знижує збудливість міокарда, подовжує рефрактер- ний період, гальмує шлуночкову та передсердно-шлуночкову провідність, при- гнічує автоматизм провідників ритму та ектопічних вогнищ автоматизму. У тера- певтичних дозах аймалін незначно знижує скоротливість міокарда та артеріальний тиск. Показання: Шлуночкова аритмія у хворих на інфаркт міокарда, синдром Вольфа—Паркінсона — Уайта. Побічна дія: Загальна слабкість, блювання, нудота, значне зниження артеріаль- ного тиску, відчуття жару (при внутрішньовенному введенні). Протипоказання. Гіперчутливість, виражена брадикардія, синдром слабкості синусового вузла, AV блокада, артеріальна гіпотензія, кардіогенний шок, серцева недостатність IIБ-III ст, анемія, гіперкаліємія, ниркова недостатність. Препарати підгрупи 1В (лідокаїну гідрохлорид, тримекаїн, дифенін, мексиле- тин) менше блокують натрієві канали, зменшують проникність мембран 227 кардіоміоцитів для Na + . Підвищують проникність мембран для входу і знижують для виходу К + , скорочують потенціал дії. Не змінюють автоматизм і збудливість волокон провідної системи. Пригнічують ектопічні вогнища провідності. Лідокаїну гідрохлорид (ксилокаїн, ксикаїн) — змінює електродинамічні та елек- трофізіологічні властивості шлуночків серця. Застосовується при екстрасистолії шлуночків, профілактиці фібриляції шлуночків, особливо в гострій фазі інфаркту міокарда. Тримекаїн має подібну дію. Дифенін часто призначають при аритмії, при пере- дозуванні серцевих глікозидів. Мексилетин (Мекситил, Meксилен, Meкситек, Meкситилен, Мокситил, Таметил) на відміну від лідокаїну є стійкою сполукою, ефективною при пероральному застосуванні, добре абсорбується. Застосовують при шлуночковій екстрасистолії. Препарат може викликати нудоту, блювання, ністагм, порушення акомодації. Засоби підгрупи 1С (етацизин, пропафенон та ін.) більше, ніж інші мембрано- стабілізатори блокують Na + , оскільки мають низьку кінетику зв'язування. Зни- жують збудження в низьких концентраціях. Менше впливають на реполяризацію і потенціал дії. Етацизин за хімічною будовою, як і етмозин, який зараз не застосовують, є похідною сполукою фенотіазину. Фармакокінетика. При вживанні швидко всмоктується з ЖКТ і визначається в крові через 30-60 мин. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 2,5-3 ч. Біодоступність - 40%. Зв’язок з білками плазми крові - 90%. Період напіввиведення Т1/2 складає 2,5 ч. Параметри фармакокінетики етацизину схильні до значних індивідуальних коливань і вимагають індивідуального вивчення у окремих хворих для визначення оптимальної концентрації препарату в плазмі крові. Інтенсивно метаболізується при першому проходженні через печінку. Деякі з метаболітів, що утворюються, володіють антиаритмічною активністю. З ор- ганізму етацизин виводиться з сечею у вигляді метаболітів. Фармакодинаміка. Етацизин має виражену і тривалу протиаритмічну дію, є висо- коефективним протиаритмічним засобом при порушеннях ритму шлуночків серця. Пригнічує швидкість наростання потенціалу дії, не змінює потенціал по- кою, подовжує рефрактерний період передсердь та атріовентикулярного вузла, уповільнює наростання потенціалу дії в передсердних, шлуночкових волокнах, во- локнах Пуркіньє та додаткових шляхах проведення збудження по атріовентрику- лярному вузлу і пучку Кенту. Препарат пригнічує синоатріальне проведення, має негативну інотропну дію, місцевоанестезуючу і спазмолітину активність. Етаци- зин не змінює частоту серцевих скорочень при короткочасному прийомі та подо- вжує – при тривалому. Показання до застосування. Шлуночкова і надшлуночкова екстрасистолія, тахікардія, мерехтлива аритмія. Побічна дія. Пониження скоротливості міокарду, порушення коронарного крово- обігу, порушення ритму серця, зміни на ЕКГ, запаморочення, порушення акомо- дації, нудота. Протипоказання. підвищена індивідуальна чутливість до этацизину; виражені по- рушення провідності (в т.ч. синоатриальная блокада, AV блокада II і Ш ст. за 228 відсутності штучного водія ритму, порушення внутрішньошлуночкової провідності); виражена гіпертрофія міокарду лівого шлуночку; наявність інфаркт- ного та постінфарктного кардіосклерозу; кардіогенний шок; виражена артеріальна гіпотензія; хронічна серцевва недостатність II і Ш ст. шлуночкові порушення ритму серця у поєднанні з блокадами проведення збудження в системі Гіса-Пур- кин’е; виражені порушення функцій печінки і нирок; вагітність; період лактації. Пропафенон (ритмонорм, фенопраїн, норфенон, норморитмін, пролекофен) — похідна сполука фенілпропіонфенону. Фармакокінетика. Абсорбція при вживанні майже повна. Значно виражений ефект «першого проходження» через печінку, тому абсолютна біодоступність складає 3,4-10,6%. Майже повністю (85-97%) зв'язується білками плазми і внутрішніх органів (печінка, легені і ін.). Об'єм розподілу - 3-4 л/кг. Біотрансфор- мація в печінці здійснюється за участю P450 цитохромної системи. Існують два основний фенотипи - у більшості людей (90%) перетворення здійснюються з ви- сокою швидкістю і утворюються активні метаболіти: 5-гідроксипропафенон, N- депропілпропафенон та ін. Період напіввиведення у таких пацієнтів складає 2-10 ч (в середньому 5,5 ч). При фенотипі повільного метаболізму ефект «першого про- ходження» через печінку виражений в значно меншій мірі, період напіввиведення продовжується 10-32 ч (в середньому 17,2 ч). Екскретує на 18,5-38% нирками у вигляді метаболітів. Значна частина дози виводиться з жовчю (глюкуроніди і суль- фати). Дія починається через 1 ч після вживання, досягає піку через 2-3 ч і триває 8-12 ч. Фармакодинаміка. Пропафенон має властивості мембраностабілізатора, β-адре- ноблокатора та антагоніста іонів кальцію. Більше препаратів 1А та 1В блокує натрієвий тік, не впливає на реполяризацію. Препарат пригнічує автоматизм сину- сово-передсердного вузла й ектопічних вузлів. Знижує провідність у передсердно- шлуночковому вузлі, передсердях, шлуночках, подовжує ефективний рефрактер- ний період у передсердно-шлуночковому вузлі й шлуночках. Препарат ефектив- ний при усуненні і попередженні як шлуночкових, так і надшлуночкових аритмій, включаючи WPW-синдром. У звичайних терапевтичних дозах подовжує інтервал PR і розширює комплекс QRS на ЕКГ біля 15-20% хворих. У 2-19% пацієнтів визначається проаритмічний ефект, в т.ч. шлуночкова тахікардія; можливий ро- звиток AV блокади II ст. Має негативну інотропну дію, підвищує тиск в правому передсерді, легеневій артерії і тиск заклинювання легеневих капілярів, ЗПСО, опір легеневих судин, знижує серцевий індекс. Бета блокуюча дія виявляється (при прийомі високих доз) зниженням максимальної ЧСС на висоті фізичного наванта- ження. Показання: шлуночкова аритмія за неефективності інших засобів. Побічна дія: нудота, блювання, гастроентерит, запор, бронхоспазм, запаморо- чення, безсоння, агранулоцитоз, анемія лейкопенія. Протипоказання. Кардіогенний шок, рефрактерна серцева недостатність, сину- сова брадикардія, слабкість синусного вузла, артеріальна гіпотензія, порушення провідності (синоатріальна, AV блокада II-III ст., блокада ніжок пучка Гіса), міастенія, виражений електролітний дисбаланс, бронхоспазм, важкі обструктивні 229 захворювання легенів, порушення функції печінки або нирок, вагітність, году- вання грудьми. 3.3.2. Бета-адреноблокатори Як протиаритмічні засоби (β-адреноблокатори (анаприлін, атенолол, метопро- лол та ін.) реалізують свою дію менше за рахунок мембраностабілізуючого ефекту більше за порушення та усунення впливу катехоламінів на серце. Мембрано- стабілізуюча дія пов'язана з порушенням надходження всередину кардіоміоцитів Na + . Відбувається збільшення рефрактерного періоду і зниження швидкості про- ведення імпульсів. |